Cryptococcosis during HIV infection [La cryptococcose au cours de l'infection à VIH]

MINI-REVUE/MINI-REVIEW

La cryptococcose au cours de l’infection à VIH

Cryptococcosis during HIV infection

M. El Fane * , L. Badaoui, A. Ouladlahsen, M. Sodqi, L. Marih, A. Chakib, K. Marhoum El Filali

Servicedesmaladiesinfectieuses,CHUIbnRochd,Casablanca,Maroc

Rec¸ule16mai2015;rec¸usouslaformere´vise´ele21September2015;accepte´le21septembre2015

MOTS CLÉS Cryptococcose neuroméningée ;

; Infection à VIH

Résumé Lacryptococcoseestuneaffectionfongiquecosmopolitegrave,dueàunelevure encapsuléeCryptococcusneoformans.C’estlamycosesystémiquelaplusfréquenteaucoursde l’infectionàVIH.Cettelevureestprésentedansl’environnementetsaported’entréeprincipale dansl’organisme estlavoierespiratoire.Sagravitéestliéeàsontropismepourlesystème nerveuxcentral.Elleaffectegénéralementlessujetsayantundéficitdel’immunitécellulaire sévèreeten particulier,lespatients vivant avec leVIH.Le diagnostic dela cryptococcose neuroméningéereposesurlamiseenévidencedelevurescapsuléesàl’examenmicroscopique duliquidecéphalorachidien,surladétectiondel’antigènepolysaccharidiquecapsulairedansle sérum ouleliquidecéphalorachidien,mais surtoutsur la culture. Unbiland’extension est toujoursindispensable.Lepronosticestsévère.Lecontrôledel’hypertensionintracrânienneest unélémentmajeurdupronostic.

#2015PubliéparElsevierMassonSAS.

KEYWORDS

Cryptococcus

meningitis;

Cryptococcus neoformans;

HIV infection

Summary Cryptococcosisisacosmopolitanfungalseriousconditionduetoanencapsulated yeastCryptococcusneoformans.ThisisthesystemicfungalinfectionthemostcommoninHIV infection.Thisyeastispresentin theenvironmentand itsmainentrancein thebodyisthe respiratorytract.Itsgravityislinkedtoitstropismforthecentralnervoussystem.Itgenerally affectssubjectswithseveredeficitofcellularimmunityandinparticular,patientslivingwith HIV.Thediagnosisofneuromeningealcryptococcosisisbasedonthedetectionofencapsulated yeastsatmicroscopicexaminationofcerebrospinalfluid,thedetectionofcapsularpolysaccharide

* Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:elfanemouna@gmail.com(M.ElFane).

Disponibleenlignesur

ScienceDirect

www.sciencedirect.com

http://dx.doi.org/10.1016/j.mycmed.2015.09.008 1156-5233/#2015PubliéparElsevierMassonSAS.

antigen inserumorcerebrospinalfluid, but especiallyon theculture. Astagingisalways essential.Theprognosisissevere.Thecontrolofintracranialhypertensionisamajorelement ofprognosis.

#2015PublishedbyElsevierMassonSAS.

Introduction

La cryptococcose neuroméningée (CNM) est la plus fréquente et la plus grave des infections mycosiques méningées survenant au cours de l’infection à VIH [12]. Au Maroc, elle est associée à une forte mortalité (13 %), représentant la troisième cause de décès des patients vivants avec le VIH et demeure un problème important de leur prise en charge [25]. La CNM doit être évoquée devant tout signe d’appel chez tout immunodéprimé malgré la non-spécificité des manifestations cliniques [11].

L’intérêt de notre travail est de décrire les aspects épidémio- logiques, cliniques, diagnostiques, thérapeutiques et le profil évolutif de cette redoutable affection.

Épidémiologie

La cryptococcose était sporadique avant l’apparition de l’infection à VIH, puis son incidence a considérablement augmenté depuis 1980. Elle affecte actuellement 2 à 30 % des patients infectés par le VIH selon les régions [13], tou- chant essentiellement les patients présentant un déficit immunitaire profond avec des CD4

50/mm

en échappe- ment virologique ou ignorant leur séropositivité. Dans les pays africains à haute prévalence du VIH, Cryptococcus neoformans constitue la principale cause de méningite lym- phocytaire chez les patients vivants avec le VIH. Son inci- dence varie entre 15 et 35 %, élevée par rapport à celle rapportée par certaines équipes anglosaxonnes (2 à 10 %) [13]. Elle est inaugurale de l’infection par le VIH chez 29 % des patients et définit le stade sida chez 58 % des patients [11]. Cependant, différentes études ont démontré une dimi- nution significative de l’incidence de la cryptococcose après l’ère des thérapies antivirales (ARV) [20].

Physiopathologie Agent causal

Découvert par Dusse et Buschke [7], Cryptococcus neofor- mans est un champignon levuriforme [19], affilié aux basi- diomycètes, unicellulaire, de forme sphérique ou ovoïde.

Cette levure bourgeonnante mesure 4 à 6

et est entourée d’une épaisse capsule mucopolysaccharidique fortement réfringente [1]. Cryptococcus neoformans est l’espèce la plus fréquente en pathologie humaine. Les sucres présents en surface permettent de différencier les sérotypes : A correspondant à Cryptococcus neoformans variété grubii, D correspondant à C. neoformans variété neoformans, B et C correspondent à une espèce récemment autonomisée, C. neoformans variété gattii [1]. Les variétés neoformans et grubii sont pratiquement toujours retrouvées chez les patients séropositifs au VIH [26].

C’est une levure saprophyte du milieu extérieur, cosmo- polite. Sa distribution géographique est très étendue, le pathogène est présent dans le monde entier. Les variétés grubii, neoformans sont présentes dans l’environnement : sol, débris végétaux, fruits et surtout dans les niches écolo- giques (fientes de pigeon et d’autres oiseaux, guano de chauve-souris). La variété gattii présente dans les fèces de koala se nourrissant de feuilles d’eucalyptus dans les forêts tropicales et subtropicales [7].

Facteurs de virulence

Le facteur de virulence caractéristique de Cryptococcus neoformans est certainement la capsule polysaccharidique.

Le principal composant de la capsule est un polysaccharide, le glucuronoxylomannane [7]. Il induit de nombreux effets délétères pour l’hôte, allant de l’œdème cérébral entraînant une hypertension intracrânienne (HTIC) à laquelle est lié le pronostic vital, à des effets immunomodulateurs nombreux (inhibition de la phagocytose, inhibition du chimiotactisme, déplétion en complément, dérégulation de la sécrétion de cytokines, paralysie humorale, induction de cascades de suppresseurs, stimulation de la réplication du VIH in vitro, inhibition de la prolifération des lymphocytes T, interférence avec la présentation de l’antigène). La mélanine et d’autres composés (mannitol, inositol), la calcineurine, les protéina- ses et le signe sexuel MATa de Cryptococcus neoformans ont aussi été impliqués dans la virulence [5,7].

Mode de contamination et dissémination

La contamination se fait souvent par inhalation de poussières de fientes de pigeons ou de chauve-souris contenant les spores du champignon. Les malades peuvent eux-mêmes contaminer le milieu ambiant par leurs expectorations.

Ces particules, de taille variable, peuvent pénétrer dans les alvéoles pulmonaires, ce qui conduit à une primo-infec- tion pulmonaire souvent asymptomatique. Il peut s’agir d’infiltrats, d’images nodulaires ou de syndrome interstitiel [5,9]. Plus rarement, l’inoculation se produit par voie trans- cutanée, à partir du sol après une blessure. Aucun cas de transmission directe de l’animal à l’homme, ou interhumaine n’a été signalé en dehors de greffons infectés [18].

La levure persiste dans l’organisme sous une forme latente dans les macrophages alvéolaires. Elle serait réactivée à la faveur d’une immunosuppression et pourrait alors se multi- plier et disséminer dans tous les organes par voie sanguine responsable d’une forme neuroméningée et ou septicémique.

Le cryptocoque est remarquable par son tropisme pour le SNC

probablement à cause de la faible teneur de ce tissu en

lymphocytes et en immunoglobulines et par l’expression de

son pouvoir pathogène à la faveur d’une immunodépression,

notamment cellulaire [14,18]. L’atteinte neuroméningée est

souvent représentée par des granulomes constitués de quel- ques cellules inflammatoires entourées d’amas de levures [9,18].

Moyens de défense de l’hôte

Les macrophages alvéolaires et l’immunité à médiation cellulaire Th1 sont les principaux moyens de défense.

Outre l’altération des capacités anticryptococciques des macrophages alvéolaires par la protéine d’enveloppe gp 120 du VIH, directement liée au déficit en lymphocytes, la stimulation de la réplication virale dans les macrophages eux-mêmes par le polysaccharide capsulaire est sans doute un élément important contribuant au pronostic défavo- rable de l’infection chez les patients infectés par le VIH [12].

Diagnostic clinique Terrain

La CNM caractérise le stade avancé de l’immunodépression [19]. Elle survient dans 80 % des cas chez des personnes présentant une immunodépression cellulaire sévère avec une médiane des lymphocytes CD4 à 8 cellules/mm3 [14]. Tou- tefois, des cas de CNM survenus chez des patients avec des taux de CD4 supérieurs à 200/mL ont été rapportés, sug- gérant ainsi que, cette affection est possible même lors des stades d’immunodépression modérée [18,21]. Des auteurs tant européens qu’africains rapportent une moyenne d’âge comprise entre 34 et 38 ans avec une prédominance mascu- line [18,22]. Les autres patients susceptibles de développer une CNM sont les malades atteints de pathologies malignes (leucémies, lymphomes, tumeurs solides.

auto-immunes (sarcoïdose.

ou ayant été transplantés, traités au long cours par corticothérapie orale [22].

Symptomatologie clinique

Malgré ses capacités d’infections de la plupart des organes du corps, les poumons et le SNC restent ses cibles privilégiées [13].

Cryptococcoseneuroméningée(CNM)

La CNM se manifeste par une méningo-encéphalite avec une atteinte basilaire et de la matière grise corticale dans la grande majorité des cas (70 % à 90 % des cas) [3]. L’atteinte focale ou cryptococcome est possible [16,21].

Les manifestations cliniques ne sont pas spécifiques, souvent trompeuses et leur expression s’étend de la simple fièvre au long cours à la méningite fulminante. Cela rend problématique le diagnostic clinique de cette pathologie. La fièvre et les céphalées dominent souvent les signes cliniques (70 % des cas), le plus souvent d’installation progressive [13].

Le syndrome méningé franc est peu fréquent, présent dans moins de 40 % des cas et rarement complet [7,21]. Le syndrome neurologique fébrile est plus évocateur. Il est fait de paralysie des nerfs crâniens, notamment les nerfs faciaux et oculomoteurs, parésie d’un membre, comitialité, chan- gement de l’humeur, trouble de comportement, il est noté dans 20 % à 50 % selon les séries [24]. L’attente du nerf

optique est fréquente (5 % des cas) [12]. Les déficits moteurs sont évocateurs de cryptococcome cérébral qui devrait être recherché par le scanner cérébral [19]. La cryptococcose médullaire est exceptionnelle, peut se présenter sous forme d’abcès, mais ce sont surtout les complications sous forme d’arachnoïdite qui sont décrites [12,14]. La CNM peut être totalement latente, découverte par une ponction lombaire (PL) justifiée par une autre localisation ou par une anti- génémie cryptococcique isolement positive [3].

Localisationsextraméningées

Chez plus de la moitié des patients ayant une méningite, une autre localisation décelable est présente. Les rapports autopsiques montrent qu’aucun organe n’est épargné. La peau et les poumons sont les plus communément affectés en dehors des sites neuroméningées [3].

Atteinte pulmonaire. Le plus souvent, la primo-infection pulmonaire est asymptomatique et guérit spontanément.

Elle peut se présenter comme une pneumopathie intersti- tielle avec des signes non spécifiques, toux avec ou sans expectoration, douleurs thoraciques, fièvre et dyspnée. Il peut exister des formes cliniques avec détresse respiratoire aiguë [5,7].

Atteinte cutanée. La peau constitue le site métastatique préférentiel après le SNC. L’atteinte cutanée survient dans 5 à 10 % des cas. La lésion initiale est une papule qui grossit en pustule et finit par s’ulcérer. Ces lésions siègent au niveau du visage et des extrémités. L’aspect acnéiforme ou de mol- luscum contagiosum peut se voir mais leur faible spécificité doit imposer une biopsie cutanée [19]. Bien que rares, des cas de cellulites sont rapportés [3].

Atteinte prostatique. L’atteinte prostatique rend compte de la plus grande fréquence d’atteinte urinaire chez l’homme. Elle est difficile à éradiquer et pouvant être cause de rechute après un traitement initial. Elle justifie la recher- che systématique de cryptocoques par culture des urines [12].

Atteinte osseuse. Rarement rapportée, sa fréquence est de 5 à 10 % au cours de la cryptococcose disséminée. Elle est causée par essaimage de l’os par voie hématogène à partir d’un foyer pulmonaire ou d’un ganglion, moins par inocula- tion cutanée directe de la levure. L’atteinte osseuse touche les épiphyses, les os du crâne et les vertèbres. Elle présente un aspect pseudotuberculeux. Les lésions sont souvent mul- tiples, petites, lytiques et d’évolution lente [3].

Épanchement pleural, ascite. L’atteinte des séreuses est rarement rapportée. Les auteurs mentionnent que le trai- tement par corticoïdes ou par traitement immunosuppres- seurs sont les principaux facteurs prédisposant à leur survenue [3].

Fongémies. Au cours des formes disséminées, tous les orga- nes peuvent être atteints et les hémocultures sont positives.

Citons l’œil (choriorétinites, endophtalmies, conjonctives),

le cœur (myocardite, endocardite, péricardite), les reins, la

prostate, le foie, le pancréas et les surrénales [7].

Diagnostic paraclinique Diagnostic mycologique du LCR

Le diagnostic de la CNM est une urgence diagnostique. Il repose essentiellement sur l’examen du LCR après coloration par l’encre de Chine, la culture et la détection du polysac- charide capsulaire par agglutination de particules de Latex [19]. Ce bilan permet de confirmer le diagnostic, d’isoler et d’identifier la levure et de suivre l’évolution sous traitement [28].

Examendirect

L’examen microscopique direct entre lame et lamelle du culot de centrifugation du LCR, dans une goutte d’encre de chine diluée au 1/3 ou au 1/5

permet de poser le diagnostic en quelques minutes par la visualisation de levures le plus souvent bourgeonnante, au sein d’une capsule réfringente formant un halo clair, doublant, voire triplant le diamètre de la levure. Toutefois, la capsule peut apparaître très réduite chez un certain nombre de patients séropositifs, voire être absente. Cet examen est positif dans 72 à 84 % des cas, mais sa sensibilité n’est pas aussi fiable que celle de la culture du LCR qui varie de 94 à 100 % [3,11].

Cultureetidentification

La culture du LCR sur milieu de Sabouraud, en utilisant les galeries d’identification Auxacolor

(Bio-Rad), reste l’exa- men de référence pour le diagnostic de la CNM [19,21]. Elle est indispensable pour l’identification de l’espèce et le suivi post-thérapeutique. La culture permet en outre de réaliser un antifongigramme pour guider le traitement. Elle se posi- tive en 3 à 7 jours en primoculture et en 3 à 21 jours sous traitement d’où l’intérêt d’attendre un mois avant de rendre une culture négative [12]. Cryptococcus neoformans pousse sous la forme de colonies blanches, bombées, lisses, bril- lantes et à bords nets, plus ou moins coulantes selon le sérotype ; elles deviennent plus chamois crèmes ou ocres avec le temps. La variété gattii pousse mieux à +30

L’examen microscopique des colonies montre des levures plus ou moins bourgeonnantes ; les capsules peuvent être peu visibles, voire absentes [12,26].

Antifongigramme

La méthode de dilution en milieu liquide est la méthode de référence pour évaluer la sensibilité des levures aux anti- fongiques [27]. Elle teste les antifongiques suivants : amphotéricine B (AmB), fluconazole, itraconazole et 5- fluorocytosine (5-FC) [6,21]. Néanmoins, Dannaoui et al.

ont démontré l’absence de corrélation entre les résultats de l’antifongigramme et la réponse clinique des patients [6].

Diagnostic indirect

Actuellement, la recherche d’antigènes cryptococciques par test au latex ou par Elisa dans les liquides biologiques reste la méthode de choix pour le diagnostic de la CNM. C’est un test simple, rapide, sensible et fiable [18]. Réalisée par la méthode d’agglutination [14], il est positif dans plus de 90 % des cas et permet un diagnostic précoce sur le sérum, les urines et le LCR avec le plus souvent des titres

élevés

1:2048 [13]. De plus, le titre de cet antigène a une grande valeur pronostique puisque des titres

1:512 sont associés à une forte mortalité et justifient l’asso- ciation de 2 antifongiques. Cette technique permet égale- ment un suivi de la réponse au traitement et le dépistage d’éventuelles rechutes [6].

Étude chimique et cytologique du LCR

Le LCR est habituellement hypertendu, typiquement clair avec une discrète élévation de la protéinorachie, une hypo- glycorachie et une cellularité modérée, souvent inférieure à 20/mm

et composée principalement de lymphocytes. Tou- tefois, cet aspect peut être observé au cours d’une ménin- gite tuberculeuse ou d’autres méningites chroniques [1]. Un nombre d’éléments inférieur à 20/mm

serait un signe d’immunodépression avancée et de mauvais pronostic neu- rologique [3,11].

La mesure de la pression du LCR

L’examen du LCR doit inclure la mesure de sa pression. En effet, une pression

200mmH

O est retrouvée dans plus de 3 % des cas et est souvent associée à une évolution fatale à court terme, même en cas de bonne réponse mycologique [12,13].

Bilan d’extension

Le bilan d’extension de la CNM est toujours indispensable [7].

Il permet d’évaluer le pronostic initial et de guider le choix du protocole thérapeutique [6]. Il doit comporter systéma- tiquement la culture des urines, les hémocultures sur Sabou- raud, la radiographie des poumons, l’examen direct et culture du liquide de lavage bronchoalvéolaire (LBA) devant des signes d’appel et la biopsie de lésions cutanées [12].

Bilan radiologique

L’aspect radiologique de la CNM est extrêmement poly- morphe, sans aucune spécificité. L’IRM cérébrale est en règle normale mais à l’intérêt d’éliminer les autres diagnostics cliniquement voisins, toxoplasmose, lymphome cérébral, encéphalopathie à VIH. La taille des ventricules, ainsi que l’examen du fond d’œil sont le plus souvent normaux, même en cas d’HTIC. La dilatation des espaces de Virchow Robin est très évocatrice de la cryptococcose [12]. Les abcès cérébraux à cryptocoque ou cryptococcomes correspondent à des réactions granulomateuses chroniques, secondaires à l’invasion du parenchyme cérébral par Cryptococcus, le souvent sérotype gattii. Ils sont plus fréquents chez les patients non infectés par le VIH peu ou pas immunodéprimés.

Ils sont caractérisés en IRM par des lésions focales pseudo- tumorales, pseudokystiques [23].

Histopathologie

En cas de biopsie méningée ou cérébrale, l’étude anatomo-

pathologique montre des lésions de dégénérescence gélati-

neuse. Les levures se répartissent essentiellement dans

l’espace sous arachnoïdien. Les méninges sont épaissies,

opaques et congestives. L’atteinte cérébrale se situe préférentiellement dans la substance grise [10].

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la CNM se fait avec les autres causes de méningites à liquide clair à savoir la méningite tuberculeuse. Le tableau clinique peut parfois évoquer les autres méningites bactériennes à liquide clair, la listériose ; méningite au cours de la maladie de lyme ; méningite à leptospirose ; méningite syphilitique ou les méningites vira- les à Entérovirus ; méningite ourlienne ; herpétique ; au cours de la primo-infection à VIH [11].

Pronostic

La CNM est une infection opportuniste sévère. Elle connaît une évolution souvent fatale, avec une mortalité aiguë de 100 % en l’absence de prise en charge thérapeutique. Elle représente la troisième cause de mortalité pouvant atteindre 44 % par les maladies du SNC au cours de l’infection à VIH malgré les traitements antifongiques et les ARV [3,19,26].

Une étude menée au Burkina Faso a montré un taux de décès de 25 %. Une autre étude menée au Maroc a montré un taux de décès par cryptococcose de 13 %, trois fois plus que celui des pays industrialisés [25]. La CNM est associée à une mortalité élevée. Cette forte mortalité est corrélée à exi- stence d’une infection à Mycobactérium tuberculosis asso- ciée, à la durée d’évolution des symptômes, à la mauvaise observance du traitement et surtout à l’HTIC qui est forte- ment associée avec la mortalité précoce. Les séquelles visuelles et auditives sont également secondaires à l’HTIC au traitement trop tardif [26].

Les facteurs de mauvais pronostic sont représentés par les troubles de la vigilance, la pression du LCR supérieur à 250 mmH

0, la faible cellularité du LCR (< 20 éléments/

mm

). Le taux d’antigènes élevé dans le LCR supérieur à 1/1024 et l’existence de localisations extraméningées [8,26].

Traitement

Les modalités thérapeutiques de la CNM sont bien codifiées, le traitement antifongique au long cours étant nécessaire afin d’éviter les rechutes [28].

Traitement d’attaque

Le traitement de choix de la CNM chez les sujets infectés par VIH repose sur un traitement d’attaque associant l’amphotéricine B (0,7 à 1 mg/kg/j) et le flucytosine (100 mg/kg/j) pendant deux semaines. Une évolution favo- rable après 2 semaines de traitement d’attaque nécessite un relais par du fluconazole (400 mg/j en une prise orale) pendant 8 semaines au minimum ou jusqu’à stérilisation des cultures mycologiques [6].

En cas de contre-indication au fluconazole, l’itraconazole (400 mg/j) représente une alternative acceptable, même si son efficacité est inférieure à celle du fluconazole [17]. L’utilisation des formulations lipidiques de l’amphotéricine B (l’AmBisome) a donné de bons résultats à la dose de 4 mg/kg/j. Il a l’avantage

d’une meilleure tolérance, son efficacité est au moins égale à celle de l’amphotéricine B déoxycholate mais son coût élevé en limite l’utilisation. L’association fluconazole (400—800 mg/j) et flucytosine (100 mg/kg/j en 4 doses) est également efficace, mais du fait de la toxicité de ce régime thérapeutique, cette dernière est réservée aux cas d’intolérance ou de mauvaise réponse au traitement standard [6].

Traitement d’entretien

Un traitement prophylactique des rechutes est systématique tant que la reconstitution immunitaire n’a pas été obtenue par les traitements ARV. Il sera débuté après la dixième semaine du traitement d’attaque à base de fluconazole dont la posologie sera réduite à 200 mg/j [7,18,19]. L’itracona- zole bien que moins efficace représente une alternative à la dose de 200 mg/j. En cas de résistance aux azolés, l’amphotéricine B est utilisée par voie intraveineuse, à la dose de 1 mg/kg, 1 à 3 fois par semaine [13]. Cette pro- phylaxie est arrêtée chez les patients recevant un traitement ARV efficace (CD4

100/mm

et charge virale indétectable) pendant plus de 3 mois et lorsque les critères suivants sont réunis : négativation des cultures au décours du traitement d’attaque, durée totale du traitement d’au moins 6 mois, absence de symptômes de cryptococcose, négativation de l’antigène cryptococcique sérique. La réalisation d’une PL, pour s’assurer de la stérilisation du LCR et de la négativation de l’antigène, n’est pas recommandée lorsque tous les autres critères sont réunis. Il faut penser à réintroduire la prévention si le déficit immunitaire réapparaît du fait d’un échappement au traitement ou d’une interruption thérapeu- tique [28].

Autres mesures thérapeutiques

Les PL de décharge doivent être réalisées 2 à 3 fois par semaine si la pression d’ouverture du LCR est supérieure à 25 cmH

0 [18]. Le contrôle de l’HTIC est un élément majeur du pronostic [7]. Les corticoïdes sont contre-indiqués car ils aggravent le pronostic. Le traitement ARV doit être initié précocement, dans un délai d’environ 1 mois après le début du traitement antifongique pour éviter la survenue d’autres infections opportunistes, mais il doit tenir compte le risque de syndrome de restauration immunitaire [12].

Le syndrome de restauration immunitaire, généralement contemporain de l’introduction des ARV, est assez spécifique de l’infection à VIH. La restauration de l’immunité cellulaire peut provoquer une réaction inflammatoire intense au niveau du SNC qui simule une rechute. Toutefois, cette réaction est stérile, les cultures sont négatives, les titres d’antigène ne sont pas en augmentation et le traitement anti-inflammatoire est rapidement efficace [4].

Surveillance sous traitement

L’évolution de la cryptococcose est lente. Elle est jugée sur

la régression des symptômes, la stabilisation de la pression

intracrânienne au bout de 3 à 5 jours [18], la stérilisation des

cultures mycologiques et non sur la négativation de l’exa-

men direct, la diminution des titres antigéniques au niveau

du LCR et du sérum [2]. L’absence d’une diminution ou

l’augmentation sont fréquemment corrélées à une sévérité de l’infection, à un échec thérapeutique ou à une dissémi- nation extraméningée [28]. La surveillance est effectuée au début du traitement, à la 2

, 4

et 10

semaine du traite- ment. Néanmoins, la répétition des PL à la recherche d’une stérilisation mycologique n’est pas recommandée chez les patients présentant une bonne évolution clinique. Un moni- toring hydroélectrolytique et rénal pour les patients traités par amphotéricine B [15].

Conclusion

La CNM est une infection opportuniste grave dotée d’une forte mortalité. Elle impose une suspicion systématique chez l’immunodéprimé pour un diagnostic précoce et un traite- ment adapté afin d’éviter une prise en charge tardive corol- laire d’une mortalité très élevée.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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