A) Rappel sur le premier bilan demande aux urgences :
A.2) ELECTRO CARDIOGRAMME :
Alors que de nombreuses techniques sont tombées dans l’oubli, l’ECG demeure une méthode d’exploration cardiologique irremplaçable. Les signes électro cardiographiques, les variations morphologiques ont été au fil du temps confrontés aux données cliniques, électro physiologiques, échographiques, isotopiques et anatomopathologiques. Les techniques d’enregistrement et la lecture du tracé doivent être rigoureuses, en gardant toujours en mémoire qu’un ECG normal n’est pas synonyme de cœur normal, que de nombreuses pathologies extracardiaques peuvent engendrer des modifications électrocardiographique et enfin, que toute interprétation doit tenir compte du patient (âge, sexe, ethnie) et de la sémiologie décrite.
L’enregistrement successif de la dépolarisation et la repolarisation auriculaire puis la dépolarisation et la repolarisation ventriculaire, suivies d’un repos électrique vont entraîner des déflexions et des intervalles, représentés sur la figure 1
2
a/Terminologie électrocardiographique Appellations des différentes déflexions :
– Onde P : déflexion correspondant à la dépolarisation ondes oreillettes droite et gauche.
– Onde Ta : non visible déflexion correspondant à la repolarisation des oreillettes. – Complexe QRS : ensemble des déflexions correspondant à la dépolarisation des ventricules. Lorsque les déflexions sont amples, supérieures à 5 mm, elles sont exprimées en lettres capitales QRS.
Lorsque les déflexions sont petites, inférieures à 5 mm, elles sont écrites en lettres minuscules q r s.
Onde Q ou q : déflexion initiale négative précède la première déflexion positive (R ou r).
Onde R ou r : première déflexion positive. Onde R’ ou r’ : deuxième déflexion positive. Onde R’’ou r’’ : troisième déflexion positive.
Onde S ou s : première déflexion négative succédant à la déflexion positive R ou r. Onde S’ou s’ : deuxième déflexion négative succédant à la déflexion positive R ou r.
Onde S’’ ou s’’ : troisième déflexion négative succédant à la déflexion positive R ou r.
Onde QS : déflexion négative, sans onde positive. – Point J : il correspond à la fin de la dépolarisation ventriculaire.
– Onde T : cette onde correspond à la repolarisation ventriculaire.
– Onde U : cette déflexion inconstante est de signification non formelle.
Appellations des différents intervalles
– Intervalle PR : il correspond au temps de conduction auriculoventriculaire, c’est-à-dire au tempsque met l’influx pour parcourir l’espace entre le noeud sinusal et le myocarde ventriculaire.
– Intervalle RST ou ST : il débute au point J jusqu’au pied de l’onde T. Il sépare la fin de la dépolarisation ventriculaire du début de la repolarisation ventriculaire.
– Intervalle QT : il débute au début de l’onde Q (début de la dépolarisation ventriculaire) jusqu’à la fin de l’onde T (fin de la repolarisation ventriculaire).
– Déflexion intrinsécoïde (DI) : elle exprime le temps que met l’onde de dépolarisation à parcourir le myocarde de l’endocarde à l’épicarde. La DI est d’autant plus longue que le myocarde est épais.
Elle se mesure au niveau des dérivations droites pour le ventricule droit et des dérivations gauches pour le ventricule gauche. La mesure de la DI se fait du début de l’onde Q au sommet de l’onde R ou r, ou du dernier crochetage de R si l’onde R est crochetée.
b/ Description d’un ECG normal Rythme cardiaque :
L’ensemble de l’activation cardiaque est sous la dépendance du nœud de Keith et Flack. Le rythme auriculaire est régulier, les intervalles P-P ne variant pas de plus de 0,15 seconde au repos.
La fréquence varie d’un sujet à l’autre, mais est considérée comme normale chez l’adulte, pour des valeurs comprises entre 60 et 100 par minute. Les ondes P ont un axe et une morphologie normale, ainsi que les complexes QRS qui sont normaux et séparés par un intervalle P-R supérieur à 0,12 seconde.
Auriculogramme :
L’impulsion issue du nœud sinusal active l’oreillette droite puis l’oreillette gauche. L’onde P et la repolarisation auriculaires définissent la systole auriculaire.
Durée :
La durée de l’onde P est inférieure à 0,12 seconde avec des valeurs moyennes augmentant Légèrement avec l’âge.
Morphologie :
L’onde P peut être positive, négative ou diphasique selon les dérivations et en fonction de la direction de son vecteur moyen. Son contour est le plus souvent arrondi et régulier, parfois marqué par de discrets crochetages2. Chez les sujets jeunes et dans les dérivations frontales, elle peut être pointue.
En V1, l’onde P peut être positive ou diphasique (+ /-). Elle est positive dans les autres dérivations précordiales. La fréquence du diphasisme s’élève avec l’âge, les ondes P pouvant devenir négatives après 50 ans.
Axe :
La direction de l’axe électrique moyen de P dans le plan frontal se situe entre -50 ° et + 60 °. Il ne varie pas avec le sexe et que peu avec l’âge. L’onde P est toujours positive en D1
et D2, toujours négative en aVR. En D3, aVL et aVF, elle peut être positive, négative ou diphasique, la négativité est fréquente en D3, rare en aVL, exceptionnelle et discrète en aVF.
Électrocardiogramme normal de l’adulte.
Amplitude :
L’amplitude de l’onde P est inférieure à 0,2 mV. Elle est maximale en dérivations D2 et V1.
Repolarisation :
La repolarisation auriculaire est en principe non visible, masquée par le complexe QRS, sauf en cas de bloc auriculoventriculaire. La durée de la repolarisation auriculaire varie de 0,15 à 0,45 seconde et son amplitude est faible 0,08 mV. En cas de dilatation auriculaire, la repolarisation atriale peut modifier le segment ST.
Intervalle PR :
L’intervalle PR correspond au temps de conduction intra-auriculaire, auriculoventriculaire nodal et à la conduction dans le tissu His-Purkinje.
Chez l’adulte et l’adolescent, la durée de l’intervalle PR varie entre 0,11 et 0,21 seconde.
Chez les sujets jeunes et vagotoniques à rythme cardiaque inférieur à 60 par minute, il est possible d’observer des intervalles PR allant jusqu’à 0,24 seconde.
Chez l’enfant de moins de 10 ans, l’intervalle PR est plus court (entre 0,10 et 0,17 s). Dans des conditions basales, la fréquence cardiaque modifie de façon minime et inconstante la durée de PR.
Complexe QRS : Durée de QRS
La durée du complexe QRS se mesure dans les dérivations périphériques. Les valeurs normales vont de 0,06 à 0,10 seconde. La durée de QRS est plus courte chez l’enfant (0,09 s avant 15 ans), mais reste inchangée à partir de l’adolescence.
Axe moyen de QRS dans le plan frontal
La direction de l’axe moyen de QRS (AQRS) dans le plan frontal varie de - 30 ° à + 110 ° (Fig. 2, 3, 4). La direction de l’axe n’est pas modifiée par le sexe mais l’âge influe de façon importante sur l’AQRS.
Pendant la seconde enfance et l’adolescence, sa valeur moyenne est de + 60 °, puis elle tourne progressivement vers la gauche pour atteindre + 20 ° dans la septième décennie.
Un axe de QRS entre + 90 ° et + 110 ° est très rare et n’existe qu’avant 30 ans (Fig. 3). Inversement, un axe QRS entre 0 et - 30 ° est très rare avant 30 ans alors qu’il devient fréquent avec l’âge pour atteindre 20 % des sujets de plus de 60 ans.
La morphologie corporelle est un facteur important de modifications de l’axe, ainsi les sujets longilignes et maigres ont un axe de QRS plus à droite que les brévilignes et les obèses.
Caractéristiques de QRS en dérivations périphériques.
Morphologie de QRS
La morphologie de QRS (positivité ou négativité d’ensemble du complexe dans une dérivation standard ou unipolaire des membres) dépend de l’orientation de AQRS. Chez le sujet normal, il peut être positif ou négatif en dérivations D1, D3, aVL et aVF.
Il est toujours négatif en aVR, toujours positif en D2. L’âge peut entraîner certains aspects particuliers comme une onde Q1, une onde S3, et surtout un aspect Q1S3, dont la fréquence augmente avec l’âge.
Amplitude de QRS
L’amplitude de R varie en fonction de l’âge et de l’axe de QRS R en D1 inférieur à 15 mm ; R en D2 inférieur à 23 mm ; R en aVL inférieur à 12 mm ; R en D3 inférieur à 18 mm ; R en aVF inférieur à 21 mm.
L’amplitude de R en aVL croît légèrement avec l’âge alors que celle de aVF décroît avec l’âge.
L’amplitude de l’onde Q a pour limites normales 3 mm en D2, 3,5 mm en aVF et 5 mm en D3.
Indices d’hypertrophie ventriculaire
Pour dépister une hypertrophie ventriculaire, deux indices peuvent être calculés sur les amplitudes de R et S en dérivations frontales.
– L’indice de Lewis (IL) repose sur la mesure des amplitudes des ondes R et S en dérivations D1 et D3 : IL = (R1 + S3) - (S1 + R3). Ses valeurs normales vont de - 14 à + 17 mm.
Après 60 ans ou en présence d’un axe de QRS de 0 °, les valeurs normales vont de – 14 à + 20 mm.
– L’indice de White-Bock est analogue à l’indice de Lewis (S1 et S3 y sont éventuellement remplacés par Q1 ou Q3 dans les cas où l’onde Q serait plus profonde que l’onde S).
Caractéristiques de QRS en dérivations précordiales
Morphologie
La morphologie de QRS correspond à trois vecteurs successifs qui représentent l’activation du septum, l’activation des portions moyennes des ventricules et l’activation des régions basales des ventricules.
L’aspect de QRS est conditionné par l’orientation, en projection sur le plan horizontal, de ces différents vecteurs.
Les précordiales droites explorent la partie antérieure du ventricule droit et la moitié antérosupérieure du septum. L’aspect dans ces dérivations est rS avec une augmentation progressive de r de V1 à V3. Il existe donc une prédominance de négativité de QRS en précordiales droites et une prédominance de positivité de QRS en précordiales gauches.
La limite entre ces deux morphologies (zone de complexes QRS isodiphasiques ou polyphasiques) est appelée zone de transition précordiale. Son emplacement varie largement chez les sujets normaux.
Elle se situe dans 75 % des cas aux alentours de V3, mais peut être plus à droite (V1 - V2) dans 10 % des cas, ou entre V5 et V6 dans 15 % des cas.
En V1-V2, V3, le complexe QRS a le plus souvent un aspect rS avec une petite onde r qui correspond à l’activation du septum, suivie d’une onde S correspondant à l’activation du ventricule gauche qui masque l’activation de la paroi antérieure du ventricule droit.
En V4-V5, les électrodes explorent la pointe et enregistrent un aspect qR ou qRs. En V5-V6-V7, l’aspect le plus fréquent est qRs.
L’onde q correspond à l’activation du septum (qui fuit les électrodes), l’onde R à l’activation du Ventricule gauche et l’onde s à l’activation des régions basales des ventricules et du septum. L’onde q initiale est présente chez 75 % des sujets normaux en V5, dans 90 % des cas en V6 et dans 95 % des cas en V7. Son absence correspond soit à une faible amplitude, soit à l’orientation surtout antérieure du vecteur initial de QRS. L’onde s est présente dans près de 90 % des cas en V5, dans 70 % des cas en V6 et dans un peu moins de la moitié des cas en V7. Chez un petit nombre de sujets normaux, l’activation tardive de
l’infundibulum pulmonaire et de la crête supraventriculaire du ventricule droit oriente les derniers vecteurs de QRS vers le haut, la droite et légèrement vers l’avant. Ceci entraîne une onde r’ physiologique qui est présente en V1 chez 5 à 7 % des enfants et des adolescents, chez 2 à 4 % des adultes. Elle est d’amplitude inférieure à celle de l’onde S et de l’onde r initiale.
Amplitude de QRS en dérivations précordiales
Les amplitudes des complexes QRS varient en fonction de l’âge, du sexe, de la morphologie corporelle et thoracique, de la situation du cœur par rapport aux points de dérivations. Les amplitudes sont moins élevées chez la femme que chez l’homme et sont décroissantes avec l’âge.
Le rapport d’amplitude R/S est inférieur à 1 en V1, supérieur à 1 en V5 et supérieur à 2 en V6 et 3 en V7. Chez les enfants ou les adolescents jeunes, un rapport R/S supérieur à 1 est possible.
Indices d’hypertrophie ventriculaire gauche
L’indice de Sokolow-Lyon additionne l’amplitude de l’onde S en V1 et l’amplitude de l’onde R en V5 ou de V6. Il doit être inférieur à 35 mm chez la femme à partir de 15 ans et chez l’homme après 50 ans. L’indice est considéré comme normal à 40 mm chez la femme avant 15 ans, et à 45 mm chez l’homme avant 50 ans.
Déflexion intrinsécoïde
Sa limite supérieure normale est de 0,33 seconde en V1 et de 0,05 seconde en V6 et ce quel que soit l’âge ou le sexe.
Électrocardiogramme normal de l’adulte.
Segment ST
La durée du segment ST est souvent difficile à préciser car, alors que le début est précis (point J), sa terminaison se perd dans la branche initiale de l’onde T.
Le segment ST est normalement isoélectrique, c’est-à-dire que le point J est à la même hauteur, que la terminaison du segment PR. Le niveau du segment ST se situe sur la ligne de base telle qu’elle apparaît entre T, U et P. En fait, de légers décalages soit vers le bas, soit vers le haut sont possibles chez les sujets normaux. Une fréquence cardiaque rapide peut s’accompagner en précordiales gauches d’une petite dépression du point J. Une surélévation
du segment ST, de faible amplitude, est assez commune dans les dérivations précordiales droites, et peut aussi s’observer en périphériques.
Onde T Morphologie
La morphologie de l’onde T se caractérise par une déflexion lente et une onde généralement monophasique, de forme régulière positive et asymétrique comportant une pente ascendante lente, un sommet mousse et arrondi et une pente descendante rapide. Cette asymétrie est surtout visible lorsque le rythme cardiaque est lent et que l’amplitude de T est modérée.
L’onde T peut être biphasique, de type +/- ou -/+ lorsque la ligne de dérivation est perpendiculaire à la direction de l’axe électrique moyen de T, notamment dans les dérivations D3, aVL, aVF et les précordiales droites et moyennes.
Chez l’enfant et l’adolescent, en dérivations précordiales droites et moyennes, une bifidité plus ou moins accentuée peut être observée.
Axe de T
Dans le plan frontal
La direction de l’axe électrique moyen de T (AT) varie entre - 10 ° et + 70 ° et se situe très rarement à gauche de 0 ° ou à droite de + 60 °. Il en résulte que l’onde T est toujours positive en D1-D2, toujours négative en aVR. En D3, elle est variable :
Positive dans 45 % des cas, négative dans 30 %, nulle ou isodiphasiques dans 25 %. En aVL et aVF, l’onde T est habituellement positive (Fig. 2). Enfin, elle est toujours positive en V5 V6.
La direction de l’axe de T (AT) n’est pas influencée par l’âge et le sexe et est peu éloignée de celle de AQRS. L’angle AQRS - AT est, dans la grande majorité des cas, inférieur à 60 °. Les exceptions s’observent lorsque AQRS est orienté à gauche de 0 ° et surtout à droite de + 60 ° (Fig. 3).
Dans le plan horizontal
La direction de l’axe moyen de T dans le plan horizontal varie avec l’âge : elle est dirigée vers la gauche et l’arrière chez l’enfant, et tourne ensuite vers l’avant et à droite.
En V1, l’onde T peut être négative à tout âge. Cependant, cette négativité est très supérieure avant 10 ans (90 % des cas) pour n’être présente que dans 30 % des cas après 40 ans. Après 15 ans, la négativité de T en V1 est trois fois plus fréquente chez la femme que chez l’homme.
Une négativité de T de V1 à V4 ne s’observe que chez l’enfant.
Amplitude de l’onde T
L’amplitude de l’onde T varie et décroît avec l’âge. Des ondes T de grande amplitude peuvent exister dans les dérivations de V2 à V4. À l’inverse, les ondes T peuvent être plates en D1, D2 et dans les dérivations précordiales gauches.
Le rapport d’amplitude R/T varie d’un sujet à l’autre entre 2 et 10, mais est identique pour un même sujet.
Onde U
L’onde U n’est pas toujours identifiable, en particulier lorsqu’il existe une tachycardie ou s’il s’agit d’un enfant. C’est en précordiales moyennes qu’elle est le plus fréquemment visible et en D2.
Elle débute 2 à 4 centièmes de seconde après la fin de l’onde T et dure 16 à 25 centièmes de seconde.
L’onde U est positive et de très faible amplitude (5 à 50 % de celle de l’onde T). Les amplitudes les plus élevées (0,2 mV) sont enregistrées en V2 et V3.
Intervalle QT
La durée de l’intervalle QT est mesurée du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. L’intervalle QT est habituellement mesuré dans les dérivations D2, V2, V5. Il existe de multiples facteurs de variations (sexe, fréquence cardiaque). La formule de Bazett permet de calculer le QT corrigé, en fonction de l’intervalle RR : QT corrigé = QT/RR en secondes.
Le QT corrigé représente la valeur de QT à une fréquence de 60 par minute.
Le QT corrigé, calculé dans des conditions physiologiques stables, ne doit pas dépasser 0,39 seconde chez l’homme et 0,44 seconde chez la femme. Toute variation du système nerveux autonome modifie la durée de QT par variation de la fréquence cardiaque
induite et par modification du processus de dépolarisation et de repolarisation myocardique.1 6 C. Chapelon-Abric.
Intervalle QU
Cet intervalle, séparant le début du complexe QRS et la fin de l’onde U, n’est mesurable que si l’onde U est bien délimitée, le plus souvent dans les dérivations précordiales moyennes. Sa durée varie entre 0,44 et 0,68 seconde, et est surtout influencée par la fréquence cardiaque. L’intervalle séparant la fin de T du sommet de U est en revanche relativement indépendant de la fréquence cardiaque et mesure environ 0,10 seconde.
c/ Variations physiologiques chez l’adulte Positions électriques du
cœur :
Bien que le cœur occupe une position anatomique bien déterminée dans le thorax, celle-ci varie d’un sujet à l’autre, en fonction de la morphologie de l’individu. Cette variation est liée aux mouvements que le cœur peut faire autour de trois axes principaux6 que sont :
l’axe antéropostérieur où la rotation peut être horaire (verticalisation du cœur) ou antihoraire (horizontalisation du cœur) ;
l’axe longitudinal ou anatomique dans lequel la rotation peut être soit horaire ou dextrorotation, soit antihoraire ou lévorotation.
l’axe transversal dans lequel la pointe du cœur se place en avant par rapport à la base du cœur, ce qui donne les positions pointe en avant ou pointe en arrière.
Dans certains cas, le cœur peut tourner autour de plusieurs axes. L’absence de rotation autour des trois axes est dite position intermédiaire. Elle est la référence d’un électrocardiogramme normal.
Position intermédiaire
L’absence de rotation donne un axe septal dirigé l’avant à gauche et légèrement vers le bas. Le ventricule gauche est en arrière et à gauche du ventricule droit et plus haut.
Le premier vecteur inscrit une onde q en D1, D2, aVL et précordiales gauches. Il existe une onde r en précordiales droites.
Le deuxième vecteur inscrit une onde R en D1, D2, aVL et précordiales gauches. L’onde R est plus ou moins diphasique en aVL et D3. Il existe une onde S en précordiales droites.
Le troisième vecteur inscrit une onde s en D1, D2, aVL, aVF ; une onde r en aVR et une onde s en précordiales gauches.
Positions selon l’axe antéropostérieur
Rotation horaire avec verticalisation du cœur Cette position redresse le cœur, sans
changer les rapports entre les ventricules et le septum. Le vecteur principal se verticalise. Ceci entraîne la présence d’ondes R amples en D2 D3 aVF et moins amples en D1. Il existe une onde S en aVL. Le cœur étant vertical, la morphologie du QRS en D2, D3 et aVF est comparable à celle de V6 et V7.
Rotation antihoraire avec horizontalisation du cœur
Cette position couche le cœur sur le diaphragme sans changer les rapports entre les ventricules et le septum. Le vecteur principal s’horizontalise. Dans ces cas, les ondes R sont amples en D1 et aVL, plus petites en D2. Il existe une onde S en D3 et un aspect diphasique en aVF. La morphologie du QRS en D1 et aVL est comparable à celle de V6 et V7.
Positions selon l’axe longitudinal ou anatomique
Rotation horaire ou dextrorotation Le ventricule droit se situe plus en avant et plus
haut, le ventricule gauche se situant plus en arrière et plus bas. Le premier vecteur inscrit des ondes q en D2, D3 et aVF, l’onde q étant absente en D1, Avl et précordiales gauches. Les ondes R sont amples en D2, D3 et aVF. Il existe un aspect RS en D1 et aVL. La rotation horaire est souvent décrite par son aspect S1 Q3.
Rotation antihoraire ou lévorotation Le ventricule droit se situe en bas et à droite, le
ventricule gauche à gauche et surtout en haut. Le premier vecteur entraîne des ondes q en D1, aVL et précordiales gauches. Les ondes q sont absentes en D3 et aVF. L’onde R est ample en D1 et aVL. Il existe une onde S ample en D3 et aVF. La rotation antihoraire se caractérise par son aspect Q1 S3.
Rotation selon l’axe transversal
Avec pointe en avant Les ondes q sont visibles en D1, D2, D3, aVL et aVF, et elles
sont moins profondes que dans les précordiales gauches. Les ondes R sont amples en D1, D2 et aVF et dans les précordiales gauches. Les dérivations aVL et D3 ont un aspect diphasique. La rotation pointe en avant se caractérise par son aspect Q1 Q2 Q3.