REPUBLIQUE DU BENIN
¤¤¤¤¤¤¤¤
MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIREUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤
UNIVERSITE D’ABOMEY-CALAVI
¤¤¤¤¤¤¤¤
ECOLE POLYTECHNIQUE D’ABOMEY-CALAVI
¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤
DEPARTEMENT DE GENIE D’IMAGERIE MEDICALE ET DE RADIOBIOLOGIE
¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤
RAPPORT DE FIN DE FORMATION POUR L’OBTENTION DU
DIPLOME DE LICENCE PROFESSIONNELLE THEME :
Présenté et soutenu par JURY Sous la supervision de :
ABINDA S.G.Guy-Mallet Président : Superviseur : Dr ATREVI Nicolas
Dr SANTOS K. Nestor Maître Assistant à l’EPAC/UAC Membres : Tuteur : GBAGUIDI M. Hervé
Dr ATREVI Nicolas Inspecteur d’action sanitaire Dr GANDJI Servais
Année Académique 2008-2009
AMELIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DES ACCIDENTES DE LA VOIE PUBLIQUE DANS LE SERVICE D’IMAGERIE MEDICALE DE L’HOPITAL
SAINT LUC DE COTONOU
REPUBLIQUE DU BENIN
°°°°°
MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIREUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
°°°°°
UNIVERSITE D’ABOMEY-CALAVI
°°°°°°°
ECOLE POLYTECHNIQUE D’ABOMEY-CALAVI (EPAC)
°°°°°
DEPARTEMENT DE GENIE D’IMAGERIE ET DE RADIOBIOLOGIE (GIMR)
°°°°°
Directeur………Pr Agrégé Marc KPODEKON
Directeur Adjoint
Chargé des Etudes et de la Pédagogie…..……..……….Dr Daton MEDENOU
Chef du Département de Génie d’Imagerie
Médicale et de Radiobiologie………..………...Dr Julien DOSSOU
Année Académique 2OO8-2OO9
LISTE DES ENSEIGNANTS
I. Enseignants permanents
Prénom et NOM Matières
Théodora AHOYO Microbiologie Générale
Sylvère ANAGONOU Education Physique et Sportive III et IV
Nicolas ATREVI Anatomie II, Anatomie Radiologique II, Techniques Radiologiques III, Anatomie topographique
Félicien AVLESSI Chimie Générale
Jérôme AVOGNON Anglais I, II
Sadelaire DAN Education Physique et Sportive I et II
Kogbédji DANHA Anglais III et IV
Cyriaque DOSSOU Techniques d’Expression et Méthodes de Communication I et II
Julien DOSSOU Radiobiologie et Radioprotection
Servais GANDJI Anatomie Radiologique I, Techniques Radiologiques II, Notions d’échographie I et II
Bertin GBAGUIDI Enregistrement d’image, Bases physiques de l’utilisation des radionucléides
Hubert HOUNSOSSOU Biométrie, Epidémiologie, Biostatistique
Evelyne LOZES Immunologie Générale
Nestor SANTOS Anatomie I, Techniques Radiologiques I
Henri SOCLO Chimie Organique
Mohamed SOUMANOU Biochimie Générale
Gabriel YANDJOU Techniques d’Expression et Méthodes de Communication III et IV
Paulin YOVO Physiologie Humaine I et II
II. Enseignants vacataires
Prénom et NOM Matières
Villevo ADANHOUME Mathématiques I et II
Alain ADOMOU Sciences Physiques
Sébastien AKOGBETO Soins Infirmiers en Radiologie
Marcellin AMOUSSOU-GUENOU Biophysique
Olivier BIAOU Notion d’interprétation d’images
Claude- César BINAZON Soins infirmiers
Justin DEHOUMON Sémiologie Médicale
Lordson DOSSEVI Biologie cellulaire
Léonard FOURN Santé Publique
Gervais HOUNNOU Sémiologie Chirurgicale
Vincent MASLOKONON Histologie I
Edmond MONOTE Informatique
Julien SEGBO Biologie moléculaire
Isidore ZOHOUN Hématologie et maladies du sang
DEDICACES
• A Dieu tout puissant,
Tu es toujours à mes côtés, daigne toujours guider mes pas en tout temps et en tout lieux.
Béni soit ton Saint Nom.
• A mon père, Houénou Paul ABINDA,
Pour l’espoir et la confiance que tu as placés en moi, reçois ici le témoignage de mon amour et de ma gratitude
• A ma mère Léonie SESSOU,
Tu as toujours été présente pour tes enfants. Tes encouragements, tes prières, et tes sacrifices, commencent à porter leurs fruits. Je suis fière d’être ton garçon. Que Dieu te bénisse.
A mes sœurs et frères Christian, Pancras, Joceline, Fidélia, Picardi.
Votre affection et votre sollicitude à mon égard m’ont toujours touché. Je tiens énormément à vous. Puisse ce travail être une source de motivation pour des œuvres plus grandes.
• A mon cousin HOUNDJI Elias et à sa femme AMELINA Agnès pour leurs conseils et soutien.
• A ma cousine HOUNDJI Jeanine Aimé pour son soutien
• A mademoiselle ABINDA El-Candice pour la joie qu’elle m’apporte.
• A mes oncles, tantes pour leur grande gentillesse et leur soutien. Seul Dieu saura vous le rendre.
• A mon oncle Dorothée Théodore pour ses conseils, soutien et contribution à cette œuvre. Qu’il trouve dans ce travail toute ma reconnaissance.
• A mes camarades de promotion pour leur grand esprit de fraternité. Puissions-nous toujours former cette grande famille.
REMERCIEMENTS
Nous adressons nos sincères remerciements et notre profonde gratitude à tous ceux qui de près ou de loin se sont investis dans notre formation. Nous pensons notamment :
A notre superviseur de stage Dr ATREVI Nicolas, vous qui n’avez ménagé aucun effort pour accepter de nous suivre dans la réalisation de ce travail, recevez ici notre profonde gratitude.
A mon tuteur de stage Hervé GBAGUIDI, chef service, vous qui avez accepté avec enthousiasme de nous encadrer au cours de notre stage, daignez recevoir notre profonde sympathie pour vos conseils technique et moral qui ont été un atout considérable pour notre stage pratique.
A tout le personnel du service d’imagerie médicale de l’hôpital Saint Luc pour leur serviabilité et leur soutien moral.
Au chef département, Julien DOSSOU, pour vos exigences de travail bien fait.
A tous les enseignants qui nous ont encadrés, nos profondes gratitudes.
Enfin, que tout ceux qui de près ou de loin, ont par leurs pensées, leurs actes et leurs soutiens, contribué à la réalisation de ce travail y trouvent l’expression de notre reconnaissance.
HOMMAGES
A son excellence Monsieur le président du jury,
Vous nous avez fait un grand honneur en acceptant de présider notre jury.
Veuillez acceptez, monsieur le président, l’expression de notre profonde gratitude.
A nos honorables juges,
Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous faites en acceptant de juger ce modeste travail, malgré vos multiples préoccupations.
LISTE DES ABREVIATIONS ET SIGLES ASP : Abdomen sans préparation
AVP : Accident de la voie publique
EPAC : Ecole Polytechnique d’Abomey-Calavi Fig : Figure
GIMR : Génie d’imagerie médicale et de radiobiologie HSG : Hystérosalpingographie
HSL : Hôpital Saint Luc IM : Imagerie médicale LB : Lavement baryté
ORL : Oto-rhino-laryngologie
% : Pourcentage
TOGD : Transit œso-gastro-duodénal UCR : Urétro-cystographie retrograde UIV : Urographie intra-veineuse OPN: Os propre du nez
LISTE DES FIGURES Fig1 : Répartition des AVP en fonction des salles d’examens
Fig 2 : Répartition des AVP en fonction du temps d’attente après leur arrivée dans le service d’IM.
Fig 3 : Présentation de l’état du service au moment de l’arrivée des AVP.
Fig 4 : Moyens utilisés par les patients AVP pour venir dans le service
Fig 5 : Fréquence des différents types de traumatisme d’accident de la voie publique venu dans le service.
Fig 5 : Fréquence des différents types de traumatisme d’accident de la voie publique venu dans le service
Fig 6 : Répartition des traumatisés de la voie publique selon leur impression sur la situation géographique de la salle d’examens principale.
Fig 7 : Moment de sortie du service des patients d’AVP transporté par les brancardiers après leur prise en charge.
LISTE DES TABLEAUX Tableau I : Tableau récapitulatif des examens réalisés
Tableau II : Répartition des différents cas de traumatisme AVP selon l’interprétation des images radiographiques dans le service d’IM de l’hôpital Saint Luc.
RESUME
Le but de notre étude est d’identifié les problèmes qui affectent la prise en charge efficace des accidentés de la voie publique. Ces problèmes sont liés à la longue durée de temps que les patients d’AVP passent dans le service d’imagerie médicale avant leur prise en charge et la situation géographique du service.
Pour cela, nous avons utilisés 282 fiches d’enquêtes pour les patients et 06 fiches d’enquêtes pour le personnel.
Nous avons constaté que 85% soit 240 patients d’AVP sont pris en charge dans le service d’imagerie médicale au deuxième étage. Parmi ces patients 88% n’apprécient pas la situation géographique du service, 28% seulement soit 79 patients d’AVP sur les 282 sont pris en charge aussitôt venu dans le service.
Ceci est causé par le fait que la salle d’examens au deuxième étage seul prend tous les examens en charge, et une insuffisance du personnel technique.
Pour remédier à ce problème, il faut une reconstruction de la salle d’examens d’urgence de sorte qu’elle respect la norme d’une salle d’examens de radiographique et l’équiper d’un appareil de radiographie adéquat pour faciliter la prise en charge des patients d’AVP dans cette salle situé en bas et en fin il faut un recrutement du personnel technique.
Summary
The aim of our survey is of identified the problems that affect the hold in charge efficient of the casualties of the public way. These problems are bound to the long length of time that the patients of AVP pass in charge in the service of imagery before their hold and the geographical situation of the service.
For it, we use 282 cards of investigation for the patients and 06 cards of investigation for the staff.
We noted that 85% either 240 patients of AVP are taken in charge in the service of medical imagery in the second floor. Among these patients, 88% don’t appreciate the geographical situation of the service, 28% only either 79 patients of AVP out of the 282 are immediately taken in loads come in the service.
It is caused by the fact that the room of exams to the second only floor takes all exams in charge, and an insufficiency of the technical staff.
To remedy this problem, a multiplication of the room of exams is necessary to construct the emergency exams room that it respects the safety standards x-ray, and a recruitment of the technical staff.
SOMMAIRE
INTRODUCTION……….………...….1
PREMIERE PARTIE : CADRE ET DEROULEMENT DU STAGE, PROBLEMATIQUE ET CHOIX DU THEME D’ETUDE 1. CADRE DE STAGE……….…….…...5
2. DEROULEMENT DU STAGE ……….….…...8
3. PROBLEMATIQUE ET CHOIX DU THEME D’ETUDE……….…..…..13
DEUXIEME PARTIE : ETUDE DU THEME 1. GENERALITES……….……….….………..…...16
2. MATERIEL ET METHODE ……….………..……...17
3. RESULTATS………..…..19
4. COMMENTAIRE ET APPROCHE DE SOLUTIONS………..…..25
CONCLUSION……….…...28
REFERENCES……….…...30
ANNEXES……….…...…32
INTRODUCTION
De nos jours, avec la mécanisation de tous les secteurs de l'économie et surtout de la modernisation de plus en plus poussée du trafic routier, nous assistons à l'excès de vitesse et au non respect du code de la route, ce qui entraine une augmentation exponentielle du nombre de cas d'accidents de la voie publique. Selon les statistiques de l'OMS, chaque année, 1,2 million de personnes trouvent la mort sur la route soit plus de 3.000 personnes tuées par jour ; en plus de cela, s’ajoutent 140.000 blessés dont 15.000 personnes resteront handicapées à vie [1]
Cette hécatombe et cette somme de souffrances, qui frappent tout particulièrement les jeunes n'épargnent aucun pays. Un patrimoine humain considérable se trouve ainsi anéanti, entraînant avec lui de très lourdes conséquences sociales et économiques. Si les actuelles statistiques sont déjà alarmantes, les tendances le seront encore plus. Si elles se confirment, on assistera selon l'OMS d'ici à l'an 2020 à une augmentation de 60% du nombre des personnes tuées. Les accidents de la circulation seront alors l'une des principales causes de morbidité dans le monde. Ce fardeau pèse plus lourdement sur les pays à faible revenu et les pays à revenu intermédiaire où nous recensons aujourd'hui 90% des décès et des incapacités résultant d'accidents de la voie publique.
La radiographie est un élément indispensable dans la prise en charge des accidentés de la voie publique en milieu hospitalier. Ainsi avec les rayons X découverts par WILHELM Röntgen (1841-1923), il est facile de prendre l’image d’une lésion osseuse afin de permettre au clinicien de prendre les mesures de traitement adéquat. Vu son importance, elle doit remplir un certain nombre de critères pour mettre à l’aise le patient traumatisé. En effet au cours de notre stage, nous avions constaté que le service reçoit un nombre important de traumatisés de la voie publique, mais les conditions de prise en charge de ces patients ne correspondent pas toujours à la norme.
Certains de ces patients se plaignent du temps long passé dans le service, de la situation géographique du service. En analysant ces plaintes et les différents constats faits quant à la prise en charge des accidentés de la voie publique, nous avions décidé de porter notre réflexion sur une amélioration de la prise en charge de ces patients.
Il s’agira pour nous, et ce dans le souci d’amélioré la prise en charge, de rechercher les facteurs liés à ces plaintes précédemment cités et d’apporter les approches de solutions. Ainsi nous avions intitulé notre sujet « L’amélioration de la prise en charge des accidentés de la voie dans le service d’imagerie médicale de l’hôpital Saint Luc de Cotonou ».
Pour mener à bien cette étude, le thème sera abordé à travers trois parties. La première partie s’intéressera au cadre de stage, la deuxième partie présentera l’étude du thème et la troisième partie à l’analyse des résultats et les approches de solution.
PREMIERE PARTIE : CADRE ET
DEROULEMENT DU STAGE
1. CADRE DE STAGE
1-1.PRESENTATION DE LA STRUCTURE D’ACCEUIL 1-1-1. Situation
Notre stage s’est déroulé à l’Hôpital Saint Luc de Cotonou, plus précisément dans le service d’imagerie médicale.
L’hôpital Saint Luc est situé dans le quartier Missèkplé à Sainte Rita dans le 9ième arrondissement de Cotonou. Plus précisément dans la VONS de la pharmacie Fifadji, à environ 150 mètres de la voie pavée qui relie le marché de Fifadji au ciné Okpèoluwa.
1-1-1. Statut, vocation et structure
Créé conformément à l’autorisation ministérielle du 16Août 1988 sous le numéro 3874 /MSP/DGM/DPNS/SRC, il a effectivement commencé ses activités le 02 Avril 1990.
C’est un centre de santé confessionnel catholique, un établissement à but non lucratif, à caractère social. Il a pour missions essentielles :
• la fourniture de prestations pour tout malade, quelle que soit la gravité de sa maladie et sa confession religieuse ;
• la réalisation d’analyses et d’examens biomédicaux pouvant concourir à l’établissement de diagnostic sûr et fiable ;
• la formation et le recyclage permanent du personnel ;
• la possibilité d’offrir un cadre de recherches scientifique pour les étudiants, les chercheurs et autres.
L’hôpital présente en son sein quatre grands bâtiments étagés chacun. A droite nous avons les bâtiments « B » et « C » ; à gauche le bâtiment « D » et un peu plus loin le bâtiment « A » qui fait face au bâtiment « C ».
Deux unités essentielles composent l’ossature schématique de l’Hôpital Saint Luc: les unités administratives et financières et les unités techniques.
Les unités administratives et financières s’occupent de la quantification, de la valorisation des prestations médicales ainsi que la gestion du personnel. Elles sont composées :
• du service financier et comptable,
• du service d’approvisionnement et d’équipement médical,
• de l’unité d’emmagasinage et de gestion des stocks,
• de la pharmacie,
• de service commun.
Les unités techniques ont pour mission de fournir des prestations médicales aux usagers de l’hôpital. Elles se composent de:
• la médecine interne
• la chirurgie
• la gynéco-obstétrique
• la pédiatrie
• le service social de la protection maternelle et infantile
• l’ORL
• l’ophtalmologie
• la cardiologie
• la kinésithérapie
• la stomatologie
• l’imagerie médicale
• le laboratoire d’analyses biomédicales
1-2. PRESENTATION DU SERVICE D’IMAGERIE MEDICALE
Le service d’imagerie médicale situé au deuxième étage du bâtiment B est le cadre précis de notre stage .Il dispose :
d’un hall d’attente d’un secrétariat
d’une salle d’échographie d’une salle claire
d’une salle d’examen de deux toilettes d’une salle d’eau
d’un bureau pour le chef service
d’un bureau pour son adjoint d’une chambre noire.
Chacun de ses compartiments est relié par des couloirs. Notons que le service dispos en plus, d’une petite salle au rez-de chaussée du bâtiment « A », à côté de la salle de consultation adulte n°1.
1-2-1. Architecture structurale et équipements
Le hall d’attente est un vaste espace commun au service d’imagerie médicale et au laboratoire d’analyses. Nous avons en son sein quatre (4) bancs pour servir de siège aux patients qui attendent d’être servis. Il est décoré par quatre gravures et bien aéré. Dans ce hall, s’ouvre la fenêtre du secrétariat du service d’imagerie médicale.
En quittant le hall d’attente pour aller aux autres compartiments du service, on trouve deux couloirs. Celui de la droite conduit au secrétariat et à la salle d’échographie. Au secrétariat, il y a: deux chaises, une table, une armoire avec des casiers servant de lieu de rangement des clichés déjà interprétés, une armoire pour les différents formats d’enveloppe, les archives des registres d’examens et du personnel, un téléphone et d’autres accessoires tels que des écritoires, des agrafeuses, des agendas, des bons d’examens, des ordonnanciers, etc.…
La salle d’échographie climatisée est équipée d’un échographe neuf de marque MINDRAY muni de ses accessoires comme les différentes sondes, l’onduleur, l’imprimante etc.… Elle dispose également d’une table, des chaises, d’un négatoscope, d’un lavabo.
L’autre couloir mène à la salle claire (où les clichés sont sélectionnés et nommés), à la salle d’eau et à la chambre noire qui sont à droite.
La salle claire dispose d’une table, de trois chaises et d’une armoire pour les dotations du service sauf les boîtes de film.
La salle d’eau munie d’un robinet d’eau, sert de lieu où on lave les instruments utilisés comme les matériels d’HSG, de lavement baryté etc.…
La chambre noire, d’une grande importance dans le service est munie de sa développeuse automatique neuf de marque JPI33, d’une armoire porte film (films non
exposés) dans laquelle les films sont rangés par format dans l’ordre croissant de grandeur d’avant en arrière, et d’un lavabo.
Le couloir conduisant à la salle claire donne accès à la salle d’examens. Dans cette salle, nous avons la table d’examen et le tube à rayons X de marque DONG-A KOB-2, le pupitre de commande à affichage numérique situe derrière un paravent plombé.
Entre la salle d’examens et la salle d’échographie, il y a un couloir. Dans ce couloir nous avons le stérilisateur, deux toilettes à gauche et deux bureaux à droite. Il sert de vestiaire pour les techniciens. Il est a noté que les murs de la salle d’examens principale seuls sont faits en béton armé et les portes plombées.
En ce qui concerne la salle du service situé au réz-de chaussée du bâtiment « A » à côté de la salle de consultation pour adulte n°1, il y a deux tubes à rayons X mobiles pour les extrémités et deux mammographes en panne dans la période de notre stage.
1-2-2. Ressources humaines
Le service d’imagerie médicale de l’hôpital Saint Luc dispose pour ses prestations d’un personnel de sept agents dont deux inspecteurs d’action sanitaire, deux ingénieurs des travaux, deux aides et un secrétaire. Les collaborateurs extérieurs au nombre de trois sont chargés de fournir leurs prestations pour l’interprétation des clichés et la réalisation des examens échographiques.
2. DEROULEMENT DU STAGE
2-1. MECANISME DE FONCTIONNEMENT DU SERVICE ET ORGANISATION DU STAGE
2-1-1. Mécanisme de fonctionnement du service
Le service d’imagerie médicale de l’hôpital Saint Luc fonctionne 24h /24h avec un système de permanence et de garde. La permanence est de 8h à 16h et la garde de 16 h à 8 h.
La permanence est assurée par un technicien et un aide et fonctionne à un régime plein temps où on fait tous les examens à l’exception de l’HSG, l’UIV et l’UCR qui nécessitent un rendez-vous.
Le secrétariat accueille et transmet le bulletin d’examen au technicien suivant l’ordre d’arrivée.
La garde est limitée aux examens standards et animée par un seul technicien qui se charge du secrétariat et à la réalisation des examens. Un repos de 48 heures est accordé au personnel qui a fait la garde.
Les trois radiologues collaborateurs extérieurs viennent Lundi, Mardi, Jeudi, Vendredi pour les examens échographiques et l’interprétation des examens radiologiques suivant leur jour de travail.
2-1-2. Organisation du stage et tâches réalisées
Pendant notre séjour dans le service, qui a duré du 17 Septembre au 06 Novembre 2009, nous avons pris par les étapes suivantes : l’observation, la participation et l’exécution dans chaque section du service pour atteindre des objectifs particuliers et acquérir les connaissances nécessaires pour accomplir la fonction exigée du professionnel en imagerie médicale (radiologie).
Durant la période de notre stage nous étions au nombre de trois stagiaires. Quand le premier est dans la salle d’examens, le second l’assiste et développe les clichés et le troisième au secrétariat.
Nous abordons à présent les activités que nous avons menées au cours de notre stage dans les sections suivantes :
Le secrétariat d’enregistrement
La salle claire (lieu de sélection et d’identification de clichés) La chambre noire
La salle d’urgence et de mammographie La salle d’échographie
La salle d’examens.
Le secrétariat
C’est le lieu d’enregistrement de l’acte radiologique. A ce niveau le secrétaire accueille le patient, l’enregistre et l’oriente.
Après l’accueil du patient, nous lui prenons le bon d’examens et les reçus de la caisse. Nous reportons le numéro du reçu sur le bon d’examen et nous enregistrons l’examen dans le registre avec les informations suivantes: nom et prénoms du patient, âge, sexe, type d’examen à effectuer, renseignements cliniques, numéro du reçu, prix de l’examen.
Une fois le cahier d’examen rempli, nous leur demandons de bien vouloir patienter dans le hall, et nous envoyons le bulletin d’examens vers le personnel chargé de faire les examens.
Lorsque les examens sont faits et interprétés, nous reportons les résultats dans le registre des examens en complément aux informations préalablement recensées, puis nous classons les clichés dans les tiroirs prévus à cet effet, selon le type d’examen.
Lorsque le patient revient 48 heures après pour retirer le résultat, nous lui demandons le reçu, regardons le nom et l’examen fait pour le chercher dans le tiroir correspondant, et lui rendons le cliché dans un format d’enveloppe correspondante.
La salle claire
C’est le lieu de sélection et d’identification de clichés. Cette section a été pour nous, très importante, car c’est le lieu où l’on évalue la qualité de l’image. L’évaluation du cliché consiste à vérifier : les structures démontrées, les critères d’évaluation. Là on décide si le cliché est acceptable ou doit être repris. S’il est acceptable, on identifie le côté par la partie plombée et on écrit le nom et prénom du patient ainsi que la date de réalisation de l’examen avec un marqueur.
Notons qu’il nous revient à ce poste de veiller à l’ordre d’arrivée des bons d’examens pour que l’ordre d’arrivée des patients soit respecté, et d’autre part d’introduire les urgences si le besoin se fait sentir. L’absence d’un négatoscope rend le travail un peu difficile à ce niveau.
L’observation du cliche se fait grâce a la lumière solaire qui passe par la fenêtre de la salle claire
La chambre noire
Ici, c’est le lieu où sans lumière nous menons deux activités. Le déchargement de la cassette suivit du développement du film avec une développeuse automatique et le rechargement de la cassette avec un film vierge.
A ce niveau, nous avons retenu qu’il nous faut beaucoup d’attention et de concentration pour réussir les activités de cette salle. Lorsque nous avons un film à développer, nous rentrons dans le laboratoire, fermons hermétiquement la porte, ouvrons la cassette et faisons passer le film dans la développeuse puis rechargeons la cassette. Dès que le film commence à passer à travers la développeuse, l’appareil émet deux sons. Après ces deux sons nous pouvons ouvrir la porte, sortir du laboratoire, et attendre que le cliché sorte de l’appareil.
La salle d’urgence et de mammographie
Dans cette salle nous faisons radiographie des extrémités (pieds et jambe) pour certains traumatisés qui ne peuvent pas monter les escaliers, avec un petit appareil mobile.
La salle d’échographie
Dans cette salle nous tenons le secrétariat pour les médecins radiologues. Nous y avons appris quelques notions d’interprétations radiologique et échographique.
La salle d’examens
Dans la salle d’examens, l’on est amené à positionner le malade suivant l’incidence de la partie à explorer et on irradie afin d’obtenir sur un film les anomalies éventuelles qui seraient la cause de son mal. A cet effet nous distinguons deux grands types d’examens : les examens spéciaux qui se font à base des produits de contraste et les examens sans produits de contraste qu’on appelle les examens standards.
2-2. EXAMENS REALISES AU COURS DE NOTRE STAGE ET ORGANISATION DU STAGE
2-2-1.Examens réalises au cours de notre stage
Au cours de notre stage nous avons réalisé des examens spéciaux comme des examens standards dont le total fait : 1207
Ces examens sont récapitules dans le tableau ci-après.
Tableau I : tableau récapitulatif des examens réalisés
Examens Effectif Fréquence(%)
Main 19 1,57
Poignet 41 3,40
Avant bras 24 2,00
Bras 21 1,74
Epaule 9 0,75
ASP 51 4,22
Grill costal 10 0,83
Pied 20 1,66
Cheville 26 2,15
Jambe 44 3,64
Genoux 50 4,14
Cuisse 110 8,28
Bassin 94 7,79
Crâne 48 3,98
Sinus 49 4,06
Face basse 64 5,30
Poumon+Télécoeur 97 8,03
Rachis 334 27,67
OPN 3 0,25
Hirtz 2 0,16
Mensuration 9 0,75
Fistulographie 1 0,08
HSG 20 1,66
TOGD 3 0,25
LB 31 2,57
UIV 2 0,16
UCR 1 0,08
Total 1207 100
2-2-2. Difficultés observées
Nous énumérons les difficultés du service par section :
Le hall d’attente est utilisé par les patients du laboratoire et du service d’imagerie médicale avec une foule de patients, débordant le hall et se trompent de service en perturbant le travail au niveau du service d’imagerie médicale.
Le service d’imagerie ne dispose pas des brancardiers propres formés pour transporter à tout moment les traumatisés graves ce qui fait que la prise en charge rapide de ces patients est retardée aussi bien au niveau du service d’imagerie qu’au niveau de leur service de provenance.
La chambre noire ne dispose qu’une seule développeuse automatique et ne dispose pas d’une passe cassette, des cassettes en nombre insuffisant et à écran amorti, ce qui ralenti le travail dans le service.
Dans la salle d’urgence et de mammographie, il n’ya pas de cache plombé, ni de développeuse. Cette dernière entraine une perte de temps énorme au technicien qui est obligé de développer les clichés au deuxième étage.
Dans la salle d’examens principale, nous avons un tube amorti avec un indicateur de degré abîmé, et ne disposant plus de centreur lumineux. Ceci rend difficile les angulations et entraine les reprises d’examens.
3. PROBLEMATIQUE ET CHOIX DU THEME D’ETUDE
Au cours de notre stage, nous avons constaté que le service d’imagerie médicale reçoit un nombre important de traumatisés de la voie publique dont l’effectif est de 282 cas sur les 314cas de traumatisme reçus par le service dans la période de notre stage. Mais la plupart de ces cas d’AVP sont pris en charge dans la salle de radiographie du deuxième étage, et ils viennent dans le service soit par le biais des brancardiers qui utilisent des équipements inadéquats ; soit ils sont aidés par leurs parents pour gravir les escaliers jusqu’au deuxième étage ; soit ils viennent dans le service au deuxième étage par leurs propres efforts.
Lorsqu’il ya un examen spécial en cours, les traumatisés sont pris en charge qu’à la fin de l’examen quelque soit sa durée.
L’absence d’un nombre suffisant de matériel médico-technique (cassettes etc.…) et du personnel technique fait attendre le patient au niveau de la salle d’examens au réz de chaussée (salle d’urgence) s’il y a un examen spécial en cours dans la salle principale au deuxième étage. De même, cette salle ne peut prendre en charge que les traumatisés de
membres surtout les membres pelviens (extrémité distale des membres) du fait de sa faible puissance.
L’absence des équipements adéquats pour la prise en charge efficace des traumatisés tels que : le matériel d’immobilisation des parties traumatisées chez le patient constitue un vrai problème pour une prise en charge efficace des patients victimes d’AVP.
La plupart de ces patients reprochent :
• Le fait que le service d’imagerie médicale est au deuxième étage.
• le fait qu’ils ne sont pas vite pris en charge dès qu’ils viennent dans le service
Vu l’état de traumatisme aussi bien physique que psychologique de ces sujets, la radiographie qui occupe une place incontournable dans le diagnostic d’une lésion (osseuse ou non) traumatique doit donner une priorité à leur prise en charge afin de vite permettre au clinicien de décider du traitement adéquat. Elle se trouve donc dans l’obligation de fournir de meilleures prestations aux patients pour leurs satisfactions.
La satisfaction du patient nécessite donc la qualité tant technique, humaine qu’organisationnelle.
De notre volonté de chercher des approches de solution pour améliorer la prise en charge des traumatisés de la voie publique, nous avons choisi de commun accord avec notre tuteur de stage, de porter nos réflexions sur le thème : « L’amélioration de la prise en charge des accidentés de la voie publique par le service d’imagerie médicale de l’hôpital Saint Luc de Cotonou ».
DEUXIEME PARTIE :
ETUDE DU THEME
1. GENERALITES 1-1. DEFINITION
L'accident de la voie publique : AVP est un choc qui a lieu sur le réseau routier entre un engin roulant (automobile, moto, vélo, etc.) et tout autre chose ou personne et qui engendre des blessures humaines et/ou des dégâts matériels. Ces dégâts sont soit causés au véhicule, à un élément de la route (chaussée, panneaux, barrières de protection, etc...) ou un élément extérieur à celle-ci (bâtiment, mobilier urbain, cabine de téléphone, arbre) [2].
Les accidents de la route se définissent aussi comme des évènements malheureux ou dommageables survenus sur une route, un chemin ouvert à la circulation et appartenant au domaine public.
Selon le ministère français de l'équipement, il s'agit des accidents corporels de la circulation routière. Ils doivent survenir, comme le rapportent Vallin et CHESNAIS [3]:
- sur la voie publique
- impliquer au moins un véhicule
- provoquer un traumatisme corporel nécessitant un traitement médical avec ou sans hospitalisation.
Selon Waller, un accident arrive lorsqu'il se crée un déséquilibre entre le potentiel de l'organisme et les exigences de l'environnement. Ce potentiel peut être insuffisant par rapport à l'environnement normal ou exceptionnel (accident de la circulation) ou une situation inhabituelle [4].
1-2. QUELQUES CAUSES D’ACCIDENT DE LA VOIE PUBLIQUE AU BENIN : CAS PARTICULIER DE LA VILLE DE COTONOU [5].
Les départements de l'Atlantique et du Littoral et plus particulièrement la ville de Cotonou, sont les zones où le risque d'accident est majeur. En effet, la concentration de toutes les forces économiques, politiques dans cette ville constitue une source d'insécurité routière. Les mouvements des populations vers cette contrée ne cessent de croître de jour en jour. Capitale économique du pays, Cotonou attire beaucoup de jeunes ruraux en quête d'emploi. Ces derniers, après plusieurs mois de chômage finissent par s'adonner aux activités de conduite de taxis motos. De plus, la fougue des gens impatients qui sont pressés et qui ne trouvent aucun inconvénient à brûler les feux de signalisation et à violer les autres règles de sécurité routière. Pour l'ensemble du pays, deux accidents sur trois, ont lieu entre 7 h et 18 h et 90% de ces accidents mettent en cause les véhicules légers à quatre roues, surtout dans les villes ;
(ceux des poids lourds n'étant mis en cause qu'une fois sur quatre). Quant aux deux roues (motos et bicyclettes) largement utilisés au Bénin, ils sont impliqués dans près de 40% des accidents surtout avec l'avènement des conducteurs de taxi - motos qui ne maîtrisent pas souvent le code de la route et conduisent parfois dans un état d'ivresse [5].
2. MATERIEL DE TRAVAIL ET METHODE D’ETUDE
Notre étude a été réalisée dans le service d’imagerie médicale de l’hôpital Saint Luc.
2-1. MATERIEL DE TRAVAIL Nous avons utilisé comme matériel :
• 282 fiches d’enquête pour les patients
• 06fiches d’enquête pour le personnel
• Le registre d’enregistrement des patients pour recueillir les données relatives au nombre de cas d’AVP enregistrés et ceci en fonction des diagnostics posés.
• Nos observations personnelles.
2-2. METHODE D’ETUDE 2-2-1. Type d’étude
Il s’agit d’une étude prospective transversale qui porte sur l’amélioration de la prise en charge des accidentés de la voie publique dans le service d’imagerie médicale de l’hôpital Saint Luc de Cotonou.
2-2-2. Période d’étude
Notre étude a été réalisée durant la période du 17 septembre au 06 novembre 2009
2-2-3. Echantillonnage 2-2-3-1. Critère d’inclusion
Tout cas d’accidenté de la voie publique reçu dans le service d’imagerie médicale de l’hôpital Saint Luc, conscient et donc, pouvant s’exprimer en français ou en fon.
2-2-3-2. Critère de non inclusion
• Les anciens cas d’AVP
• Les cas de traumatismes autres que les AVP
• Les AVP comateux.
2-2-3-3. Traitement statistique
Les donnée fournir par les fiches ont été traités au moyen du logiciel Excel, ce qui nous a permis d’obtenir des résultats.
RESULTATS
Figure1 : Répartition des AVP en fonction des salles d’examens
Figure 2 : Répartition des AVP en fonction du temps de réception après leur arrivée dans le service d’IM
85%
15%
Salle principale Salle d'urgence
28%
28%
44% Assitôt venus
[10mn-25mn[
[25mn-1h[
Tableau II : Répartition des différents cas de traumatisme par AVP selon le renseignement des images radiographiques à HSL au cours de notre stage.
Images radiographiques Après interprétation
Nombre de cas
Fréquence(%)
Traumatisme sans lésion osseuse Fracture au niveau des membres thoraciques
Fracture au niveau des membres Pelviens
Fracture de la branche de la mandibule Fracture du corps de la mandibule Fracture de l’arcade zygomatique Fracture du maxillaire
Fracture de l’os propre du nez Fracture au niveau des membres Scapulaire et pelviens
Fracture au niveau des côtes, des Membres scapulaires et pelviens Fracture des côtes
Fracture du sternum Fracture de l’ischium Fracture du col fémoral Fracture du corps vertébral
106 28
101
06 08 03 02 01
04
05 07 02 02 04 03
37 ,60 9,93
35,81
2 ,13 2,84 1,06 0,71 0,35
1,42
1,77 2,48 0,71 0,71 1,42 1,06
Total 282 100
Figure3 : Présentation de l’état du service au moment de l’arrivée des patients d’AVP
Figure 4 : Moyens utili 0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
Examens spéciaux
Fréquence en (%)
28%
: Présentation de l’état du service au moment de l’arrivée des patients d’AVP
Moyens utilisé par les patients d’AVP pour venir dans le service Aucun
examen en cours
Examens standards
44%
28%
28%
: Présentation de l’état du service au moment de l’arrivée des patients d’AVP
dans le service
Type d'examens
Brancard Aide Seuls
Figure5 : Fréquence des différents type dans le service.
Figure 6: Répartition des traumatisés de la voie publique selon leur impression sur la Situation géographique de la salle d’examens principale
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
Traumatisés avec lésion
osseuse
Fréquence (%)
88%
Fréquence des différents types de traumatisés d’accident de la voie publique venu
Répartition des traumatisés de la voie publique selon leur impression sur la Situation géographique de la salle d’examens principale
Traumatisés avec lésion
osseuse
Traumatisés avec luxation
Traumatisés sans lésion
12%
d’accident de la voie publique venus
Répartition des traumatisés de la voie publique selon leur impression sur la
Type de traumatisme
Bon Mauvais
Figure 7 : Moment de sortie du service des patients d’AVP transporté par les brancardiers après leur prise en charge.
Remarque : Des réponses aux questions posées à six(06) personnes prises au hasard dans le personnel, il ressort que
1-L’effectif du personnel dont dispose le service d’imagerie est insuffisant ;
2-Le service ne dispose pas de matériel médico-technique adéquat pour la prise en charge efficace des accidentés de la voie publique ;
3-Les patients victimes d’un accident de la voie publique ne sont pas pris en charge à temps dans le service ;
4-Le moyen de transport utilisé par les brancardiers pour le transport des patients victime d’un accident de la voie publique est inadéquat ;
5-La salle d’urgence ne peut prendre en charge que la radiographie de l’extrémité distale des membres, surtout des membres pelviens.
33%
67%
Aussitôt l'examen réalisé Plus tard
4-COMMENTAIRE ET APPROCHES DE SOLUTIONS
4-1COMMENTAIRE
La répartition des 282 cas d’AVP en fonction des salles d’examens les ayant reçus [Fig.1]
(Page 20) montre que 85% des AVP (soit 240 patients) sont reçus dans la salle principale et 15% seulement (soit 42 patients) sont reçus dans la salle d’urgence. De même la remarque 5 (page25) montre la capacité limitée de cette salle pour la prise en charge des traumatisés.
Tout ceci confirme, que la salle d’urgence ne peut prendre en charge que la radiographie des extrémités distales des membres surtout des membres pelviens du fait de sa faible puissance.
La répartition des patients d’AVP en fonction du temps d’attente après leur arrivée dans le service [Fig.2] (page20) montre que 44% des traumatisés sont pris en charge entre l’intervalle de vingt cinq minutes à une heure de temps après leur arrivée dans le service, 28% seulement sont pris en charge aussitôt venus dans le service et les 28% restant entre l’intervalle de dix à vingt cinq minutes. La répartition de l’état du service à l’arrivée des patients d’AVP dans le service [Fig.3] (page22) montre qu’au moment de leur arrivée dans le service il ya dans 34,20% des cas un examen spécial en cours, dans 39,50% des cas un examen standard en cours et seulement dans 26,30% des cas il n’ya aucun examen en cours, donc le service est disponible à prendre en charge aussitôt les patients. De même la réponse à la question posée à 06 personnes pris au hasard parmi le personnel sur la prise en charge aussitôt des patients victimes d’un AVP (remarque3, ( page 25)) montre que ces patients ne sont pas pris en charge aussitôt venus dans le service. Tout ceci s’expliquerait par le fait qu’il n’existe qu’un seul appareil qui fait tout les examens.
La répartition des patients victimes d’AVP selon les moyens utilisé pour venir dans le service [Fig.4] ( page 23) montre que 44% sont reçus dans le service par le biais de brancard, ceci, montre que les brancardiers jouent un rôle important dans la prise en charge des patients d’AVP. L’analyse de la même figure montre que 28% des patients sont venus dans le service seul et 28% sont venu par l’aide de quelqu’un. La [ Fig.7] (page 24) montre que 67% des traumatisés d’AVP amené dans le service par les brancardiers ont quitté le service plus tard après la réalisation de l’examen. Ceci s’expliquerait par le nombre insuffisant de brancardiers dont dispose l’hôpital, et la non disponibilité de brancardiers propre par le service d’imagerie médicale de l’hôpital.
La [Fig.5] (page 23) montre la fréquence des différents types de traumatisée d’accident de la voie publique venus dans le service. Selon cette fréquence on a 62,40% de traumatisés avec lésion osseuse, 5,7% de traumatisés avec luxation, donc 68,1% traumatisés avec lésion et 31,90% de traumatisés sans lésion. Ceci montre que la majorité des patients victime d’un accident de la voie publique et reçus par le service présente une lésion.
Les réponses à la question posée à six (6) personnes pris au hasard parmi le personnel (les remarques 1,2 et 4 ( page 25) montre que :
-le matériel médico-technique dont dispose le service est inadéquat pour une prise en charge efficace des traumatisés de la voie publique.
-le personnel du service d’imagerie médicale est insuffisant.
Ceci confirme que l’insuffisance du matériel médico-technique et du personnel technique, aussi fait attendre les traumatisés d’AVP dans le service d’imagerie médicale de l’hôpital.
-le moyen de transport que les brancardiers utilisent est inadéquat pour le transport des traumatisés, ce qui confirme l’utilisation d’un équipement inadéquat par les brancardiers pour le transport des traumatisés.
La [Fg.6] (page 24 ) montre la répartition des traumatisés de la voie publique selon leur impression sur la situation géographique de la salle d’examen principale au deuxième étage.
Cette répartition montre que 88% des patients n’approuvent guère la situation du service au deuxième étage. Tout ceci explique le mécontentement de certains accidentés de la voie publique et leurs reproches par rapport à la situation géographique du service au deuxième étage.
4-2. APPROCHES DE SOLUTION
Pour améliorer la qualité de la prise en charge des accidentés de la voie publique, il faudrait prendre un certain nombre de mesures ci-dessous énumérées :
o Réfectionner la salle d’examens d’urgence afin qu’elle respecte les normes d’une salle d’examens de radiographie et l’équiper d’un appareil de radiographie adéquat pour qu’elle puisse prendre en charge les traumatisés surtout ceux de la voie publique qui sont souvent dans un état grave.
o Equiper le service du matériel médico-technique nécessaire à la prise en charge des traumatisés.
o Faire un recyclage de secourisme régulièrement aux personnels du service et aux brancardiers afin de leur permettre de maîtriser les mesures à prendre au cours de la manipulation des traumatisés pour qu’ils évitent de compliquer le cas de certains traumatisés surtout ceux de la voie publique présentant souvent des fractures multiples.
o Recruter un nombre suffisant de personnel technique et de brancardiers.
o Outre ces solutions énumérées ci-dessus, il faudrait dans une autre mesure doter le service d’un ascenseur pour éviter les secousses créées par les escaliers aux traumatisés transporter par les brancardiers et aux traumatisés de la voie publique qui viennent au deuxième étage par d’autres moyens afin de diminuer le risque qu’ils courent.
CONCLUSION
L’objectif principal de ce rapport de stage, est de présenter les acquis au cours du stage et d’apporter des approches de solutions à la problématique posée.
En effet, nous nous sommes familiarisés avec le monde hospitalier et avons compris que notre profession exige de nous, non seulement la connaissance scientifique, mais l’esprit de créativité, d’engagement et de travail bien fait.
L’étude du problème posé a permis de dégager les facteurs susceptibles d’affecter la qualité de la prise en charge des accidentés de la voie publique. Ainsi, nous avons constaté qu’une prise en charge efficace des personnes victimes d’un accident de la voie publique nécessite une attention particulière, un équipement médico-technique adéquat; il est donc nécessaire de minimiser ce temps qu’ils passent dans le service tout en mettant en œuvre les mesures nécessaires comme l’augmentation du personnel du service d’imagerie, le nombre de brancardiers, la réfection et l’équipement de la salle d’urgent selon les normes d’une salle de radiographie et équiper les salles d’examens du matériel médico-technique adéquat.
Nous espérons que la mise en œuvre de nos propositions améliorera cette prise en charge.
REFERENCES
REFERENCES
[1] OMS AVRIL (2004 ): Rapport mondial sur la prévention des traumatismes dus aux accidents de la circulation
[2] http:// fr.wikipedia.org/ Encyclopédie libre wikipédia, (consulté le 02 Décembre 2009)
[3] Vallin(M) et Chesnais (1967)
Législation routière, code de procédure pénale France. Valero Juan LF
[4] Sicard(A) (1978) La route meurtrière . Med d'Afrique ,25
[5] Rapport du Ministère de la Santé Publique du Benin (1992)
ANNEXES
1. Fiche d’enquête des patients
Date : Age :
M F Sexe :
Profession :
………..
1-) Etat du Patient : Bon Mauvais 2-)Type de traumatisme :
Cervical
Crânien Rachis thoracique thorax membre scapulaire Lombo-sacré
Membre pelvien
3-)Salle d’examens ayant reçu le patient : Salle principale salle d’urgence
4-)Moyens utilisés par les patients d’AVP pour venir dans le service :
Par lui-même aide brancard
5-)Moment d’entrer dans la salle d’examen:
Aussitôt venu [5mn-25mn[
[25mn-1h[
6-)Examen en cours au moment d’arriver du patient dans le service : TOGD
HSG
Examens osseux examens spéciaux LB aucun examen
UCR
UIV
7-)Moment de sortie de la salle :
Aussitôt l’examen réalisé plus tard Justifier les causes.
8-)Que pensez-vous de la situation géographique du service d’IM dans l’hôpital ? : Bon Mauvais
Le patient présente t-il de fracture ou une luxation?
Précisez
9-)Que proposez-vous pour l’amélioration de la prise en charge rapide des patients de l’AVP et la situation géographique du service d’IM de votre hôpital ? (5 lignes)
………
………
………
………
………
2. Fiche d’enquête du personnel du service d’IM Date :
M F
Age : sexe :
1-)Statut :
Technicien Aide Secrétaire 2-)Ancienneté professionnelle :
0 à 5 ans 5 à 10 ans > 10 ans
3-)Pensez-vous que le personnel technique dont dispose le service d’IM est suffisant ? Oui Non
4-)Pensez-vous que le personnel d’aide dont dispose le service d’IM est suffisant ? Oui Non
5-)Pensez-vous que le service d’IM dispose du matériel médico-techniques qu’il faut pour une prise en charge efficace des traumatisés ?
Oui Non
Justifier votre réponse
6-)Pensez-vous que la salle d’examen d’urgence peut prendre en charge les différents types de traumatismes ?
Oui Non Justifier votre réponse
7-)Pensez-vous que les moyens de transport qu’utilisent les brancardiers pour le transporte des traumatisés jusqu’au deuxième étage peuvent compliquer le cas de ces derniers ?
Oui Non
Justifier votre réponse
8-)Selon vous les traumatisés sont pris en charge en même temps qu’ils viennent dans le service d’IM ?
Oui Non
9-)Que proposez-vous pour une meilleure prise en charge des traumatisés ? (5 lignes)
………
………
………
………
………
TABLE DES MATIERES
LISTE DES ENSEIGNANTS DU GIMR……….………...….. ii
DEDICACES……….………v
REMERCIEMENTS……….….………vii
HOMMAGES………..……….ix
LISTE DES ABREVIATIONS ET SIGLES………..…………...……xi
LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX………..……..……..xii
RESUME………..….….…………xiii
SOMMAIRE………..………..xv
INTRODUCTION……….……….…..…….…………1
PREMIERE PARTIE : CADRE DE STAGE 1. CADRE DE STAGE………….……….………..………...………5
1-1. PRESENTATION DE LA STRUCTURE D’ACCUEIL……….…………..…….5
1-1-1. Situation……….……….………5
1-1-2. Statut, vocation et structure……….……...……5
1-2 PRESENTATION DU SERVICE D’IMAGERIE MEDICALE….………..……..….……6
1-2-1. Architecture structure et équipement……….………….……...7
1-2-2. Ressource humaines……….……..………8
2. DEROULEMENT DU STAGE ……….………..………...……….8
2-1. MECANISME DE FONCTIONNEMENT DU SERVICE ET ORGANISATION DU STAGE……….………...………8
2-1-1. Mécanisme de fonctionnement du service………..………...…..………8
2-1-2. Organisation du stage et tâche réalisées………..…………..………..9
2-2. LES EXAMENS REALISES AU COURS DE NOTRE STAGE ET ORGANISATION DU STAGE………...…………...………….11
2-2-1. Les examens réalisés au cours de notre stage……….…………..……….11
2-2-2. Les difficultés observées………..……...………..13
3. PROBLEMATIQUE ET CHOIX DU THEME D’ETUDE……….….…...………...…13
DEUXIEME PARTIE : ETUDE DU THEME
1. GENERALITES….………...…………..……….….16
1.1 DEFINITIONS……….………..……….………16
1-2. QUELQUES CAUSES D’ACCIDENT DE LA VOIE PUBLIQUE AU BENIN : CAS PARTICULIER DE LA VILLE DE COTONOU………..…………..……….16
2. MATERIEL DE TRAVAIL ET METHODE D’ETUDE………...……….17
2-1. MATERIEL DE TRAVAIL………...………….… ………...…….17
2-2. METHODE D’ETUDE………...………...…….………..17
2-2-1. Type d’étude………...….……….17
2-2-2. Période d’étude………..……….……….…17
2-2-3. Echantillonnage………...………….…………...17
2-2-3-1. Critères d’inclusion……….………...17
2-2-3-2. Critères de non inclusion……….………..17
2-2-3-3. Traitement statistique………..……….………..18
3. RESULTATS…………..………..………...………19
4. COMMENTAIRE ET APPROCHE DE SOLUTIONS……….………..…..…...25
4-1. COMMENTAIRES……….………...……...…………25
4-2. APPROCHES DE SOLUTION………..………...………27
CONCLUSION………..………..………28
REFERENCES……….…………..………...…………..…30
ANNEXES………..………..………32
