Ostéoporose et ménopause Prévention, dépistage et prise en charge

Dr Elisabeth Fontanges –service Pr Chapurlat Hôpital E.Herriot

10/12/2009

Ostéoporose et ménopause

Prévention, dépistage et prise en charge

Le regard du rhumatologue

Introduction

• Depuis 2001, date de la redéfinition de

l’ostéoporose , l’intérêt s’est recentré sur le

« risque fracturaire » , qui est la question

pertinente tout comme se pose la question

du risque cardiovasculaire face à une HTA ou

une hypercholesterolémie

définition de l’ostéoporose

NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis, JAMA 2001

L’ostéoporose est définie comme une maladie générale du squelette caractérisée par une résistance osseuse diminuée prédisposant à un risque élevé de fractures.

Or la

résistance osseuse

 de

la densité osseuse

ET

 de

la qualité osseuse

Casser ou ne pas casser

• Handicap fonctionnel

• Qualité de vie : QALY, QUAliost , EQ-5 D…

(score physique et émotionnel )

• Perte d’autonomie

• Nombre de jours d’alitement

• Nombre de jours de diminution d’activité

• ..augmentation de la mortalité

Bliuc D et al. JAMA 2009;301(5):513-521

La fracture de hanche:

La fracture de hanche:

une surmortalité importante une surmortalité importante

dès la 1

dès la 1 ^{ère ère} année… année…

Courbe de survie : sujets de plus de 75 ans

0 5 10 15 20 25 30 35 40

0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000

50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - 84 85 - 89 90 - 94 95 +

Incidence pour 1000 personnes années Nombre de femmes avec fractures

Incidence fracturaire et nombre de FESF (femmes) en fonction de l’âge

Schott et al. Données PMSI 2004

Age

Incidence des fractures

N femmes avec Fractures

4 questions

• Qu’est ce que la résistance osseuse ?

 Comment évaluer le risque fracturaire ?

 Comment prévenir l’ostéoporose ?

• Comment réduire le risque fracturaire ?

➥ améliorer la qualité de vie

➥ diminuer la mortalité

De la capacité de réparation De la capacité de réparation

des

des micromicro--crackscracks par un par un remodelage ciblé

remodelage ciblé

LES DETERMINANTS DE LA RESISTANCE OSSEUSE LES DETERMINANTS DE LA RESISTANCE OSSEUSE

Les propriétés biomécaniques Les propriétés biomécaniques

de l'os dépendent : de l'os dépendent :

De la

De la quantitéquantité de de tissu osseux tissu osseux

De l'organisation De l'organisation

tridimensionnelle de ce tissu tridimensionnelle de ce tissu osseux (

osseux (microarchitecturemicroarchitecture)) MACROARCHITECTURE

MACROARCHITECTURE dimension

dimension et de la et de la géométrie des os géométrie des os Des propriétés du

Des propriétés du matériau

matériau ::

(minéral, collagène) (minéral, collagène)

J.P Roux,INSERM 403, 2003 J.P Roux,INSERM 403, 2003

La densitométrie :

examen ^clé

• La définition OMS ne s’applique pas aux OP secondaires

• Valeur seuil admise pour OP cortisonique < -1,5

• Diminution de la corrélation entre densité lombaire et fémorale avec âge due aux artéfacts (arthrose, scoliose, fractures …)

Chez patients âgés discordance d’1 DS dans 30% des cas de 2 DS dans 15 % des cas ->Privilégier le site le plus bas

• Réponse densitométrique variable selon les traitements

• DMO basse isolément (8 à 12% DMO basse à la ménopause)

• n ’explore ni la macro ,ni la microarchitecture osseuse

Analyse au rachis

Causes d’erreur Surestimation

• Arthrose

• Calcification aortique

• Fracture vertébrale

• Ostéophyte

• Pacemaker

• Scintigraphie

• Produit de contraste Sous-estimation

• Laminectomie Variabilité exagérée

• Surpoids

• Ascite

• Scoliose

F DUBOEUF

0 4 8 12 16

T<

T<--2.52.5 --2.5<T<2.5<T<--1 1 T>T>--1 1

16.4

5.4

1.1

155 fractures hanche , 7598 femmes (>75 a) suivies 2 –3 ans

Incidence de la fracture de hanche et DMO Incidence de la fracture de hanche et DMO

du col fémoral du col fémoral Cohorte Epidos Cohorte Epidos

Incidence/1000 w Incidence/1000 w--yryr

Kanis JA, Osteoporosis Int 2001; 12(12)989-995

T-score (SD) Fracture probability (%)

Fracture probability (%)

0 5 10 15 20

-3 -2 -1 0 1

80 ans 70 ans 60 ans 50 ans

Relation exponentielle Masse osseuse et risque fracturaire Etablir un Risque Fracturaire Absolu à 10 Ans

F3

Diapositive 12

F3 qualite osseuse : à densité egale ,onfracture plus avec age et si atcd de fracture Fontanges; 05/10/2006

Boutroy S, J Clin Endocrinol Metab 2005 Bonnick SL, Bone 2007; 41:S9-S12

Comment évaluer la microstructure osseuse in vivo de façon non invasive

• Technique in vivo et non invasive

• Résolution = 82 m3

• Irradiation ( 4 Sv) = DMO

• Uniquement radius distal et tibia

HR-pQCT HSA

 Technique in vivo et non invasive

 Analyse des scans DEXA avec méthode de Beck

 Evaluation à la hanche

 Calculs de résistance osseuse

Cohorte OFELY : influence du niveau de remodelage Cohorte OFELY : influence du niveau de remodelage

Normal Osteopenic HR-

Osteopenic HR+

Osteoporotic

months

Marqueurs du remodelage :quand ?

• Les marqueurs de formation osseuse: ostéocalcine, PINP

• Les marqueurs de résorption osseuse :CTX sériques à jeun (crosslaps sériques), NTX urinaires

Pas d’intérêt diagnostic (en tant que tel) Aide à la décision thérapeutique

Au cas par cas

Aide au suivi thérapeutique (non consensuel)

Evaluer le risque d’ostéoporose En Consultation

 Interrogatoire : facteurs de risque

à âge égal, à masse osseuse égale, certains cassent , d’autres ne cassent pas

Recherche de Facteurs de risque d’OP

 liés à une masse osseuse (MO) abaissée

 Soit indépendants de la masse osseuse

 Certains risques sont en partie liés à la MO Facteurs de risque de fracture FR de risque ou OP secondaire ? catalogue

 Examen clinique : toise

Les facteurs de risque de DMO basse

• Facteurs de risque pour l’indication de mesure de DMO - âge

- antécédents personnels de fracture après 40 ans - antécédents familiaux de fractures

- Ménopause (précoce) , hypogonadisme ( Turner, post chimio…

- Dénutrition, faible poids, perte de poids (anorexie mentale , pathologies digestives graves …)

- Hyperparathyroïdie, hyperthyroïdie ….

- Immobilisation prolongée

- Corticothérapie prolongée >7,5 mg/j - Consommation de tabac ,alcool

- Maladies inflammatoires intestinales ,maladie coeliaque, cirrhose biliaire primitive, transplantations, …

La mesure de DMO reste incontournable

Facteurs de risque fracturaire

Facteurs indépendants de la densité minérale osseuse

• Âge +++

• corticothérapie actuelle ou ancienne

• Atcd personnels de fracture

• Atcd de FESF chez parent 1° degré

• Diminution de l’acuité visuelle

• IMC< 19 kg/m2

• Troubles neuromusculaires ou orthopédiques

• consommation de tabac

• Mauvais état de santé (plus de 3 maladies chroniques)

• Hyperthyroïdie

• Polyarthrite rhumatoïde

• Augmentation du remodelage osseux

• Consommation d’alcool

Facteurs liés à la densité minérale osseuse

• Ménopause prématurée

• Aménorrhée I ou II

• Immobilisation prolongée

• Carence vitamino-calcique

+DMO = 8 FR

majeurs retenus par OMS

Www.grio.org

Remboursement pour un premier examen

A/ Quels que soient l’âge et le sexe

• Signes d’ostéoporose

1 Découverte ou confirmation radiologiqued’une fracture vertébrale sans contexte traumatique ni tumoral éviden

2 Antécédent personnel de fracture périphériquesurvenue sans traumatisme majeur exclut fractures crâne, orteils, doigts, rachis cervic

 pathologie ou traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose

1. Corticothérapie systémique (de préférence au début)  3 mois –7.5 mg d’équivalents prednisone

2. Hypogonadisme prolongé chirurgicale (orchidectomie) ou médicamenteuse (traitement prolongé analogue de la Gn-Rh)

3. Hyperthyroïdie évolutive non traitée 4. Hypercorticisme

5. Hyperparathyroïdie primitive 6. Ostéogénèse imparfaite

Journal officiel 30 juin 2006

Remboursement pour un premier examen

B/ Chez la femme ménopausée – Indications supplémentaires

Y compris pour les femmes sous traitement hormonal de la ménopause à des doses utilisées inférieures aux doses recommandées pour la protection osseuse

 Antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent du premier degré

 Indice de masse corporelle < 19 kg/m²

 Ménopause avant 40 ans, quelle qu’en soit la cause

 Antécédent de prise de corticoïdes d’une durée d’au moins 3 mois consécutifs, à une dose > 7.5 mg/jour équivalent prednisone.

Journal officiel 30 juin 2006

DMO: diminution du gradient de risque avec l’âge

Schott AM, et al. Osteoporos Int 1998; 8: 247-54.

< 80 ans ≥ 80 ans T ≤ -2,5

T ≤ -2,5

T > -2,5

T > -2,5 RR = 4,4 (3,6-5,5) RR = 2,5 (2,0-3,1)

5 10 15 20

Incidence fractures hanche /1000 femmes-années

Stratégie thérapeutique en l’absence de fracture Age de 50 - 60 ans

THM si troubles climatériques

ou raloxifène ou bisphosphonate - ranélate de strontium

-2,5 < T ≤ -1

Facteurs de risque de fracture associés

OUI

Traitement à envisager

Recommandations de l’AFSSAPS. Traitement médicamenteux de l’ostéoporose post-ménopausique.

Actualisation janvier 2006

RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE DENSITOMETRIE

T

T ≤ ≤ --3 ou T ≤ 3 ou T ≤ --2,5 et 2,5 et facteurs de risque facteurs de risque

de fracture de fracture

T > -1

NON

Pas de traitement

La consultation(2)

Selon les circonstances :

• Recherche d’antécedents de fractures et Circonstances de survenue

• Rachialgies ? (dorsalgies )

• Mesure de la taille +++

 Perte de taille >4 cm/taille déclarée -> Radios

 Perte de taille >2 cm/taille documentée -> radios

 Étude EMERAUDE ( C ROUX ARD 2007)

Detecter la premiere fracture et agir vite Rôle du medecin traitant

Du medecin urgentiste

Du chirurgien orthopédiste

Et du medecin rhumatologue

Le risque de récidive fracturaire est maximal immédiatement après une fracture

Johnell et al, Osteoporos Int 2001;12:207-214

Risque de fracture après un traumatisme minime

0 25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 275

0 3 6 9 12 24 36 48

Incidence de fractures (Taux/1000)

Risque observé chez les femmes de 60 et 80 ans après une fracture vertébrale nécessitant une hospitalisation, comparé à celui de la population générale

Mois écoulés depuis la fracture

Avec fracture

Population générale

Femmes de 80 ans

0 25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 275

0 3 6 9 12 24 36 48

Incidence de fractures (Taux/1000)

Avec fracture Population générale

Femmes de 60 ans

Lindsay R JAMA 2001;285:320-323

Données issues de l’analyse de 4 essais internationaux conduits entre 1993 et 1998 Données issues de l’analyse de 4 essais internationaux conduits entre 1993 et 1998 portant sur 2725 femmes ménopausées randomisées dans le groupe Placebo

portant sur 2725 femmes ménopausées randomisées dans le groupe Placebo

00 55 10 10 15 15

% de survenue d’une nouvelle fx vert% de survenue d’une nouvelle fx vert dans la 1ère année des essaisdans la 1ère année des essais

Nombre de fractures vertébrales prévalentes au départ Nombre de fractures vertébrales prévalentes au départ

RR=7.3 (4.4, 12.3) RR=7.3 (4.4, 12.3) RR=5.1 (3.1, 8.4)

RR=5.1 (3.1, 8.4)

RR=2.6 (1.4, 4.9) RR=2.6 (1.4, 4.9)

00 11  11  22

Conséquences des Fractures Vertébrales Conséquences des Fractures Vertébrales

“Cascade Fracturaire”

“Cascade Fracturaire”

1,9

1,9 4,64,6

9,9 9,9

12,5 12,5

La morphométrie

• Morphométrie vertébrale ou VFA ou IVA

• méthode d ’acquisition densitométrique du rachis de T4 à L4 de profil

• avantages : rapide, peu irradiant, aide au diagnostic de fractures vertébrales (52% de FV à 85 ans), peut éviter les radios, moindre coût

• inconvénient: résolution imparfaite

Stratégie thérapeutique en cas de fracture

Raloxifène (FV) Bisphosphonates ou Ranélate de Strontium

Tériparatide : (>2FV) T ≤ -2,5

Traitement en fonction de la présence d’autres facteurs

de risque de fracture -2,5 < T ≤ -1

Fractures périphériques

Recommandations de l’AFSSAPS. Traitement médicamenteux de l’ostéoporose post-ménopausique.

Actualisation janvier 2006

DENSITOMETRIE

Fracture vertébrale ou de l’extrémité supérieure du fémur

RISQUE ABSOLU

RISQUE ABSOLU

L ’analyse selon FRAX: avantages et limites

Avantages

• 12 cohortes : 60 000 personnes

• OMS

• index de risque absolu

• Interaction entre les FR pris en considération

• disponible sur Internet , accessible à tous , facile

• permet de calculer son risque fracturaire

• probabilité de fractures OP à 10 ans chez H et F de 40 à 90 ans

• Réduction de prescription chez F à risque modéré

L ’analyse selon FRAX: avantages et limites

Limites

 pas de gradient pour certains F de R (dose corticoïdes, nombre et siège des fractures… )

 Ne prend pas en compte la densité lombaire

 Ne donne pas encore de seuil d’intervention

• ne s ’interessent pas aux patients traités

• Utile comme outil pédagogique : rassurer ou convaincre

FRAX et prediction du risque chez la femme recemment ménopausée

• Cohorte MENOS 4025 F> 45 ans et ménopausée depuis – de 10 ans

13 ans plus tard chez 98 F : 148 fractures poignets, 70 FV cliniques ,17 FESF 4FR principaux :DMO (RR 1,7)autres Fr (2.3)

THS (RR 0.5) et nb grossesse

 Cohorte OFELY : 867 F + 40 ans

avant 65 ans , mauvaise evaluation / dmo seule

 Conclusion: Faible sensibilité chez les femmes de la 1° décade post ménopausique

Dargent Molina ASBMR 2009 Sornay rendu ASBMR 2009

Comment évaluer le risque osseux chez une femme de 50 à 60 ans?

 Interrogatoire : facteurs de risque

 Examen clinique : toise

 A l’issue :

 risque faible : pas d’indication de DMO , suivi clinique

 Risque important : densitometrie et +/- traitement

 Risque intermédiaire :DMO si repond aux critères , correction des FR corrigeables

si pas traitement , réévaluation 3 ans(5 ans)

Risques majeurs : atcd fractures , DMO basse

Facteurs de risque fracturaire

Prévention possible

• Ménopause

• Médicaments

• Maladies favorisant OP

• Toxiques (alcool,tabac)

• Mode de vie (sédentarité)

• Nutrition (dénutrition

anorexie mentale , carence Ca-Vit D, IMC <19 kg/m2

• Risque de chutes

Pas de prévention possible

• Facteurs génétiques :atcd d’

OP familiale

• Petite taille ,maigreur

• Facteurs architecturaux