Radiographie thoracique :

La radiographie standard est l’examen d’imagerie de première intention du thorax

dont elle fournit une vue d’ensemble. La technique conventionnelle est progressivement remplacée par la technique numérisée, qui, à performances diagnostiques équivalentes, offre des possibilités de traitement, de transfert et de stockage d’images nouvelles. La tomodensitométrie constitue l’examen d’imagerie de référence de la plupart des pathologies thoraciques. Elle bénéficie actuellement d’évolutions technologiques importantes qui améliorent ses performances, permettant des acquisitions de plus en plus fines et rapides. Ses inconvénients sont son caractère irradiant et le recours fréquent à une injection de produit de contraste iodé, non dénuée de risques. L’imagerie par résonance magnétique, technique également très évolutive, ne présente cependant actuellement que des indications limitées pour l’essentiel à l’étude du médiastin et de la paroi thoracique. L’échographie transpariétale peut être utile au diagnostic d’épanchement pleural, au lit du patient. L’échographie endo-oesophagienne présente quelques indications ciblées, pour l’étude du médiastin moyen.

a/ Technique :

C’est une méthode d’imagerie planaire utilisant les rayons X. Elle reste actuellement bien souvent analogique, résultant de l’impression directe d’un film argentique par le faisceau de rayons X. Elle réalise une projection de l’ensemble du thorax sur un seul plan et présente de ce fait l’inconvénient de superposer ses différents constituants. Ainsi, plus de la moitié de la surface pulmonaire se superpose à d’autres structures : côtes, médiastin, régions abdominales immédiatement sous-diaphragmatiques.

Ces zones de poumon restent cependant visibles grâce à l’utilisation en routine de la technique « haute tension », responsable d’une relative diminution de densité des structures extra pulmonaires ; un inconvénient mineur en est la difficulté potentielle à reconnaître le

caractère calcifié de nodules pulmonaires, dont la densité est également discrètement diminuée. Le principe même de la radiographie standard entraîne un agrandissement géométrique des structures imagées, d’autant plus important que celles-ci sont éloignées du film. Cet agrandissement reste faible lorsque les conditions techniques sont optimales.

Incidences Face et profil

Ce sont les incidences de base. Elles sont réalisées en apnée et en inspiration profonde, chez un patient en position debout. Si l’état du malade ne permet pas une telle position, le cliché de face

peut être effectué en position couchée ou demi assise, mais au risque d’être moins informatif. L’incidence de face est toujours réalisée en premier.

Elle peut être complétée par une incidence de profil pour préciser une image anormale (topographie, dimensions, nature). L’incidence de profil peut également être indiquée pour étudier certaines régions du thorax mal visibles sur la face, même si celle-ci est normale : régions ; rétrosternale, rétrocardiaque,sous-hilaires,languettes,pulmonaires

rétro diaphragmatiques. Autres incidences ; Elles répondent à des indications particulières.  Face en expiration : recherche de piégeage, recherche de pneumothorax de faible abondance non détectable sur le cliché en inspiration, étude de la mobilité des coupoles diaphragmatiques.

 Face en décubitus latéral : recherche d’un épanchement pleural de faible abondance, par mobilisation de celui-ci.

 Profil en décubitus dorsal : de réalisation technique souvent difficile, il peut être indiqué pour la recherche de pneumothorax de faible abondance chez un patient non mobilisable ou pour l’étude du trajet de drains thoraciques en réanimation.

 Examen sous scopie télévisée : étude de la mobilité des coupoles diaphragmatiques (sniff test).

Radiographie numérisée

Apparue dans les années 1980, elle est amenée à remplacer progressivement la radiographie conventionnelle analogique, du fait d’une part de ses possibilités de post-traitement et, d’autre part, de son intégration naturelle à l’évolution vers le « tout-numérique »

de l’imagerie médicale. Si la résolution spatiale qu’elle offre reste inférieure à celle de la radiographie analogique, sa résolution en contraste est supérieure et la reproductibilité de la qualité des images bien meilleure. La plupart des études cliniques s’accordent actuellement pour juger leurs performances diagnostiques équivalentes.

1 Plusieurs technologies sont actuellement disponibles, basées sur l’exposition d’un détecteur spécifique avec numérisation immédiate ou secondaire.

L’image peut être visualisée sur station de travail ou reproduite sur film. Les plaques photostimulables (écrans radioluminescents à mémoire) sont actuellement les plus répandues. Transportables au lit du patient, comme en radiographie conventionnelle, elles trouvent là une bonne indication, permettant de réduire le nombre de clichés « ratés ».

Les détecteurs plans matriciels grands champs représentent la technologie la plus récente, de diffusion encore très limitée. Ils permettent une visualisation de l’image quelques secondes après l’exposition et offrent la perspective d’une imagerie dynamique.

b/ Résultats normaux :

Critères de qualité de la radiographie thoracique de face 1

Leur recherche est un préalable à la lecture de la radiographie, car des insuffisances techniques peuvent amener à des erreurs d’interprétation. Ils sont résumés dans le (Tableau 9).

Tableau 9 Critères de qualité d’une radiographie standard du thorax de face. Inspiration Au moins cinq arcs costaux antérieurs visibles au-dessus des coupoles

Centrage Extrémités internes des clavicules symétriques par rapport au rachis Cul-de-sac costodiaphragmatiques latéraux visibles.

Pénétration Vaisseaux pulmonaires rétrocardiaques et rétrodiaphragmatiques

visibles

Vaisseaux pulmonaires périphériques visibles (jusqu’à 15 mm de la paroi)

Carène et bronche principale gauche visibles.

Apnée Netteté du cliché

Figure 18 Radiographie thoracique normale. A. Visualisation des lignes médiastinales para-azygo-oesophagienne (petites flèches) et para-aortique (grandes flèches). B.

Figure 19 Radiographie thoracique normale de profil. Visualisation des espaces clairs rétrocardiaque (grande étoile), rétrosternal

(petite étoile), sus-aortique et rétrotrachéal (astérisque). Parenchyme pulmonaire et plèvres

Les opacités intraparenchymateuses normales (la « trame » pulmonaire) représentent principalement l’image des vaisseaux pulmonaires, les parois bronchiques normales n’étant visibles que de façon très proximale. Le calibre vasculaire est normalement plus large aux bases qu’aux sommets en position debout ; il s’égalise en position couchée. Il existe un gradient de densité craniocaudal sur l’incidence de profil en projection du rachis, les régions basales apparaissant les plus transparentes. On individualise sur cette même incidence plusieurs « espaces clairs », correspondant aux régions présentant le moins de superpositions : rétrocardiaques, rétrosternal, sus-aortique et rétrotrachéal. La plèvre n’est visible qu’au niveau des scissures, sous la forme d’une image linéaire très fine et régulière.

Cette visibilité est inconstante et partielle du fait du caractère complexe de l’orientation des plans scissuraux, qui n’offrent une tangence au rayonnement que sur une partie de leur étendue. Les grandes scissures ne sont habituellement pas visibles sur

l’incidence de face, alors que la petite scissure peut l’être sur la face ou sur le profil. Les culs-de-sac costodiaphragmatiques, répondant à la partie la plus déclive des cavités pleurales, sont normalement aigus et profonds.

Médiastin et hiles pulmonaires

Les limites latérales du médiastin sont constituées sur l’incidence de face par son bord droit (veine brachiocéphalique droite, veine cave supérieure, oreillette droite) et son bord gauche (artère sous-clavière gauche, arc aortique, tronc pulmonaire, ventricule gauche). Les lignes médiastinales correspondent à la réflexion de la plèvre médiastinale et sont de visualisation inconstante. La ligne paraazygo- oesophagienne (bord droit de la crosse de la veine azygos et bord droit de l’oesophage) et la ligne para-aortique (bord gauche de l’aorte descendante) sont très fréquemment visibles. Leur déplacement ou leur effacement amène à suspecter l’existence d’une pathologie médiastinale. La mesure de la plus grande largeur du cœur sur l’incidence de face, rapportée à celle du thorax, permet de calculer l’index cardiothoracique, normalement inférieur à 0,5 chez l’adulte en position debout.

Le médiastin peut apparaître élargi, sans caractère pathologique, lorsque le cliché n’est pas strictement de face ou lorsque le patient est en position couchée ou demi-assise. Le hile gauche est le plus souvent un peu plus haut situé ; il n’est jamais plus bas situé que le hile droit.

Diaphragme et paroi thoracique

La coupole diaphragmatique droite est habituellement plus haut située, rarement plus bas située que la coupole gauche, la différence de hauteur des deux coupoles n’excédant pas 3 cm. Elles présentent le plus souvent une courbure harmonieuse mais un aspect fasciculé ou en marche d’escalier peut se rencontrer de façon normale. Les cartilages costaux se calcifient avec l’âge, celui de la première côte se calcifiant le plus tôt et pouvant simuler une opacité pulmonaire.

c/Indications et limites :

Ses indications sont très larges, la radiographie standard du thorax étant le premier examen d’imagerie effectué en présence d’un point d’appel clinique thoracique. Elle est suffisante dans un certain nombre de cas, notamment pour la plupart des pneumopathies infectieuses d’évolution simple. Sa facilité de réalisation et la vue d’ensemble qu’elle fournit sont très adaptées au suivi évolutif de lésions pleuropulmonaires. Elle peut également être effectuée de façon systématique :

 pour le dépistage de maladies professionnelles ; c’est sur la radiographie standard que repose classiquement le dépistage radiologique des pneumoconioses dans les populations à risque, même si sa sensibilité est inférieure à celle de la TDM, en particulier pour l’asbestose

 pour le dépistage de la tuberculose, chez des sujets en provenance récente de zone d’endémie tuberculeuse sans contrôle radiologique récent.

En revanche, ses indications en préopératoire sont remises en question, en l’absence d’antécédent pathologique précis ou de facteur de risque et à l’exception de la chirurgie cardiaque ou pulmonaire.

Elle n’est pas actuellement recommandée dans le cadre d’un dépistage périodique du cancer bronchique, n’ayant pas fait la preuve de son efficacité en termes de réduction de mortalité. Dans l’étude du Mayo Lung Project portant sur une population de gros fumeurs, seuls 50 % des cancers détectés sur la radiographie initiale étaient résécables. Certains nodules étaient rétrospectivement visibles mais manqués lors de la lecture initiale. Ceci souligne les difficultés de lecture de la radiographie standard du thorax, qui peut aussi être source de faux positifs : dans une autre étude, alors que des nodules étaient suspectés sur la radiographie thoracique chez 68 patients, ceux-ci n’étaient confirmés par TDM spiralée que chez 50 % d’entre eux. Les limites de la radiographie thoracique ont également été montrées dans le cadre de pathologies pulmonaires diffuses : dans une étude portant sur 458 patients avec pneumopathie infiltrative diffuse prouvée histologiquement, 10 % avaient une

radiographie normale. À l’inverse, elle est responsable d’environ 10 % de faux positifs pour le diagnostic de lésions interstitielles.