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Introduction
Le virus du sida touche actuellement 30 millions de per- sonnes à travers le monde, dont 90 % vivent dans les pays en voie de développement (5). Parmi les sujets infectés par le VIH, 73 à 100 % présentent une atteinte oculaire au cours de la maladie (8).
Le but de notre travail est de rapporter les lésions oculaires o b s e rvées chez les patients atteints par le VIH au Maroc et de m o n t rer qu’il s’agit dans notre cas d’une situation interm é d i a i re entre :
- les pays développés où la généralisation de la trithérapie a allongé statistiquement l’espérance de vie des patients et a diminué la fréquence des infections opportunistes (4) ; - l’Afrique sub-saharienne où les données épidémiologiques c o n c e rnant le sida restent très impressionnantes, caractéri- sées par la pro g ression de l’endémie et une forte mortalité (1).
Matériel et méthodes
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 400 patients infectés par le VIH/sida (séropositifs ou atteints de la mala- die tous stades confondus), entre 1993 et 1998, dans le cadre d’une coopération entre le service des maladies infectieuses et le service d’ophtalmologie du CHU de Casablanca.
Nous tenons à préciser que le re c rutement des patients a débuté, pour le service des maladies infectieuses, dès 1986.
Cependant, l’examen ophtalmologique n’a été systématisé pour tous les malades qu’en 1993. De plus, ce re c ru t e m e n t est représentatif à l’échelon national car le service des mala- dies infectieuses du CHU de Casablanca reste l’unique serv i c e , à travers le pays, habilité pour la prise en charge de ces patients.
La technique diagnostique utilisée était le test ELISA. Si ce der- nier était positif, la confirmation a été faite par le test de We s- tern-blot pour tous les patients.
Les atteintes oculaires au cours de l’infection par le VIH au CHU de Casablanca. (A propos de 400 cas).
Summary:Ocular dammage in HIV infection.An epidemiological survey in the Casablanca Teaching Hospital (c.400 cases).
The objective of this study was to report ocular manifestations in Moroccan patients infected with HIV/AIDS.
400 patients were surveyed retrospectively from 1993 to 1998 as part of a co-operative study underta - ken by the departments of infectious diseases and ophtalmology of the Casablanca Teaching Hospital. Of the 400 patients, 127 had an infection of the posterior segment and 7 showed signs of a palpebral infec - tion. We also found 44 cases of opportunist retinal infections, dominated by the Cytomegalovirus (CMV) (18 cases).
Our sample study indicates an intermediary position between western countries where the widespread use of the tritherapy has increased the life expectancy of patients and sub-Saharan Africa where epide - miological data are still characterised by high mortality and increasing endemic disease.
Résumé :
Le but de ce travail est de rapporter les manifestations oculaires chez les patients infectés par le VIH/sida au Maroc.
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 400 patients, suivis entre 1993 et 1998, dans le cadre d’une coopération entre le service des maladies infectieuses et le service d’ophtalmologie du CHU de Casablanca.
Sur les 400 patients, 127 ont présenté une atteinte du segment postérieur, 7 patients une atteinte palpé - b r a l e ; nous avons également relevé 44 cas d’infections rétiniennes opportunistes, dominées par la rétinite à Cytomegalovirus (CMV) (18 cas).
Notre série représente une situation intermédiaire entre les pays occidentaux où la généralisation de la tri - thérapie a allongé l’espérance de vie des patients, et l’Afrique sub-saharienne où les données épidémio - logiques restent caractérisées par une forte mortalité et une progression de l’endémie.
CLINIQUE
Y. El Mansouri (1), K. Zaghloul (1), H. Himmich (2) & A. Amraoui (1)
(1) Service d’ophtalmologie, Hôpital 20 août 1953,Casablanca,Maroc.
(2) Service des maladies infectieuses, CHU Ibn Rochd,Casablanca,Maroc.
Correspondance et tirés à part :Dr. Y. El Mansouri,124 Avenue Hassan I,n°11,Casablanca,Maroc.Tél :(212 2) 48 35 18 ;fax :(212 2) 27 46 46.E mail :yelmansouri@pfizer.co.ma Manuscrit n°2044. “Clinique”. Reçu le 2 mars 1999. Accepté le 26 octobre 1999.
eye HIV AIDS Cytomegalovirus
retinitis opportunistic infection
hospital Morocco Northern Africa
œil VIH sida rétinite Cytomegalovirus infection opportuniste hôpital Maroc Afrique du Nord
Bull Soc Pathol Exot, 2000,93, 1, 14-16 15 Enfin, l’examen ophtalmologique était systématique, aussi
bien pour les patients consultant en hôpital de jour que pour les patients hospitalisés. Cet examen comprenait une étude de la motilité oculaire, un examen des annexes à la lampe à main, un examen du fond d’œil par l’ophtalmoscopie directe ou indirecte (scheppens), enfin des rétinographies.
Tous les patients ont également bénéficié d’un dosage du taux de CD4.
Résultats
No t re étude a porté sur 400 patients, 73 % étaient de sexe masculin, 27 % de sexe féminin. La moyenne d’âge était de 35 ans. À la pre m i è re consultation, 61 % des patients étaient au stade C de la maladie (infections opportunistes associées).
Le taux moyen de CD4, relevé au moment de l’examen oph- talmologique, était de 77 cellules par mm3avec des taux extrêmes de 4 et 152 cellules par mm3.
Les circonstances de découverte de la maladie étaient une symptomatologie re s p i r a t o i re dans 34,7 % des cas, une symp- tomatologie digestive dans 29,5 % des cas, un examen séro- logique de dépistage dans 4,7 % des cas seulement (tableau I).
Les infections opportunistes rencontrées au cours de la mala- die sont rapportées dans le tableau II. La tuberculose a été révélatrice du sida dans 64 cas.
Nous avons dénombré 14 cas d’enfants contaminés par le VIH. Aucun ne présentait d’atteinte oculaire.
Les lésions oculaires relevées étaient une atteinte palpébrale dans sept cas avec un sarcome de KAPOSIdans deux cas et un molluscum contagiosum dans 5 cas, un herpès cornéen dans un cas. L’atteinte du segment postérieur a été notée dans 127 cas avec des nodules cotonneux dans 68 cas et une hémorr a g i e rétinienne isolée dans 15 cas. Nous avons également re l e v é 44 cas d’infections rétiniennes opportunistes à C y t o m e g a l o v i ru s (CMV) dans 18 cas (figures 1 et 2), une atteinte cry p t o c o c c i q u e dans 15 cas, une choriorétinite tuberculeuse dans 8 cas (figure s 3 et 4), une choriorétinite toxoplasmique dans un cas, une rétinite zostérienne aiguë (ARN) dans un cas et une endoph- talmie à Candida albicans dans un cas (tableau III).
Tableau I.
Circonstances de découverte de l’infection par le VIH.
Circumstances of discovery of infection by HIV.
symptomatologie nb cas %
symptomatologie respiratoire 138 34,7
diarrhées chroniques 118 29,5
polyadénopathies 47 11,7
symptomatologie neurologique 37 9,2
sarcome de KAPOSI 25 6,2
dépistage 19 4,7
amaigrissement 8 2
don de sang 8 2
total 400 100
Tableau II.
Figure 1.
Infections opportunistes.
Opportunist infections.
infections nb cas %
candidose œsophagienne 129 32,3
tuberculose 109 27,3
pneumocystose 48 12
toxoplasmose 30 7,5
cryptosporidiose 30 7,5
rétinite à cytomégalovirus 18 4,5
cryptococcose 15 3,7
autres 21 5,2
total 400 100
Rétinographie : foyer actif de rétinite à CMV.
Retinography: active CMV retinitis focus.
Figure 2.
Rétinographie : foyer cicatriciel de rétinite à CMV.
Retinography: retinitis cicatrical focus.
Figure 3.
Rétinographie : tuberculome choriorétinien péripapillaire. Foyer actif.
Retinography: peripapillary chorioretinal tuberculoma.Active focus.
Figure 3.
Rétinographie : tuberculome choriorétinien péripapillaire. Aspect cicatriciel.
Retinography: peripapillary chorioretinal tuberculoma.Cicatricial aspect.
16 Clinique
Y. El Mansouri,K. Zaghloul,H. Himmich & A. Amraoui
Discussion
La fréquence des manifestations oculaires au cours de l’in- fection par le VIH diff è re considérablement selon les pays. LEWALLENrapporte 17,7 % d’atteintes oculaires pour l’Afrique sub-saharienne contre 70 à 80 % dans les pays déve- loppés (1, 3, 5). Dans notre série, 33,7% des patients présen- taient une atteinte oculaire.
La faible fréquence des manifestations oculaires au cours du sida en Afrique sub-saharienne s’explique par l’apparition de complications et le décès des patients au stade précoce de la maladie. Ces complications sont donc responsables de la mor- talité précoce, précédant l’apparition des atteintes oculaires.
Les traitements anti-rétroviraux étaient inexistants (1).
Par ailleurs, les données de la littérature sont unanimes : il semble que les manifestations oculaires les plus fréquentes au cours de l’infection par le VIH soient les atteintes rétiniennes, dominées par les lésions non infectieuses (nodules cotonneux, hémorragies rétiniennes isolées) (3, 6, 7).
Parmi les atteintes rétiniennes infectieuses, la rétinite à CMV reste la cause la plus fréquente de cécité. Les données épidé- miologiques les plus récentes, publiées avant l’utilisation des d rogues anti-rétrovirales, indiquaient que 15 à 35 % des sujets infectés par le VIH développaient une rétinite à CMV au cours de leur maladie (2, 3).
P o u rtant, KE S T E LY Nne rapporte aucun cas de rétinite à CMV chez les patients rwandais et LE WA L L E N, au Malawi, n’a retrouvé qu’un seul cas (5).
Dans notre série, nous avons rapporté 18 cas de rétinite à CMV.
Ainsi, cette disparité est expliquée non seulement par la fort e m o rtalité précoce en Afrique sub-saharienne, mais également par une susceptibilité variable à développer une rétinite à CMV entre les différentes populations (1).
Nous avons également relevé d’autres particularités dans notre série :
- la fréquence relativement élevée des choriorétinites tuber- culeuses (8 cas), expliquée par l’incidence assez élevée de la tuberculose dans notre pays, quelle que soit sa localisation.
D’ailleurs, la tuberculose a été révélatrice du sida dans 64 cas ;
- nous n’avons rapporté qu’un seul cas d’ARN et un seul cas de choriorétinite toxoplasmique, ce qui reste très faible par rap- port aux données de la littérature.
Enfin, depuis 1998, la trithérapie a été introduite au Maroc : deux antiviraux sont délivrés gratuitement par le Ministère de la santé publique, le troisième étant à la charge du patient.
Ceci a constitué un tournant important dans la prise en charg e médicamenteuse des patients et a suscité, à cet égard, de vifs espoirs pour la diminution des infections opportunistes dans notre pays. On peut penser qu’une étude rétrospective ulté- r i e u re modifiera les données épidémiologiques actuelles pour les manifestations au cours du sida.
Conclusion
La fréquence des manifestations oculaires au cours de l’in- fection par le VIH varie selon les pays, liée aux condi- tions socio-économiques et aux affections épidémiques pro p re s à chaque pays.
Ce travail nous a permis de constater que, contrairement à c e rtaines séries africaines, les patients marocains présentent plus de complications rétiniennes, notamment des lésions de réti- nite à CMV.
L’ i n t roduction, depuis 1998, de la trithérapie au Maroc a per- mis une amélioration considérable de la prise en charge des patients ; il semble que les infections opportunistes tendent déjà à diminuer.
Références bibliographiques
1 . BALO KP, FANY A, AMOUSSOU Y, MIHLUEDO H, DJAGNIKPO PA et al.- Les complications rétiniennes chez des patients atteints de sida au CHU de Lomé (Togo). J Fr Ophtalmol, 1998, 21, 435-439.
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3. CUNNINGHAM ET & MARGOLIS TP - Ocular manifestations of HIV infection. N Engl J Med, 1998, 339, 236-244.
4. DOAN S, BADELON I & CHAINE G - Evolution de la rétinite à CMV chez des patients HIV sous trithérapie antirétrovirale.
J Fr Ophtalmol, 1998,21,34-41.
5. LEWALLEN S & COURTRIGHT P - HIV and AIDS and the eye in developping countries: a review. Arch Ophthalmol, 1997, 115,1291-1295.
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8. VERMA N & KEARNEY J - Ocular manifestations of AIDS. PNG Med J, 1996, 39,196-199.
Tableau III.
Infections opportunistes rétiniennes.
Opportunist retinal infections.
type nb %
rétinite à CMV 18 4,5
atteinte cryptococcique 15 3,7
choriorétinite tuberculeuse 8 2
choriorétinite toxoplasmique 1 0,2
rétinite zostérienne aiguë 1 0,2
endophtalmie à Candida albicans 1 0,2
total 44 11
NB : % calculé par rapport au nombre total de cas (n = 400).
![Botulism in Casablanca: 11 Cases [Le botulisme à Casablanca. (A propos de 11 cas)]](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAP///wAAACH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAICRAEAOw==)