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RECOMMANDATION
Le curage ganglionnaire dans le cancer de la prostate : une mise au point du comité de
cancérologie de l’association franc ¸aise d’urologie
Lymphadenectomy and prostate cancer: A statement of the committee of cancerology of the French association of urology
L. Salomon
∗, M. Peyromaure , G. Fromont , F. Rozet , D. Eiss , C. Bastide , P. Beuzeboc , N. Gachignard , L. Cormier , C. Hennequin , P. Mongiat-Artus , M. Soulié , le sous-comité prostate du CCAFU
HôpitalHenri-Mondor,51,avenueduMaréchal-de-Lattre-de-Tasigny,94010Créteil,France Rec¸ule15mars2012;acceptéle12avril2012
MOTSCLÉS Cancerdela prostate; Envahissement ganglionnaire; Curage ganglionnaire; Prostatectomie totale; Radiothérapie; Hormonothérapie
Résumé L’envahissementganglionnaireestlapremièreétapeduprocessusmétastatiquedans lecancer delaprostate. Ilcontre-indiqueaprioriletraitementlocal.Avanttraitement,la détectiondesmétastases ganglionnairesreposeessentiellement surla miseenévidence de ganglionshypertrophiéssurlescanneretl’IRM.Lesperformancesdiagnostiquesdel’IRM ne sont pasmeilleures que cellesdu scanner car ces deux méthodes utilisentles mêmes cri- tèrespour distinguerlesganglionsnormaux des ganglionsmétastatiquesque sontla taille, laformeetl’architectureinterneduganglion.Leganglionsentinelleestencoredudomainede centresexperts.Lameilleureévaluationdustatutganglionnairereposesurlecurageganglion- naire.Limitéauterritoireilio-obturateur,ilsous-estimelerisquedemétastasesganglionnaires.
C’estlecurageganglionnaireétendu«standard»associantaucurageilio-obturateur,uncurage iliaqueinterneetiliaqueexternebilatéraljusqu’àlabifurcationiliaquequidoitêtreeffectuéen casdecancerdelaprostatederisqueintermédiaireouélevé.Laqualitéd’uncurageganglion- nairenécessiteaumoinsdixganglions.L’envahissementganglionnaireestunfacteurdemauvais pronosticmaislavaleurthérapeutiqueducurageganglionnaireetsonéventuelleinfluencesur lepronosticn’apasétéétablie.Néanmoins,ilsembleexisterunesous-populationavecunou deuxganglionsenvahissanseffractioncapsulairedemeilleurpronostic.Encasd’envahissement
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:laurent.salomon@hmn.aphp.fr(L.Salomon).
1166-7087/$—seefrontmatter©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2012.04.005
ganglionnaire, l’hormonothérapie immédiateaprèschirurgieest letraitementde référence mêmes’ilestactuellementremisenquestionenparticulierdanscettesous-populationetsile tauxdePSApostopératoireestnul.Lerôledelaradiothérapieresteégalementàpréciser.En revanche,iln’yaucunrôlepourunechimiothérapie.
©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
KEYWORDS Prostatecancer;
Lymphnodeinvasion;
Lymphadenectomy;
Radical prostatectomy;
External radiotherapy;
Hormonotherapy
Summary Lymphnodeinvasionisthefirststepofmetastaticevolutionofprostatecancer.
Inthiscase,today,nolocaltreatmentshouldbeproposed.Detectionoflymphnodeinvasion isperformedbyCT-scanandRMI,whichshowhypertrophiednodes.Nodifferenceintermof sensibilityandspecificityisobservedbetweenCT-scanandRMI.Invadednodesaredefinedby modificationsofsize, form,andaspect ofthearchitectureofnodes.Sentinelnodebelongs toexpertcenters.Surgicallymphadenectomyremainsthebestway toevaluatelymphnode status.Limitedtoilio-obturatorland,itunderestimatestheriskoflymphnodeinvasion:Exten- dedlymphnodeexcisiondefinedbytheassociationofbilateral ilio-obturator,internaliliaca andexternaliliacalymphadenectomyshouldbesystematicallyproposedtointermediateand highriskprostatecancer.A‘‘welldone’’lymphadenectomyisrepresentedbymorethan10 nodesremoved. Lymphnodeinvasion representsbadprognosis.However, therapeutic value and influence ofprognosis oflymphadenectomy in prostatecancer is still not established.
Therefore,oneortwoinvade lymphnodesrepresentedapopulationofpatientswithbetter prognosis,speciallyifnocapsulareffractionisobserved.Afterradicalprostatectomy,incase oflymphnodeinvasion,immediatehormonotherapyisthestandard;however,thistreatmentis discussedincaseoflownumberofinvadednodes(oneortwo)andifpostoperativePSAisequal tozero.Inthiscase,radiotherapyisstillinevaluationandchemotherapyhasnoindication.
©2012ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
Lecurageganglionnairedanslecancerdeprostaterestele moyenleplusprécispourévaluerl’atteinteganglionnaire.
Ladescriptiondescuragesditsétendus(paroppositionau simplecurageilio-obturateur)aremisenavantlaquestion de saréalisation,d’autant qu’àl’ère du PSA,son intérêt pronostiqueetthérapeutiquerestediscuté. Lebutdecet articleestdeprécisersaplacedanslaprise encharge du cancerdelaprostate.
Curage ganglionnaire : ilio-obturateur ou pelvien étendu ?
L’étenduducurageganglionnaireréalisélorsdelaprosta- tectomietotale(PT)estunesourcedediscussionrécente.
AvectauxdePSA,unemigrationdustadeaudiagnosticavec unediminutiondel’incidencedesatteintesganglionnaires (N+)aétéprogressivementobservée.DiMarcoetal.rappor- taientuntauxde22%deN+en1987vs2%en2001[1].La basededonnéesCanceroftheProstateStrategicUrologic ResearchEndeavor(CaPSURE)démontraitunemodification despratiques,avecunediminutiondel’étendueducurage, voire l’absence de curage pour les cancers de la pros- tate àfaiblerisque[2]. Lesargumentssont la diminution du risque de métastases ganglionnaires, la réduction de la durée opératoire et de la morbidité [3—5]. Le curage limitéauterritoireilio-obturateursous-estimelerisquede métastases ganglionnaires. Le curage étendu améliore la stadification,grâceaunombreaccrudeganglionsprélevés etàl’identificationdesganglionspositifsendehorsduter- ritoireducuragelimité[6—9].Lalocalisationdesganglions
métastatiques est variable, à l’intérieur et en dehors du pelvis [10]. Le curage ganglionnaire étendu «standard» associeaucurageilio-obturateur,uncurageiliaqueinterne et iliaque externe bilatéral jusqu’à la bifurcation iliaque (Fig. 1).C’est cecurage quidoit être effectuéen casde cancerdelaprostatederisqueintermédiaireouélevé[11].
Le curage ganglionnairede référence dans le cancer de la prostate associe defac¸on bilatéraleun curage ilio-obturateur,uncurageiliaqueinterneàuncurage iliaque externe jusqu’à la bifurcation iliaque. Ce curagedoitcomporteraumoinsdixganglions.
Un curage ganglionnaire doit être réalisépour les tumeurs de risque intermédiaire ou élevé selon la classificationded’Amico.
Imagerie et envahissement ganglionnaire
Le bilan radiologique ganglionnaire n’a pas lieu d’être demandé chez les patients à faible risque. La détection desmétastasesganglionnairesreposeessentiellementsurla miseenévidencedeganglionshypertrophiéssurlescanner etl’IRM[12—14].Lesperformances diagnostiquesdel’IRM ne sont pas meilleures à celles du scanner car ces deux méthodesutilisent lesmêmes critères pour distinguerles ganglionsnormauxdesmétastatiques[15].Cescritèressont [16]:
• lataille:iln’yapasdeconsensussurlavariationdetaille discriminantunganglionnonmétastatiqued’unganglion métastatique:Oyen etal.ontdémontréqu’un ganglion
Figure1. Limitesanatomiquesducurageganglionnairedanslecancerdelaprostate.
dontlepluspetitaxemesuréàplusde6mmenTDMdon- naitunesensibilitéetunespécificitérespectivementde 78%et98%[17].Lataillenormalelaplussouventcitée desganglionspelviensestde8mmetde1cmà l’étage abdominal;
• la forme: un ganglion non pathologique est oblong et contient un hile graisseux. Lesganglions métastatiques ontuneformearrondie;
• l’architecture interne: les ganglions métastatiques ont un aspect hétérogène enséquence T2.La présence de nécroseestévocatriced’unenaturemétastatique.
Étant donné la faible sensibilité etspécificité de cha- cun de ces critères pris isolément, il est nécessaire de lescombiner pour améliorer la performance diagnostique [16].
TDMvsIRM:ilestplusfacilededistinguerlesganglions desvaisseauxenIRMplutôtqu’auscanner,particulièrement danslepelvis.Lalittératureestdiscordantepourcomparer lafiabilitédelaTDMetdel’IRM,avecdestauxrapportés respectivementde67%à97%pourlaTDMetde77%à93% pourl’IRM [14].Dans une méta-analysedatantde2007et reprenant24études,Hovelsetal.ontmontréquelaTDMet l’IRMavaientunesensibilité(TDM:42%,IRM:39%)etune spécificité(TDMetIRM:82%) faiblesetsimilaires dansla détectiondesganglionsmétastatiques[18].
Pouraméliorerlaspécificitédel’imagerie,uneponction guidéesous scanner àl’aiguille finede touteadénoméga- lieconstatéeaétéproposée.Cettetechniquenes’estpas imposéedevantlecurageganglionnairechirurgical.
Récemment, deux nouvelles méthodes d’imagerie ont étéétudiéespourmieuxcaractériserlesganglionspelviens:
• la première fait appel à l’imagerie de diffusion en IRM. Eiber et al. ont démontré, chez 29patients
(118ganglions),qu’ilyavaitunedifférencesignificative entre la valeur du coefficient de diffusion (Apparent DiffusionCoefficient[ADC])d’unganglion métastatique etd’unnonenvahi(sensibilité86%,spécificité85%pour les ganglions supérieures à 13mm) [19]. La spécificité diminuenettement endessousdu seuilde8mm.Cette méthoden’adoncquepeud’intérêt;
• la seconde concerne l’utilisation du PET CT à la Fluo- rocholine. Chez 25patients à risque intermédiaire ou élevé,lePETCTamisenévidencechezquatrepatients une hyperfixation du traceur dans les ganglions, trois d’entreeuxétanteffectivementmétastatiques[20].Une secondeétudeaportésur20patients(285ganglionsdont 31métastatiques aprèscurage). Aucun d’entre eux n’a pu être détecté par le PETCT. Les auteurs de l’étude ne recommandent, donc, pas le PET CT à la Fluoro- cholinepour ladétectiondesmétastasesganglionnaires [21].
L’imageriedel’extensionganglionnaireducancerpros- tatiqueestinsuffisante,etaconduitàlamiseaupointde nouveaux produits de contraste IRM destinés à améliorer la détectiondes métastasesganglionnaires enassociant à l’imageriemorphologique,uneimageriefonctionnelle.Les particulessuperparamagnétiquesd’oxydedeferontpermis le développement de la lympho-IRM dès 1990. La détec- tion des micrométastases repose sur la mise en évidence d’une chute partielle du signal (hyposignal) au sein des ganglions.Toutes lespublicationsont montréuneamélio- ration des performances diagnostiques pour la détection des métastases ganglionnaires [22—25]. Heesakkerset al.
ont mis en évidence chez 375patients que la probabilité d’avoir un ganglion métastatique en cas de lympho-IRM négative était inférieure à 4% [26]. Selon ces auteurs,
ce résultat serait suffisamment équivoque pour ne pas avoirà réaliser decurage ganglionnaire.Une étude amis en évidence que chez 41% des patients, la lympho-IRM au Ferumoxtran-10, permettait de détecter des ganglions métastatiquesàdistanceducurageganglionnaireclassique limité[27].Malgréleurintérêtcliniquedémontré,lesagents decontrastesuper paramagnétiquesn’ont pasencore été homologués.
Le bilan radiologique à la recherche de ganglions métastatiquesdanslecancerdelaprostateseraréalisé ounonselonlescaractéristiquesducancerens’aidant des classifications pronostiques, des tables ou des nomogrammesprédictifsd’envahissement.
Enattendantunefuturehomologationdesparticules super paramagnétiques permettant de réaliser une lympho-IRM, l’IRM pelvienne reste l’examen de référence.
Ganglion sentinelle
Les territoires concernés par le curage étendu recom- mandé parl’AFU etl’EAU [11,28]doivent comprendre au minimumlafosse obturatrice,le territoireiliaqueinterne et externe [29]. Si le curage radioguidé ne met en évi- dencequedixà48%desganglionssentinelles(GS:premier relais ganglionnaire de la tumeur), des métastases gan- glionnaires sont situées endehors duterritoire ducurage standard [30—32]. La réalisation d’un curage élargi au- delà des limites du curage standard (fosse obturatrice, territoiresiliaqueinterneetexterne)estparticulièrement morbideavecdestauxdecomplicationsallantdehuità36% [4,5,7].
Améliorer l’efficience du curage au prix d’une morbi- ditéacceptablepourraitêtrerésoluparlecurageradioguidé dontl’objectifestdepréleverlesGS.Ceconceptestfondé surlaprogressionordonnéedescellulestumoralesdansle systèmelymphatique,sanssautderelais.LeoulesGSsont enthéorielespremiersrelaisganglionnairesquidrainentla tumeuretlespremierssusceptiblesd’êtremétastatiques.
Le statuthistologique duou desGS estalors prédictif du statutganglionnairelocorégional.
Ceconceptdanslastadificationganglionnairelocorégio- nalestutilisédansd’autresnéoplasiestelsquelemélanome [33],lesein[34]ouencorelepénis[35].
Les modalités techniques et la réalisation du curage radioguidésontcomplexesetnécessitentunecollaboration multidisciplinaire (urologues, médecins nucléaires). Une injectionpéritumoraled’unmarqueurradio-actifcolloïdal estréaliséelaveilledelaPT.Cemarqueurtrèslymphophile vadiffuserenquelquesheuresdanslespremiersrelaisgan- glionnairesoùilseraidentifiédansunpremiertempsàl’aide d’unelymphoscintigraphie.LatopographieprécisedecesGS serafacilitéeparlaréalisationd’unSPEC-CTpréopératoire [36].
Lechirurgienpeutdéterminerenperopératoirelesgan- glions sentinelles à prélever avec l’aide du SPECT-CT et l’utilisation d’une sonde gamma. Cette technique permet
aussidedétecterdesganglionslocalisésdansdessitesinha- bituels.
Cettetechniquedontpeud’équipesontl’expertise,est reproductibleavecunesensibilitévariantentre92et100% [37—39].Lescausesd’échecsontlesantécédentsdechirur- giepelvienneetlesmacrométastases ganglionnaires[39].
Lesrésultats ducurage radioguidémontrent que40à70% des métastases ganglionnaires fixantes sont localisées en dehorsdelafosseobturatriceaveccommepremiersitede GS,leterritoireiliaqueinterne[37—39].
Ilresteàdémontrerquelecurageradioguidépeutêtre unealternativeaucuragestandard.
LaTDMetl’IRMsontlesdeuxexamensmorphologiques permettant de mettre en évidence, avec des performances identiques, un envahissement ganglionnaire. Les critères reposent sur la taille (>6mm),laforme(arrondie)etl’architectureinterne (aspecthétérogène,nécrose).
Curage de stadification
Lecuragechirurgicalrestelemodeleplusfiablepourdéter- minerlestatutganglionnaire[28].Cetteprocéduredoitêtre effectuéeàchaquefoisquelaprésenced’unenvahissement ganglionnairemodifielapriseencharge.
Risque d’envahissement ganglionnaire
Ce risque dépend du stade clinique, de la valeur initiale dutaux de PSA, du score de Gleason [40,41]. La plupart des nomogrammes ontété réalisés à partir d’analysesde curageslimités ilio-obturateurs. Afinde réévaluer les cri- tèresàpartirdecuragesétendus,Brigantietal.ontrepris 278prostatectomies consécutivesaveccurage étenduper- mettantd’établirunecorrélationforteentrelepourcentage debiopsiespositivesetlerisqued’envahissementganglion- naire [42]. Un risque inférieur à 7% est reconnu comme limiteau-dec¸àdelaquelleuncurageneserapasnécessaire [28].
AvantPT,danslegroupeàfaiblerisque(PSA≤10ng/mL et score de Gleason≤6et T1c-T2a), le curage n’est pas recommandé [11,28]. Mais, plusieurs publications rap- portentun taux d’envahissement ganglionnairenon négli- geable:Weckermann etal.,sur une sériede 235patients classés à faible risque, avaient un taux d’envahissement ganglionnairede6,8%si lesbiopsiessont positivessurun lobe et de 10,7% en cas d’atteinte bilatérale [43]. Avec 463patients, Burkhard et al. avaient 12% de N+ avecun tauxdePSAinférieurouégalà10ng/mLet10%siletaux dePSAinférieurouégalà10ng/mLetgrade1ou2(tumeur bienoumoyennementdifférenciéesurunecytologie).Iln’y avaitaucunenvahissementencasdegrade1[44].Schuma- cheretal.ontrapporté11%deN+(aveccurageextensif) sur231prostatectomies avecuntaux deinitialinférieur à 10ng/mL.PourlestumeurspT1-T2etdescoredeGleason inférieurouégalà6,cetauxétaitrespectivementdequatre et3%.
Encasdetumeurderisqueintermédiaireetélevé(taux dePSAsupérieurà10ng/mLouscoredeGleasonsupérieurà 6ouT2b-T2c-T3a),lerisqued’envahissementganglionnaire est important. Pour les tumeurs secondairement classées pT3etdescore deGleason supérieurouégalà 7,le taux était, respectivement, de 34% et 25% [45]. Un curage étendu est recommandépour ces tumeurs à risqueinter- médiaireouélevé[11,28].
Prise en charge anatomopathologique
Le curage ganglionnaire étendu trouve des ganglions métastatiques chez 5, 20et 30—40% des patients, res- pectivement, à risque de récidive bas, intermédiaire et élevé[6,8,9,28]. Uneanalyse complètedu curagepermet d’augmenterle taux demétastasesdétectéesparrapport auxméthodesstandards:l’utilisationsoitdelaRTPCR,soit decoupessériéescoupléesàl’immuno-histochimie,mettait enévidencedesmicrométastaseschez25%despatientssans métastasesdétectéesaveclesméthodesusuelles[46—48].
L’utilisation systématique de ces techniques spécifiques apparaît difficile à appliquer en pratique quotidienne et lasignificationcliniquedesmicrométastasesainsirévélées restecontroversée.
En peropératoire, la technique du GSreste encore du domainedelarechercheclinique,malgrécertainsrésultats récentsprometteurs[49].
L’examenextemporanéestcontroversé,carpeurentable en raison de la faible incidence métastatique (du moins dansles groupesàrisquefaibleouintermédiaire) etéga- lementpeufiable.Silesétudes rapportentunespécificité del’examende100%,lasensibilitéestfaibleentre30%et 60%[50,51].Cettefaiblesensibilitéestliéeàlaprésence demicrométastasessouventnondétectéesetàladifficulté desoumettre l’ensemble ducurage à l’examen extempo- rané.De plus, il n’est pas démontré qu’il soit justifiéde renoncerà la prostatectomiesur la seule présence d’une micrométastaseganglionnaire[52].Lademanded’examen extemporanéducuragenedoitdoncpasêtresystématique [46].
Les recommandations de l’International Society of Urological Pathology (ISUP) demandent de soumettre pour examen histologique tous les ganglions identifiables macroscopiquement[53].Certainspathologistesprélèvent égalementlatotalitédutissuadipeuxduproduitdecurage.
Laqualité d’un curages’évalue parle nombredegan- glionsprélevés, puisque le taux de métastases détectées augmenteaveclenombredeganglionsprésents.Unnombre minimumde13ganglionsaétéanciennementproposé[54].
Une enquête récente parmi les pathologistes de l’ISUP démontraitqu’actuellementunteltauxn’estpaslanorme, car 86% rapportaient moins de dix ganglions par curage [53].Ilestrecommandédepréciserlenombredeganglions retrouvés,même siun telcompte n’estpas toujours aisé nireproductible:lesganglionspelviensontlaparticularité d’êtrefréquemmenteninvolutionadipeuse,avecseulement lapersistanced’unemincebandefocaledetissulymphoïde résiduel.Ilestégalementrecommandéderapporterledia- mètredela métastase laplus volumineuse,ceparamètre étantleplusétroitementassociéàlasurviespécifique[53].
L’analyse du curage doit préciser le nombre de ganglions prélevés, le nombre de ganglions atteints, le diamètre de la métastase la plus volumineuse et l’existenced’unerupturecapsulaire.
L’examenextemporanéencasdebilanradiologique négatif est de peu d’intérêt au cours de la PT, sa positivitén’impliquantpasl’arrêtdelaprocédure.
Pronostic du curage et valeur thérapeutique
L’envahissement ganglionnaire est un facteur de mauvais pronosticaprèsPT[55].Lavaleurthérapeutiqueducurage ganglionnaire et sonéventuelle influence sur le pronostic n’a pasétéétablie. Lesétudes surlesujet sont rares,de faible niveaude preuve etcontradictoires. Aucune étude prospectiverandomiséen’aétépubliéeentrelesdifférents typesdecuragepelvien.
Encasdecuragepositif,lenombredeganglionsatteints pourraitavoirunevaleurpronostique. Troisétudesrétros- pectivesontinclusdespatientschezlesquelsuneatteinte ganglionnaireavaitétédétectéeparuncurageétendualors quelebilanpréopératoireétaitnégatif.Avec122patients, Shumacheretal.ontdémontréquelorsqu’unoudeuxgan- glionsétaientatteints,letauxdesurviespécifiqueàdixans étaitde78,6%[56].Lorsquetroisganglionsouplusétaient atteints,cetauxétaitde33,4%(p<0,001).Brigantietal.
ontdémontré,chez703patientsavecunsuividedixans,que letaux desurviespécifiqueà15ansétaitde84%si unou deuxganglionsétaientatteints,versus62%sitroisganglions ouplusétaientatteints(p<0,001)[57].Boorjianetal.ont démontré,chez367patientsavecunsuivide45mois,quele nombredeganglionsenvahisétaitreliésignificativementà lasurviesansprogressionetàlasurviespécifiqueendistin- guanttroiscatégories:unganglion,deuxganglionsetplus detroisganglionsenvahis(surviespécifiqueàdixans:90%si unganglionpositifvs78%siplusd’unganglionpositif)[58].
Danscestroisétudes,leseuildiscriminantétaitdetroisgan- glionstumorauxDemême,Daneshmandetal.ontdémontré avec unsuivi de11,4anschez 235patients présentant un envahissementganglionnaireque, d’unepart,avoirseule- ment un ou deux ganglions envahis offrait une meilleure survieglobaleet,d’autrepart,queladensitédesganglions positifs(rapportentrelenombredeganglionspositifssurle nombredeganglionsretirés),permettaitdedistinguerdes tumeursàfaibleouhautrisquedeprogression,leseuilde densité étant à 20% [59].Ce seuil dedensité est de15% pourAllaf[60].
Ces résultats suggèrent qu’un curage ganglionnaire étendupourraitavoirunimpactpronostiqueenaméliorant lestatutganglionnaireetenidentifiantlespatientsàfaible etfortemasseganglionnairemétastatiquedepronosticdif- férentet apporter unbénéfice sur la surviesans récidive biologique[56,60].
En cas de curage négatif, le rôle de la valeur théra- peutique ducurage étendu est plus contradictoires. Avec 7036patientsclasséspT2-4pN0sanstraitementadjuvant,Di Marcoetal.ontrapportéquelenombredeganglionsreti- résn’étaitassociéniàlarécidivebiologique,niàlasurvie
spécifiquemême chezlespatients à haut risque[1]. Mur- phyetal.n’ontpastrouvédecorrélationentrelenombre deganglionsretirésetlerisquederécidivebiologique[61].
Cependant,Schiavinaetal.ontprésentédesrésultatsoppo- sésenétudiantunesérie de614pT2-4pN0:295onteuun curage limité (un à neuf ganglions retirés) et 319ont eu uncurage étendu (supérieurou égal àdix ganglions reti- rés).Avecunsuividecinqans,le risquederécidive était significativementréduitdansledeuxièmegroupe.Schiavina etal.suggéraientqu’uncurageétendupourraitavoirunrôle thérapeutiqueen retirantcertaines micrométastases gan- glionnairesetdesembolslympho-vasculairesnonidentifiés lorsdel’analyse[62].
L’équipe de Scardino a analysé les données de 4611patients opéréspour uncancer cliniquementlocalisé [63].Avecunnombremédiandeganglionsretiréségalà9, ilyavait3,8%detumeurspN+.Lenombredeganglionsreti- résn’étaitpasassociéaurisquederécidive.Enrevanche, ensélectionnantseulementlespatientspN0,lenombrede ganglionsretirésétaitsignificativementassociéaurisquede récidivebiologique,maisuniquementenanalyseunivariée.
L’étude deJoslyn etKonety ainclus13020patients du programmeSEER opérés entre1988et1991, avec dix ans de reculau moins [64]. Parmi eux, 29% n’avaient pas eu de curage, 62% avaient eu un curage d’au moins quatre ganglions et 36% un curage d’au moins dix ganglions. En prenant l’ensemble de la cohorte (patients pN+ et pN0), unmeilleur taux desurviespécifique àdix ansétaitnoté à partir de 4ganglions retirés (HR=0,77; p=0,0069). En ne sélectionnant que les patients pN0, un meilleur taux de survie spécifique était noté à partir de dix ganglions retirés (HR=0,85; p=0,038). Cette étude suggère qu’un curagemêmelimité(plusouégalàquatreganglions)aun impactpronostiquefavorable.Chezlespatientsn’ayantpas d’atteinte ganglionnaire, seul uncurage extensif (plus ou égal à dix ganglions)pourrait réduire la mortalité à long terme.
Sil’envahissementganglionnairereprésenteunfacteur de mauvais pronostic, sa valeur thérapeutique est discuté: l’existence d’un ou deux ganglions au sein d’un curage de qualité (au moins dix ganglions retirés) représente une sous-population de meilleur pronosticquipourraitnepasbénéficierd’untraitement hormonalimmédiat,ced’autantplusqueletauxdePSA postopératoireestnul.
Que faire en cas d’un envahissement ganglionnaire ?
Pendant la prostatectomie totale
Il n’est pas nécessaire de demander un examen extem- porané du curage ganglionnaire si l’imagerie ne montre pas d’anomalie. Dans ce cas, même en cas de curage positif, la PT ne doit pas être interrompue, car il existe uneaméliorationdes résultats carcinologiques [52,56,59].
Engel démontrait une amélioration significative de la
survieglobaleetspécifique aprèscomparaisonau seinde 1413patientsaveccuragepositif,des957avecPTavecles 456dontlaprocédureaétéabandonnée[65].Ils’agitd’une étuderétrospectiveavecdeuxgroupesinhomogènes, avec destumeursT4pour23,7%despatientsdugroupesanspros- tatectomiecontre5,2%danslegroupeprostatectomieetun tauxdePSAsupérieurà20ng/mLpour65%despatientsdans le groupe sans prostatectomie contre 41,9dans le groupe avec.
Traitement complémentaire par radiothérapie
Deuxcasdefiguressontpossibles,selonquelepatientait euounonunePTfaisantsuiteaucuragepositif.
Sansprostatectomietotale
Ils’agitd’uncuragedestagingoulapositivitéducuragea faitinterromprelegestechirurgical.Letraitementrepose habituellementsurunehormonothérapie.
La radiothérapie seule, sans hormonothérapie,permet d’obtenir,globalement,unesurviesansrécidiveàcinqans de30% [66]et une survie globaleà dix ans de 30% éga- lement. Dansdes séries anciennes,de longssurvivants (à 15ans)sontrégulièrementretrouvés[67].
Deuxessaisrandomisésrécemmentontcomparéhormo- nothérapielongueavecousansirradiation:Wardeetal.ont concluàunbénéficesignificatifenfaveurdel’associationen termedesurvieglobaleetdesurviespécifique[68];Mottet etal.ontconcluàuneaméliorationfrancheducontrôlebio- chimiqueetdelasurviesansmétastaseàcinqans[69].Dans cesdeuxessais,lestatutganglionnairen’étaitpasconnu.
Les données sont moins clairespour les patients avec atteinte ganglionnaire histologiquement prouvée. L’étude rétrospectiveduMDAndersonacomparéhormonothérapie seuleouassociéeàuneirradiation[70]:àdixans,letauxde contrôlebiochimiqueestde25%encasd’hormonothérapie seulecontre80%encasdetraitementcombiné.Ellemet- taitenévidencel’intérêtducontrôlelocalquiprévienttrès probablementlasurvenuedemétastases.
Ilsembledifficiledecomparer l’impactpronostiquedu nombredeganglionspositifs entrelessériesderadiothé- rapieetdechirurgie. Le nombrede ganglionspositifsest unfacteur pronostique important de surviespécifique, le chiffrededeuxestlalimitelaplusconsensuelle.
Si l’envahissement ganglionnaire n’est pas important (moinsdedeuxganglionspositifs),ilpeutsemblerlogique decompléterl’hormonothérapieparuneirradiationcomplé- mentaire.
Aprèsprostatectomietotale
Les essais de l’EORTC 22863 [71] et de du RTOG 85-31 [72] ont démontré l’intérêt de l’association hormono- radiothérapie: seulement quatre et 28% des patients avaientuneatteinteganglionnaire histologiquementprou- véeetuneirradiationpelvienneétendueétaitréalisée.
L’analyse spécifique du sous-groupe des patients avec atteinteganglionnairedel’essaiRTOG85-31amontréque l’adjonctiond’unehormonothérapieàl’irradiationamélio- raitsignificativementlasurviesansmétastase,maispasla surviespécifiqueoulasurvieglobale[73,74].
Les données concernant le rôle de la radiothérapie dans cette situation sont rares. Une série italienne de 703patients classés pT2-4, tous pN+ M0traités par PT, a étudié l’impact de l’hormonothérapie adjuvante avec ou sans irradiation complémentaire [75]: 67,9% des patients avaientdesmargespositiveset30,9%unscoredeGleason 8-10.Laradiothérapieconsistaitenuneirradiationdesaires ganglionnairesàunedosemédianede50,4Gyetuneirra- diationde laloge prostatique àla dose de68,4Gy. Après appariement, un groupe de 117patients traités par hor- monothérapieetradiothérapieaétécomparéàungroupe traitéparhormonothérapieseule.Lessurviesspécifiquesà dixansétaientde86%versus70%(p=0,004)enfaveurdu traitementcombiné.Pourlespatientsavecdeuxganglions oumoins atteints, la surviespécifique à dix ansétait de 86et74%,respectivement,etde87et62%siplusdedeux ganglionsétaientpositifs.
Traitement hormonal
LasuppressionandrogéniqueaprèsPTencasdepN+reste débattue,tantencequiconcernel’indicationetlemoment d’installation du traitement qu’en ce qui concerne sa conduitecontinueouintermittente.
En 1999, Messing et al. ont publié les résultats d’un essaiprospectifrandomisé endoubleinsucomparantsup- pressionandrogéniqueadjuvanteetderattrapage,chezles patientsprésentantunenvahissementganglionnaire,résul- tatsréactualisésen2004,avecdes conclusionsidentiques [76,77]. Quatre-vingt-dix-huit patients ont rec¸u soit une suppressionandrogéniqueimmédiateparorchidectomieou goserelinesoitontété simplement suivis jusqu’àprogres- sioncliniqueetontrec¸ualorsunesuppressionandrogénique.
Aprèsunsuivide7,1ans,lasurvieglobaledespatientstrai- tésdefac¸onadjuvante étaitsignificativementpluslongue que celle des patients témoins. Trois patients du groupe adjuvantcontre16dugroupetémoinsontdécédésdecause spécifique,soientdessurviesspécifiquesàcinqansde95et 75%.Lamortalitéspécifiqueétait6,2fois supérieuredans legroupetémoincomparéaugroupeadjuvant.
L’étudedeMessingetal.sertderéférence,maisuncer- tainnombre decritiquespeuvent êtreformulées: l’étude était faitepour inclure240patients, mais n’en a recruté que98.LepronosticdespatientspN+esttrès hétérogène etsi100%despatientsétaientpN+,70%étaientaussipT3b ou avaient des marges positives ou un score de Gleason élevé.Deplus,20%gardaientunPSApostopératoiredétec- table, ce quine permettait plus de parler de traitement adjuvant,maisdetraitementderattrapage.Lefaibleeffec- tif n’a pas autorisé d’analyses de sous-groupes, pourtant rendues essentielles par l’hétérogénéité des facteurs de risque.Lesmodalitésthérapeutiquesappliquéesaugroupe témoincommelescritèresd’introductiondelasuppression androgénique,n’ontpasétéclairementprécisées,laissant supposerunehétérogénéitédansleurpriseencharge.Elle pourrait expliquer le pronostic défavorable des patients témoins,dontlasurviespécifiqueàseptansn’étaitquede 62%,contrastantavecunesurvieprochede80%retrouvée danslamajoritédessériescomparablesetcontemporaines [78].Or, le profildes patients étudiésne correspondplus auprofildeceuxtraitésaujourd’hui:lamodalitéducurage chezMessingetal.étaitlimitéeauxterritoiresobturateurs
etsous-veineux.Ilestparticulièrementsurprenantqueseuls les pN+ bénéficient d’une suppression androgénique pré- coce,alorsqu’aucuneautreétuden’aclairementmontréde bénéficeensurviepourl’hormonothérapieadjuvanteaprès PT[79].
Inversement,uneétuderétrospectivedecohortemenée surlabase SEERa portésur731patientsopérésparPTet curage ganglionnaireentre1991et1999[80].Lespatients avaientététraitésparsuppressionandrogéniquesoitadju- vantesoitdifférée.Aucunedifférencedesurvieglobalen’a étémiseenévidenceentrelesdeuxgroupesquelquesoit ledélaiutilisépourcommencerletraitementadjuvant,90, 150,180ou365jours.
L’indication d’une suppression androgénique peut être poséepourunpatientpN+,quecesoitensituationderat- trapage pour un PSA «non négativé» ou une progression biologique différée. Cessituations peuventconcerner ces patientsquisontdebonscandidatsàuntraitementinter- mittent.Sesmodalités(indicationetapplication)n’ontpas despécificitédanscetteindication[81].
L’hormonothérapie immédiate après PT reste le traitement de référence en cas d’envahissement ganglionnaire même s’il n’y a pas d’argument pourrecommandersystématiquementunesuppression androgéniqueadjuvanteàlaPTpourlespatientspN+.
Ce traitement est remis en question à l’ère du PSA et pourrait ne pas être nécessaire en cas de faible atteinteganglionnaire(unoudeuxganglionsenvahis).
Siunesuppressionandrogéniqueestdécidée,ellepeut être conduitedefac¸on intermittente.La placedela radiothérapiereste àêtre définie.La chimiothérapie n’apasd’indication.
Chimiothérapie néo-adjuvante et adjuvante
Aucune étude prospective n’a évalué spécifiquement l’intérêt dela chimiothérapie encas d’atteinte ganglion- naire. Dansl’étude GETUG12comparantune hormonothé- rapieàunehormonothérapieassociéeàunechimiothérapie pardocetaxeletphosphated’estramustineavanttraitement localparradiothérapieouchirurgie,uncurageganglionnaire initial permettait de stratifierlespatients enfonction de l’envahissementganglionnaire. Lesdonnéesavecunrecul dequatreansnedémontraientpasdebénéficesignificatif enfaveurdubraschimiothérapie.
Déclaration d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.
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