253
Syndrome de Cushing révélateur d’un carcinoïde pulmonaire
A. Chadli
(1), L. Alami
(1), S. El Aziz
(1), A. Lazghad
(1), H. El Ghomari, M. Kafih
(2), F. Essodegui
(3), L. Jabri
(4), A. Farouqi
(1), F. Marouan
(1)(1) Service d’Endocrinologie et Maladies Métaboliques, (2) Service des Urgences Viscérales,
(3) Service de Radiologie Centrale,
(4) Service d’Anatomie Pathologique, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc.
Correspondance : A. Chadli, Résidence Marjana, Imm 13, Appt 8, Boulevard panoramique, Casablanca, Maroc.
e-mail : chadli84@caramail.com
Cushing’s syndrome due to a pulmonary carcinoid
A. Chadli, L. Alami, S. El Aziz, A. Lazghad, H. El Ghomari, M. Kafih, F. Essodegui, L. Jabri, A. Farouqi, F. Marouan
Ann. Endocrinol., 2006 ; 67, 3 : 253-258
Cushing paraneoplasic syndrome is a rare cause of hypercorticism. We report a case of 35 year-old man presenting with Cushing’s syndrome characterized by se- vere signs of hypercorticism and hypokaliemia. Endocrine investigations were sug- gestive of an hypercortisolism linked to an ectopic adrenocorticotropic (ACTH) secretion, both at baseline (mean ACTH levels=275pg/ml, urinary free cortisol ex- cretion=3.898mmol/24h) and after pharmacodynamic testing (lack of inhibition of ACTH by dexamethasone). Thoracic tomodensitometric examination revealed a 15mm tumor corresponding to a neuroendocrine pulmonary carcinoid with positive immunostaining for chromogranin A. Postoperative ACTH measurement was unde- tectable, plasma cortisol and free urinary cortisol were also decreased after tumor resection suggesting complete tumor removal. This case report illustrates the char- acteristics of paraneoplasic Cushing syndrome due to ACTH secreting pulmonary neuroendocrine carcinoid.
Key words: Cushing’s syndrome, ectopic ACTH syndrome, pulmonary carcinoid.
Syndrome de Cushing révélateur d’un carcinoïde pulmonaire
Le syndrome de Cushing paranéoplasique est une cause rare des hypercorticismes endogènes. Nous rapportons l’observation d’un homme âgé de 35 ans, présentant un syndrome de Cushing marqué par l’intensité des signes d’hypercatabolisme avec une hypokaliémie. L’exploration endocrinienne basale (ACTH, CLU) et pharmacody- namique (non freinage par la dexaméthasone) était en faveur d’un hypercortisolisme par sécrétion tumorale ectopique. Le scanner thoracique a retrouvé une tumeur pul- monaire lobaire supérieure gauche de 15 mm. L’exérèse complète de la tumeur a révélé une tumeur carcinoïde pulmonaire avec un immunomarquage positif à la chromogranine A sans envahissement ganglionnaire médiastinal. On observait au 5e jour en post-opératoire une diminution de la concentration d’ACTH, de la corti- solémie et du CLU. Ceci était en faveur du caractère complet de l’exérèse chirurgi- cale. L’étude de ce cas illustre les caractéristiques d’un syndrome de Cushing paranéoplasique révélant une tumeur carcinoïde pulmonaire.
Mots-clés : Syndrome de Cushing, sécrétion ectopique d’ACTH, carcinoïde pulmonaire.
INTRODUCTION
La sécrétion d’ACTH par une tumeur non hypophysaire représente une cause rare de syndrome de Cushing [24]. Elle est le signe d’une tumeur neuroendocrine le plus souvent bronchique [6].
Classiquement, la symptomatologie associe hypercorticocisme sévère et rapidement évolutif associé souvent à une mélanodermie avec troubles ioniques [4, 25]. Le diagnostic est parfois cliniquement moins évident ; l’hypercorticisme est discrètement progressif et mime cliniquement une maladie de Cushing. Le diagnostic est d’autant plus délicat que ces tu- meurs se comportent biologique- ment parfois comme des tumeurs hypophysaires. Parce que leur pré- sentation clinique et les données de l’exploration hormonale sont trom- peuses, ces tumeurs sont un véritable défi pour les endocrinologues, ame- nant parfois à des hypophysectomies inutiles. Notre observation illustre la sévérité de l’hypercorticisme para- néoplasique et constitue l’occasion de faire une réflexion sur les syndro- mes de Cushing paranéoplasiques.
OBSERVATION
L.M., 35 ans, est hospitalisé en sep-
tembre 2003 pour exploration d’un
254
syndrome de Cushing dont les premiers signes remon- tent à 1 an. L’examen somatique de ce patient asthéni- que trouve une répartition facio-tronculaire des graisses, une amyotrophie des membres, des vergetures pourpres et larges siégeant au niveau de l’abdomen, des racines des cuisses et des aisselles associées à une fragilité cuta- née (fig. 1, 2 et 3) . La pression artérielle est très élevée à 220/110 mm Hg. Le bilan biologique met en évidence une hypokaliémie à 2,24 mmol/l, une hypreglycémie à 3,96 g/l. Le CLU (cortisol libre urinaire) est élevé à 3 898 mmol/24H (N = 63-312). L’ACTH est augmentée à 275 pg/ml (N = 10-60). Le CLU n’est pas modifié lors du test à la dexamethasone fort. L’IRM hypophysaire est normale.
Devant la sévérité du tableau clinique, l’hypokaliémie, les taux très élevés du CLU et d’ACTH et l’absence de réponse au test de freinage, une étiologie paranéoplasi- que du syndrome de Cushing est évoquée et un bilan est démarré à la recherche d’une tumeur neuroendo- crine. La radiographie thoracique est normale.
La TDM thoracique révèle une opacité arrondie bien limitée de 15 mm de diamètre du lobe supérieur du
poumon gauche sans envahissement ganglionnaire mé- diastinal (fig. 4) . La TDM abdominale est normale. Aucun des marqueurs tumoraux (ACE, CA-125, alpha foeto- protéine, NSE (neuron-specific enolase), CA19-9, 5HIAA), n’est élevé, les autres hormones mesurées (sérotonine, parathormone, thyreostimuline, thyrocalcitonine et déri- vés méthoxylés urinaires) sont normales.
Informé de la nécessité du geste chirurgical, le patient a exprimé le désir de se faire prendre en charge à l’étranger.
Un traitement à base de kétoconazole à la dose de 400 mg/j est démarré, ainsi qu’une correction de l’hypo- kaliémie par supplémentation potassique. Le traitement de l’hypertension artérielle (association bêta-bloquants cardiosélectifs, inhibiteur de l’enzyme de conversion et diurétiques épargneur de potassium) et du diabète (in- sulinothérapie optimisée à la dose de 1,5 UI/Kg/j) est instauré avant sa sortie du service. Le traitement anticor- tisonique est arrêté 15 jours plus tard devant l’installa- tion d’une hépato-toxicité avec importante cytolyse.
Le patient s’est présenté dans le service huit mois plus tard suite à l’impossibilité d’obtenir une prise en charge
Figure 1 : Boufissure du visage, érythrose, comblement des creux sus claviculaire et « bosse de bison » au niveau de la nuque.
Figure 1: Facial swelling, erythrosis, and buffalo neck.
Figure 2 : Vergetures caractéristiques au niveau de l’abdomen et des racines des membres inférieurs, adiposité abdominale contrastant avec des membres grêles.
Figure 2: Characteristic stretch striations on the abdomen and prox- imal portion of the lower limbs, abdominal adiposity contrasting with thin legs.
255
médicale à l’étranger. À ce stade, le patient est très as- thénique. L’amyotrophie importante rend difficile le pas- sage de la position assise à la position debout, la fragilité cutanée est intense : les vergetures siègent au niveau des cuisses, des jambes ainsi qu’au niveau de la face dorsale des pieds (fig. 5 et 6) , les ecchymoses sont nombreuses, la kaliémie est à 2,06 meq/ml, et la glycémie à 2,80 g/l sous l’insulinothérapie (1,8 UI/Kg/j). La TDM thoracique de contrôle a montré le même aspect scannographique (tumeur de 15 mm de diamètre bien limitée).
Une lobectomie pulmonaire supérieure permet l’exérèse complète de la tumeur. L’examen anatomopathologique conclut à une tumeur carcinoïde pulmonaire typique, sans signe histologique de malignité (mitose exceptionnelle,
absence de foyer de nécrose). L’étude immunohistochimi- que est positive pour la chromagramine A.
L‘évolution est favorable avec disparition de l’HTA, normalisation des examens biologiques.
L’ACTH devient indétectable, la cortisolémie de 8 heu- res est basse, ceci est en faveur du caractère complet de l’exérèse chirurgicale.
Figure 3 : Vergetures siégeant au niveau des flancs et des aisselles ; l’abdomen est saillant.
Figure 3: Stretch striations on the flanks and armpits; protruding abdomen.
Figure 4 : Scanner thoracique montrant une opacité arrondie bien limitée de 15 mm de diamètre du lobe supérieur du poumon gauche sans envahissement ganglionnaire médiastinal.
Figure 4: Thoracic scan showing a well-limited round opacity mea- suring 15mm in diameter in the upper left lung without mediastinal nodal involvment.
Figure 5 : Siège inhabituel des vergetures : au niveau de la face interne de la cuisse et de la jambe. La minceur du tissu sous cutané rend visible le réseau veineux du derme.
Figure 5: Unusual localization of stretch lines on the medial aspect of the thich and leg. Thin subcutaneous tissue with transluminance of the venous network.
256
DISCUSSION
Les tumeurs non hypophysaires secrétant de l’ACTH re- présentent 9 à 18 % des causes de syndrome de Cushing [24]. Elles se développent à partir de cellules neuroendocrines présentes dans de nombreux organes, en particulier dans l’épithélium bronchique. Ces tu- meurs ont pour origine les cellules du système APUD pulmonaire [18, 25].
Le syndrome de Cushing paranéoplasique réalise clas- siquement un tableau d’hypercorticisme majeur et rapi- dement évolutif, comme dans le cas de notre patient, où prédominent les signes d’hypercatabolisme protidi- que, l’altération de l’état général, l’hypertension arté- rielle, le diabète et l’hypokaliémie [4, 5, 9, 15]. La mélanodermie est souvent associée. Le diagnostic est parfois moins évident lorsque l’hypercorticisme est dis- crètement progressif.
Ainsi, le syndrome de Cushing paranéoplasique peut se révéler par une symptomatologie trompeuse et mi- mer cliniquement une maladie de Cushing. Le diagnos- tic est d’autant plus difficile dans ces cas que ces tumeurs se comportent biologiquement comme des tu- meurs hypophysaires [7, 12].
En fait, la constatation d’une hypokaliémie, d’un hy- percorticisme biologique intense (cortisolémie > 800 μ g/j) et d’une concentration plasmatique d’ACTH très élevée (> 200 pg/ml) comme c’est le cas de notre observation sont fortement évocateur d’un syndrome de Cushing paranéoplasique [19].
Ces arguments biologiques, quoique fortement évoca- teurs, sont insuffisants pour retenir le diagnostic d’une sécrétion ectopique d’ACTH, d’où l’intérêt de réaliser des épreuves dynamiques et des dosages hormonaux desti- nés à faire paraître le caractère non corticotrope et extra- hypophysaire de la sécrétion d’ACTH. Les arguments biologiques tirent parti de deux particularités des sécré- tions ectopiques : l’autonomie de cette sécrétion, la pro- téolyse anormale de la pro-opiomélanocortine (POMC) dans ces tumeurs, à la fois peu efficace et trop poussée.
L’autonomie de secrétions ectopiques d’ACTH est mise en évidence lors des épreuves dynamiques qui consis- tent en des tests de stimulation à la corticoliberine (CRH) ou à l’hormone antidiurétique (ADH) et de freinage à la dexaméthasone à forte dose.
Dans le cas de la maladie de Cushing, l’adénome reste sous contrôle à la fois au test de freinage et de stimula- tion contrairement à la tumeur neuroendocrine secré- tant l’ACTH qui se caractérise le plus souvent par une autonomie de sécrétion et donc une insensibilité à ces différents tests. La valeur diagnostique de ces tests est cependant relative.
En effet, environ 20 % des maladies de Cushing ne freinent pas leur sécrétion après le test à la dexametha- sone et 30 à 40 % des tumeurs neuroendocrines bron- chiques répondent positivement à ce test [11, 20].
Ceci est exceptionnel dans les autres sources ectopi- ques d’ACTH. Cette réponse peut être due à l’expression de récepteurs des glucocorticoïdes par ces tumeurs ou à la variabilité spontanée de la sécrétion ectopique d’ACTH dans le temps [11, 21]. Les tests de stimulation hypo- physaire à la métopirone et aux analogues de la vaso- pressine partagent certaines imperfections avec le test de freinage à la dexaméthasone.
Le test de stimulation hypophysaire par la cortico- libérine offre la meilleure spécificité et sensibilité étant donné que les cas de sécrétion ectopique d’ACTH ré- pondant à la corticolibérine sont exceptionnels [21].
Dans notre cas, le test de stimulation à la corticolibe- rine n’a pas été réalisé, et le test de freinage à la dexa- méthasone à forte dose s’est révélé négatif.
Certains dosages hormonaux sont plus spécifiques de la sécrétion ectopique d’ACTH et constituent le reflet d’une anomalie de maturation de la POMC.
En effet, comme beaucoup d’hormones hypophysai- res, l’ACTH est synthétisée d’abord sous forme d’un précurseur de haut poids moléculaire, la POMC. La ma-
Figure 6 : Siège inhabituel des vergetures au niveau de la face dor- sale du pied.
Figure 6: Unusual site of stretch lines on the dorsal aspect of the foot.
257 turation (clivage protéolytique) de la POMC assurée par
une convertase PC1 qui est synthétisée par les cellules corticotropes du lobe antérieur de l‘hypophyse, aboutit à la formation de l’ACTH et d’autres fragments dont la LPH. Ce clivage est complet. Seuls les produits de pro- téolyse, l’ACTH en particulier, sont secrétés. La POMC elle-même, est absente du plasma, ceci est vrai égale- ment pour la plupart des adénomes corticotropes de la maladie de Cushing [10, 17].
Dans les tumeurs non hypophysaires, en revanche, la maturation de la POMC est souvent altérée : soit la pro- téolyse est peu efficace et du précurseur intact passe dans le plasma, la production de POMC pouvant même devenir prédominante par rapport à l’ACTH, soit elle est trop poussée et certaines molécules d’ACTH subissent un clivage interne anormal libérant du CLIP et de l’ α MSH [2].
La chromogranine A, glycoproteine exclusivement se- crétée par les cellules neuroendocrine, est libérée dans la circulation en même temps que les autres peptides.
La mise en évidence à l’immunohistochimie de la chro- mogranine A est largement utilisée dans le diagnostic des tumeurs neuroendocrines. Récemment son dosage plasmatique en tant que marqueur tumoral spécifique est devenu de pratique courante [1].
Le dosage des autres marqueurs tumoraux est aléa- toire étant donné que leur sécrétion par les tumeurs neuroendocrines n’est pas constatée. En effet, le dosage des marqueurs tumoraux chez notre patient est négatif.
Le cathétérisme des sinus pétreux inférieurs couplé à l’injection de CRH est l’examen de référence dans les cas douteux. En effet, dans la maladie de Cushing, l’ACTH est stimulable et donc dosable au niveau des sinus pétreux où sa concentration est élevée par rapport aux veines périphériques, à l’inverse il n’existe pas de gradient pétropériphérique d’ACTH en cas de TNE non hypophysaire [3, 14].
Une fois établie le diagnostic de syndrome de Cushing paranéoplasique, la recherche de la tumeur responsable de la sécrétion ectopique reste une étape difficile. Dans près de la moitié des cas, la tumeur est d’origine bronchi- que ; viennent ensuite par ordre de fréquence décroissant, les tumeurs thymiques, les carcinomes pancréatiques, les cancers médullaires de la thyroïde, les phéochromocyto- mes. Dans 30 à 50 % des cas, la tumeur reste occulte [13, 19].
L’approche morphologique est idéalement orientée par la clinique, mais en l’absence de signe d’appel, ce qui est le cas de notre patient, l’exploration morphologi- que est réalisée à l’aveugle, elle repose sur la recherche d’une petite tumeur ectopique par imagerie convention- nelle. Elle intéresse l’ensemble du corps mais avec une attention particulière au thorax étant donné la fré- quence des TNE bronchiques.
La radiographie thoracique est presque toujours nor- male étant donné la petite taille de la tumeur, et donc il est nécessaire d’avoir recours au scanner en coupes fi- nes ou à l’imagerie par résonance magnétique. Chez notre patient, le scanner a été réalisé bien que la radio- graphie thoracique soit normale et même en l’absence de tout signe d’appel respiratoire, objectivant une tu- meur de 15 mm de diamètre, ce qui a permis de confor- ter le diagnostic de syndrome de Cushing paranéoplasique.
L’absence de symptomatologie respiratoire pourrait s’expliquer par le siège périphérique de la tumeur dans notre cas.
Dans le diagnostic étiologique du syndrome de Cushing paranéoplasique, la scintigraphie aux analo- gues de la somatostatine a permis de visualiser des tu- meurs en cause dans plusieurs cas rapportés dans la littérature depuis une dizaine d’années [13, 18]. En 1999, deux publications ont évalué la scintigraphie à l’octreoscan, par rapport à un bilan IRM et/ou TDM avec coupes jointes fines avant et après injection de produit de contraste. L’étude de 18 patients avec un suivi de 10 à 55 mois a montré une sensibilité globale de 33 % avec 9 faux négatifs dont 3 carcinoïdes bronchiques et 6 tumeurs restées occultes. Des faux positifs de la scinti- graphie ont été aussi soulignés [22]. L’existence d’une fixation ne doit pas être considérée comme spécifique d’une tumeur, comme cela est rappelé dans la série de Gibril et al. qui authentifie 12 % de faux positifs [1].
Ainsi, certaines tumeurs peuvent être méconnues pour trois raisons : soit elles sont masquées par un organe fixant physiologiquement (foie, rate, rein, tube digestif mal préparé), soit elles n’expriment pas de ré- cepteurs de la somatostatine, soit leur densité est trop faible comme dans les carcinomes neuroendocrines indifférenciés. La spécificité est moindre car l’octréotide peut se fixer sur certaines lésions inflammatoires ou gra- nulomateuses [13, 22].
Dans la stratégie diagnostique des syndromes de Cushing paranéoplasiques, la scintigraphie aux analo- gues de la somatostatine reste donc à évaluer par rap- port aux examens radiologiques très spécialisés [13, 22].
La place du PET scan n’a fait l’objet que d’un nombre très limité d’études. Les données actuelles suggèrent un rôle mineur du 18 fluoro-desoxyglucose dans l’imagerie des tumeurs endocrines bien différenciées. Les études concernant le PET scan s’orientent actuellement vers un éventuel impact pronostique du PET-FDG comme mar- queur d’activité métabolique de ces tumeurs [1].
Le pronostic de ces syndromes de Cushing paranéo-
plasique est déterminé par la nature de la tumeur cau-
sale. Selon la classification anatomopathologique de
l’OMS, modifiée en 1983 par Gould puis Travis en 1991,
les tumeurs neuroendocrines pulmonaires regroupent
258
plusieurs entités au sein desquelles les tumeurs carcinoï- des sont les plus fréquentes et classiquement bénignes [1, 7].
Les tumeurs carcinoïdes sont habituellement de localisa- tion centrale (80 %) et à prédominance endobronchique mais elles peuvent être nodulaires, intraparenchymateuses comme dans notre observation [16].
Le traitement curateur de la tumeur carcinoïde reste la chirurgie qui doit être conservatrice précédée par une pré- paration par anticortisolique ; une radiothérapie complé- mentaire sur le lit tumoral peut être envisagée en cas de présence d’adénopathies métastatiques [2, 7].
CONCLUSION
Les secrétions ectopiques d’ACTH sont une cause rare de syndrome de Cushing. Elles constituent un redoutable piège pour le clinicien. La rapidité d’installation des ma- nifestations cliniques et la sévérité de leur évolution doivent orienter vers une origine paranéoplasique du syndrome de Cushing. Le recours à des moyens d’explo- ration sophistiqués peut s’avérer nécessaire dans certains cas pour mettre en évidence l’origine extrahypophysaire de la sécrétion d’ACTH.
RÉFÉRENCES
1. Baudin E, Bachelot A, Ducreux M, Schlumberger M. Progrès récents dans la prise en charge des tumeurs endocrines. Endo- crinologie 2001 ; 3 : 18-24.
2. Bertagna X, Nicholson WE, Sorenson GD, Pettengill OS, Mount CD, Orth DN. Corticotropin, lipotropin and ß endor- phin production by a human non pituitary tumor in tissue culture: evidence for a common precursor. Proc Natl Acad Sci USA 1978 ; 75 : 5160-5164.
3. Findling JW, Kehoe ME, Shaker JL, Raff H. Routine inferior petrosal sinus sampling in the differential diagnosis of adeno- corticotropin (ACTH)-dependent Cushing’s syndrome: early recognition of the occult ectopic ACTH syndrom. J Clin Endo- crinol Metab 1991 ; 73 : 408-413.
4. Findling JW, Tyrell JB. Occult ectopic secretion of corticotropin.
Arch Intern Med 1986 ; 146 : 929-933.
5. Hage R, Delariviere AB, Seldenrijk CA, Vanden Bosh JR. Update in pulmonary carcinoid tumors: a review article. Ann Surg Oncol 2003 ; 10 : 697-704.
6. Howlett TA, Drury PL, Perry L, Doniach I, Rees LH, Besser GM.
Diagnosis and management of ACTH dependent Cushing’s syndrome:comparison of the features in ectopic and pituitary ACTH production. Clin Endocrinol 1986 ; 24 : 699-713.
7. Malchoff CD, Orth DN, Abboud C, Carney JA, Pairolero PC, Carey RM. Ectopic ACTH syndrome caused by a bronchial car-
cinoid tumor responsive to dexamethasone, metopyrone and corticotropin releasing factor. Am J Med 1988 ; 84 : 760-764.
8.Marty-Ane CH, Alauzen M, Costes V, Serres-Coussine O, Mary H.
Hétérogénéïté des carcinoïdes bronchiques : place des formes atypiques. Ann Chir 1994 ; 48 : 253-258.
9. Mason AMS, Ratcliffe JG, Buckle RM, Mason S. ACTH secre- tion by branchial carcinoid tumors. Clin Endocrinol 1972 ; 1 : 3-25.
10. Mennecier B, Moveau L, Goichot B, Pauli G, Quoix E. Syn- drome de Cushing paraneoplasique et carcinome bronchique à petites cellules. Rev Pneumol Clin 1999 ; 55 : 2477-80.
11. Mosnier-Pudar H, Guilhaume B, Billaud L, Thomopoulos P, Ber- tagna X, Luton JP. Syndrome de Cushing. Encycl Med Chir (Elsevier — Paris), Endocrinologie-Nutrition 1994 ; 10-015-B- 10.
12. Nieman LK, Chrousos GP, Oldfield EH, Avgevimos PC, Cutler GB, Loriaux DL. Te ovine corticotropin-releasing hormone stimula- tion test and the dexamethasone suppression test in the dif- ferential diagnosis of Cushings syndrome. Ann Intern Med 1986 ; 105 : 862-67.
13. Nocaudie M. Les scintigraphies des étiologies du syndrome de Cushing. Med Nucl 2000 ; 24 : 421-426.
14. Oldfield EH, Doppman JL, Nieman LK et al. Petrosal sinus sam- pling with and without corticotropin-releasing hormone for the differential diagnosis of Cushing’s syndrome. N Engl J Med 1991 ; 325 : 897-905.
15. Orth DN. Cushing’s syndrome. N Engl J Med 1995 ; 332 : 791- 803.
16. Penezic Z, Savic S, Vujovic S, Tatic S, Ercegovac M, Drezgicc M.
The ectopic ACTH syndrome. Srp Arch Celok Lek 2004 ; 132 (1-2) : 28-32.
17. Sherwood LM. Paraneoplasic endocrine disorders (ectopic hor- mone syndromes). In: Endocrinology. De Groot Ed 1995.
18. Scanagatta P, Montresor E, Pergher S et al. Cushing’s syn- drome induced by bronchopulmonary carcinoid tumours: a review of 98 cases and our experience of two cases. Chir Ital 2004 ; 56 : 63-70.
19. Tabarin A. Diagnostic du syndrome de cushist Endocrinologie, 1999 ; 1 : 18-36.
20. Tabarin A, Greselle JF, Dezous F et al. The corticopropin- releasing hormone test in the differential diagnosis of Cushing’s syndrome: a comparison with the lysine-vasopressin test. Acta Endocrinol 1990 ; 123 : 331-8.
21. Tabarin A, Roger P. Syndrome de Cushing : exploration dia- gnostique. Presse Med 1994 ; 23 : 43-8.
22. Torpy DJ, Chen CC, Mellen N et al. Lack of utility of 111-pen- tetreotide scintigraphy in localizing ectopic ACTH producing tumors: follow-up of 18 patients. J Clin Endocrinol Metab 1999 ; 84 : 1186-1192.
23. Tsagarakis S, Christofovaki M, Giannopoulou H et al. A reap- praisal of the utility of somatostatin receptor scintigraphy in patients with ectopic adrenocorticotropin Cushing’s syn- drome. J Clin Endocrinol Metab 2003 ; 88 : 4754-4758.
24. Wajchenberg BL, Mendonca BB, Liberman B et al. Ectopic adrenocorticopropic hormone syndrome. Endocr Rev 1994 ; 15 : 752-87.
25. Wajchenberg BL, Mendonca BB, Liberman B et al. Ectopic ACTH syndrome. J Steroid Biochem Mol Biol 1995 ; 53 : 139- 51.
