III. Matérielles et méthodes……… 5
A)
première partie
……… 5B) deuxième partie………7
1) sélection des dossiers………7
2) recueil des données………8
a) paramètres cliniques………8
b) paramètres radiologiques………..9
IV. Résultats……….11
A) première partie………...11
1) taux de participation et mode d’exercice………11
2) taux de prise en charge des pathologies au service d’accueil des urgences……….. 12
3) nombre d’examens à demander aux urgences………. 13
4) type d’examen prescrit au service d’accueil des urgences……...14
o a / numération formelle sanguine………..16
o b/ ionogramme……….. 17
o c/ enzymes cardiaques ………18
o d/ électrocardiogramme………18
o e / radiographie thoracique………..19
o f/ radiographie du crane………...21
5) utilité des examens complémentaires au service accueil des urgences………..21
B) deuxième partie……….23
1) Analyse descriptive………23
a/ population……….23
b/ données cliniques………..24
b.1) les antécédents des patients………..24
b.2) données radiologiques……….26
b.3) données écho cardiographiques………27
c/ diagnostic de l’insuffisance cardiaque……….27
d/ valeurs de NT pro BNP……….28
3) Analyse bi variée………..29
a/ NT pro BNP et données démographiques………..29
b/ NT pro BNP et données radiologiques………30
c/ NT pro BNP et données écho cardiographiques…………..30
d/ NT pro BNP et dysfonction cardiaque……….31
V. Discussion……….32
A) Rappel sur le premier bilan demandé au service d’accueil des urgences 1) Radiographie thoracique………32
c/ Indication et limites………39
2) Electrocardiogramme………40
a/ Terminologie électro cardiographique………41
b/ Description de l ECG normal………..43
c/ Variation physiologique chez l’adulte du position électrique du cœur……… 54
d/ Variation physiologique ou variations induites normales de l’ECG……… 56
3 ) Enzymes cardiaques………63
a/ Myoglobine………64
b/ CPK……….66
c/ Troponines………67
B) Rappel sur NT pro BNP………...69
1) Physiologie des marqueurs natriurétiques peptides ………70
2) BNP et NT-pro BNP marqueurs de l’insuffisance cardiaque………73
3) Intérêt du BNP et du NT-pro BNP dans la dyspnée aiguë…………..73
4) BNP et NT-pro BNP marqueurs pronostiques………..74
5)Intérêts du BNP et du NT-pro BNP dans d’autres situations clinique Que l IC………..74
C) Analyse clinique 1) Première partie………..76
a/ Numération formelle sanguine……….77
c/ Enzymes cardiaques………...78
d/ Electrocardiogramme……….81
e/ Radiographie thoracique………85
2) Deuxième partie………..87
a/Données démographiques………87
b/Données radiologiques de l insuffisance cardiaque……….88
c/Données écho cardiographiques………88
VI. Conclusion………89
VII. Résumé………..90
I. Introduction
Les médecins exerçant dans le service des urgences d’une façon permanente ou non doivent prendre an charge des pathologies diversifiées et souvent complexes. Le pronostic vital laisse parfois peu de temps pour une analyse complète de la symptomatologie clinique. Ainsi dans de nombreux cas, des examens complémentaires justifiés ou non sont demandés surtout par les jeunes médecins pour plus de sécurité. Cette démarche excessive entraîne sûrement un surcoût de dépense de santé et peut être un raisonnement erroné.
La stratégie de prescription des examens complémentaires ne peut être que la troisième étape d’un raisonnement clinique après le recueil aussi exhaustif que possible des données concernant le patient et une analyse séméiologique tenant compte du malade avec en perspective, une prise en charge thérapeutique globale guidée par les résultats des examens demandés.
Parmi les objectifs de prescription des examens complémentaires :
Confirmer ou éliminer une ou plusieurs hypothèses diagnostiques avec, en Perspective, une implication thérapeutique au sens large.
Un examen complémentaire n’a pas lieu d’être demandé si l’on sait que son résultat, quel qu’il soit, ne va en rien modifier la prise en charge du patient.
Permettre une prise en charge globale chez un sujet âgé polypathologiques.
Enfin, il ne faut pas ignorer les difficultés d’interprétation des examens complémentaires réalisés quelque fois dans des conditions difficiles (examens radiologiques).
L’interprétation doit se faire à trois niveaux : en fonction des normes établies selon l âge, en fonction du patient et de ses antécédents, en fonction du contexte aigu (interprétation de l’hémoglobine en fonction de l’hydratation du secteur extracellulaire( par exemple)
Nous avons choisi l analyse l apport de 3 examens les plus demandes aux urgences à savoir radiographie du thorax, électrocardiogramme, enzymes cardiaques, également le NT pro BNP récemment introduit à l hôpital militaire Avicenne a Marrakech
II.
But de l’étude
Évaluer la prescription des examens complémentaire dans le service des urgences.
Analyser l’apport de ces examens dans la prise en charge des pathologies aigues.
Stratégie pour réduire les examens complémentaires injustifiés.
III. Méthode et matériel :
Il s’agit d une étude compose de 2 parties :
A. Première partie
Il s’agit d’une étude prospective réalisée dans le service des urgences aux cours de l’année 2003.
Nous avons choisi l analyse l apport de 3 examens les plus demandes aux urgences à Savoir radiographie du thorax, électrocardiogramme, enzymes cardiaques.
Une fiche d’exploitation remplie par le médecin urgentiste: les examens para cliniques
sont répartis en deux lots :
1°lot ; les examens complémentaires justifiés par la clinique (ECG devant une syndrome coronaire aigu)
2° lot : Les examens demandés d’une façon systématique (Radiographie de crâne devant tout traumatisme crânien)
Nous avons évalué par la suite :
Fiche d’exploitation
1) ionogramme :Pathologie métabolique Insuffisance rénale aigue Insuffisance rénale chronique Sujet âgé systématique Inutile 2)NFS : Pathologie chirurgicale Pathologie médicale Fièvre Infection déclarée Systématique 3) ECG : Systématique Inutile Sujet âgé Douleur thoracique Trouble de rythme Préopératoire Diabétique 4) ENZYMES CARDIAQUES : Douleur thoracique Trouble de rythme Diabétique Inutile Poste opératoire
Poste traumatique 5) RADIOGRAPHIE DE THORAX Douleur thoracique Pathologie cardiaque Crise d’asthme Traumatisme thoracique Sujet âge
B. Deuxième partie :
Etude rétrospective sur dossiers réalisée dans le service des urgences de L’Hôpital Militaire Avicenne de Marrakech.
Cette étude a inclus les patients hospitalises pour dyspnée aigu le but de ce travail est d’évaluer l’intérêt diagnostique de NT-pro BNP dans les dyspnées aigues au service des urgences.
Ceci à travers une confrontation comparative des données du dosage plasmatique de ce nouveau marqueur cardiaque avec ceux de la clinique de la radiographie thoracique et de l échocardiographie trans-thoracique.
La démarche adoptée pour l'élaboration de cette étude est la suivante :
√ Sélection des dossiers sur la base des critères définis préalablement.
√ Recueil des données à partir des dossiers retenus.
√ Analyse statistique des données recueillies.
√ Exploitation des résultats.
Les dossiers traités lors de cette étude ont été sélectionnés à partir des dossiers des Patients hospitalisés dans le service des urgences de I'HMA. Ces dossiers ont répondus aux deux critères d'inclusion suivants :
Hospitalisation pour raison de dyspnée aiguë d'origine cardiaque portable, ou Survenue de détresse respiratoire au cours de l'hospitalisation ;
Réalisation d'un ou de plusieurs dosages de NT-pro BNP, accompagné du bilan
traditionnel (radiographie thoracique (RT) et échocardiographie). Réalisation d'un ou de plusieurs dosages de NT-pro BNP.
30 dossiers ont été retenus pour la suite de l'étude issue de cette sélection.
2) RECUIL DES DONNEES
Pour chaque patient, les différents paramètres ont été recueillis à partir des dossiers cliniques, Ces paramètres comprennent des variables d'ordre démographiques, cliniques, radiologiques (RT), écho cardiographiques et biologiques.
a) Paramètres cliniques
Au plan clinique, les données suivantes ont recueillies :
L’âge.
Le sexe.
La présence de signes cliniques de l'insuffisance cardiaque gauche, définie par la présence de râles crépitant auscultatoires et dyspnée.
La présence de signes cliniques de l'insuffisance cardiaque droite définie par la présence d'une hépatomégalie, d'un reflux hépato-jugulaire et/ou d'une turgescence jugulaire.
b) Paramètres radiographiques Les anomalies radiologiques recherchées sont :
La cardiomégalie définie par un index cardiothoracique supérieur à 0.55. L'IVG radiologique traduite par les modifications du volume cardiaque, des
hiles pulmonaires et des champs pulmonaires.
c) Paramètres écho cardiographiques
Tous les patients ont bénéficiés d'une évaluation cardiaque par une échocardiographie transe-thoracique, les anomalies suivantes ont été recherchées:
√ L'altération de la fonction systolique ventriculaire gauche, définie par une fraction d'éjection ventriculaire gauche inférieure à 50%.
√ La présence d'une hypertrophie ventriculaire gauche, définie par une masse ventriculaire gauche supérieure à 134 g/m² pour un homme, 110 g/m² pour femme
√ La présence d'une dilatation ventriculaire gauche, définie par un diamètre télé-diastolique ventriculaire gauche (DTDVG) supérieur à
√ La présence d'une dilatation ventriculaire droite, définie par un rapport DTDVD/DTDVG supérieur à 0.60.
A l'issue du bilan écho cardiographique, les résultats collectés permettaient de distinguer trois cas de figure :
Absence de cardiopathie définie par l'association d'une FEVG supérieure à 50 % et d'un rapport DTDVD/DTDVG inférieur à 0.60 sans
valvulopathie significative ;
Cardiopathie gauche définie par une FEVG inférieure à 50 % ;
Cardiopathie droite définie par un rapport DTDVD/DTDVG supérieur à 0.60 associé à une HTAP.
d) Dosage de NT-pro BNP
Tous les patients ont bénéficiés d'un ou de plusieurs dosages plasmatiques de NT-pro
BNP, nouveau marqueur cardiaque introduit dans la pratique quotidienne du laboratoire de Biochimie Clinique de I'HMA de Marrakech de puis 2003.
d.1) phase pré analytique :
les prélèvements sanguins veineux ont été réalises sur tube en verre contenant comme anticoagulant l heparinate de lithium, et ils ont été aussitôt achemines, à température ambiante, vers le laboratoire de biochimie clinique de l HMA qui se situe à 20 mètres du service des urgences où ils ont été traités .
d.2) phase analytique :
Une fois arrive au laboratoire de biochimie, les prélèvements ont été traites en urgence. Apres centrifugation à 3000tours minute pendant 10 minutes, les analyses ont été effectuées sur les plasmas frais a l aide de l automate 【ELECSYS】 avec la trousse pro BNP 【Roche diagnostics】.Cette technique repose sur une réaction dite en sandwich électroimiluminescente(ECLISA), avec des anticorps(AC) polyclonaux, reconnaissant deux régions stables mais différentes de NT pro BNP :les résidus 1-21 et 39-50.
Les deux AC sont marqués, l un à la biotine et l autre au ruthénium.
Le temps d analyse est de 18 minutes et le dosage est entièrement automatisé.la limite de détection est de 5 pg/ml.
Les coefficients de variation (cv) sont inférieurs a 3% et le taux de réaction croisées avec les autres peptides natriurétiques est inférieur a 0,001%.
d.3) phase post analytique :
Elle concerne la validation biologique qui fait partie de la compétence du pharmacien biologiste, et la transmission des résultats, dans les plus brefs délais, au service prescripteur.
Le seuil décisionnel excluant toute insuffisance cardiaque congestive annoncée par le fournisseur pour la trousse pro BNP sur Elecsys est de 250pg/ml, alors que toute valeur supérieure à 1200pg/ml est associée à une forte probabilité d’insuffisance cardiaque
IV. RESULTATS :
A. Première partie :
A. 1) Taux de participation et mode d’exercice des médecins participant à
l’étude :
Taux de réponse des médecins était de 95%(figure 1), la durée d exercice moyenne variait entre deux ans et trente ans 70% des médecins ont une activité au service des urgences dont 45 % sont souvent sollicités pour des avis 22 %sont directement concernés par les urgences les médecin ayant une activité permanente aux urgences (chirurgiens anesthésistes- réanimateurs urgentistes représentent 20%)
Figure 1: taux de participation des médecins à l’étude Taux de participation
94% 6%
Paricipation Non participation
Figure 2: mode d’exercice des médecins participant à l’étude
A.2) Taux de prise en charge des pathologies médicochirurgicales au service des urgences :
69% des pathologies médicales et chirurgicales ont une prise en charge complète et directe au service d’accueil et l’admission d’urgence sur le plan diagnostique et thérapeutique alors que 31% du malades nécessitent un transfert vers un autre service pour compliment de prise en charge surtout pour les pathologies médicales.(figure 3 )
Mode d'exercice 69% 22% 9% Souvent Toujours Parfois
Figure 3 ; Prise en charge des pathologies médicochirurgicales au service d’accueil des urgences
A.3) Nombre d’examens demandés au service d accueil des urgences :
29% des médecins demandent maximum d’examens, surtout les jeunes médecins non expérimentes qu’ont la hontèsse de passer à côté d’une urgence vitale.
Alors que 54% orientent la prescription des examens complémentaires par les données de l interrogatoire et de l examen clinique et les données épidémiologiques mais cela apparaît un peu difficile vu la particularité de fonctionnement de service d’urgence qui exige la .rapidité, Et l efficacité dans la prise en charge du patients (figure 4).
Prise en charge aux urgence
69%
31%
TTT aux urgences
Non
Figure 4 : Nombre d’examens demandés par les médecins
A.4) Types d’examines demandés par les médecins au service d’accueil
des urgences :
Pour les examens para cliniques demandés on trouve le bilan biologique surtout la numération formule sanguine et l’ionogramme sanguin qui présentent 41% des examens complémentaires demandes au service des urgences, le plus souvent demandes ensemble dans le cadre d un bilan biologique plus large.
Lorsque l’ionogramme est demande isolement les raisons sont avant tout la recherche de marqueurs biologiques de déshydratation (vomissement, syndrome occlusif….) ou l identification d une cause lors de symptômes extra digestifs (trouble de comportement, convulsion, intoxication, malaise, décompensation acidocétosique, coma hyperosmolaire, crise de tétanie, insuffisance rénal.
Nombre d'examens à demander
29%
54%
17%
Maximum
d'examens
Examens orientés
Non exprimé
Les examens radiologiques occupent la seconde place avec un taux de prescription au urgence estimé à 27% ,constitués essentiellement de radiographie thoracique( 12% prescrit essentiellement pour les douleurs thoraciques, pathologies cardiaques, traumatismes thoraciques minimes) ,radiographie osseux(4% la quasi-totalité dans le cadre du traumatisme, échographie(6% surtout en cas de suspicion de pathologie abdominale aigue),tomodensitométrie(5% devant les traumatismes crâniens et trouble de conscience) .
L’électrocardiogramme présente 7% de toutes les prescriptions demandées au service d urgences.
Figure 5: types d examens demandes par les médecins au service accueil des urgences
Examens demandés par les medecins
4% 5% 6% 7% 7% 9% 12% 17% 24% 9% Rx OS TDM Echo Groupage ECG Hémostase Rx thorax Iono NFS Autres
A.4-1) La numération formule sanguine :
27% des médecins la demandent devant toute infection déclarée
22%la demandent devant une pathologie chirurgicale ; toute en gardant dans leur esprit une éventuelle intervention dans le cadre d un bilan préopératoire
20 % la demandent devant toutes pathologies médicales
Alors que seulement 10% des médecins la demandent systématiquement.
Figure 6: prescription de l hémogramme au service d’accueil des urgences
25 23 21 31 12 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Pathologie chirurgicale
A.4-2) Ionogramme :
52% des médecins la demandent pour les pathologies métaboliques et pour l’insuffisance rénale aigu le plus souvent de découverte fortuite.
21% la demandent pour les patients ayant antécédent d’insuffisance rénale. 18% la demandent pour les sujets âges et 9% la demandent systématiquement.
Figure7: prescription d’ionogramme sanguin au service d’accueil des urgences
8 0 32 22 32 25 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Systématique Inutile Pathologie métabolique
A.4-3) Enzymes Cardiaques :
75% des médecins demandent les enzymes cardiaques devant une douleur thoracique. Alors que 15% les demandent chez les diabétiques qui consultent pour des
épigastralgies.
Et seulement 10 devant un trouble de rythme ou conduction.
Enfin 9% les demandent en post opératoire et dans le contexte de traumatisme
thoracique fermé.
Figure 8 : Prescription des enzymes cardiaques aux urgences
A.4-4) Electrocardiogramme :
28% des médecins demandent électrocardiogramme, devant les troubles de rythmes cardiaque.
25% la demandent, devant une douleur thoracique
85 35 20 15 14 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Douleur thoracique Epigastralgies chez les diabétiques
Trouble de rythme et de conduction
18% pour les sujets diabétiques. 16% pour les sujets âges.
13%la demandent dans le cadre d’un bilan préopératoire. 0,7% de façon systématique.
Figure 7: : prescription de l’électrocardiogramme au service d’accueil des urgences
1 0 22 35 38 18 23 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Systématique Inutile Sujet agé Douleur Thoracique Trouble du rythme à Pré-opératoire (en urgence) Diabétique
A.4-5) Radiographie du thorax :
52 % des médecins demandent la radiographie thoracique, dans le cadre de la douleur thoracique, et pathologies cardiaques
17 % la demandent devant une crise d asthme. 15 % chez les sujets âgés.
8 % pour les traumatismes thoraciques minimes. 5 % systématiquement.
Figure 10 : prescription de la radiographie thoracique au service d’accueil des urgences 6 0 9 28 16 18 28 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Systématique Inutile Traumatisme thoracique minime
Douleur thoracique Sujet agé Crise d'asthme Pathologie cardiaque
T
A.4-6) Radiographie du crâne :
92 % des médecins la demandent, devant un traumatisme crânien, de façon systématique alors que 8% la considèrent comme inutile.
Figure11: prescription de radiographie du crane au service d’accueil des urgences devant un traumatisme crânien
A.5) Utilité des examines para clinique au service d’accueil des urgences :
31% des médecins pensent que les examens complémentaires demandes au service des urgences sont toujours justifiés, alors que 30,5 % exigent une interprétation correcte des examens demandés.
17% des médecins réclament que le délai entre l’admission et la demande des examens soit respecté.
2 25 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Figure12: utilité des examens complémentaires au service 20 19 11 13 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Les éxamen demandé sont toujours justifiés
Que les examens sont bien interprétés
B. deuxième partie :
Etude rétrospective sur dossiers réalisée dans le service de réanimation de l hôpital militaire Avicenne de Marrakech.
Le but de ce travail est d évaluer l intérêt diagnostique de NT-pro BNP dans les dyspnées aigues en réanimation.
B.1) ANALYSE DESCRIPTIVE :
B.1-1) Population :
Parmi les 30 patients qui ont été inclus ,19 étaient des hommes et 11 des femmes .le sexe ratio est de 1,47(figure 13)
Figure13: Sexe ratio de la population étudiée
La moyenne d’âge des patients était de 59ans avec des extrêmes allant de 48ans a 79 ans. La distribution de la population étudiée en fonction de l’âge retrouve une nette prédominance de la classe d âge de 60 à69 ans qui représentent 76% (n=23) de l échantillon étudie (figure 14)
figure : Sexe ratio de la population étudiée
féminin 40% masculin 60% féminin masculin
Figure 14: : distribution de la population étudiée en fonction de l’âge
B.1-2) Donnes cliniques :
B.1-2-a)Les antécédents des patients et les facteurs de risque Cardiovasculaire :
Une ou plusieurs maladies antérieures ont été notés chez 83% (n=25) des patients et sont dominées par les pathologies cardiovasculaires (HTA, insuffisance cardiaque chronique, angor) ,et les affection respiratoires (BPCO, asthme) notées respectivement chez 63% et chez 20% des patients . et seulement17 % (n=5) des malades n avaient aucun antécédent (figure 15) 2% 10% 6% 13% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 40-49 50-59 60-69 70-79
Figure : Distribution de la population en fonction de l'age . e ff e c ti f Série1
Figure15: distribution de la population en fonction des antécédents pathologiques
Les facteur de risque cardiovasculaire sont notés chez 63 % des malades et sont représentés par HTA (43% des patients, n=13),le tabac(13%des patients ,n=4),les dyslipidémies (7% des patients, n=2) (figure 16)
17% 26% 13% 7% 43% 60% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% lnau gura l HTA Dia bète IC c hron ique BPC O IR c hron ique
Figure : Distribution de la population en fonction des antécédents pathologiques .
Figure16: distribution de la population en fonction des facteurs de risque cardiovasculaire
B.1-2-b) Données radiologiques :
La cardiomégalie et les signes radiologiques d IVG ont été fréquemment rencontrés, ils ont été notés respectivement chez 16%(n=5) et chez 32%(n=10) des patients,. Dans 32%(n=10), on n a pas noté d anomalies radiologiques (tableau 1)
Tableau1 : répartition des signes radiologiques d’insuffisance cardiaque selon la population étudiée
Figure : Distribution de la population en fonction des facteurs de risque
cardiovasculaire 37% 13% 43% 7% absencedeFDR tabac HTA dyslipidémies
Absence d’anomalie radiologique 32% (n=10)
Présence d’anomalie radiologique 48%(n=15)
Cardiomégalie 16%(n=5)
B.1-2-c) Données écho cardiographiques :
51% des patients ont présentés des anomalies écho cardiographiques ( n=14) Alors que 43% des patient n ont aucune anomalie echocardiographiques (n=13)
A note que l échocardiographie n est pas était faite chez 3 patients A la suite de l évaluation échocardiographique,les diagnostics suivants ont été
posés (tableau 2)
Absence d une cardiopathie 55% (n=15)
Présence d une cardiopathie 45% (n=12%)
Cardiopathie gauche 29% (n=8)
Cardiopathie droite 4% (n=1)
Insuffisance cardiaque globale 12% (n=3)
Tableau 2 : répartition de la population selon les anomalies echocardiographiques
B.1-3) Diagnostic de l’insuffisance cardiaque :
Au terme des évaluations clinique, radiologique et écho cardiographique, le diagnostic de la présence ou non de l insuffisance cardiaque était posé, ainsi que son implication dans la dyspnée aigué (tableau 3)
Cette évaluation a révélé la présence de l insuffisance cardiaque chez 46% des patients (n=14).
Elle était patente (à l origine de la dyspnée aigué) chez 26% des cas (n=8) et latente chez 20%des cas (n=6)
L’absence de la dysfonction cardiaque a été notée chez 40% des cas (n=12), chez lesquels l étiologie de la dyspnée aigué était liée à l’asthme.
Tableau 3 : les diagnostics finaux retenus de l'IC
B.1-4) Valeurs de NT-pro BNP :
Dans notre étude, les valeurs de NT-pro BNP sont très hétérogènes avec des extrêmes allant de 34 a 543000 pg/ml (figure 17) 40 % (n = 12) Absence de dysfonction cardiaque 46 % (n = 14) Présence de dysfonction cardiaque 26 % (n = 8) Dysfonction cardiaque patente 20 % (n = 6) Dysfonction cardiaque latente
B.2) Analyse bi variée :
Le but de notre étude est de démontrer l intérêt diagnostique de NT-pro BNP dans les dyspnées aigu et la détresse respiratoire au niveau de service d urgence. Dans cette optique, nous avons confronte l ensemble des données radiologiques et echocardiographiques avec les taux de NT-pro BNP
B.2-1) NT –pro BNP et données démographiques :
le sexe ratio est de 2 hommes pour une femme. Les valeurs de NT- pro BNP selon le sexe sont représentées dans le tableau suivant :
Tableau4 : valeurs de NT-pro BNP selon le sexe
L âge moyen de la population étudié était de 59 ans, avec des extrêmes allant de 49 a 76 ans
La distribution des valeurs de NT – pro BNP retrouvées selon l’âge est représentée dans le tableau suivant :
Sexe NT –pro BNP Ecart type Féminin 70318 ,70 pg/ml 167043 Masculin 91118,5 pg/ml 132040,7 P Non significatif (p=0,7)
Tableau5 : distribution des valeurs de NT pro BNP selon l’âge
B.2-2) NT- pro BNP et données radiologiques :
Les signes radiologiques d’insuffisance ventriculaire gauche, traduits par les modifications du volume cardiaque, des hiles pulmonaires et des champs pulmonaires corrèlent également avec les taux de NT pro BNP
Tableau6 : les valeurs de NT pro BNP selon la présence de signe radiologique d’IVG
B.2-3) NT-pro BNP et données échocardiographique :
Les anomalies signées par l échocardiographie, examen considéré en théorie comme le Gold Standard, présentent une corrélation significative avec les taux de NT-pro BNP (tableau7)
Age nombre
NT -pro BNP Ecart type
Moins de 70 ans N=25 99702,6 pg/ml 151229,6 Plus de 70 ans N=5 6598,6pg/ml 8167, 3 P=0,18 Non significatif
IVG radiologique nombre NT-pro BNP Ecart type
absente N=10 7343,3 pg/ml 14490,6
présente N=15 114868pg/ ml 159447,7
Tableau7 : les taux de NT pro BNP en rapport avec les données échocardiographique
B.2-4) NT-pro BNP et dysfonction cardiaque :
Au terme des évaluations radiologique, et écho cardiographique, le diagnostic de la présence ou non dune insuffisance cardiaque est établie. Les valeurs NT pro BNP présentent une corrélation significative avec le diagnostic final retenu
Dysfonction cardiaque
Nombre des patients
Taux moyen de NT pro
BNP en pg/ml Ecart type
Absent 12 4885 6465
Présent 18 137173 164259
P=0,003 (différence très significatif)
Tableau8 : Taux de NT pro BNP en fonction du dysfonction cardiaque
Echocardiographie Nombre NT-pro BNP Ecart type
Normale N=14 5539, 3pg/ml 7159,3
Anormale N=13 184849,8pg/ml 171272,6
V. Discussion :
A) Rappel sur le premier bilan demande aux urgences :
A.1) Radiographie thoracique :
La radiographie standard est l’examen d’imagerie de première intention du thorax
dont elle fournit une vue d’ensemble. La technique conventionnelle est progressivement remplacée par la technique numérisée, qui, à performances diagnostiques équivalentes, offre des possibilités de traitement, de transfert et de stockage d’images nouvelles. La tomodensitométrie constitue l’examen d’imagerie de référence de la plupart des pathologies thoraciques. Elle bénéficie actuellement d’évolutions technologiques importantes qui améliorent ses performances, permettant des acquisitions de plus en plus fines et rapides. Ses inconvénients sont son caractère irradiant et le recours fréquent à une injection de produit de contraste iodé, non dénuée de risques. L’imagerie par résonance magnétique, technique également très évolutive, ne présente cependant actuellement que des indications limitées pour l’essentiel à l’étude du médiastin et de la paroi thoracique. L’échographie transpariétale peut être utile au diagnostic d’épanchement pleural, au lit du patient. L’échographie endo-oesophagienne présente quelques indications ciblées, pour l’étude du médiastin moyen.
a/ Technique :
C’est une méthode d’imagerie planaire utilisant les rayons X. Elle reste actuellement bien souvent analogique, résultant de l’impression directe d’un film argentique par le faisceau de rayons X. Elle réalise une projection de l’ensemble du thorax sur un seul plan et présente de ce fait l’inconvénient de superposer ses différents constituants. Ainsi, plus de la moitié de la surface pulmonaire se superpose à d’autres structures : côtes, médiastin, régions abdominales immédiatement sous-diaphragmatiques.
Ces zones de poumon restent cependant visibles grâce à l’utilisation en routine de la technique « haute tension », responsable d’une relative diminution de densité des structures extra pulmonaires ; un inconvénient mineur en est la difficulté potentielle à reconnaître le
caractère calcifié de nodules pulmonaires, dont la densité est également discrètement diminuée. Le principe même de la radiographie standard entraîne un agrandissement géométrique des structures imagées, d’autant plus important que celles-ci sont éloignées du film. Cet agrandissement reste faible lorsque les conditions techniques sont optimales.
Incidences Face et profil
Ce sont les incidences de base. Elles sont réalisées en apnée et en inspiration profonde, chez un patient en position debout. Si l’état du malade ne permet pas une telle position, le cliché de face
peut être effectué en position couchée ou demi assise, mais au risque d’être moins informatif. L’incidence de face est toujours réalisée en premier.
Elle peut être complétée par une incidence de profil pour préciser une image anormale (topographie, dimensions, nature). L’incidence de profil peut également être indiquée pour étudier certaines régions du thorax mal visibles sur la face, même si celle-ci est normale : régions ; rétrosternale, rétrocardiaque,sous-hilaires,languettes,pulmonaires
rétro diaphragmatiques. Autres incidences ; Elles répondent à des indications particulières. Face en expiration : recherche de piégeage, recherche de pneumothorax de faible abondance non détectable sur le cliché en inspiration, étude de la mobilité des coupoles diaphragmatiques.
Face en décubitus latéral : recherche d’un épanchement pleural de faible abondance, par mobilisation de celui-ci.
Profil en décubitus dorsal : de réalisation technique souvent difficile, il peut être indiqué pour la recherche de pneumothorax de faible abondance chez un patient non mobilisable ou pour l’étude du trajet de drains thoraciques en réanimation.
Examen sous scopie télévisée : étude de la mobilité des coupoles diaphragmatiques (sniff test).
Radiographie numérisée
Apparue dans les années 1980, elle est amenée à remplacer progressivement la radiographie conventionnelle analogique, du fait d’une part de ses possibilités de post-traitement et, d’autre part, de son intégration naturelle à l’évolution vers le « tout-numérique »
de l’imagerie médicale. Si la résolution spatiale qu’elle offre reste inférieure à celle de la radiographie analogique, sa résolution en contraste est supérieure et la reproductibilité de la qualité des images bien meilleure. La plupart des études cliniques s’accordent actuellement pour juger leurs performances diagnostiques équivalentes.
1 Plusieurs technologies sont actuellement disponibles, basées sur l’exposition d’un détecteur spécifique avec numérisation immédiate ou secondaire.
L’image peut être visualisée sur station de travail ou reproduite sur film. Les plaques photostimulables (écrans radioluminescents à mémoire) sont actuellement les plus répandues. Transportables au lit du patient, comme en radiographie conventionnelle, elles trouvent là une bonne indication, permettant de réduire le nombre de clichés « ratés ».
Les détecteurs plans matriciels grands champs représentent la technologie la plus récente, de diffusion encore très limitée. Ils permettent une visualisation de l’image quelques secondes après l’exposition et offrent la perspective d’une imagerie dynamique.
b/ Résultats normaux :
Critères de qualité de la radiographie thoracique de face 1
Leur recherche est un préalable à la lecture de la radiographie, car des insuffisances techniques peuvent amener à des erreurs d’interprétation. Ils sont résumés dans le (Tableau 9).
Tableau 9 Critères de qualité d’une radiographie standard du thorax de face.
Inspiration Au moins cinq arcs costaux antérieurs visibles au-dessus des coupoles
Centrage Extrémités internes des clavicules symétriques par rapport au rachis Cul-de-sac costodiaphragmatiques latéraux visibles.
Pénétration Vaisseaux pulmonaires rétrocardiaques et rétrodiaphragmatiques
visibles
Vaisseaux pulmonaires périphériques visibles (jusqu’à 15 mm de la paroi)
Carène et bronche principale gauche visibles.
Apnée Netteté du cliché
Figure 18 Radiographie thoracique normale. A. Visualisation des lignes médiastinales para-azygo-oesophagienne (petites flèches) et para-aortique (grandes flèches). B.
Figure 19 Radiographie thoracique normale de profil. Visualisation des espaces clairs rétrocardiaque (grande étoile), rétrosternal
(petite étoile), sus-aortique et rétrotrachéal (astérisque). Parenchyme pulmonaire et plèvres
Les opacités intraparenchymateuses normales (la « trame » pulmonaire) représentent principalement l’image des vaisseaux pulmonaires, les parois bronchiques normales n’étant visibles que de façon très proximale. Le calibre vasculaire est normalement plus large aux bases qu’aux sommets en position debout ; il s’égalise en position couchée. Il existe un gradient de densité craniocaudal sur l’incidence de profil en projection du rachis, les régions basales apparaissant les plus transparentes. On individualise sur cette même incidence plusieurs « espaces clairs », correspondant aux régions présentant le moins de superpositions : rétrocardiaques, rétrosternal, sus-aortique et rétrotrachéal. La plèvre n’est visible qu’au niveau des scissures, sous la forme d’une image linéaire très fine et régulière.
Cette visibilité est inconstante et partielle du fait du caractère complexe de l’orientation des plans scissuraux, qui n’offrent une tangence au rayonnement que sur une partie de leur étendue. Les grandes scissures ne sont habituellement pas visibles sur
l’incidence de face, alors que la petite scissure peut l’être sur la face ou sur le profil. Les culs-de-sac costodiaphragmatiques, répondant à la partie la plus déclive des cavités pleurales, sont normalement aigus et profonds.
Médiastin et hiles pulmonaires
Les limites latérales du médiastin sont constituées sur l’incidence de face par son bord droit (veine brachiocéphalique droite, veine cave supérieure, oreillette droite) et son bord gauche (artère sous-clavière gauche, arc aortique, tronc pulmonaire, ventricule gauche). Les lignes médiastinales correspondent à la réflexion de la plèvre médiastinale et sont de visualisation inconstante. La ligne paraazygo- oesophagienne (bord droit de la crosse de la veine azygos et bord droit de l’oesophage) et la ligne para-aortique (bord gauche de l’aorte descendante) sont très fréquemment visibles. Leur déplacement ou leur effacement amène à suspecter l’existence d’une pathologie médiastinale. La mesure de la plus grande largeur du cœur sur l’incidence de face, rapportée à celle du thorax, permet de calculer l’index cardiothoracique, normalement inférieur à 0,5 chez l’adulte en position debout.
Le médiastin peut apparaître élargi, sans caractère pathologique, lorsque le cliché n’est pas strictement de face ou lorsque le patient est en position couchée ou demi-assise. Le hile gauche est le plus souvent un peu plus haut situé ; il n’est jamais plus bas situé que le hile droit.
Diaphragme et paroi thoracique
La coupole diaphragmatique droite est habituellement plus haut située, rarement plus bas située que la coupole gauche, la différence de hauteur des deux coupoles n’excédant pas 3 cm. Elles présentent le plus souvent une courbure harmonieuse mais un aspect fasciculé ou en marche d’escalier peut se rencontrer de façon normale. Les cartilages costaux se calcifient avec l’âge, celui de la première côte se calcifiant le plus tôt et pouvant simuler une opacité pulmonaire.
c/Indications et limites :
Ses indications sont très larges, la radiographie standard du thorax étant le premier examen d’imagerie effectué en présence d’un point d’appel clinique thoracique. Elle est suffisante dans un certain nombre de cas, notamment pour la plupart des pneumopathies infectieuses d’évolution simple. Sa facilité de réalisation et la vue d’ensemble qu’elle fournit sont très adaptées au suivi évolutif de lésions pleuropulmonaires. Elle peut également être effectuée de façon systématique :
pour le dépistage de maladies professionnelles ; c’est sur la radiographie standard que repose classiquement le dépistage radiologique des pneumoconioses dans les populations à risque, même si sa sensibilité est inférieure à celle de la TDM, en particulier pour l’asbestose
pour le dépistage de la tuberculose, chez des sujets en provenance récente de zone d’endémie tuberculeuse sans contrôle radiologique récent.
En revanche, ses indications en préopératoire sont remises en question, en l’absence d’antécédent pathologique précis ou de facteur de risque et à l’exception de la chirurgie cardiaque ou pulmonaire.
Elle n’est pas actuellement recommandée dans le cadre d’un dépistage périodique du cancer bronchique, n’ayant pas fait la preuve de son efficacité en termes de réduction de mortalité. Dans l’étude du Mayo Lung Project portant sur une population de gros fumeurs, seuls 50 % des cancers détectés sur la radiographie initiale étaient résécables. Certains nodules étaient rétrospectivement visibles mais manqués lors de la lecture initiale. Ceci souligne les difficultés de lecture de la radiographie standard du thorax, qui peut aussi être source de faux positifs : dans une autre étude, alors que des nodules étaient suspectés sur la radiographie thoracique chez 68 patients, ceux-ci n’étaient confirmés par TDM spiralée que chez 50 % d’entre eux. Les limites de la radiographie thoracique ont également été montrées dans le cadre de pathologies pulmonaires diffuses : dans une étude portant sur 458 patients avec pneumopathie infiltrative diffuse prouvée histologiquement, 10 % avaient une
radiographie normale. À l’inverse, elle est responsable d’environ 10 % de faux positifs pour le diagnostic de lésions interstitielles.
A.2) ELECTRO CARDIOGRAMME :
Alors que de nombreuses techniques sont tombées dans l’oubli, l’ECG demeure une méthode d’exploration cardiologique irremplaçable. Les signes électro cardiographiques, les variations morphologiques ont été au fil du temps confrontés aux données cliniques, électro physiologiques, échographiques, isotopiques et anatomopathologiques. Les techniques d’enregistrement et la lecture du tracé doivent être rigoureuses, en gardant toujours en mémoire qu’un ECG normal n’est pas synonyme de cœur normal, que de nombreuses pathologies extracardiaques peuvent engendrer des modifications électrocardiographique et enfin, que toute interprétation doit tenir compte du patient (âge, sexe, ethnie) et de la sémiologie décrite.
L’enregistrement successif de la dépolarisation et la repolarisation auriculaire puis la dépolarisation et la repolarisation ventriculaire, suivies d’un repos électrique vont entraîner des déflexions et des intervalles, représentés sur la figure 1
2
a/Terminologie électrocardiographique Appellations des différentes déflexions :
– Onde P : déflexion correspondant à la dépolarisation ondes oreillettes droite et gauche.
– Onde Ta : non visible déflexion correspondant à la repolarisation des oreillettes. – Complexe QRS : ensemble des déflexions correspondant à la dépolarisation des ventricules. Lorsque les déflexions sont amples, supérieures à 5 mm, elles sont exprimées en lettres capitales QRS.
Lorsque les déflexions sont petites, inférieures à 5 mm, elles sont écrites en lettres minuscules q r s.
Onde Q ou q : déflexion initiale négative précède la première déflexion positive (R ou r).
Onde R ou r : première déflexion positive. Onde R’ ou r’ : deuxième déflexion positive. Onde R’’ou r’’ : troisième déflexion positive.
Onde S ou s : première déflexion négative succédant à la déflexion positive R ou r. Onde S’ou s’ : deuxième déflexion négative succédant à la déflexion positive R ou r.
Onde S’’ ou s’’ : troisième déflexion négative succédant à la déflexion positive R ou r.
Onde QS : déflexion négative, sans onde positive. – Point J : il correspond à la fin de la dépolarisation ventriculaire.
– Onde T : cette onde correspond à la repolarisation ventriculaire.
– Onde U : cette déflexion inconstante est de signification non formelle.
Appellations des différents intervalles
– Intervalle PR : il correspond au temps de conduction auriculoventriculaire, c’est-à-dire au tempsque met l’influx pour parcourir l’espace entre le noeud sinusal et le myocarde ventriculaire.
– Intervalle RST ou ST : il débute au point J jusqu’au pied de l’onde T. Il sépare la fin de la dépolarisation ventriculaire du début de la repolarisation ventriculaire.
– Intervalle QT : il débute au début de l’onde Q (début de la dépolarisation ventriculaire) jusqu’à la fin de l’onde T (fin de la repolarisation ventriculaire).
– Déflexion intrinsécoïde (DI) : elle exprime le temps que met l’onde de dépolarisation à parcourir le myocarde de l’endocarde à l’épicarde. La DI est d’autant plus longue que le myocarde est épais.
Elle se mesure au niveau des dérivations droites pour le ventricule droit et des dérivations gauches pour le ventricule gauche. La mesure de la DI se fait du début de l’onde Q au sommet de l’onde R ou r, ou du dernier crochetage de R si l’onde R est crochetée.
b/ Description d’un ECG normal Rythme cardiaque :
L’ensemble de l’activation cardiaque est sous la dépendance du nœud de Keith et Flack. Le rythme auriculaire est régulier, les intervalles P-P ne variant pas de plus de 0,15 seconde au repos.
La fréquence varie d’un sujet à l’autre, mais est considérée comme normale chez l’adulte, pour des valeurs comprises entre 60 et 100 par minute. Les ondes P ont un axe et une morphologie normale, ainsi que les complexes QRS qui sont normaux et séparés par un intervalle P-R supérieur à 0,12 seconde.
Auriculogramme :
L’impulsion issue du nœud sinusal active l’oreillette droite puis l’oreillette gauche. L’onde P et la repolarisation auriculaires définissent la systole auriculaire.
Durée :
La durée de l’onde P est inférieure à 0,12 seconde avec des valeurs moyennes augmentant Légèrement avec l’âge.
Morphologie :
L’onde P peut être positive, négative ou diphasique selon les dérivations et en fonction de la direction de son vecteur moyen. Son contour est le plus souvent arrondi et régulier, parfois marqué par de discrets crochetages2. Chez les sujets jeunes et dans les dérivations frontales, elle peut être pointue.
En V1, l’onde P peut être positive ou diphasique (+ /-). Elle est positive dans les autres dérivations précordiales. La fréquence du diphasisme s’élève avec l’âge, les ondes P pouvant devenir négatives après 50 ans.
Axe :
La direction de l’axe électrique moyen de P dans le plan frontal se situe entre -50 ° et + 60 °. Il ne varie pas avec le sexe et que peu avec l’âge. L’onde P est toujours positive en D1
et D2, toujours négative en aVR. En D3, aVL et aVF, elle peut être positive, négative ou diphasique, la négativité est fréquente en D3, rare en aVL, exceptionnelle et discrète en aVF.
Électrocardiogramme normal de l’adulte.
Amplitude :
L’amplitude de l’onde P est inférieure à 0,2 mV. Elle est maximale en dérivations D2 et V1.
Repolarisation :
La repolarisation auriculaire est en principe non visible, masquée par le complexe QRS, sauf en cas de bloc auriculoventriculaire. La durée de la repolarisation auriculaire varie de 0,15 à 0,45 seconde et son amplitude est faible 0,08 mV. En cas de dilatation auriculaire, la repolarisation atriale peut modifier le segment ST.
Intervalle PR :
L’intervalle PR correspond au temps de conduction intra-auriculaire, auriculoventriculaire nodal et à la conduction dans le tissu His-Purkinje.
Chez l’adulte et l’adolescent, la durée de l’intervalle PR varie entre 0,11 et 0,21 seconde.
Chez les sujets jeunes et vagotoniques à rythme cardiaque inférieur à 60 par minute, il est possible d’observer des intervalles PR allant jusqu’à 0,24 seconde.
Chez l’enfant de moins de 10 ans, l’intervalle PR est plus court (entre 0,10 et 0,17 s). Dans des conditions basales, la fréquence cardiaque modifie de façon minime et inconstante la durée de PR.
Complexe QRS : Durée de QRS
La durée du complexe QRS se mesure dans les dérivations périphériques. Les valeurs normales vont de 0,06 à 0,10 seconde. La durée de QRS est plus courte chez l’enfant (0,09 s avant 15 ans), mais reste inchangée à partir de l’adolescence.
Axe moyen de QRS dans le plan frontal
La direction de l’axe moyen de QRS (AQRS) dans le plan frontal varie de - 30 ° à + 110 ° (Fig. 2, 3, 4). La direction de l’axe n’est pas modifiée par le sexe mais l’âge influe de façon importante sur l’AQRS.
Pendant la seconde enfance et l’adolescence, sa valeur moyenne est de + 60 °, puis elle tourne progressivement vers la gauche pour atteindre + 20 ° dans la septième décennie.
Un axe de QRS entre + 90 ° et + 110 ° est très rare et n’existe qu’avant 30 ans (Fig. 3). Inversement, un axe QRS entre 0 et - 30 ° est très rare avant 30 ans alors qu’il devient fréquent avec l’âge pour atteindre 20 % des sujets de plus de 60 ans.
La morphologie corporelle est un facteur important de modifications de l’axe, ainsi les sujets longilignes et maigres ont un axe de QRS plus à droite que les brévilignes et les obèses.
Caractéristiques de QRS en dérivations périphériques.
Morphologie de QRS
La morphologie de QRS (positivité ou négativité d’ensemble du complexe dans une dérivation standard ou unipolaire des membres) dépend de l’orientation de AQRS. Chez le sujet normal, il peut être positif ou négatif en dérivations D1, D3, aVL et aVF.
Il est toujours négatif en aVR, toujours positif en D2. L’âge peut entraîner certains aspects particuliers comme une onde Q1, une onde S3, et surtout un aspect Q1S3, dont la fréquence augmente avec l’âge.
Amplitude de QRS
L’amplitude de R varie en fonction de l’âge et de l’axe de QRS R en D1 inférieur à 15 mm ; R en D2 inférieur à 23 mm ; R en aVL inférieur à 12 mm ; R en D3 inférieur à 18 mm ; R en aVF inférieur à 21 mm.
L’amplitude de R en aVL croît légèrement avec l’âge alors que celle de aVF décroît avec l’âge.
L’amplitude de l’onde Q a pour limites normales 3 mm en D2, 3,5 mm en aVF et 5 mm en D3.
Indices d’hypertrophie ventriculaire
Pour dépister une hypertrophie ventriculaire, deux indices peuvent être calculés sur les amplitudes de R et S en dérivations frontales.
– L’indice de Lewis (IL) repose sur la mesure des amplitudes des ondes R et S en dérivations D1 et D3 : IL = (R1 + S3) - (S1 + R3). Ses valeurs normales vont de - 14 à + 17 mm.
Après 60 ans ou en présence d’un axe de QRS de 0 °, les valeurs normales vont de – 14 à + 20 mm.
– L’indice de White-Bock est analogue à l’indice de Lewis (S1 et S3 y sont éventuellement remplacés par Q1 ou Q3 dans les cas où l’onde Q serait plus profonde que l’onde S).
Caractéristiques de QRS en dérivations précordiales
Morphologie
La morphologie de QRS correspond à trois vecteurs successifs qui représentent l’activation du septum, l’activation des portions moyennes des ventricules et l’activation des régions basales des ventricules.
L’aspect de QRS est conditionné par l’orientation, en projection sur le plan horizontal, de ces différents vecteurs.
Les précordiales droites explorent la partie antérieure du ventricule droit et la moitié antérosupérieure du septum. L’aspect dans ces dérivations est rS avec une augmentation progressive de r de V1 à V3. Il existe donc une prédominance de négativité de QRS en précordiales droites et une prédominance de positivité de QRS en précordiales gauches.
La limite entre ces deux morphologies (zone de complexes QRS isodiphasiques ou polyphasiques) est appelée zone de transition précordiale. Son emplacement varie largement chez les sujets normaux.
Elle se situe dans 75 % des cas aux alentours de V3, mais peut être plus à droite (V1 - V2) dans 10 % des cas, ou entre V5 et V6 dans 15 % des cas.
En V1-V2, V3, le complexe QRS a le plus souvent un aspect rS avec une petite onde r qui correspond à l’activation du septum, suivie d’une onde S correspondant à l’activation du ventricule gauche qui masque l’activation de la paroi antérieure du ventricule droit.
En V4-V5, les électrodes explorent la pointe et enregistrent un aspect qR ou qRs. En V5-V6-V7, l’aspect le plus fréquent est qRs.
L’onde q correspond à l’activation du septum (qui fuit les électrodes), l’onde R à l’activation du Ventricule gauche et l’onde s à l’activation des régions basales des ventricules et du septum. L’onde q initiale est présente chez 75 % des sujets normaux en V5, dans 90 % des cas en V6 et dans 95 % des cas en V7. Son absence correspond soit à une faible amplitude, soit à l’orientation surtout antérieure du vecteur initial de QRS. L’onde s est présente dans près de 90 % des cas en V5, dans 70 % des cas en V6 et dans un peu moins de la moitié des cas en V7. Chez un petit nombre de sujets normaux, l’activation tardive de
l’infundibulum pulmonaire et de la crête supraventriculaire du ventricule droit oriente les derniers vecteurs de QRS vers le haut, la droite et légèrement vers l’avant. Ceci entraîne une onde r’ physiologique qui est présente en V1 chez 5 à 7 % des enfants et des adolescents, chez 2 à 4 % des adultes. Elle est d’amplitude inférieure à celle de l’onde S et de l’onde r initiale.
Amplitude de QRS en dérivations précordiales
Les amplitudes des complexes QRS varient en fonction de l’âge, du sexe, de la morphologie corporelle et thoracique, de la situation du cœur par rapport aux points de dérivations. Les amplitudes sont moins élevées chez la femme que chez l’homme et sont décroissantes avec l’âge.
Le rapport d’amplitude R/S est inférieur à 1 en V1, supérieur à 1 en V5 et supérieur à 2 en V6 et 3 en V7. Chez les enfants ou les adolescents jeunes, un rapport R/S supérieur à 1 est possible.
Indices d’hypertrophie ventriculaire gauche
L’indice de Sokolow-Lyon additionne l’amplitude de l’onde S en V1 et l’amplitude de l’onde R en V5 ou de V6. Il doit être inférieur à 35 mm chez la femme à partir de 15 ans et chez l’homme après 50 ans. L’indice est considéré comme normal à 40 mm chez la femme avant 15 ans, et à 45 mm chez l’homme avant 50 ans.
Déflexion intrinsécoïde
Sa limite supérieure normale est de 0,33 seconde en V1 et de 0,05 seconde en V6 et ce quel que soit l’âge ou le sexe.
Électrocardiogramme normal de l’adulte.
Segment ST
La durée du segment ST est souvent difficile à préciser car, alors que le début est précis (point J), sa terminaison se perd dans la branche initiale de l’onde T.
Le segment ST est normalement isoélectrique, c’est-à-dire que le point J est à la même hauteur, que la terminaison du segment PR. Le niveau du segment ST se situe sur la ligne de base telle qu’elle apparaît entre T, U et P. En fait, de légers décalages soit vers le bas, soit vers le haut sont possibles chez les sujets normaux. Une fréquence cardiaque rapide peut s’accompagner en précordiales gauches d’une petite dépression du point J. Une surélévation
du segment ST, de faible amplitude, est assez commune dans les dérivations précordiales droites, et peut aussi s’observer en périphériques.
Onde T Morphologie
La morphologie de l’onde T se caractérise par une déflexion lente et une onde généralement monophasique, de forme régulière positive et asymétrique comportant une pente ascendante lente, un sommet mousse et arrondi et une pente descendante rapide. Cette asymétrie est surtout visible lorsque le rythme cardiaque est lent et que l’amplitude de T est modérée.
L’onde T peut être biphasique, de type +/- ou -/+ lorsque la ligne de dérivation est perpendiculaire à la direction de l’axe électrique moyen de T, notamment dans les dérivations D3, aVL, aVF et les précordiales droites et moyennes.
Chez l’enfant et l’adolescent, en dérivations précordiales droites et moyennes, une bifidité plus ou moins accentuée peut être observée.
Axe de T
Dans le plan frontal
La direction de l’axe électrique moyen de T (AT) varie entre - 10 ° et + 70 ° et se situe très rarement à gauche de 0 ° ou à droite de + 60 °. Il en résulte que l’onde T est toujours positive en D1-D2, toujours négative en aVR. En D3, elle est variable :
Positive dans 45 % des cas, négative dans 30 %, nulle ou isodiphasiques dans 25 %. En aVL et aVF, l’onde T est habituellement positive (Fig. 2). Enfin, elle est toujours positive en V5 V6.
La direction de l’axe de T (AT) n’est pas influencée par l’âge et le sexe et est peu éloignée de celle de AQRS. L’angle AQRS - AT est, dans la grande majorité des cas, inférieur à 60 °. Les exceptions s’observent lorsque AQRS est orienté à gauche de 0 ° et surtout à droite de + 60 ° (Fig. 3).
Dans le plan horizontal
La direction de l’axe moyen de T dans le plan horizontal varie avec l’âge : elle est dirigée vers la gauche et l’arrière chez l’enfant, et tourne ensuite vers l’avant et à droite.
En V1, l’onde T peut être négative à tout âge. Cependant, cette négativité est très supérieure avant 10 ans (90 % des cas) pour n’être présente que dans 30 % des cas après 40 ans. Après 15 ans, la négativité de T en V1 est trois fois plus fréquente chez la femme que chez l’homme.
Une négativité de T de V1 à V4 ne s’observe que chez l’enfant.
Amplitude de l’onde T
L’amplitude de l’onde T varie et décroît avec l’âge. Des ondes T de grande amplitude peuvent exister dans les dérivations de V2 à V4. À l’inverse, les ondes T peuvent être plates en D1, D2 et dans les dérivations précordiales gauches.
Le rapport d’amplitude R/T varie d’un sujet à l’autre entre 2 et 10, mais est identique pour un même sujet.
Onde U
L’onde U n’est pas toujours identifiable, en particulier lorsqu’il existe une tachycardie ou s’il s’agit d’un enfant. C’est en précordiales moyennes qu’elle est le plus fréquemment visible et en D2.
Elle débute 2 à 4 centièmes de seconde après la fin de l’onde T et dure 16 à 25 centièmes de seconde.
L’onde U est positive et de très faible amplitude (5 à 50 % de celle de l’onde T). Les amplitudes les plus élevées (0,2 mV) sont enregistrées en V2 et V3.
Intervalle QT
La durée de l’intervalle QT est mesurée du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. L’intervalle QT est habituellement mesuré dans les dérivations D2, V2, V5. Il existe de multiples facteurs de variations (sexe, fréquence cardiaque). La formule de Bazett permet de calculer le QT corrigé, en fonction de l’intervalle RR : QT corrigé = QT/RR en secondes.
Le QT corrigé représente la valeur de QT à une fréquence de 60 par minute.
Le QT corrigé, calculé dans des conditions physiologiques stables, ne doit pas dépasser 0,39 seconde chez l’homme et 0,44 seconde chez la femme. Toute variation du système nerveux autonome modifie la durée de QT par variation de la fréquence cardiaque
induite et par modification du processus de dépolarisation et de repolarisation myocardique.1 6 C. Chapelon-Abric.
Intervalle QU
Cet intervalle, séparant le début du complexe QRS et la fin de l’onde U, n’est mesurable que si l’onde U est bien délimitée, le plus souvent dans les dérivations précordiales moyennes. Sa durée varie entre 0,44 et 0,68 seconde, et est surtout influencée par la fréquence cardiaque. L’intervalle séparant la fin de T du sommet de U est en revanche relativement indépendant de la fréquence cardiaque et mesure environ 0,10 seconde.
c/ Variations physiologiques chez l’adulte Positions électriques du
cœur :
Bien que le cœur occupe une position anatomique bien déterminée dans le thorax, celle-ci varie d’un sujet à l’autre, en fonction de la morphologie de l’individu. Cette variation est liée aux mouvements que le cœur peut faire autour de trois axes principaux6 que sont :
l’axe antéropostérieur où la rotation peut être horaire (verticalisation du cœur) ou antihoraire (horizontalisation du cœur) ;
l’axe longitudinal ou anatomique dans lequel la rotation peut être soit horaire ou dextrorotation, soit antihoraire ou lévorotation.
l’axe transversal dans lequel la pointe du cœur se place en avant par rapport à la base du cœur, ce qui donne les positions pointe en avant ou pointe en arrière.
Dans certains cas, le cœur peut tourner autour de plusieurs axes. L’absence de rotation autour des trois axes est dite position intermédiaire. Elle est la référence d’un électrocardiogramme normal.
Position intermédiaire
L’absence de rotation donne un axe septal dirigé l’avant à gauche et légèrement vers le bas. Le ventricule gauche est en arrière et à gauche du ventricule droit et plus haut.
Le premier vecteur inscrit une onde q en D1, D2, aVL et précordiales gauches. Il existe une onde r en précordiales droites.
Le deuxième vecteur inscrit une onde R en D1, D2, aVL et précordiales gauches. L’onde R est plus ou moins diphasique en aVL et D3. Il existe une onde S en précordiales droites.
Le troisième vecteur inscrit une onde s en D1, D2, aVL, aVF ; une onde r en aVR et une onde s en précordiales gauches.
Positions selon l’axe antéropostérieur
Rotation horaire avec verticalisation du cœur Cette position redresse le cœur, sans
changer les rapports entre les ventricules et le septum. Le vecteur principal se verticalise. Ceci entraîne la présence d’ondes R amples en D2 D3 aVF et moins amples en D1. Il existe une onde S en aVL. Le cœur étant vertical, la morphologie du QRS en D2, D3 et aVF est comparable à celle de V6 et V7.
Rotation antihoraire avec horizontalisation du cœur
Cette position couche le cœur sur le diaphragme sans changer les rapports entre les ventricules et le septum. Le vecteur principal s’horizontalise. Dans ces cas, les ondes R sont amples en D1 et aVL, plus petites en D2. Il existe une onde S en D3 et un aspect diphasique en aVF. La morphologie du QRS en D1 et aVL est comparable à celle de V6 et V7.
Positions selon l’axe longitudinal ou anatomique
Rotation horaire ou dextrorotation Le ventricule droit se situe plus en avant et plus
haut, le ventricule gauche se situant plus en arrière et plus bas. Le premier vecteur inscrit des ondes q en D2, D3 et aVF, l’onde q étant absente en D1, Avl et précordiales gauches. Les ondes R sont amples en D2, D3 et aVF. Il existe un aspect RS en D1 et aVL. La rotation horaire est souvent décrite par son aspect S1 Q3.
Rotation antihoraire ou lévorotation Le ventricule droit se situe en bas et à droite, le
ventricule gauche à gauche et surtout en haut. Le premier vecteur entraîne des ondes q en D1, aVL et précordiales gauches. Les ondes q sont absentes en D3 et aVF. L’onde R est ample en D1 et aVL. Il existe une onde S ample en D3 et aVF. La rotation antihoraire se caractérise par son aspect Q1 S3.
Rotation selon l’axe transversal
Avec pointe en avant Les ondes q sont visibles en D1, D2, D3, aVL et aVF, et elles
sont moins profondes que dans les précordiales gauches. Les ondes R sont amples en D1, D2 et aVF et dans les précordiales gauches. Les dérivations aVL et D3 ont un aspect diphasique. La rotation pointe en avant se caractérise par son aspect Q1 Q2 Q3.
Avec pointe en arrière L’onde q est absente en D1, D2, D3, aVL et aVF, avec des
ondes R plus ou moins diphasiques dans ces dérivations où les ondes S sont visibles. L’absence Électrocardiogramme normal de l’adulte d’onde q et la présence d’onde s caractérise la rotation pointe en arrière avec un aspect S1 S2 S3.
d/ Variations physiologiques ou variations induites normales de l’ECG :
Aspect de repolarisation précoce
La repolarisation précoce ou aspect vagotonique s’observe essentiellement chez les sujets jeunes et les sujets jeunes de race noire. L’ECG inscrit (Fig. 5, 6) une importante surélévation du segment ST pouvant atteindre 3 à 4 mm, concave en haut, souvent branché sur un empâtement ou un crochetage de la branche descendante de l’onde R, souvent suivi d’une onde T assez ample et symétrique. Ceci est particulièrement marqué dans les précordiales de V3 à V5. L’effort permet le plus souvent la disparition de cette repolarisation précoce.
Sujets de race noire
Les sujets de race noire indemnes de toute pathologie présentent des anomalies de la repolarisation ventriculaire dans 20 ou 40 % des cas. Elles s’observent surtout en dérivations précordiales droites et moyennes. Différents aspects sont possibles:
une inversion de T étendue, entraînant un aspect de repolarisation infantile ;
une surélévation de ST du type early repolarization suivie d’ondes T positives et amples
