ENZYMES CARDIAQUE :

Le diagnostic des syndromes coronariens aigus a beaucoup évolue dans la dernière décennie. La meilleure connaissance de la physiopathologie de ces affections va de pair avec les progrès réalisés dans le dosage des marqueurs cardiaques. L'intérêt croissant des marqueurs cardiaques dans le pronostic et le diagnostic des ischémies cardiaques fait jouer un ro1e clé au laboratoire.

Depuis 1995, date de I’ introduction des immunodosages pour les marqueurs cardiaques en urgence, des progrès notables ont été réalisés dans et réutilisation de ces tests. Cependant, il importe de bien connaitre les écueils de chacun des tests de façon à pouvoir les utiliser à bon escient.

Depuis la diffusion des références consensuelles en 1999 et 2000 [7, 18], il apparaît une nette augmentation des prescriptions des marqueurs cardiaques. Les mesures des activités de la créatine kinase (CK) ou de I'isoenzyme M B (CKM B) sent maintenant remplacées par le dosage des troponines dans des conditions techniques réalisables à la fois pour la routine et I ‘urgence.

La responsabilité biologique impose au laboratoire de maitriser I ‘ensemble des problèmes pré-analytiques et analytiques du dosage des marqueurs cardiaques et il importe de connaître précisément les limites de ces tests diagnostiques de façon à interpréter à bon escient. En 2005, les marqueurs considérés comme pertinents dans le diagnostic de la nécrose cardiaque sont la myoglobine qui est surtout utilisée dans le cadre de urgence et les marqueurs de confirmation qui sont représentés par la détermination de I’ activité ou le dosage ,, ponderal ,, de la CKMB (CKMB masse) et les troponines T ou i

Les dosages des marqueurs cardiaques sont réalisés au laboratoire dans deux perspectives cliniques : le diagnostic des syndromes coronariens aigus et I ‘appréciation globale du risque cardiovasculaire.

Pour cette dernière application, seul le dosage des troponines est pertinent. L’association des dosages de ces marqueurs peut permettre une rapidité du diagnostic et une optimisation de leur utilisation (tableau I).

a/ Myoglobine :

Historiquement, les dosages de la myoglobine sont parmi les plus anciens. ils ont été d'abord réalisés sous forme semi-quantitative puis quantitative en utilisant des réactions immunologiques de type immunonephelemetrique ou immunoturbidimetrique. ils sont également disponibles sur les immunoanalyseurs permettant la réalisation d'un bilan cardiaque global sur le même dispositif dans le cadre des urgences.

Ce test est en voie de standardisation [15].

La myoglobine est une protéique heminique de faible masse moléculaire (17 Kda) retrouvée la fois dans le muscle squelettique et le myocarde. De part son origine, elle est non spécifique du myocarde et est le marqueur cardiaque le plus représenté au sein des myocytes

En cas de lyse myocytaire, sa cinétique d'apparition est rapide et son élimination est principalement rénale. La présence de myoglobine peut être prouvée dans I ‘urine mais elle n'est détectable qu'à la suite de dommages importants le plus souvent d'origine squelettique.

Le dosage de la myoglobine doit être utilise à bon escient c'est-a-dire qu'il n'est informatif que dans les premières heures post-nécrose. C'est en effet, le premier test à se positiver avec un doublement éventuel de sa concentration mais c'est aussi le premier test à retourner à ses valeurs de base en absence de complication, les concentrations redevant normales dans les 24 heures. II importe de noter que la myoglobine n'est pas cardiospecifique mais un composant de tous les muscles squelettiques. En conséquence, tout traumatisme, toute chirurgie se caractérisera par une libération dans la circulation sanguine des composants musculaires dont la myoglobine et dans une moindre mesure des troponines d'origine musculaire.

La myoglobine pourra présenter des faux négatifs : I ‘absence d'augmentation pourra être observée si la fenêtre diagnostique n'est pas respectée, en particulier si ce dosage est réalise plus de 24 avant le début des douleurs. Au contraire, une augmentation de la myoglobinemie pourra être retrouvée dans un nombre important de pathologies qui inclut ou non des pathologies cardiaques. Les exemples les plus fréquemment retrouves sont les actes chirurgicaux, les injections intramusculaires, les souffrances musculaires quelles que soient leurs étiologies. D'autre part, la myoglobine étant éliminée par le rein, il importe de noter qu'une insuffisance rénale peut majorer la concentration en myoglobine circulante. Chez I’ insuffisant rénal, la valeur de la myoglobine est donc & prendre avec une extrêmes prudence dans un contexte non ischémique et il importe de faire une étude de la variation de ce marqueur plutôt que de se fier 9. sa valeur absolue. Devant toute demande de myoglobine, il faudra donc toujours avoir la notion de la cinétique de ce marqueur et en particulier de connaitre s'il existe conjointement un problème rénal ou un problème musculaire. D'un point de vue biochimique, une origine extracardiaque de I’ augmentation de la myoglobine pourra être évoquée devant I’ élévation conjointe d'autres marqueurs d'origine musculaire comme la LDH ou la CK totale.

b/ Créatine kinase et sa fraction MB :

La créatine kinase (CK) (E.C.2.7.3.2) est une enzyme dimérique synthétisée par différents gènes. II en existe 3 isoformes principales, correspondant aux dimères MM et BB et I'hétèrodimere MB. Dans le sérum du sujet normal, les formes MM et MB sont prépondérantes et les formes minoritaires sont les formes modifiées par des transformations

post-traductionnelles, ou des complexes macromoléculaires de type macro CK. II importe de noter que si la CKMM est retrouvée majoritairement dans le muscle squelettique, elle peut être retrouvée dans d'autres types de tissus et en particulier elle est majoritaire dans le cœur. La répartition des différentes fractions de CK selon les organes est résumée dans le

tableau III .

La CKMB formée par t'association de deux chaines Met Best retrouve majoritairement dans le cœur mais elle peut être présente aussi dans le muscle notamment en cas de régénération musculaire importante ou chez I’ hémodialyse Une augmentation de la CKMB isolée devra donc être prise avec prudence dans le contexte de I’ insuffisant rénal et plus particulièrement chez I’ hémodialyse Théoriquement, le taux de CKMB n'est pas suporiere10 % pour le muscle squelettique normal. En conséquence, toute augmentation du rapport CKMB sur CK est généralement indicative d'une pathologie cardiaque.

Cependant, une forte augmentation des CK d'origine musculaire ou une régénération musculaire pourront entrainer une augmentation de synthèse préférentielle de la CKMB interprétée à tort comme une augmentation d'origine cardiaque.

Les tests CKMB masse sont standardises bien que les différences entre les kits réactifs soient quelquefois importantes [4]. Lors d'un infarctus, les CKM et les troponines présentent une même cinétique au début des douleurs. Ces deux tests possèdent à peu prés la même efficacité et la même sensibilité diagnostique dans les premières heures post-infarctus. Cependant, la différence de la troponine, la CKMB est éliminée rapidement de la circulation et ne persiste pas au-delà de 48 heures après le début d'une nécrose. Au contraire, la concentration en troponine T comme en troponine I peut rester augmentée plus d'une dizaine de jours après le début de la nécrose.

Dans le cas de la CKMB coexistent actuellement deux types de méthodes d'analyse. La mesure de I’ activité CKMB et les immunodosages. D'un point de vue analytique, les activités CK totales ou CKMB peuvent être dosées par une réaction faisant intervenir le complexe ADP/ATE Les globules rouges étant très riches en adenylate kinase peuvent provoquer une augmentation artfactuelle de I’ activité CK. En conséquence, chaque biologiste devra connaitre les limites de ces tests notamment les activités CK et CKMB vis-&-vis de I’ hémolyse afin d'éviter cette source d'erreur, les fournisseurs donnant généralement des taux d'interférences a titre indicatif qu'il importera de vérifier.

c/ Troponines :

Les troponines sont des protéines non enzymatiques retrouvées dans tous les types de muscles squelettiques. II en existe trois isoformes la troponine 1, la troponine I et la troponine C [8]. Les structures moléculaires de la troponine C sont rigoureusement les mêmes dans le muscle squelettique et le cœur. Les biologistes s'intéresseront donc aux deux molécules possédant des structures cardiaques différentes des structures musculaires, la troponine T et la

troponine 1 d'origine cardiaque. Ces tests ont été introduits dans les années 1990 et sont largement répandus dans les laboratoires de biologie de routine et d'urgence. Les troponines sont dosées par des immunodosages directs.

Alors qu'il existe une grande homogénéité dans les techniques de dosage de la troponine T puisqu'un seul fournisseur, Roche Diagnostics propose ce marqueur, les troponines I se partagent entre de nombreux fournisseurs.

Ni les dosages de ta troponine T ni ceux de la troponine I ne sont actuellement standardises et les résultats de ces tests peuvent être extrêmement variables d'un réactif à I’ autre.

Depuis la recommandation ESC/ACC d'octobre 2000 [7], toute augmentation de la troponine au-delà de la valeur du 99 e percentile de la population normale est considérée dans un contexte d'ischémie comme un infarctus du myocarde. Les valeurs absolues du 99 e percentile varient d'un système à I ‘autre et il importe pour un biologiste de bien connaitre les limites de son propre système. II n'est ainsi pas licite de passer indifféremment d'un système de dosage de la troponine un autre, les résultats pouvant être différents entre les systèmes. Le dosage de la troponine T et I présentent tous les deux :

1. un intérêt diagnostic dans le cadre de I ‘urgence cardiologique : une augmentation au-delà du 99 e percentile est évocatrice dans un contexte ischémique à court terme d'un syndrome coronarien aigu ;

2. un intérêt pronostic des complications cardiovasculaires avec un pronostic péjoratif & court, moyen et long terme [11]

3. un intérêt dans la stratégie diagnostique : la positivité du dosage de la troponine permet de sélectionner chez les patients sans anomalies électriques cardiaques typiques, une population & risque chez laquelle la prise en charge la plus rapide et la plus invasive est justifiée [2].