D i s p o n i b l e e n l i g n e s u r w w w . s c i e n c e d i r e c t . c o m
ARTICLE ORIGINAL
Valeur pronostique du curage ganglionnaire lors des cystectomies totales pour cancer de la vessie 夽
Prognostic value of lymph node dissections in bladder cancer treated with radical cystectomy
G. Braud, S. Battisti, G. Karam, O. Bouchot, J. Rigaud
∗Clinique urologique, CHU Hôtel-Dieu, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex, France
Rec¸u le 24 f´evrier 2008 ; accepté le 28 f´evrier 2008 Disponible sur Internet le 18 avril 2008
MOTS CLÉS Cancer de vessie ; Cystectomie ; Ganglion ; Curage ; Envahissement
Résumé
Objectif. —Le but de notre étude rétrospective a été d’analyser l’impact de l’envahissement ganglionnaire sur les résultats carcinologiques de la cystectomie totale pour cancer de vessie.
Matériel et méthodes. —De 1988 à 2002, 192 patients ont eu une cystectomie totale pour can- cer de vessie. Un curage ganglionnaire a été réalisé chez 144 patients (75 %). Le curage a été ilio-obturateur bilatéral chez 130 patients et étendu aux axes iliaques chez 14 patients.
Résultats. —Le curage ganglionnaire n’a pas influencé la morbidité médicale ni chirurgicale.
Un envahissement ganglionnaire a été mis en évidence dans 35,4 % des cas (51/144). Une effraction tumorale de la capsule ganglionnaire a été notée chez 70,6 % (36/51) des patients pN+. Un envahissement ganglionnaire a été noté chez 16,7 % des patients pT0, chez 0 % des pTa, pTis, pT1 et chez 40, 47 et 48 % des stades pT2, pT3 et pT4, respectivement. Le suivi moyen a été de 40,3±3,5 mois (médiane : 26,6 mois; extrêmes 0—207 mois). La survie globale, spécifique et sans récidive ont été significativement influencées par l’envahissement ganglion- naire (p< 0,0001,p< 0,0001,p< 0,0001, respectivement) et l’effraction capsulaire (p= 0,0021, p= 0,0027,p= 0,0113 respectivement).
Conclusion. —L’envahissement ganglionnaire et à fortiori le dépassement capsulaire ont été des facteurs pronostiques significatifs de survie globale, spécifique et sans récidive.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
夽 Niveau de preuve : 5.
∗Auteur correspondant.
Adresse e-mail :jrigaud@chu-nantes.fr(J. Rigaud).
1166-7087/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.purol.2008.02.007
KEYWORDS Bladder cancer;
Urothelial tumor;
Cystectomy;
Lymph node dissection
Summary
Objective. —The objective of this retrospective study was to analyse the impact of lymph node invasion on survival after radical cystectomy for bladder cancer.
Material and methods. —From 1988 to 2002, 192 patients underwent radical cystectomy for bladder cancer. Lymph node dissection was performed in 144 patients (75%) with bilateral pelvic lymph node dissection in 130 patients and extension to iliac chains in 14 patients.
Results. —Lymph node dissection had no impact on medical or surgical morbidity. Lymph node invasion was demonstrated in 35.4% of cases (51/144). Tumour effraction of the lymph node capsule was reported in 70.6% (36/51) of pN+ patients. Lymph node invasion was reported in 16.7 % of pT0 patients, 0% of pTa, pTis, pT1 patients and 40, 47 and 48% of pT2, pT3 and pT4 patients, respectively. The mean follow-up was 40,3±3,5 months (median: 26,6; range 0—207 months). Overall, specific and recurrence-free survivals were significantly influenced by lymph node invasion (p< 0,0001,p< 0,0001,p< 0,0001, respectively) and capsular effraction (p= 0,0021,p= 0,0027,p= 0,0113, respectively).
Conclusion. —Lymph node invasion and especially capsular effraction were significant prognos- tic factors of overall specific and recurrence-free survival.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Introduction
En France, le cancer de vessie occupe la sixième place en nombre de cas par an, il est responsable de 3 % des décès par cancer dont 75 % chez l’homme. Le carcinome vésical est typiquement un cancer de l’homme âgé de 50 à 70 ans. Lors du diagnostic initial, 70 % des tumeurs sont superficielles, 25 % des tumeurs sont infiltrantes et 5 % des tumeurs sont d’emblée métastatiques.
La cystectomie totale à ciel ouvert associée à un curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral est le traitement recommandé par le comité de cancérologie de l’association franc¸aise d’urologie pour les tumeurs urothéliales infiltrant le muscle vésical. De même en cas de récidive tumorale superficielle de haut grade, résistante à un traitement endoscopique bien conduit associé à un traitement par immunothérapie ou chimiothérapie endovésicale, la cystec- tomie totale peut être indiquée[1].
Le curage ganglionnaire est indispensable pour définir le stade tumoral et donc le pronostic. Il permet également de discuter un éventuel traitement adjuvant à la cystecto- mie en cas d’envahissement ganglionnaire. Cependant, au delà de sa valeur pronostic, certains auteurs évoquent la valeur curative du curage et de son impact sur la survie spé- cifique[2,3]. Certaines équipes recommandent désormais, en conséquence, un curage ganglionnaire étendu aux axes iliaques internes et primitifs, voire remontant au dessus de la bifurcation aortique[4,5].
Le but de notre étude a été de réaliser une évaluation rétrospective des résultats carcinologiques des cystectomies pour cancer de vessie en fonction de l’envahissement gan- glionnaire. Nous avons évalué l’impact de l’envahissement ganglionnaire et de l’effraction de capsule ganglionnaire sur la survie globale, spécifique et sans récidive.
Matériel et Méthodes Population
Les dossiers de 220 patients ayant eu une cystectomie totale entre 1987 et 2002, dans notre service, ont été revus
rétrospectivement. Vingt-huit patients ont été exclus du fait que la cystectomie a été partielle ou réalisée pour un autre cancer locorégional. Par conséquent, 192 dossiers de patients ayant eu une cystectomie totale pour cancer de ves- sie ont été analysés. Notre étude a porté sur les 144 patients ayant eu un curage ganglionnaire afin d’évaluer la valeur pronostic de l’envahissement ganglionnaire.
Les hommes ont représenté 82,6 % (119) de la population.
Le sexe ratio a été de 4,8 hommes pour une femme.
L’âge moyen au moment de l’intervention a été de 64±9,2 ans (médiane 64,7 ans; extrêmes 31,7—84,3 ans).
Parmi les patients, 89,6 % avaient moins de 75 ans lors de la chirurgie. La répartition des scores ASA en préopératoire a été : 34 patients ASA 1, 67 patients ASA 2, 42 patients ASA 3 et un patient ASA 4. Le groupe des patients ayant un score ASA 1 ou 2 a représenté 70,1 % de notre population et le groupe ayant un score ASA 3 ou 4 a représenté 29,9 %.
Prise en charge chirurgicale
L’indication de cystectomie totale a été la présence d’une tumeur superficielle résistante au traitement endoscopique, associé aux instillations de chimiothérapie ou de BCGthé- rapie, dans 27,3 % des cas et la présence d’une tumeur infiltrante au moins pT2 dans 72,6 % des cas. Un antécédent de radiochimiothérapie a été noté dans 0,7 % des cas (1) et une chimiothérapie néoadjuvante a été réalisée dans 3,5 % des cas (5).
La cystectomie totale avec curage ganglionnaire a été effectuée par un praticien«senior»dans 75 % des cas et par un«chef de clinique»dans 25 % des cas. Sur l’ensemble de la population, 53,5 % ont été opérés après 1995.
Le type d’intervention a été une cystoprostatectomie dans 79,1 % des cas (114), une cystectomie totale avec conservation de la coque prostatique dans 3,5 % des cas (5) et une pelvectomie antérieure dans 17,4 % (25). Une déri- vation urinaire externe a été effectuée dans 70,1 % des cas (101), le plus fréquemment une dérivation trans-iléale selon Bricker. Une entérocystoplastie a été réalisée dans 29,9 % des cas (43).
Une chimiothérapie adjuvante a été réalisée chez 41 patients (28,6 %). L’indication d’une chimiothérapie
adjuvante a été majoritairement pour un envahissement ganglionnaire dans 30 cas ou une tumeur localement avan- cée (stade≥pT3) dans 11 cas. Le type de chimiothérapie a été MVAC dans 24 cas, Gemzar-cisplatine dans sept cas, CMV dans six cas, autres dans quatre cas. Du fait d’une étude rétrospective, l’indication et le type de chimiothérapie ont varié au long de la période d’étude.
Suivi
La mise à jour des informations concernant le suivi post- opératoire a été réalisée par courrier au médecin traitant si les patients n’ont pas été suivis récemment; en l’absence de réponse, la dernière consultation a été prise en compte pour la date de dernières nouvelles.
La survie globale a tenu compte de l’ensemble des décès indépendamment de la cause du décès. La survie spécifique n’a tenu compte que des décès secondaires à l’évolution du cancer de vessie. La survie sans récidive a tenu compte de la date de la première récidive de la maladie, locale ou métastatique. La récidive locale a été définie comme étant une récidive tumorale pelvienne de la loge de cystectomie ou des axes iliaques. La récidive métastatique a été définie comme une récidive tumorale dans les tissus mous à distance ou l’os.
Analyse statistique
Toutes les informations ont été incluses puis analysées statis- tiquement par le logiciel Staview* version 5.0. Les variables qualitatives ont été comparées avec un test de khi-2 et les variables quantitatives par un test-tde Student. Les résul- tats ont été considérés statistiquement significatif pour un p< 0,05. Les survies globale, spécifique et sans récidive ont été réalisées selon le modèle de Kaplan-Meier. Les diffé- rentes données cliniques et anatomopathologiques ont été analysées comme facteurs prédictifs de la survie globale, spécifique ou sans récidive avec une comparaison statistique faite selon le modèle de Log-Rank.
Résultats
Paramètres opératoires
Le curage ganglionnaire a été ilio-obturateur bilatéral chez 130 patients et étendu aux axes iliaques chez 14 patients.
Une transfusion a été nécessaire 66,6 % des patients. Une complication médicale ou chirurgicale postopératoire a été retrouvée dans 36,1 % des cas.
Tableau 1 Stade TNM de la population générale.
Stade tumoral (pT) n(%)
pT0 18 (12,5 %)
pTa 8(5,6 %)
pTis 6 (4,2 %)
pT1 9 (6,3 %)
pT2 15 (10,4 %)
pT2a 5 (3,5 %)
pT2b 10 (6,9 %)
pT3 51 (35,4 %)
pT3a 17 (11,8 %)
pT3b 34 (23,6 %)
pT4 37 (25,7 %)
pT4a 34 (23,6 %)
pT4b 3 (2,1 %)
Stade tumoral (pN) n(%)
pN0 93 (48,4 %)
pN1 18 (9,4 %)
pN2 32 (16,7 %)
pN3 1 (0,5 %)
Stade tumoral (M) n(%)
M0 143 (99,3 %)
M+ 1 (0,7 %)
Résultats anatomopathologiques
Le type histologique définitif de la pièce opératoire a été dans plus de deux tiers des cas un carcinome urothélial.
Le stade pT de la population globale est représenté dans le Tableau 1. L’absence de tumeur résiduelle (pT0) a été constatée dans 12,5 % des cas et la tumeur a été superfi- cielle dans 28,5 % des cas. Sur la série, 13,4 % des hommes (16/119) ont eu un envahissement prostatique par le cancer de vessie soit par continuité soit par contiguïté.
Un envahissement ganglionnaire a été mis en évidence chez 35,4 % des patients (51/144) ayant eu un curage. La moyenne de ganglions prélevés a été de 8±5 avec une médiane de 7 et des extrêmes de 1 à 32. La densité ganglion- naire (nombre de ganglions positifs/nombre de ganglions prélevés) a été en moyenne de 0,5±0,3 avec un médiane de 0,3 et des extrêmes de 0,1 à 1. Parmi les 51 patients ayant des ganglions envahis, 70,6 % (36) d’entre eux avaient une effraction capsulaire tumorale.
Le stade pN en fonction du stade pT est représenté dans leTableau 2. Dans 16,7 % des stades pT0, il a été mis en évi-
Tableau 2 Résultats anatomopathologiques du stade pN en fonction du stade pT.
Stade pN Cystectomie Stade pT Cystectomie
pT0 pTa pTis pT1 pT2 pT3 pT4 Total
pN0 15 8 6 9 9 27 19 93
pN1 2 2 9 5 18
pN2 1 4 15 12 32
pN3 1 1
pN+/pN (%) 3/18 (16,7) 0/8 (0) 0/6 (0) 0/9 (0) 6/15 (40,0) 24/51 (47,0) 18/37 (48,6) 51/144 (35,4)
dence un envahissement ganglionnaire (pN1 ou pN2). Aucun patient ayant une tumeur superficielle (pTis, pTa, pT1) n’a eu d’envahissement ganglionnaire. En cas de tumeur infil- trante, l’atteinte ganglionnaire a été notée dans plus de 40 % des cas.
Un envahissement ganglionnaire existait fréquemment de fac¸on significative chez les patients qui avaient une douleur pelvienne à l’examen clinique préopératoire (p= 0,0175), chez les patients qui avaient un stade tumoral supérieur ou égal à T2 à la résection trans-urétrale diag- nostique (p< 0,0001) et chez les patients qui avaient un stade tumoral définitif supérieur ou égal à T2 (p< 0,0001).
Un envahissement ganglionnaire a également existé plus fré- quemment mais de fac¸on non significative chez les fumeurs (p= 0,4167), chez les patients présentant une masse pel- vienne (p= 0,3358) et chez les patients qui avaient une hydronéphrose au bilan paraclinique (p= 0,0872).
Une chimiothérapie adjuvante a été réalisée majoritai- rement en cas d’envahissement ganglionnaire (p< 0,0001).
Cependant, 58,8 % des patients (30) présentant un envahis- sement ganglionnaire ont eu une chimiothérapie adjuvante.
Survie
La durée de suivi moyen a été de 40,3±3,5 mois (médiane : 26,6 mois ; extrêmes 0—207 mois). Sur l’ensemble de notre population, 44 des patients (30,6 %) sont décédés des suites de leur tumeur de vessie et 22 patients (15,2 %) pour une cause autre sans lien avec le cancer de vessie.
La survie globale a été de 58,9 % à trois ans et de 51,5 % à cinq ans (Tableau 3). La survie globale à cinq ans a été de 65,2 et 23,8 % pour les patients pN0 et pN+ respective- ment (p< 0,0001) (Fig. 1). La survie globale à cinq ans en cas d’effraction capsulaire ganglionnaire a été de 13,6 % contre 51,4 % si la capsule a été respectée (p= 0,0021) (Fig. 2).
La survie spécifique a été de 68,5 % à trois ans et de 61,2 % à cinq ans. L’envahissement ganglionnaire (p< 0,0001) et l’effraction capsulaire ganglionnaire (p= 0,0027) ont été des facteurs pronostiques influenc¸ant la survie spécifique (Tableau 3).
Une récidive locale et/ou métastatique a été constatée chez 68 patients, représentant 47,2 % de notre population.
Figure 1. Survie globale en fonction de l’envahissement ganglion-
naire. Tableau3Survieenfonctiondel’envahissementganglionnaire,d’undépassementcapsulaire,dunombredeganglionsprélevésetdeladensitéganglionnaire. SurvieglobaleàpSurviespécifiquepSurviesansrécidivepSurviesansrécidivep 5ans(%)à5ans(%)localeà5ans(%)métastatiqueà5ans(%) pN0(n=93)65,20,000172,60,000181,50,001569,30,0002 pN+(n=51)23,833,452,634,4 pN+sansdépassement(n=15)51,40,002169,20,002766,60,190859,10,0037 pN+avecdépassement(n=36)13,618,843,420,7 DensitéGG≤0,2(n=17)31,80,215845,40,173964,20,065746,70,1594 DensitéGG>0,2(n=34)17,124,046,127,9
Figure 2. Survie globale en fonction de l’effraction capsulaire des ganglions envahis.
Une récidive locale de la tumeur a été observée chez 36 patients (25,0 %) avec un délai moyen de 20,6 mois (1—99, médiane de 13,0 mois). Une évolution métastatique a été observée chez 46 patients (31,9 %) avec un délai moyen de 22,5 mois (1 à 119, médiane de 14,4 mois). La localisation de ces évolutions métastatiques a été par ordre de fréquence : hépatiques, osseuses et pulmonaires.
La survie sans récidive locale a été influencée par l’envahissement ganglionnaire (p= 0,0007). En revanche, le dépassement capsulaire n’a pas été un facteur prédictif de la récidive locale (p= 0,1486) (Tableau 3).
La survie sans récidive métastatique a été influencée par l’envahissement ganglionnaire (p= 0,0005) et le dépas- sement capsulaire (p= 0,0049) (Tableau 3).
Pour l’ensemble de la population, l’absence de chimio- thérapie adjuvante a été un facteur prédictif bénéfique sur la survie globale (p= 0,0095), la survie spécifique (p= 0,0013), la survie sans récidive locale (p= 0,0065) et la survie sans récidive métastatique (p= 0,0046).
Pour le sous-groupe des patients ayant une atteinte gan- glionnaire (pN+), la chimiothérapie adjuvante a été un facteur prédictif bénéfique sur la survie globale (p= 0,0007) et la survie sans récidive locale et/ou métastatique (p= 0,0142). Mais elle n’a pas influencé la survie spécifique (p= 0,0825), la survie sans récidive locale (p= 0,2066) et la survie sans récidive métastatique (p= 0,3431).
Discussion
La cystectomie totale avec curage ganglionnaire ilio- obturateur est le traitement chirurgical recommandé par le comité de cancérologie de l’Association franc¸aise d’urologie pour le traitement des tumeurs infiltrantes de vessie et en cas de récidive tumorale superficielle de haut grade, résis- tante à un traitement endoscopique bien conduit associé à un traitement par immunothérapie ou chimiothérapie endo- vésicale [1]. L’intérêt et l’utilité du curage ganglionnaire lors de la cystectomie pour cancer restent débattus de fac¸on contradictoire. Le curage ganglionnaire lors de la cystec- tomie est un point capital, il est considéré comme partie intégrante et importante lors de la cystectomie pour définir
le stade tumoral, et donc le pronostic, mais également pour certains dans un but curateur. Notre étude a mis en évidence l’impact du résultat du curage ganglionnaire sur la survie globale, spécifique et sans récidive lors des cystectomies totales. L’atteinte métastatique ganglionnaire et le dépas- sement capsulaire ont eu une importance majeure sur la survie globale, spécifique et sans récidive métastatique des patients et sont par conséquent des facteurs pronostiques majeurs pour la prise en charge.
Réalisation d’un curage ganglionnaire
La nécessité d’un curage ganglionnaire a été largement rapportée dans la littérature [6,7]. Il semble que près de 26 % des patients nécessitant une cystectomie sont suscep- tibles de présenter un envahissement ganglionnaire [8,9].
Dans notre étude, la morbidité postopératoire précoce a été comparable aux taux de morbidité rapportés dans la lit- térature[6]. Stein et Brossner n’ont pas noté non plus de différence de morbidité en fonction de la réalisation ou non d’un curage ganglionnaire même extensif[2,10]. Ces études ont retrouvé un allongement de la durée opératoire de 30 à 60 minutes lors d’un curage étendu. Il n’a pas été mis en évidence d’augmentation du taux de transfusion et une augmentation des lymphocèles de moins de 2 %[5,10].
Étendue du curage ganglionnaire
Le type de lymphadénectomie et son caractère extensif ne sont pas actuellement standardisés [6,11]. L’étendue du curage ganglionnaire est un critère particulièrement variable d’une série de cystectomie à l’autre [12]. Pour certains, il s’agit d’un curage ilio-obturateur (limité), pour d’autres le curage s’étend jusqu’à la bifurcation iliaque (standard), et enfin certains réalisent un curage extensif incluant les vaisseaux iliaques communs jusqu’à la bifur- cation aortique, l’aire présacrée et la région aortique jusqu’à l’artère mésentérique inférieure (extensif). Dans notre étude, le nombre de patients ayant eu un curage extensif a été trop faible pour pouvoir étudier ce paramètre sur cette série ancienne. Poulsen a mis en évidence en 1998, une augmentation de la survie sans récidive à cinq ans pour les patients ayant eu un curage extensif (62 %) par rapport aux patients ayant eu un curage standard (56 %), mais uni- quement pour les tumeurs inférieures ou égales à pT3a[5].
Il n’y a pas pour l’instant d’étude publiée comparant le curage étendu«standard»au curage «extensif» jusqu’au dessus de la bifurcation aortique. Cependant, il semble que le simple curage ilio-obturateur apparaisse comme insuf- fisant. En effet, Leissner a réalisé une cartographie de l’envahissement ganglionnaire lors de curages extensifs et a retrouvés 60 % d’envahissement ganglionnaire en dehors de l’aire ilio-obturatrice, avec 8 % d’envahissement au niveau présacré et 16 % au dessus de la bifurcation aortique[13].
Dans cette même étude, parmi les patients ayant un envahis- sement ganglionnaire au-dessous de la bifurcation iliaque, 57 % avaient également un envahissement ganglionnaire au niveau des vaisseaux iliaques communs ou présacré et 31 % au-dessus de la bifurcation aortique. L’étendue du curage ganglionnaire et le nombre de ganglions prélevés a un impact majeur sur la survie[2,4,5,14]. Konety, en étudiant l’impact du nombre de ganglions prélevés sur la survie des patients
ayant eu une cystectomie pour cancer, a retrouvé une aug- mentation significative de la survie des patients classés T3 et T4 qui ont eu un nombre de ganglions prélevés plus impor- tant [15]. Enfin, Stein a confirmé que le nombre total de ganglions prélevés, plus ou moins de 15, était un facteur pronostic mais surtout que la densité ganglionnaire était également un facteur pronostic. En effet, dans son étude de 244 patients ayant eu des ganglions envahis, ceux ayant eu plus de huit ganglions positifs avaient une survie sans réci- dive à dix ans moins bonne (10 %) par rapport à ceux ayant eu huit ou moins de huit ganglions envahis (40 %)[2]. Herr, en 2003, a rapporté également une différence significative de survie et de récidive locale en fonction du rapport entre le nombre de ganglions positifs sur le nombre total de gan- glions prélevés. Chez 162 patients, lorsque ce rapport est supérieur à 20 %, la survie est significativement plus faible que lorsqu’il est inférieur à 20 %[16].
Envahissement ganglionnaire
Dans notre étude, le stade tumoral pT a été un facteur pronostic de survie en analyse univariée et multivariée.
Le deuxième facteur qui apparaît comme le plus détermi- nant pour la survie dans l’ensemble des publications est la présence d’un envahissement ganglionnaire pN[7,8]. La survie spécifique et la survie sans récidive à cinq ans dans notre étude ont été respectivement de 40 et 29,9 % pour les patients pN+ alors qu’elles ont été de 80,3 et 61,7 % pour les pN0. Vieweg de l’équipe de Herr de New York a rapporté une survie spécifique de 25 % à cinq ans pour 193 patients pN+[3]. Pour Mills, la survie spécifique de 83 patients pN+
a été de 29 % à cinq ans[7]. Stein, en 2003, a également mis en évidence une différence significative de survie en cas d’envahissement ganglionnaire avec une survie sans récidive à cinq ans de 35 %[2].
Effraction tumorale de la capsule ganglionnaire
Dans notre étude, nous avons rapporté une nette diminu- tion de la survie spécifique et de la survie sans récidive lors d’une effraction tumorale de la capsule d’un ganglion envahi. L’équipe de Studer insiste non seulement sur la densité ganglionnaire, avec une différence de survie si les ganglions positifs sont plus ou moins de 5, mais également sur le mauvais pronostic d’une effraction de la capsule gan- glionnaire. Parmi ses 53 patients pN+, la médiane de survie a été de 16 mois chez les 57 patients présentant une effrac- tion capsulaire contre 93 mois chez les 26 patients n’ayant pas d’effraction capsulaire (p= 0,0004)[7]. Une autre étude plus récente, de la même équipe, sur 124 patients pN+ a mis en évidence une diminution significative de la survie sans récidive des 59 patients ayant une extension extracapsu- laire par rapport aux patients ne présentant pas d’extension extracapsulaire[17].
Traitement adjuvant
Dans notre étude, une chimiothérapie adjuvante a été réalisée chez 41 patients (28,6 %) majoritairement en cas d’envahissement ganglionnaire. Cependant, seulement 58,8 % des patients présentant un envahissement gan-
glionnaire ont eu une chimiothérapie adjuvante. Dans le sous-groupe des patients ayant une atteinte ganglionnaire (pN+), ceux ayant une chimiothérapie adjuvante ont eu une survie globale prolongée mais paradoxalement, il n’y a pas eu d’influence sur la survie spécifique, la survie sans réci- dive locale ou la survie sans récidive métastatique. Du fait d’une étude rétrospective avec des indications et des types de chimiothérapies variées, car il n’y avait pas de consen- sus sur la prise en charge de ces tumeurs avec atteinte ganglionnaire, il est difficile de porter des conclusions sur ces résultats. Cependant, ces résultats vont tout de même dans le même sens que les recommandations actuelles ou les méta-analyses récentes qui préconisent une chimiothé- rapie péri-opératoire en cas d’envahissement ganglionnaire [1,18—20].
Conclusion
La cystectomie totale associée au curage ganglionnaire est la thérapeutique de référence des tumeurs infiltrantes de haut grade et des tumeurs superficielles ayant résistées au traitement par immunothérapie ou par chimiothérapie endovésicale. Elle permet un meilleur contrôle local de la tumeur. Notre étude a mis en évidence que l’envahissement ganglionnaire métastatique et le dépassement capsulaire étaient des facteurs pronostiques significatifs de survie et de récidive. La qualité du curage ganglionnaire, qui fait partie intégrante de la technique chirurgicale, a probablement un impact majeur sur le devenir de ces patients.
Références
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