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Article Original
Journal Marocain des Sciences Médicales 2017, Tome 21 ; N°3
CHIRURGIE DE L’ASPERGILLOME PULMONAIRE A PROPOS DE 57 CAS SURGICAL MANAGEMENT ABOUT 57 CASES OF PULMONARY ASPERGILLOMA
H Harmouchi 1 ,* , S Rabiou 1, I Issoufou1, L Belliraj 1, FZ Ammor 1, M Lakranbi 1, Y Ouadnouni 1,2, M Smahi 1,2 1 : Service de chirurgie thoracique CHU Hassan II de Fes-Maroc
2 : Faculté de médecine et de pharmacie, Université Sidi Mohamed Ben Abdellah, Fes-Maroc
RESUME
Introduction : L’aspergillome correspond au développement d’un champignon du genre aspergillus dans une cavité pulmonaire préexistante, le plus souvent d’origine tuberculeuse. La distinction entre aspergillome simple et complexe est capitale dans la décision thérapeutique qui est une résection chirurgicale sans délais.
Méthodologie : notre étude était rétrospective sur une durée de 7 ans, portant sur tous les cas d’aspergillome pulmonaire, diagnostiqués au service de chirurgie thoracique de CHU Hassan II de Fès. Résultats : parmi les 57 patients, Il s’agissait de 42 hommes et 15 femmes, avec un âge moyen de 38 ans et des extrêmes allant de 22 à 71 ans. Dans 73, 6% des cas, l’antécédent était une
tuberculose pulmonaire, et l’aspergillome était complexe dans 65% des cas. La voie d’abord était une thoracotomie postéro-latérale conservatrice chez tous les patients. La chirurgie était une exérèse réglée chez 80,5% des cas contre une résection atypique chez 19,5% des cas. Les suites post opératoires étaient des complications hémorragiques chez 8 patients, des fuites aériennes prolongées dans 6 cas et une pneumopathie avec atélectasie dans 3 cas.
Conclusion : Le traitement de référence de l’aspergillome pulmonaire reste la chirurgie. La technique classique est une exérèse réglée permettant d’éviter le risque de récidive.
Mots clés : Tuberculose pulmonaire ; Aspergillome ; Hémoptysie ; Chirurgie.
ABSTRACT
Introduction : Aspergilloma corresponds to the development of a fungus of the genus Aspergillus in a pre- existing pulmonary cavity, most often of tubercular origin.
The distinction between simple and complex aspergilloma is crucial in the therapeutic decision which is a surgical resection without delay.
Methodology: our study was retrospective over a period of 7 years, covering all cases of pulmonary aspergilloma, diagnosed at the thoracic surgery department of CHU Hassan II of Fez.
Results: Among the 57 patients, there were 42 men and 15 women, with an average age of 38 years and extremes
ranging from 22 to 71 years. In 73, 6% of cases, the antecedent was pulmonary tuberculosis, and aspergilloma was complex in 65% of cases. The approach was conservative posterolateral thoracotomy in all patients.
Surgery was resection resolved in 80.5% of cases against atypical resection in 19.5% of cases. Postoperative follow- up was haemorrhagic complications in 8 patients, prolonged air leakage in 6 cases and pneumopathy with atelectasis in 3 cases.
Conclusion: The standard treatment for pulmonary aspergilloma remains surgery. The classical technique is a controlled resection to avoid the risk of recurrence.
Keywords : Pulmonary tuberculosis ; Aspergilloma ; Hemoptysis ; Surgery
INTRODUCTION
L’aspergillome pulmonaire est définie comme le développement, à l’intérieur d’une cavité pulmonaire d’un champignon du genre aspergillus, dont l’espèce fumigatus est le plus prédominant. Cette cavité est le plus souvent secondaire, dans notre contexte, à une lésion post- tuberculeuse [1,2]. La chirurgie reste le traitement de base de l’aspergillome pulmonaire, soit le plus souvent par une exérèse réglée pour prévenir les complications de récidive, mais parfois une résection atypique est indiquée à chaque fois que l’aspergillome est moins agressive.
METHODOLOGIE
Il s’agit d’une étude rétrospective, monocentrique, réalisée au sein du service de chirurgie thoracique du CHU Hassan II de Fes. Nous avons colligé 57 dossiers des patients admis et opérés pour aspergillome pulmonaire, pendant la période allant de janvier 2010 à décembre 2016, soit une durée de 7 ans. Nous avons inclus tous les cas d’aspergillome pulmonaire évoqué sur le bilan radiologique et ou confirmé par la découverte d’une truffe aspergillaire après ouverture de la pièce opératoire. Nous avons enregistré l’ensemble des données démographiques,
RESULTATS
La série comportait 57 patients. Il s’agissait de 42 hommes (73,6%) et 15 femmes (26,3%), ayant un âge moyen de 38 ans avec des extrêmes allant de 22 à 71 ans. Les antécédents de tuberculose pulmonaire étaient retrouvés chez 42 patients, soit 73, 6%. L’aspergillome était associé à une cavité d’un kyste hydatique du poumon dans un cas, une bronchectasie kystique dans cas, et un cancer broncho- pulmonaire excavé dans un autre cas. Chez 3 patients, la découverte était fortuite dans le cadre d’un bilan radiologique d’une autre pathologie. L’hémoptysie isolée ou associée à d’autres symptômes était le motif de consultation le plus fréquent dans 86% des cas. Un seul patient avait présenté une douleur thoracique comme signe d’appel. Le Tableau I donne la répartition des signes cliniques selon les patients. Dans le cadre du bilan étiologique nous avons réalisé une radiographie et une tomodensitométrie thoracique chez tous les patients. Le poumon gauche était concerné dans 29 cas (51%), et chez 3 patients, la localisation était bilatérale. L’image caractéristique en grelot, était présente chez 24 patients (42%). La tomodensitométrie avait mentionné une lésion excavée dans 21% des cas, une condensation parenchymateuse avec des lésions nodulaires chez 14 patients alors que chez 7 patients, il s’agissait d’une greffe aspergillaire sur un poumon détruit. Dans 65% des cas, l’aspergillome était complexe (Tableau II).
Tableau I. La fréquence des signes cliniques à l’admission Signes cliniques à l’admission Fréquence Hémoptysie isolée ou associée à d’autres
signes
86%
Expectoration mucopurulentes 40 %
Douleur thoracique 1,8 %
Découverte fortuite 5,2 %
Tableau II. Fréquence d’aspergillome complexe et simple dans notre série
Localisation Aspergillome simple
Aspergillome complexe
Poumon droit 14 15
Poumon gauche 06 22
Total 20 37
La sérologie aspergillaire faite chez 35 patients (61%), était revenue positive chez 06 patients (10%). La recherche des BAAR dans les crachats, systématiquement réalisé chez 30 patients, était revenue positif chez un seul patient, qui a été remis sous traitement anti bacillaire. La fibroscopie bronchique réalisée chez 40 patients (70 %), avait objectivé un aspect inflammatoire dans 26% des cas (15 patients), une hémoptysie dans 7% des cas (4 patients), et des secrétions purulentes dans 5% des cas (3 patients).
Dans le cadre du bilan fonctionnel préopératoire, 50
patients. Le geste chirurgical, avait consisté en une lobectomie dans 43,8% des cas (25 patients) qui était associé à une exérèse du Nelson dans 3 cas. Une pneumonectomie était nécessaire dans 19,2% des cas (11 patients), une segmentectomie dans 17,5% des cas (10 patients). La résection atypique avait été pratiquée dans 19,2% des cas (11 patients). Chez 2 patients, l’exérèse parenchymateuse était associée à une angioplastie. La présence d’une pachypleurite avec pincement intercostal avait imposé une résection costale chez 3 de nos patients.
Le geste chirurgical était très hémorragique chez 8 patients nécessitant une transfusion de 2,5 culots globulaire en moyenne. Le séjour hospitalier moyen était de 6,5 jours, et les suites opératoires étaient marquées par des fuites aériennes prolongées dans 6 cas, une pneumopathie et atélectasie dans 3 cas chacun. Il faut noter qu’un seul patient avait été repris pour décaillotage d’un hémothorax post-opératoire à J+2 du post opératoire. Le recul moyen était de 2 ans, nous avons enregistré un cas de reprise d’une hémoptysie chez un patient qui a été opéré pour un aspergillome bilatéral. Aucun de décès en rapport avec la technique opératoire n’a été enregistré.
DISCUSSION
L’aspergillome pulmonaire est une des formes des infections saprophytes la plus fréquente due à aspergillus, le plus souvent à espèce fumigatus, se développant dans une cavité préexistante causé par une pathologie sous- jacente dont la tuberculose reste la plus fréquente dans notre contexte. Dans la plupart des études, les auteurs rapportent une prédominance masculine avec un âge moyen compris entre 36 et 65 ans. Parmi les lésions sou jacentes, la tuberculose reste de loin la plus fréquente surtout dans les zones d’endémie tuberculeuse [1,2]. Dans notre série 73,6% des patients avaient un passé tuberculeux. Soit isolée ou associée à d’autres symptômes, l’hémoptysie était notée chez 86% de nos patients. En effet le diagnostic de l’aspergillome fait le plus souvent suite à une hémoptysie, qui est le mode de révélation retrouvé chez 44 à 100 % selon les séries [3,4]. Ainsi devant un patient qui consulte pour hémoptysie, l’interrogatoire doit s’attacher à rechercher la notion d’un contage tuberculeux et ou une tuberculose passée inaperçue. La recherche de BAAR dans le crachat doit être systématique afin de mettre en évidence les stigmates d’une tuberculose encours.
Cependant même si l’examen clinique représente une étape incontournable dans le diagnostic de l’aspergillome pulmonaire, l’imagerie, notamment la tomodensitométrie thoracique, reste un examen indispensable. Cette tomodensitométrie permet le plus souvent de mettre en évidence l’image caractéristique de l’aspergillome pulmonaire, trouvé chez 24 patients (42%) dans notre série. Il s’agit d’une opacité dense arrondie ou ovalaire, homogène ou non, de taille variable, siégeant au sein d’une
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cavité qu’elle occupe en partie, laissant un croissant clair gazeux polaire supérieure [5]. Elle permet aussi d’étudier la topographie exacte de la lésion ainsi que de l’ensemble du parenchyme pulmonaire à la recherche d’autres lésions notamment des séquelles de la tuberculose comme une pachypleurite qui présage la difficulté du geste opératoire.
Ainsi pour simplifier la décision thérapeutique, Belcahr et Plummer, ont proposé une classification clinico- radiologique des aspergillomes en 1960 [6]. Cette classification permet de définir sur le plan radiologique, l’aspergillome complexe qui est caractérisé par une excavation à bords épais, associé à une fibrose du parenchyme pulmonaire péri-lésionnelle et à une pachypleurite (figure 2). Il s’agit de type d’aspergillome qu’on rencontre dans le cadre d’une d’aspergillisation sur cavité post-tuberculeuse. Au contraire, l’aspergillome simple correspond à une cavité parenchymateuse à bords fins, évoluant sans fibrose pulmonaire ni pachypleurite, le plus souvent se développant dans une cavité périphérique (figure 1). Cliniquement, les patients porteurs d’un aspergillome simple sont souvent asymptomatiques sur le plan respiratoire et ne présentent pas de tare fonctionnelle ou nutritionnelle. À l’opposé, les patients atteints d’un aspergillome complexe sont en mauvais état général, et déficitaires sur le plan nutritionnel ; Ils sont habituellement symptomatiques, avec le plus souvent une hémoptysie grave, associée ou pas à des bronchorrhées [7,8].
Figure 1 : Tomodensitométrie thoracique en coupe axiale qui montre un aspergillome simple du poumon gauche
Figure 2. Tomodensitométrie thoracique en coupe axiale qui montre un aspergillome complexe du poumon droit caractérisé par une importante réaction parenchymateuse associée avec une pachypleurite chez un patient qui était admis pour hémoptysie.
La positivité de la sérologie aspergillaire permet de s’orienter vers le diagnostic d’aspergillome pulmonaire.
Cependant, elle reste négative dans 5 à 10 % des cas à cause du caractère commensal de l’aspergillus [9] ; elle été réalisé dans notre étude chez 35 patients (61%), revenant positive chez 06 patients (10%). La fibroscopie bronchique reste un examen essentiel dans l’aspergillome pulmonaire, elle permet de mettre en évidence l’origine de l’hémoptysie, et de réaliser un éventuel geste hémostatique, faire des biopsies, et rechercher des BAAR dans le liquide de fibro-aspiration, puisque la tuberculose est la pathologie sous-jacente la plus fréquente. Les patients programmés pour une exérèse réglée avaient bénéficié d’une spirométrie dans le cadre de l’évaluation fonctionnelle pré-opératoire. Ceux qui présentent un syndrome obstructif et ou restrictif avaient bénéficié d’un traitement de fond pour les préparer à une chirurgie, afin d’éviter les complications respiratoires.
La chirurgie est la meilleure option thérapeutique pour l’aspergillome pulmonaire [10, 11, 12]. Cette chirurgie est justifiée par le risque d’hémoptysie qui passe des formes minimes aux formes graves dans 20 % des cas [13], parfois mettant en jeu le pronostic vital [14] ; le risque de passage de l’aspergillome en forme semi-invasive ou invasive (20
%) [15] ; également, l’augmentation progressive de la taille de l’aspergillome qui accentue la néo-vascularisation et les adhérences pariétales et scissurales, ce qui rend l’intervention beaucoup plus difficile et très hémorragique.
L’exérèse réglée est l’intervention de base dans la chirurgie de l’aspergillome pulmonaire, pour éviter le risque de récidive, vu la fréquence des formes complexes et la présence du parenchyme pulmonaire adjacent pathologique et non récupérable. Elle consiste en une résection anatomique, portant sur la truffe aspergillaire, et le sacrifice sur le parenchyme adjacent. La voie d’abord pour l’aspergillome reste en principe la chirurgie ouverte par thoracotomie, vu l’importance des adhérences pleuro- pariétales, et leurs importante néovascularisation. Tous nos patients avaient bénéficié d’une thoracotomie postéro-
musculo-cutané renversé [16,17]. Une résection de côte est parfois nécessaire vu l’importance de la pachypleurite, et du pincement de l’espace intercostal ; ce qui a été nécessaire chez 3 patients dans notre série. Le recours à une voie d’abord mini-invasive tend à avoir de place, surtout dans la forme d’aspergillome simple, notamment, une lésion aspergillaire de petite taille, périphérique avec un parenchyme pulmonaire indemne, avec des suites opératoires simples et un séjour hospitalier plus court [18,19]. La lobectomie était le geste chirurgical le plus réalisée dans notre étude, et dans presque toutes les autres séries. Même qu’elle sacrifice du parenchyme pulmonaire, mais elle permet d’éviter le risque de récidive, puisque que la tuberculose entraine des lésions séquellaires non encore apparues radiologiquement. Dans notre série, 11 patients (19,2%) avaient présenté une greffe aspergillaire sur un poumon détruit bénéficiant d’une pneumonectomie, qui reste un geste de dernier recours, vu le risque d’empyème avec ou sans fistule du moignon bronchique, et qui nécessite un grand suivi pour sa prise en charge [20]. La segmentectomie est également une exérèse réglée, mais qui expose à un risque accru de fuites aériennes prolongées, voir même de cavité résiduelle qui pourrait secondairement s’aspergilliser [21] ; Elle était réalisée dans notre série chez 10 patients (17,5%). La résection atypique, réalisée dans notre série chez 11 (19,2%), est un traitement chirurgical conservateur qui peut être proposé pour les aspergillomes dits « simples », de localisation périphérique et de taille inférieure ou égale à 4 cm, permettant d’emporter la lésion en passant en tissu sain, avec une épargne parenchymateuse considérable [18].
Cette résection atypique était réalisée dans notre série chez 11 (19,2%). Des gestes palliatifs ont été proposé pour des patients à haut risque de chirurgie, tels que l’injection intra-cavitaire d’antifongiques, non dénuées d’effets secondaires, ou encore la simple cavernostomie qui consiste à ouvrir la caverne directement à la peau [22].
La chirurgie de l’aspergillome est encore réputée techniquement difficile en raison de son haut risque de complications per et ou post-opératoires [23]. En peropératoire, vu l’importance des adhérences serrés, et le développement de la collatéralité de la circulation bronchique, 8 patients de notre série, du groupe d’aspergillome complexe avaient présenté un saignement nécessitant une transfusion sanguine avec une moyenne de 2,5 culots globulaire. Dans notre série, il n’y a eu aucun décès survenant en per-opératoire, durant l’hospitalisation, ou durant les 30 jours suivant l’intervention. La mortalité postopératoire varie de 5 à 10 % dans la littérature [24, 25].
La pneumonectomie et les aspergillomes complexes sont les deux facteurs de mauvais pronostic qui ont été mis en évidence [25]. Dans notre série, 8 patients (14%) (4 pneumonectomie, 3 lobectomie, et 1 segmentectomie) avaient présenté une complication hémorragique, contre 15,7% des cas dans la série de Regnard et al [24]. Une fuite
hémothorax a été nécessaire dans 5,6 % des cas dans l’étude de Regnard et al [24] (5 cas : 2 après lobectomie, 2 après segmentectomie et 1 après pneumonectomie), et 1,7
% dans notre série (1 cas après lobectomie).
CONCLUSION
L’aspergillome est une pathologie pulmonaire dont la chirurgie reste la meilleure prise en charge reste. Une exérèse réglée est l’intervention de base qui permet d’éviter le risque de récidive. Cependant, la résection atypique reste idéale pour les aspergillome simple périphérique, et de petite taille.
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