MCd Mal Infect 1999 ; 29 : 581-Z
0 1999 I?ditions xientifiques et medicales Elrevier SAS. Tous droits r&en&
Communication brhe
Les manifestations oculaires de la cryptococcose
au tours de l’infection par le VIH : h propos de 14 cas
Y. El Mansouri t, S. Benchekroun I, K. Zaghloul I, H. Himmich ?, A. Amraoui I
R&urn6
Objectifs - Nous avons voulu repertorier les manifestations oculaires dues au Cryptococcus neo- formans, mycose opportuniste la plus frequente au tours du sida, a Casablanca, Maroc.
Methode - Quatorze malades (11 hommes et trois femmes) atteints de cryptococcose neuro- meningee au tours de I’infection par le VIH ont ete colliges au service des maladies infectieuses du CHU Ibn-Rochd. Tous les malades ont ete examines par un ophtalmologiste. L’age moyen etait de 32 ans.
R&u/tats - Les signes oculaires retrouves etaient un cedeme papillaire bilateral dans huit cas (57 %), des chorioretinites dans deux cas, une hyalite dans un cas et une paralysie du nerf moteur oculaire externe dans un cas. C. neoformans a ete retrouve dans le liquide cephalorachidien de tous les malades (examen a I’encre de Chine). Apres un traitement systemique par des antifon- giques, la guerison a ete obtenue dans un cas. Une recidive a ete constatee chez cinq malades, apres I’arret du traitement ; 13 patients sont de&d&. 0 1999 Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS.
sida I Ctyptococcos neoformans I ctyptococcose oculaire
Summary - Ocular manifestations of cryptococcus infection: results from 14 cases.
Objective - The purpose of ithis study was to determine the nature of Cryptococcus neoforman ocular manifestations, the most frequent mycotic infection that affects AIDS patients. This study took place in Casablanca, Morocco.
Methods - Fourteen patients (11 men and three women) with cryptococcal neuromeningitis and
HIV were collected from patients at the Department of Infectious Diseases of the university hospital.
A// patients were examined by an ophthalmologist. The mean age was 32 years.
Results - The reported ocular features were a bilateral papillary edema in eight cases (57%), chorioretinitis in two cases (14.3%) and posterior uveitis in one case. The fungus was identified in the cerebrospinal fluid of all patients after an Indian ink test. A systemic antifungal therapy gave the following results: complete recovery in one case and recurrence in five cases. Thirteen patients died. 0 1999 Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS.
AIDS I Cryptococcus neoformans I ocular cryptocosis
La cryptococcose represente l’infection mycosique de la tritherapie. cette affection s’avere de plus en plus opportuniste la plus frequente au tours du sida [ 11. Elle rare dans les pays developpes.
est due a un champignon levuriforme encapsule, le C’tTpto- Nous nous proposons. dans ce travail. de determiner
coccus tzeof~~tmms [2]. L’atteinte oculaire au tours de la nature des manifestations oculaires secondaires a
cette affection est rare. elle est souvent secondaire a la cette mycose afin de reduire la morbidite grave de cette
meningite cryptococcique [3]. Grace h la generalisation affection dans le contexte clinique marocain.
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Y. El Mansouri ct al.PATIENTS ET MkTHODES
Notre travail est une Ctude rktrospective portant sur 350 patients atteints par le VIH et wivis au service des maladies infec- tieuses du CHU Ibn-Rochd de 1987 j 1998.
Quatorze patients ont prCsentC une cryptococcose neuro- m&ningCe : C. I~~o~C)~~I~IIZ.S a &6 isol dans le liquide kphalo- rachidien (LCR) dans tous les cas. L’examen systkmatique de ces patients consistait en un examen du fond d’ail, une ponction lombaire avec une Ctude chimique et mycologique du LCR avec examen B I’encre de Chine, et un dosage skique de I’anti- gkne cryptococcique et du taux de CD4. La tomodensitomktrie craniocCrCbrale a CtC pratiquee chaque fois qu’un ted&me papil- laire a CtC constatk. Un traitement antifongique a CtC prescrit : le tluconazole seul ou I’association amphotkricine B S-flucy- tosine.
RkSULTATS
Parmi 3.50 patients infect& par le VIH, 14 cas de crypto- coccose neuromkningke ont CtC relevk, soit 4 % des patients de notre sCrie. La pkdominance ktait masculine (1 1 hommes sur un total de 14 patients). La moyenne d’gge 6tait de 32 ans, avec des extrEmes allant de 23 B 57 ans.
Les signes r6v6lateurs de la cryptococcose neuro- mCningCe s’inscrivaient dans le cadre d’un syndrome mCningC pour huit cas, d’un syndrome bronchique pour un cas, d’une tikvre prolongke pour un cas, d’une crypto- coccose diskminCe pour deux cas et d’un cedkme papil- laire bilatkral pour deux cas. II est h noter que la cryptococcose neuromCningCe a r&S lc sida dans deux cas.
L’examen ophtalmologique systkmatique a montrC un cedkme papillaire bilatCral dans huit cas (Jigwe I), une chorioktinite dans deux cas (figure 2), une hyalite dans un cas et une paralysie du nerf moteur oculaire externe dans un cas. Enfin, chez deux patients. aucune atteinte oculaire n’a CtC releke. L’examcn biologique du LCR a r&Cl6 un liquide clair et tendu dans tous les cas, avec un taux moyen d’albuminorachie de 0.64 g/L et de glycora- chic de 0,35 g/L. Le test 5 l’encre de Chine a CtC positif dans tous les cas. L’examen skrologique a rCv6lk la pr@- sence de I’antigkne cryptococcique chez deux patients et un taux moyen de CD4 de 142 cellules/mm” : les taux extremes varient de I2 j 304 cellules/mm’. La tomoden- sitomktrie cCrCbrale Ctait normalc chcz les huit patients prksentant un cedkme papillaire.
Un traitement d’attaque, bask sur les antifongiquea, a CtC instituk durant six semaines avec le tluconazole dans 13 cas et I’association amphotkricine-B-flucytosinc dans un cas. Le traitement d’entretien B base de fluconazole seul n’a CtC poursuivi que chez un seul patient, Suite 5 ce protocole thkrapeutique, I’kvolution s’est faitc vers la gukrison uniquement dans un cas. Par ailleurs, nous avons relevk cinq kidives, mais surtout I3 d&s, dont
Figure 2.
Kdtinographic. Multiple\ t’oycr\ dc choriorClinite crypto- coccique WCC une papillite. des pCriphlChite\ ct we hyalite importante@runt la visualization du fond d‘cril.
huit par cryptococcoae neuromkningke et cinq par d’autres infections opportunistes.
DISCUSSION
La cryptococcose est une infection fongique opportu- niste. Son incidence est actuellcment en augmentation proportionnelle aux cas de sida [4]. L’agent causal est un champ&non levuriforme cncapsulk : le C. mvfkwmrzs [ 21.
L’atteinte oculaire, d&rite chez 6 c/c des patients ayant
une infection 5 VIH, est dominCe par I’edkme papillaire
seconduire h la localisation neuromkningke 151.
Les manifestations oculams de la cryptococcme au tours de I’int’ection par le VIH
583 Un ced&me papillaire a &Z constat dans 57 c/c des cas
de notre sCrie. Sa pathogCnie varie selon les auteurs.
Pour Lipson 161, le cryptocoque provoque une pCri- n&rite avec une arachnoi’dite constrictive responsable de l’cedkme papillaire. Pour Laverda [7], cette l&ion serait due 2 une ClCvation de la pression intracrsnienne secondaire h la d&rioration de la rCsorption du LCR par infiltration directe du cryptocoque au nivealu des plexus choro’idiens. Devant une tomodensitorn&rie cCrCbrale normale et un LCR tendu, nous avons conclu que l’cedkme papillaire est dO & une hypertension intra- crlnienne. L’existence d’une paralysie du nerf moteur oculaire externe chez un patient de notre sCrie plaide en faveur de cette hypothkse.
Le r8le du cryptocoque dans la genkse des l&ions oculaires a CtC confirm6 grlce B une Ctude autopsique pratiquCe par Cohen et al. [S]. Ces derniers ont montrC l’existence d’une n&rose fulminante et IocalisCe. de m&me que l’identification du cryptocoque le long des voies optiques chez un jeune sidCen atteint de crypto- coccose neuromCningCe.
Les ChoriorCtinites, retrouvCes chez deux patients de notre sCrie, dkcouleraient d’une atteinte directe du tissu chorior&tinien par le cryptocoque, rCalisant une chorio- rktinite cryptococcique. Six cas seulement ont &! rap- port& dans la littkrature mondiale 13, 91. L’aspect de ces l&ions n’est pas spCcifique du cryptocoque et peut &tre retrouvC dans d’autres maladies infectieuses.
Le traitement habitue1 de la cryptococcose neuro- mCningCe pendant la phase d’attaque repose sur l’asso- ciation amphotCricine B-flucytosine pendant six semaines [IO]. L’amphotCricine B est utilisCe par voie intraveineuse B la dose de 0,5 2 1 mg . kg-’ ,j-‘, et la flucytosine est utilisCe par voie intraveineuse ou per OS 2 la dose de 100 2 200 mg . kg-’ j-l. Chez les patients atteints du sida, la toxicit de cette association, ainsi que la n&es- sitC d’un traitement au long tours, ont men6 au choix d’un produit d’administration facile et bien toI& : le fluocanozole 2 la dose journalikre de 200 2 400 mg [4].
Enfin, dans notre s&ie, le nombre Clew? de d&&s est dO non seulement B l’arrgt du traitement d’entretien. mais aussi h la dCcouverte de la maladie A un stade oti
1’immunodCpression est avancCe : nous n’avons pas pu Ctablir de pronostic visuel.
Nous pensons que l’administration d’un traitement prCventif antifongique, avant la dkclaration de cette mycose, reste le meilleur moyen pour rCduire la morbidit et la mortalitC dues 2 cette maladie, et cela en attendant la gCn&alisation de la trithirapie chez tous les patients atteint du sida dans notre contexte.
CONCLUSION
La cryptococcose oculaire est rare, elle est souvent secondaire B l’atteinte neuromkningke. L’association cryptococcose neuro-oculaire et sida reste de mauvais pronostic. Dans le cadre de cette affection, un traitement d’entretien ?t vie est necessaire mais coirteux. d’oil l’intCr&t d’un traitement antifongique prophylactique.
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