Pulmonary aspergillosis and HIV infection: About two cases [Aspergillose pulmonaire et infection à VIH: À propos de deux cas]

RevuedePneumologieclinique(2012)68,36—39

CAS CLINIQUE

Aspergillose pulmonaire et infection à VIH : à propos de deux cas

Pulmonary aspergillosis and HIV infection: About two cases

M. El Fane

, A. Ouladlahsen

, A. Bakhatar

, M. Sodqi

, K. Marhoum El Filali

, A. Bahlaoui

, A. Chakib

aServicedesmaladiesinfectieuses,CHUIbnRochd,quartierdeshôpitaux, Casablanca20100,Maroc

bServicedepneumologie,CHUIbnRochd,Casablanca,Maroc

DisponiblesurInternetle6novembre2011

MOTSCLÉS Aspergillussp; Aspergillose pulmonaire; InfectionàVIH; Immunodépression; Voriconazole

Résumé L’infectionaspergillaireestpeufréquemmentdécriteaucoursdel’infectionàVIH.

Ellesurvientchezdespatientsaustaded’immunodépressionprofondeavecuntauxdelympho- cyteT-CD4inférieurà50cellules/mm³etquiprésententdesfacteursderisquesupplémentaires dans50%descas.Laprincipalelocalisationestpulmonaire.Lediagnosticestévoquésurlescan- nerthoraciqueetledosagedel’antigènegalactomannaneaspergillairedanslesangetdans leliquidedelavagebronchoalvéolaire(LBA).Ilestaffirméparl’isolementd’Aspergillusdans leLBA.Le traitementderéférence est leVoriconazole.Le pronosticest souventsévère.Il peutêtreamélioréparla précocitédutraitement.Nousrapportons deux casd’aspergillose pulmonairesurvenuschezdespatientsinfectésparleVIHsuivisdansleservicedesmaladies infectieusesducentrehospitalo-universitaireIbnRochddeCasablanca.

©2011ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Aspergillussp;

Pulmonary aspergillosis;

HIVinfection;

Immunosuppression;

Voriconazole

Summary The occurrenceofinvasive pulmonaryaspergillosisisunusualduring thecourse ofAIDS.PatientsatriskhaveaCD4T-lymphocytecount under50cells/mm³combined with otherriskfactorsin50%ofthecases. Positivediagnosis isbasedonchest CTscan imaging andisolationofAspergillusinbroncho-alveolarfluid.Detectionofgalactomannanantigenin serumandbroncho-alveolarlavagefluid(BALF)isareliablecomplementarytoolinassessing thediagnosis.ThefirstlinetherapyisVoriconazole.Theprognosis,oftensevere,dependson prompt initiationoftheappropriate antifungaltreatment.We reporttwo casesofinvasive pulmonaryaspergillosisinAIDSpatients.

©2011ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:elfanemouna@gmail.com(M.ElFane).

0761-8417/$—seefrontmatter©2011ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

doi:10.1016/j.pneumo.2011.05.005

AspergillosepulmonaireetinfectionàVIH:àproposdedeuxcas 37

Introduction

L’aspergillose invasive est une des plus sévères complications infectieuses de l’immunodéprimé [1—3].

C’estune infectionrareau coursdel’infection àVIH [4].

Ainsi, parmi les 2780patients infectés par le VIH qui ont été suivis dans le service des maladies infectieuses (SMI) du CHU Ibn Rochd de Casablanca, deux cas seulement d’aspergillose ont été colligés, soit une fréquence de 0,07%.L’aspergillosesurvientaustadetardifdel’infection à VIH et sa découverte est le plus souvent autopsique [5]. Le diagnostic est difficile, il repose sur un faisceau d’argumentscliniques,radiologiquesetbiologiques[1,3,6].

Avantl’èredesthérapiesantirétrovirales,lepronosticétait très défavorable avec une survie moyenne de moins de deux mois, malgréla prescription d’amphotéricine B [7].

Nousrapportons,àtraverscetarticle,lescaractéristiques cliniques, biologiques, radiologiques et évolutives de l’aspergillosepulmonaireaucoursdel’infectionàVIH.

Observation n

1

Mr M.A, âgé de 44ans, tabagique chronique à raison de 20paquets année, traitépourune tuberculosepulmonaire en2006. Ila étéhospitalisé enoctobre 2009pour sapre- mière cure de chimiothérapie d’un lymphome malin non hodgkinien anorectal inaugural de l’infection à VIH. Le tauxinitialdelymphocytesT-CD4étaitde60cellules/mm³. Durantcettepériode,ilyavaitdestravauxdeconstruction intra-hospitaliersàproximitédeservicedepriseencharge dupatient.Deuxmoisplustard,lepatientaétéréhospita- lisépourunetouxsècheavecàl’examencliniqueunefièvre à 38^◦C etdes râles ronflants au niveau de l’hémichamps pulmonairedroit.Laradiographiethoraciqueamontréune opacitéapicaledroite (Fig.1)etauscannerthoraciqueun aspect engrelot (Fig.2).La fibroscopiebronchique a été normale. L’examen du liquide de LBA a mis en évidence Aspergillusfumigatusàlaculture.Lasérologieaspergillaire aéténégative.LemaladeaététraitéparVoriconazoleàrai- sonde30mg/kgparjour.Unmoisplustard,ilestdécédé dansuntableaudedétresserespiratoiremajeure.

Figure1. Radiographiethoraciquedeface:opacitépulmonaire apicaledroiteexcavée.

Figure 2. Coupe scannographique thoracique. Opacité pul- monaire excavée à paroi épaissie irrégulière en apicale et postéro-basaldroitavecensonseinunbourgeonnementtissulaire faisantévoquerunaspectengrelot.

Observation n

2

MrO.R,âgéde47ans,sansantécédentspathologiques.Il a été hospitalisé en 2007dans un tableau de pneumopa- thiehypoxémiantefébrilerévélantuneinfectionàVIH.Le tauxdeslymphocytesT-CD4initialétaitde15cellules/mm³. L’examencliniqueatrouvéunefièvreà38,5^◦C,unepoly- pnée à 40cycles parminute, unecyanose des extrémités etdes râlespulmonaires crépitants à droite. Laradiogra- phieduthoraxamontréunsyndromeinterstitielbilatéral.

Devantce tableau,le diagnostic de pneumocystosea été retenuetle patienta ététraitéparlecotrimoxazolefort àraison de six compriméspar jourassocié à unbolus de corticoïdes.L’évolutionaétémarquéeparl’aggravationde ladyspnée.Uneseconderadiographiethoraciqueamontré deuxniveauxhydro-aériquesparacardiaquesdroitetbasal gauche(Fig.3);complétéeparunscannerthoraciquequia objectivédesopacitéspulmonairesenfaveurd’abcès,dont uncontient unnodulemuralenrapport avecunaspergil- lome(Fig.4).LafibroscopiebronchiqueavecLBAapermis

Figure3. Radiographiethoraciquedeface.Deuxniveauxhydro- aériqueparacardiaquedroitetbasalgauche.

38 M.ElFaneetal.

Figure4. Coupescannographiquethoracique.Aspectenfaveur dedeuxabcèspulmonaire,dontl’uncontientunnodulemuralen rapportavecunaspergillome.

d’isolerA.fumigatus.Lasérologieaspergillaireaéténéga- tive.LepatientaététraitéparVoriconazole.Ilestdécédé deuxjoursaprèsledébutdetraitementdansuntableaude détresserespiratoire.

Discussion

L’aspergillose est une infection fongique due à un cham- pignon filamenteux ubiquitaire, l’Aspergillus sp qui est responsable d’une pathologie respiratoire variable selon les conditions anatomiques bronchopulmonaires et l’état desdéfensesimmuneslocalesetgénéralesdel’hôte(89).

Chez les patients infectés par le VIH, cette maladie a pratiquementdisparuaprèsl’avènementdesthérapiesanti- rétrovirales [3,5,9]. Selon les séries, 0à 9% des patients développentuneaspergillose[3,5].Cetteraretéestexpli- quéeparla physiologiedeladéfense aspergillairequiest plusdépendanted’undéfautdel’immunitéinnéequed’un défautdel’immunité adaptativeclonaleTcaractéristique del’infectionchroniqueàVIH[7,10].Enrevanche,émerge lapossibilité de recrudescence des aspergillosesinvasives chezlespatientsvivantavecleVIHauvuedel’augmentation descomplicationshématologiquesetcarcinologiquesrequé- rantl’usagedechimiothérapiesaplasiantes. L’aspergillose survient aux stades tardifs de l’infection à VIH, avec un taux des lymphocytes T-CD4le plus souvent inférieur à 50cellules/mm³ [8,11,12].Ledélaimoyenentreladécou- vertedel’infectionàVIHetlediagnosticd’aspergillosevarie selonlalittératurede10à26mois[5].Cedélaiétaitdetrois moisdanslepremiercas,alorsquel’infectionaspergillaire étaitretrouvéeaumomentdeladécouvertedel’infection à VIH dans le second cas. Soixante-quinze pour cent des aspergillosessurvenantaucoursl’infectionàVIHsonttho- raciques[10,13,14].Lesfacteursderisqueclassiquessont la corticothérapie au long cours et l’immunodépression profonde[2,3,12,14].Lessporesaspergillairesmisesensus- pensiondans lespoussièreslorsdestravaux constituentle risque environnemental majeur d’où l’intérêt de la sur- veillancedes chantiersintra-hospitaliers etde lamise en placedemesuresdeprévention[13].Lesinfectionspulmo- naires à l’origine d’excavations sequellairessont aussi un

facteurderisquereconnu[5].Cheznotrepremierpatient, lesfacteursderisqueétaientl’antécédentdetuberculose pulmonaire excavée, la proximité des travaux de terras- sement et la polychimiothérapie. Pourle second patient, l’aspergillose étaitsurvenue dansun contextede cortico- thérapieassocié àune immunosidérationpulmonairedans unétatd’immunodépressionprofonde.

Lessignescliniqueslesplusfréquemmentretrouvéssont latoux,la fièvreetl’altérationdel’étatgénéral [13].La douleurthoracique,l’hémoptysieetlesaccèsdyspnéiques sontplusrares,maisplussuggestifs[5].Lesprincipauxsymp- tômes révélateurs de lamaladie chezles patientsdécrits étaientlatouxetlafièvre.L’existencedelésionsexcavées, notammentdessommets,àlaradiographiethoracique,est évocatrice dudiagnostic[7,10—12].Latomodensitométrie précoce retrouve typiquement un signe de halo qui est inconstant[1,3,5,11,12].Iln’aétéretrouvéque chezl’un desdeuxpatients.Aucoursdel’infectionàVIH,lasérologie aspergillaireestsouventnégative[3].La recherched’une antigénemieaspergillaireestdebonnespécificitéde95%, maisde sensibilitéfaible,inférieure à40%nepermettait quedefac¸oninconstanteettardivedeconfirmerlediagnos- ticdel’aspergillose[5].Enrevanche,leLBAestlatechnique de choix, il permet de rechercher simultanément la plu- part des agents opportunistes [15]. L’espèce fongique le plussouventencauseestA.fumigatus[7].Ilaétéretrouvé cheznosdeuxpatients.Ledosagedugalactomannanedans le LBA est unoutil diagnostique sensible etsaréalisation doitêtresystématiquepourlespatientsàrisque[1,13].Les méthodesdedétectiond’ADNd’AspergillusparPCRnesont pasencorestandardisées[1,7,13].Lebiland’extensionest systématique,ildécouvreparfoisunelocalisationcérébrale [7].Letraitementcuratif deréférenceestleVoriconazole [1,3].Desessaisrécentsproposentégalementl’association delacaspofungineavecunazoléoul’amphotéricineBdans des formes sévèresencasd’échecdu traitementconven- tionnel. La caspofungine est un traitement de seconde intention[1,7].Laduréedutraitementn’estpasstandardi- sée,poursuiviejusqu’àladisparitiondessignescliniqueset radiologiques,lanégativationdesprélèvementsinfectieux etlarestaurationdesdéfensesimmunitaires.Ilesttoujours prolongé,unanvoiredeuxansselonlesauteurs.Letraite- mentchirurgicalapeud’indicationdanslesformesinvasives [3].Ilpeutêtrenécessaireenurgenceencasd’hémoptysie abondantepar ulcérationartérielle[16]. Malgréle traite- ment, l’évolution est habituellement fatale dans plus de 80% des cas en deuxmois en absencede mise sous trai- tementantirétroviral[7].Lepronosticestfortement liéà laprécocitédudiagnosticetl’initiationrapided’untraite- mentadapté[6].Nospatientsontétéprisenchargeàun stadetardif del’infectionàVIH etils sont décédésaprès 16joursenmoyennedetraitementparleVoriconazole.

Conclusion

L’aspergillose pulmonaireest une cause majeure demor- bidité et de mortalité chez l’immunodéprimé [1], mais reste rare au cours de l’infection à VIH. Elle doit être systématiquementévoquéedevantuntableaudebroncho- pneumopathietraînantenonrésolutivesousantibiothérapie habituelle [3]. Le diagnostic est difficile, souvent posé

AspergillosepulmonaireetinfectionàVIH:àproposdedeuxcas 39 tardivement.La détectiondugalactomannanesérique est

d’un apport précieux pour le clinicien [6].Un traitement antiaspergillaire entrepris suffisamment tôt et prolongé peutpermettreuneguérisoncomplète.L’intérêtd’untrai- tementpréventifchezcespatientsciblésn’estpasencore validé[3].

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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