Membres du jury
Mr le Professeur VAN BOGAERT Patrick | Président Mr le Docteur BOUSSICAULT Gérald | Directeur Mr le Professeur PODEVIN Guillaume | Membre
Mr le Professeur ROY Pierre-Marie | Membre Madame le Docteur DARVIOT Estelle | Membre
2019
THÈSE
pour le
DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Qualification en D.E.S. de pédiatrie
PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE INITIALE DES ENFANTS VICTIMES D'ACCIDENT DE LA VOIE PUBLIQUE AUX URGENCES PEDIATRIQUES DU CHU D'ANGERS
PAUVERT Orianne
Née le 23/09/1990 à Beaupréau (49)
Sous la direction de M. BOUSSICAULT Gérald
ENGAGEMENT DE NON PLAGIAT
Je, soussignée Pauvert Orianne,
déclare être pleinement consciente que le plagiat de documents ou d’une partie d’un document publiée sur toutes formes de support, y compris l’internet, constitue une violation des droits d’auteur ainsi qu’une fraude caractérisée.
En conséquence, je m’engage à citer toutes les sources que j’ai utilisées pour écrire ce rapport ou mémoire.
signé par l'étudiante le 01/11/2019
LISTE DES ENSEIGNANTS DE L’UFR SANTÉ D’ANGERS
Directeur de l'UFR : Pr Nicolas Lerolle
Directeur adjoint de l'UFR et directeur du département de pharmacie : Pr Frédéric Lagarce Directeur du département de médecine :
PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS
ABRAHAM Pierre Physiologie Médecine
ANNWEILER Cédric Gériatrie et biologie du vieillissement Médecine
ASFAR Pierre Réanimation Médecine
AUBE Christophe Radiologie et imagerie médicale Médecine
AUGUSTO Jean-François Néphrologie Médecine
AZZOUZI Abdel Rahmène Urologie Médecine
BARON-HAURY Céline Médecine générale Médecine
BAUFRETON Christophe Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Médecine
BENOIT Jean-Pierre Pharmacotechnie Pharmacie
BEYDON Laurent Anesthésiologie-réanimation Médecine
BIGOT Pierre Urologie Médecine
BONNEAU Dominique Génétique Médecine
BOUCHARA Jean-Philippe Parasitologie et mycologie Médecine
BOUVARD Béatrice Rhumatologie Médecine
BOURSIER Jérôme Gastroentérologie ; hépatologie Médecine
BRIET Marie Pharmacologie Médecine
CAILLIEZ Eric Médecine générale Médecine
CALES Paul Gastroentérologe ; hépatologie Médecine
CAMPONE Mario Cancérologie ; radiothérapie Médecine
CAROLI-BOSC François-xavier Gastroentérologie ; hépatologie Médecine CHAPPARD Daniel Cytologie, embryologie et cytogénétique Médecine
CONNAN Laurent Médecine générale Médecine
COUTANT Régis Pédiatrie Médecine
COUTURIER Olivier Biophysique et médecine nucléaire Médecine
CUSTAUD Marc-Antoine Physiologie Médecine
DE BRUX Jean-Louis Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Médecine
DESCAMPS Philippe Gynécologie-obstétrique Médecine
DINOMAIS Mickaël Médecine physique et de réadaptation Médecine
DIQUET Bertrand Pharmacologie Médecine
DUCANCELLE Alexandra Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Médecine
DUVAL Olivier Chimie thérapeutique Pharmacie
DUVERGER Philippe Pédopsychiatrie Médecine
EVEILLARD Mathieu Bactériologie-virologie Pharmacie
FANELLO Serge Épidémiologie ; économie de la santé et
prévention Médecine
FAURE Sébastien Pharmacologie physiologie Pharmacie
FOURNIER Henri-Dominique Anatomie Médecine
FURBER Alain Cardiologie Médecine
GAGNADOUX Frédéric Pneumologie Médecine
GARNIER François Médecine générale Médecine
GASCOIN Géraldine Pédiatrie Médecine
GOHIER Bénédicte Psychiatrie d'adultes Médecine
GRANRY Jean-Claude Anesthésiologie-réanimation Médecine
GUARDIOLA Philippe Hématologie ; transfusion Médecine
GUILET David Chimie analytique Pharmacie
HAMY Antoine Chirurgie générale Médecine
HUNAULT-BERGER Mathilde Hématologie ; transfusion Médecine
IFRAH Norbert Hématologie ; transfusion Médecine
JEANNIN Pascale Immunologie Médecine
KEMPF Marie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Médecine
LACCOURREYE Laurent Oto-rhino-laryngologie Médecine
LAGARCE Frédéric Biopharmacie Pharmacie
LARCHER Gérald Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie
LASOCKI Sigismond Anesthésiologie-réanimation Médecine
LEGRAND Erick Rhumatologie Médecine
LERMITE Emilie Chirurgie générale Médecine
LEROLLE Nicolas Réanimation Médecine
LUNEL-FABIANI Françoise Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Médecine
MARCHAIS Véronique Bactériologie-virologie Pharmacie
MARTIN Ludovic Dermato-vénéréologie Médecine
MENEI Philippe Neurochirurgie Médecine
MERCAT Alain Réanimation Médecine
MERCIER Philippe Anatomie Médecine
PAPON Nicolas Parasitologie mycologie Pharmacie
PASSIRANI Catherine Chimie générale Pharmacie
PELLIER Isabelle Pédiatrie Médecine
PICQUET Jean Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire Médecine
PODEVIN Guillaume Chirurgie infantile Médecine
PROCACCIO Vincent Génétique Médecine
PRUNIER Fabrice Cardiologie Médecine
REYNIER Pascal Biochimie et biologie moléculaire Médecine RICHARD Isabelle Médecine physique et de réadaptation Médecine
RICHOMME Pascal Pharmacognosie Pharmacie
RODIEN Patrice Endocrinologie, diabète et maladies
métaboliques Médecine
ROHMER Vincent Endocrinologie, diabète et maladies
métaboliques Médecine
ROQUELAURE Yves Médecine et santé au travail Médecine
ROUGE-MAILLART Clotilde Médecine légale et droit de la santé Médecine ROUSSEAU Audrey Anatomie et cytologie pathologiques Médecine ROUSSEAU Pascal Chirurgie plastique, reconstructrice et
esthétique
Médecine ROUSSELET Marie-Christine Anatomie et cytologie pathologiques Médecine
ROY Pierre-Marie Thérapeutique Médecine
SAINT-ANDRE Jean-Paul Anatomie et cytologie pathologiques Médecine SAULNIER Patrick Biophysique pharmaceutique et
biostatistique Pharmacie
SERAPHIN Denis Chimie organique Pharmacie
SUBRA Jean-François Néphrologie Médecine
UGO Valérie Hématologie ; transfusion Médecine
URBAN Thierry Pneumologie Médecine
VAN BOGAERT Patrick Pédiatrie Médecine
VENIER Marie-Claire Pharmacotechnie Pharmacie
VERNY Christophe Neurologie Médecine
WILLOTEAUX Serge Radiologie et imagerie médicale Médecine
MAÎTRES DE CONFÉRENCES
ANGOULVANT Cécile Médecine Générale Médecine
ANNAIX Véronique Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie
BAGLIN Isabelle Pharmaco-chimie Pharmacie
BASTIAT Guillaume Biophysique et biostatistique Pharmacie
BEAUVILLAIN Céline Immunologie Médecine
BELIZNA Cristina Médecine interne Médecine
BELLANGER William Médecine générale Médecine
BELONCLE François Réanimation Médecine
BENOIT Jacqueline Pharmacologie et pharmacocinétique Pharmacie
BIERE Loïc Cardiologie Médecine
BLANCHET Odile Hématologie ; transfusion Médecine
BOISARD Séverine Chimie analytique Pharmacie
CAPITAIN Olivier Cancérologie ; radiothérapie Médecine
CASSEREAU Julien Neurologie Médecine
CHEVAILLER Alain Immunologie Médecine
CHEVALIER Sylvie Biologie cellulaire Médecine
CLERE Nicolas Pharmacologie Pharmacie
COLIN Estelle Génétique Médecine
DE CASABIANCA Catherine Médecine générale Médecine
DERBRE Séverine Pharmacognosie Pharmacie
DESHAYES Caroline Bactériologie virologie Pharmacie
FERRE Marc Biologie moléculaire Médecine
FLEURY Maxime Immunologie Pharmacie
FORTRAT Jacques-Olivier Physiologie Médecine
HAMEL Jean-François Biostatistiques, informatique médicale Médicale
HELESBEUX Jean-Jacques Chimie organique Pharmacie
HINDRE François Biophysique Médecine
JOUSSET-THULLIER Nathalie Médecine légale et droit de la santé Médecine LACOEUILLE Franck Biophysique et médecine nucléaire Médecine
LANDREAU Anne Botanique et Mycologie Pharmacie
LEGEAY Samuel Pharmacologie Pharmacie
LE RAY-RICHOMME Anne-Marie Valorisation des substances naturelles Pharmacie LEPELTIER Elise Chimie générale Nanovectorisation Pharmacie
LETOURNEL Franck Biologie cellulaire Médecine
LIBOUBAN Hélène Histologie Médecine
MABILLEAU Guillaume Histologie, embryologie et cytogénétique Médecine MALLET Sabine Chimie Analytique et bromatologie Pharmacie MAROT Agnès Parasitologie et mycologie médicale Pharmacie MAY-PANLOUP Pascale Biologie et médecine du développement et de
la reproduction
Médecine
MESLIER Nicole Physiologie Médecine
MOUILLIE Jean-Marc Philosophie Médecine
NAIL BILLAUD Sandrine Immunologie Pharmacie
PAPON Xavier Anatomie Médecine
PASCO-PAPON Anne Radiologie et imagerie médicale Médecine
PECH Brigitte Pharmacotechnie Pharmacie
PENCHAUD Anne-Laurence Sociologie Médecine
PETIT Audrey Médecine et santé au travail Médecine
PIHET Marc Parasitologie et mycologie Médecine
PRUNIER Delphine Biochimie et biologie moléculaire Médecine
RIOU Jérémie Biostatistique Pharmacie
ROGER Emilie Pharmacotechnie Pharmacie
SCHINKOWITZ Andréas Pharmacognosie Pharmacie
SIMARD Gilles Biochimie et biologie moléculaire Médecine
TANGUY-SCHMIDT Aline Hématologie ; transfusion Médecine
TRZEPIZUR Wojciech Pneumologie Médecine
AUTRES ENSEIGNANTS
AUTRET Erwan Anglais Médecine
BARBEROUSSE Michel Informatique Médecine
BRUNOIS-DEBU Isabelle Anglais Pharmacie
CHIKH Yamina Économie-Gestion Médecine
FISBACH Martine Anglais Médecine
O’SULLIVAN Kayleigh Anglais Médecine
PAST
CAVAILLON Pascal Pharmacie Industrielle Pharmacie
LAFFILHE Jean-Louis Officine Pharmacie
MOAL Frédéric Physiologie Pharmacie
ATER
FOUDI Nabil (M) Physiologie et communication cellulaire Pharmacie
HARDONNIERE Kévin Pharmacologie - Toxicologie Pharmacie
WAKIM Jamal (Mme) Biochimie et biomoléculaire Médecine
AHU
BRIS Céline Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie
LEROUX Gaël Toxico Pharmacie
BRIOT Thomas Pharmacie Galénique Pharmacie
CHAPPE Marion Pharmacotechnie Pharmacie
CONTRACTUEL
VIAULT Guillaume Chimie Pharmacie
REME RC IEM ENTS
Au Professeur Patrick Van Bogaert, vous me faites l'honneur de présider ce jury et merci de m’avoir fait découvrir la neuropédiatrie
Au Docteur Gérald Boussicault, pour avoir accepté d’encadrer mon travail en étant toujours disponible, et pour tout ce que j’ai appris, et vais continuer d’apprendre en réanimation pédiatrique.
Au Professeur Pierre Marie-Roy pour avoir accepté de faire partie de ce jury et pour m’avoir permis de me former à la médecine d’urgence
Au Professeur Podevin, pour avoir accepté de juger mon travail, veuillez trouver ici l'expression de mon profond respect.
Au Docteur Estelle Darviot, pour avoir accepté de faire partie de ce jury, et pour me permettre d’exercer ma spécialité aux urgences pédiatriques.
A tous les médecins et équipes médicales qui m’ont formé pendant mon internat
A mes co-internes, avec qui j’ai appris et partagé pendant 4 années, et à Benjamine pour la dernière ligne droite
A mes amis, pour leurs précieux conseils et tous les bons moments passés ensemble A mes parents pour avoir été présents à chaque moment et pour avoir soutenu tous mes choix
A Alexandre pour tes corrections, et surtout pour ta présence à mes cotés tous les jours
Liste des abréviations
AVP Accident de la voie publique BU Bandelette urinaire
SMUR Service Médical d’Urgence et de Réanimation SP Sapeurs-pompiers
GCS Glasgow Coma Scale
e-FAST extended Focused Assessment with Sonography for Traumas FC Fréquence cardiaque
TA Tension Artérielle VL Véhicule Léger BodyTDM Scanner corps entier TDM Tomodensitométrie FR Fréquence respiratoire
SpO2 Saturation pulsée en oxygène PTS Pediatric Trauma Score
Plan
LISTE DES ABREVIATIONS RESUME
INTRODUCTION MÉTHODES RÉSULTATS
Analyse descriptive
Caractéristiques de la population Sexe
Age
Caractéristiques des accidents Cinétique
Type de véhicule
Mode de transport vers les urgences Prise en charge hospitalière initiale Evaluation de la gravité Examen clinique
Examens complémentaires Devenir des patients
Bilan lésionnel Retour à domicile Hospitalisation
Lésions diagnostiquées secondairement Consultations à distance
Analyse des facteurs pouvant influencer la gravité Pediatric Trauma Score
Cinétique
Analyse des facteurs pouvant influencer la prise en charge Pediatric Trauma Score
Cinétique
Prise en charge en cas de traumatisme cranien DISCUSSION ET CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE LISTE DES FIGURES LISTE DES TABLEAUX TABLE DES MATIERES ANNEXES
RESUME
Introduction : Les accidents de la voie publique représentent un motif courant de consultation aux urgences pédiatriques. La plupart de ces patients sont des traumatisés stables et leur prise en charge, contrairement aux traumatisés graves d’emblée, n'est pas bien codifiée. L'objectif de cette étude est de décrire la prise en charge des patients admis aux urgences pédiatriques du CHU d'Angers suite à un accident de la voie publique.
Matériels et Méthodes : Analyse rétrospective de tous les patients âgés de 0 à 16 ans consultant aux urgences pédiatriques du CHU d'Angers entre le 1er janvier 2018 et le 31 décembre 2018 pour accident de la voie publique.
Résultats : 233 enfants ont été inclus. L’âge moyen était de 10 ans et 1 mois. Le sex ratio était de 3 garçons pour 1 fille. Le temps de passage moyen était de 3h13. 30.5% des patients ont été hospitalisés. Les constantes étaient relevées dans seulement 57.3% des cas.
Les lésions les plus fréquemment retrouvées, hors contusion, étaient les traumatismes crâniens (42.5%), les lésions orthopédiques périphériques (12%), puis les lésions d’organes (2.1%) et les fractures vertébrales (1.7%). Les examens les plus réalisés étaient la bandelette urinaire (50.2%) et les radiographies périphériques (48%). Les patients avec une cinétique haute ou un PTS < 9 avaient plus de lésions, étaient plus hospitalisés mais n’étaient pas plus explorés, hormis pour la bandelette urinaire.
Conclusion : La prise en charge des enfants victimes d'un accident de la voie publique aux urgences pédiatriques est très hétérogène. Une uniformisation des pratiques, suivant les recommandations actuelles, apparaît nécessaire afin de ne pas sous-estimer des lésions traumatiques pouvant nuire à la santé de l’enfant dans les suites immédiates de l’accident ou à plus long terme. Les résultats de notre étude guideront l'élaboration d'un protocole interne spécifique à l’accueil des enfants traumatisés aux urgences pédiatriques du CHU d’Angers.
INTRODUCTION
Les traumatismes représentent un motif courant de recours aux urgences pédiatriques : entre 35 et 40% des consultations en France selon les centres (1). Les traumatismes dus aux accidents de la voie publique (AVP) recensés sont également fréquents et sont responsables d’une morbi-mortalité importante : 192 enfants de moins de 18 ans sont décédés à la suite d’un AVP en 2018 et 9128 ont été blessés (2). La lésion la plus fréquente et responsable de la majorité des décès est le traumatisme crânien (3,4).
Les études pédiatriques françaises concernant les enfants victimes de traumatologie routière s’intéressent particulièrement à la prise en charge pré-hospitalière et hospitalière des enfants instables. Il existe peu de données concernant la population des patients stables, victimes d'un accident à basse cinétique ou d'un accident à haute cinétique selon Vittel (5) sans défaillance d'organes à la prise en charge. L'absence d'étude ou de recommandations concernant ces patients entraîne un risque d’hétérogénéité de leur prise en charge initiale, ainsi qu’un risque de sous-estimation des lésions (6).
La prise en charge initiale du patient victime d’un AVP se fait en plusieurs temps. Tout d’abord, il est nécessaire d’évaluer la gravité de l’état clinique du patient, ce qui permet d’effectuer un triage. Ensuite, un examen clinique complet est indispensable et enfin il faut réaliser, ou non, des examens complémentaires en fonction des étapes précédentes et du mécanisme de l’accident.
L'évaluation de la gravité d'un traumatisé est un élément important de la prise en charge et tout enfant traumatisé doit être considéré comme polytraumatisé jusqu’à preuve du contraire. Le Glasgow Coma Scale (GCS) adapté à l’enfant, cf annexe 1 (7), est un score d’évaluation de la gravité des traumatismes crâniens (8). Il se base sur trois variables : l’ouverture des yeux, la réponse verbale et la réponse motrice. Il évalue l’état de conscience de la victime d’un traumatisme crânien et influe sur la prise en charge immédiate des
patients, notamment en ce qui concerne la sécurité des voies aériennes. Le traumatisme crânien étant la première cause de mortalité en traumatologie, ce score présente un intérêt majeur. Le Pediatric Trauma Score (PTS), cf annexe 4, est un outil de triage clinique spécifique des traumatismes pédiatriques. Il prend en compte six variables (l’âge du patient, son poids, la pression artérielle systolique, l’état de conscience, la présence de plaie, et la présence d’une fracture). Il permet de classer les patients en traumatisme mineur, traumatisme potentiellement grave, traumatisme grave et traumatisme fatal. Le PTS (9) est un facteur prédictif de blessures sévères. Il existe également des scores de gravité plus précis anatomiques tels que l’Injury Severity Score ou l’Abbreviated Injury Scale qui permettent d’évaluer la sévérité des lésions anatomiques après un traumatisme. Ces scores ne sont pas adaptés au triage ni à la prise en charge initiale des patients. Tous ces scores ont vocation à faciliter l’identification des patients nécessitant une prise en charge spécialisée, soit en raison de la gravité de leur état, soit en raison de la sévérité de leurs lésions (10).
Cette évaluation est complémentaire d’une évaluation clinique complète. Un examen détaillé et exhaustif est indispensable à la prise en charge de l’enfant, il permet de prioriser les patients et de prescrire les examens complémentaires adaptés. Une connaissance des constantes physiologique de l’enfant est également nécessaire, ainsi que leur variation en cas de défaillance en contexte traumatologique (11). Les principales lésions retrouvées chez l’enfant polytraumatisé sont différentes de celles de l’adulte (12-15). Les traumatismes crâniens prédominent, viennent ensuite les lésions musculo-squelettiques, thoraciques et intra-abdominales (16). Ceci s’explique par une physiopathologie particulière à l’enfant en cas de traumatisme. En effet, le rapport entre le volume de la tête et le volume du corps est plus élevé que chez l’adulte, alors que la musculature axiale est plus faible, ce qui fait de la tête et du rachis un point de fragilité plus important. De plus, les espaces sous-arachnoïdiens
sont plus importants, ce qui explique le grand nombre de lésions par ébranlement et la possibilité de contusions controlatérales au choc. Concernant le thorax, la lésion la plus fréquemment retrouvée est la contusion pulmonaire, suivie par le pneumothorax, l’hémothorax, et enfin les fractures de côtes (17,18). Ceci s’explique par la compliance de la cage thoracique qui est plus élevée chez l’enfant. L’absence d’une musculature abdominale développée est responsable d’un nombre plus important de lésions intra-abdominale par traumatisme direct, en comparaison avec l’adulte, et plus particulièrement de fractures splénique, hépatique ou rénale (19).
L'objectif de notre travail est d'étudier la prise en charge hospitalière initiale des enfants victimes d'un accident de la voie publique aux urgences pédiatriques du CHU d'Angers.
MÉTHODES
Population étudiée
Analyse rétrospective incluant tous les patients âgés de 0 à 15 ans révolus se présentant aux urgences pédiatriques du CHU d'Angers pour un traumatisme secondaire à un accident de la voie publique, entre le 1er janvier et le 31 décembre 2018.
Recueil de données
Les données ont été recueillies à partir des dossiers médicaux hospitaliers (DSI, observation des urgences pédiatriques) ainsi que des logiciels Cyberlab, PACS et Urqual.
Variables recueillies
Pour chaque patient, nous avons recueilli : l’âge, le sexe, les caractéristiques de l'accident (comprenant les éléments de cinétique, le type de véhicule, les facteurs protecteurs), le moyen d'arrivée aux urgences, l'heure d'arrivée et de sortie des urgences, la prise en charge hospitalière incluant le bilan lésionnel, les constantes, les examens complémentaires réalisés, l'hospitalisation ou non du patient et les éventuelles consultations au CHU d’Angers dans les 6 mois suivant la date de l’accident et en lien avec celui-ci.
Traitement des données
Les données ont été traitées par le logiciel Excel et les analyses statistiques par le logiciel SPSS.
Ethique
Les données de l’étude ont fait l’objet d’un enregistrement à la CNIL.
RÉSULTATS
Analyse descriptive
Caractéristiques de la population
Deux cent trente-trois patients ont été inclus dans l'étude.
Sexe
Il existait une nette prépondérance masculine parmi les patients victimes d’AVP : 135 garçons pour 98 filles. Cette différence était plus marquée pour les patients de plus de 14 ans (61 garçons pour 17 filles), alors que la différence était moindre pour les moins de 14 ans (81 garçons pour 74 filles).
Figure 1 : Répartition des patients par sexe, en fonction de l’âge
17
61
Répartition par sexe des plus de 14 ans
filles garçons 98
135
Répartition par sexe des patients de 0 à 16 ans
filles garçons
Age
L’âge moyen des victimes d’AVP était de 121 mois soit 10 ans et 1 mois, IC 95% (108.9- 133.5). Les enfants de plus de 14 ans représentaient 33,5% des patients.
Figure 2 : Nombre de patients par tranche d’âge.
Caractéristiques des accidents
Cinétique
L'évaluation de la cinétique s'est faite en fonction des critères de Vittel et selon les critères d'impact à haute vélocité, cf annexes 2 et 3 ; la présence d'un seul critère classant l'accident en cinétique haute. Elle n'était pas évaluable (par manque de données) chez 55 enfants, soit dans 23,6% des cas. Parmi les cas ayant pu être classifiés, 136 patients étaient victimes d'un accident à haute cinétique, 42 d’un accident à basse cinétique. Les caractéristiques de cinétique sont rapportées dans le tableau I.
Tableau I : Caractéristiques pour le classement en cinétique des accidents
Type de véhicule
Dans 150 cas, les victimes d'AVP étaient passagères d'un véhicule léger ou d'un bus. Les cyclomotoristes et les cyclistes (y compris trottinette) représentaient respectivement 56 et 15 cas. Enfin, 12 victimes d’AVP étaient des piétons.
Figure 3 : Type de moyen de transport de la victime
Un facteur protecteur, telle que ceinture attachée pour les passagers de VL ou port de casque pour les 2 roues (scooter, vélo), était identifié pour 162 victimes soit 73.3% des cas.
Il était absent dans 21 cas. Il n’était pas renseigné dans 38 dossiers soit 17.1%.
Mode de transport vers les urgences
La majorité des patients a été transportée vers les urgences par les sapeurs-pompiers (159 patients soit 68,7%). Parmi ces patients, 9 avaient été évalués par un médecin urgentiste avant d'être transportés. 8 patients ont été évalués et transportés par le SMUR. 12 patients sont arrivés aux urgences, conduits par une ambulance privée. Enfin, 52 patients sont arrivés par leurs propres moyens. Le moyen d'arrivée n'était pas renseigné pour deux dossiers.
Prise en charge hospitalière initiale
Evaluation de la gravité
Le GCS a été notifié dans le dossier pour 115 patients (49.3%). Il était anormal (<15) pour 2 patients. Parmi les patients avec un traumatisme crânien (TC) avec ou sans perte de connaissance (PC) (n=99), le GCS était relevé pour 48 enfants (48.5%). Le PTS moyen était de 10,4 (moyenne réalisée sur les 136 PTS calculables avec les données du dossier). La classification ne pouvait pas être faite pour 62 patients, soit 26.6%. La donnée de PAS était manquante dans 98 cas. Le poids manquait dans 4 cas. Le schéma suivant récapitule la classe de PTS des patients. Il n’y avait aucun PTS <0.
Figure 4 : Nombre de patients par classe de PTS (DM : données manquantes).
Examen clinique
Les constantes complètes (PA, FC, SpO2, FR) ont été relevées pour 125 patients soit 53,7%
des patients. Le relevé était partiel pour 22 patients (9.4%). Un contrôle des constantes était réalisé aux urgences pour 42 patients (28,5%). 86 patients (36.9%) n’ont eu aucun relevé de constantes. L'examen était considéré comme normal pour 24,9% des patients (n=58).
Les anomalies retrouvées à l’examen clinique sont résumées dans le tableau II.
Tableau II : Anomalies à l’examen clinique Ecchymoses ou dermabrasions 72
Douleur de membre 76
Douleur ou ecchymose ceinture 35
Plaies 25
Douleur rachidienne 44
Douleur abdominale 19
Céphalée 11
Hématome crâne et face 17
Anomalies neurologiques ou du GCS 5
Vomissements 2
Lésion bucco-dentaire 5
68,7%
4,3%
0,4%
26,6%
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
PTS > 9 PTS 5-9 PTS < 5 DM
Nombre de patients
Examens complémentaires
Concernant les examens biologiques, 107 patients (45.9%) n’ont eu aucun prélèvement.
La bandelette urinaire (BU) était le seul examen biologique réalisé dans 98 cas (42%). Un bilan sanguin seul était réalisé pour 9 patients (3.9%). 19 patients ont eu un bilan sanguin et une BU (8.2%). 22 enfants présentaient une hématurie microscopique ; 1 seule anomalie du bilan biologique a été retrouvée (cytolyse hépatique).
Concernant les examens d’imagerie : 136 patients ont eu au moins une imagerie (58.4%).
Des radiographies périphériques ont été réalisées chez 112 patients, dont 57 patients qui n’ont pas eu d’autre examen d’imagerie. 19 radiographies étaient considérées comme anormales. Une radiographie de thorax a été réalisée pour 15 patients ; toutes étaient normales.
30 scanners ont été réalisés (Fig.5), dont 12 scanners corps entier (BodyTDM). Cet examen était anormal pour la moitié d’entre eux, un examen révélait une anomalie fortuite (kyste splénique). Parmi les 12 patients ayant passé un scanner corps-entier, 10 avaient subi un AVP haute cinétique, 2 avaient une cinétique non évaluable d’après les données du dossier médical. Le scanner corps-entier était réalisé seul dans 2 cas (16.7%), avec une BU dans 2 cas (16.7%), avec un bilan sanguin pour 5 cas (41.6%) et avec un bilan sanguin et une BU pour 3 cas (25%).
Une échographie abdominale a été réalisée chez 15 patients. 8 de ces patients présentaient une hématurie microscopique. 1 échographie était anormale et retrouvait un épanchement intra-abdominal (FAST). Sur les 22 patients présentant une hématurie microscopique, 12 (54%) n’ont pas eu d’imagerie abdominale.
Aucun examen complémentaire n’a été réalisé dans 21.5% des cas (n=50) : ni biologie, ni imagerie.
Figure 5 : Type de scanner réalisé.
Devenir des patients
Bilan lésionnel
Les lésions les plus fréquemment retrouvées en dehors des dermabrasions et des contusions étaient les traumatismes crâniens. Parmi les patients, 42,5% ont été victimes d'un TC (n=99) dont 13,1% avec perte de connaissance initiale (n=13). Ensuite, les lésions les plus fréquentes étaient les lésions orthopédiques périphériques (12%) : 21 patients présentaient une ou plusieurs fractures (9%), 7 une entorse (3%). 25 enfants présentaient au moins une plaie (10.1%). 3 patients présentaient une lésion intra-abdominale, 1 une fracture de côte avec contusion pulmonaire, 4 une fracture ou une luxation vertébrale, 1 une fracture de l’os frontale (avec un hématome sous dural découvert secondairement), et 5 une lésion stomatologique.
0 2 4 6 8 10 12 14
BodyTDM TDM crane TDM crane+rachis TDM rachis TDM TAP TDM crane+AP
Nombre d'examen
Type de scanner réalisé
Retour à domicile
70% des patients n’étaient pas hospitalisés (n=162).
Le temps de passage aux urgences variait de 21 minutes à 9h05min. Le temps de passage moyen était de 193 minutes (IC 95% 176-210).
Figure 6 : Durée de passage aux urgences (en heures)
Hospitalisations
71 patients ont été hospitalisés, soit 30% des cas : 49 en hospitalisation de courte durée aux urgences, 19 en unités conventionnelles et 3 en réanimation pédiatrique.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Moins d'1h
1 à 2h 2-3h 3-4h 4-5h 5-6h 6-7h 7-8h plus de 8h
Durée de passage
Tableau III : Motifs d’hospitalisation hors surveillance aux urgences Secteur d'hospitalisation Motif d'hospitalisation/Diagnostic
Fracture tibia droit
Fracture os frontal et orbite gauche
Fracture cotyle gauche
Contusion rate
Contusion
Contusion
Plaie jambe
Subluxation C1/C2
Fracture avant-bras gauche
Conventionnel Fracture P3
Contusion
Fracture cote, vertèbre, contusions pulmonaires
Plaies
Contusion
Fracture fémur
Fracture jambe gauche
Hébergement
Hébergement
Hébergement
Fracture vertèbre C4
Réanimation Fracture rein droit
Fracture rate
Lésions diagnostiquées secondairement
6 patients ont eu une lésion découverte après leur passage aux urgences. Il s’agissait de fractures périphériques pour 5 d’entre eux et de fracture vertébrale pour 1.
Consultations à distance
195 patients (83.7%) n’ont pas reconsulté au CHU d’Angers pour un motif en lien avec l’accident. Les motifs de re-consultation étaient le suivi orthopédique pour 19 enfants, le suivi chirurgical pour 12 autres, les complications locales pour 3, les consultations neurologiques avec IRM de suivi pour 2, des clichés dynamiques pour 1, et un enfant a consulté pour un syndrome post traumatisme crânien.
Analyse des facteurs pouvant influencer la gravité
Cinétique et PTS
Les patients ayant subi un accident à haute cinétique n’avaient pas un PTS significativement plus bas.
Tableau IV : PTS et cinétique
PTS et bilan lésionnel
Parmi les enfants avec un PTS ≥ 9 (n=160), 41 avaient un examen normal (25.6%). 98 présentaient uniquement une ou des contusions (82.4%). Parmi les enfants avec un PTS <9 (n= 16), 2 avaient un examen normal (12.5%). 3 présentaient uniquement une ou des contusions (21.4%).
Cinétique et bilan lésionnel
Parmi les enfants victimes d’un accident à haute cinétique (n=136), 33 avaient un examen normal (24.2%). 34 avaient une lésion autre qu’une dermabrasion ou contusion (25%), il s’agissait pour 27 enfants de lésions orthopédiques périphériques, pour 3 une atteinte d’organes pleins (rate et ou rein), pour 2 des fractures vertébrales, pour 1 une fracture frontale et de l’orbite, et pour 1 d’une fracture de cote avec des contusions pulmonaires.
PTS
Total
≥ 9 < 9
Cinétique basse 26 1 27
haute 95 8 103
Total 121 9 130
Pour les enfants victimes d’un accident à basse cinétique (n=42), 15 avaient un examen normal (35.7%). 5 avaient une lésion autre qu’une dermabrasion ou une contusion (12%), il s’agissait uniquement de lésions orthopédiques périphériques.
Analyse des facteurs pouvant influencer la prise en charge
PTS et explorations
Il n’y avait pas de différence significative dans la prise en charge des patients avec un PTS moins élevé en ce qui concerne les examens complémentaires (p=0.130 pour l’imagerie, p=0.205 pour la biologie).
Tableaux V : PTS et explorations complémentaires
PTS classes
Total
≥ 9 < 9
Imagerie réalisée non 64 2 66
oui 96 9 105
Total 160 11 171
PTS et Hospitalisations
Pour les enfants avec un PTS <9, 8 ont été hospitalisés (72.7%) ; pour les enfants avec un PTS ≥ 9, 48 ont été hospitalisés (30%).
PTS classes
Total
≥ 9 < 9
Bio réalisée non 72 3 75
oui 88 8 96
Total 160 11 171
Cinétique et explorations
L’étude ne montrait pas de différence significative concernant le recours à un bilan iconographique en fonction de la cinétique (p=0.063).
Les patients victime d’un AVP haute cinétique avaient significativement plus d’explorations biologiques que ceux des accidents à basse cinétique (p=0.001).
Tableaux VI : Cinétique et explorations complémentaires
Cinétique
Total basse haute
Imagerie réalisée non 22 51 73
oui 20 85 105
Total 42 136 178
Cinétique et hospitalisations
Parmi les enfants victimes d’un accident à basse cinétique, 8 ont été hospitalisées (19%) ; pour les enfants victimes d’un accident à haute cinétique, 55 ont été hospitalisés (40.5%).
Prise en charge en cas de traumatisme crânien
Parmi les enfants avec un traumatisme crânien, 48 ont été hospitalisés (48.5%), tous aux urgences. Pour les autres, leur temps de passage moyen était de 192 minutes soit 3h12 minutes. Concernant les enfants qui n’avaient pas de TC, leur temps de passage moyen était également de 192 minutes. 25 ont été hospitalisés aux urgences (18.7%).
En ce qui concerne l’imagerie cérébrale, pour les patients avec TC sans PC (n=86), 11 ont eu un scanner (12.8%), 4 dans le cadre d’un scanner corps entier. 1 était anormal (fracture os
Cinétique
Total basse haute
Biologie réalisée
non 28 51 79
oui 14 85 99
Total 42 136 178
(n=13), 10 ont eu un scanner cérébral (77%), dont 3 dans le cadre d’un scanner corps entier. Ils étaient tous normaux. Parmi les patients qui n’ont pas eu de TC (n=134), 6 scanners cérébraux ont été réalisés (4.5%), 5 dans le cadre d’un scanner corps entier. Ils étaient tous normaux.
DISCUSSION
Dans notre étude, la consultation aux urgences pédiatriques suite à un accident de la voie publique représente 1% des consultations, et 2.2% des consultations pour motif traumatologique. Ce chiffre peut paraitre faible en comparaison avec la fréquence des accidents mais ceci peut s’expliquer par le fait qu’une partie des enfants traumatisés admis dans notre établissement sont pris en charge directement en Réanimation Pédiatrique ou au Déchocage des Urgences Adultes et ne passent donc pas aux urgences pédiatriques (20-22).
De plus, en France, les registres de traumatologie routière font suite aux déclarations des Officiers de Police et de Gendarmerie Nationale. Ces données sont biaisées car elles sous- estiment les traumatismes routiers survenant dans des accidents n’impliquant pas de tiers, survenant en dehors des réseaux routiers classiques, et particulièrement ceux concernant les cyclistes (23). Ceci rend difficile la comparaison de notre cohorte avec les chiffres d’accidentalité routière. Les caractéristiques de notre population sont cependant comparables en termes de sex ratio, d’âge moyen, et de type de véhicules impliqués, aux données de la littérature concernant les traumatismes après AVP (24).
Notre étude met en évidence des éléments manquants dans la prise en charge, notamment le relevé des constantes initial (relevé complet dans seulement 53.7% des cas), alors que ces informations peuvent constituer un marqueur de gravité à prendre en compte chez l’enfant (11). Les variables physiologiques, les zones atteintes de lésions et la cinétique de l’accident ont montré un intérêt dans l’évaluation et le triage des patients (25).
L’évaluation de la gravité par le GCS et le PTS est importante en pré-hospitalier et en per- hospitalier. Le GCS était notifié dans moins de la moitié des cas, qu’il y ait ou non une notion de traumatisme crânien. Le PTS n’était notifié dans aucun dossier, il n’était pas calculable dans 26.6% des cas, probablement par une méconnaissance de ce score. Il semble
des patients aux urgences (10). De plus dans notre étude, 22.3% des patients sont arrivés par leurs propres moyens, et n’ont donc pas été orientés ni évalués avant leur arrivée aux urgences, parmi eux, 1 enfant a été hospitalisé en réanimation. Notre étude montre que les patients victimes d’un accident haute cinétique ou ceux avec un PTS < 9 avaient tendance à être plus hospitalisés et à avoir un bilan lésionnel plus grave. Pour autant, leur prise en charge en termes d’explorations complémentaires n’était pas différente des enfants victimes d’un accident basse cinétique ou ceux avec un PTS >9, hormis pour les examens biologiques en cas de cinétique élevée.
Comme dans la littérature, le traumatisme crânien représentait la lésion la plus fréquemment retrouvée dans notre population (42,5% des cas). Il apparaissait cependant moins fréquent que dans les autres études où il peut être présent d’en 65 à 80% des cas (13, 14, 16). L’organisation locale en Trauma-center avec une orientation des enfants présentant un TC grave soit directement en réanimation pédiatrique, soit au déchocage adulte, est en partie à l’origine de cette différence. Concernant leur prise en charge, les patients victimes d’un TC étaient plus hospitalisés. Pour ceux qui n’étaient pas hospitalisés, leur durée de passage aux urgences était identique. Les enfants avec un TC et une perte de connaissance initiale avaient significativement plus de scanner cérébraux que ceux sans TC.
Ceci est en accord avec les recommandations actuelles concernant les traumatismes crâniens légers (avec un GCS>13) (26-30).
Par ailleurs, notre étude retrouvait un faible nombre de lésions pulmonaires (0.4%), et intra-abdominales (1.3%) et aucune contusion splénique, rénale ou hépatique. Ces chiffres sont très inférieurs à ceux décrits dans la littérature (13, 14, 31, 32). Ceci peut être expliqué par le faible nombre d’explorations complémentaires réalisées, en dehors des radiographies périphériques. En effet, une radiographie de thorax n’a été réalisée que pour 15 patients, alors que 35 patients présentaient à l’examen clinique une ecchymose cervicale
ou thoracique correspondant à la ceinture de sécurité (33-35). Concernant l’échographie, une seule e-FAST a été réalisée pendant la période de l’étude, ceci s’expliquant par l’absence de formation à cette technique des pédiatres assurant les urgences pédiatriques. Dans notre étude, la présence d’une contusion thoracique ou abdominale et/ou d’une hématurie microscopique n’entrainait pas la prescription systématique d’une échographie abdominale, contrairement aux recommandations (36-43).
De manière générale, l’analyse de nos résultats mettait en évidence un défaut d’évaluation de la gravité initiale et une absence d’attitude consensuelle pour la prescription d’examens complémentaires. Chez l’enfant, une des stratégies d’exploration en cas de traumatisme à haute cinétique, est le scanner corps entier. Il a montré un bénéfice en cas de polytraumatisme, en étant rapide et performant (34). En pédiatrie, un des facteurs n’incitant pas à la réalisation d’un scanner est l’exposition aux rayonnements ionisants et ses conséquences, notamment carcinologiques. Selon le principe de radioprotection « As Low As Reasonably Achievable » ALARA et selon l’article. L-1333-1 du code de la santé publique,
« l’exposition des personnes aux rayonnements ionisants doit être maintenue au niveau le plus faible qu’il est raisonnablement possible d’atteindre, compte tenu de l’état des techniques, et de l’objectif médical recherché ». Le rôle des rayonnements ionisants, dans le cadre des expositions médicales, dans les cancers solides et leucémies de l’enfant reste débattu (44-48) et les protocoles d’imagerie pédiatrique sont en constantes amélioration.
Cependant, par précaution, une stratégie d’examens complémentaires moins irradiante semble préférable en prenant en compte le bénéfice et le risque de l’irradiation, en balance avec le risque de méconnaitre une ou des lésions post-traumatiques.
La limitation des explorations complémentaires pourrait être responsable d’une sous- estimation des lésions (6). Cependant, cela reste à nuancer avec le devenir des patients, car notre étude n’a pas mis en évidence un nombre important de consultations après le passage
aux urgences et un faible nombre de lésions diagnostiquées secondairement. Toutefois le caractère rétrospectif et le faible nombre de patients de notre étude constituent une limite à cette analyse. Outre le risque de méconnaitre une lésion susceptible de nuire à la santé de l’enfant, il existe également un problème médico-légal concernant les accidents de la voie publique. A l’issue de la consultation aux urgences à la suite d’un traumatisme, le médecin doit réaliser un certificat médical initial, dont le but est de mentionner l’intégralité des lésions constatées. Il détermine les séquelles et préjudices en lien avec l’accident. En cas de certificat incomplet, les démarches d’indemnisation pourraient être compromises.
CONCLUSION
Notre étude met en évidence une hétérogénéité dans la prise en charge des patients après un accident de la voie publique. Elle ne montre pas de différence dans la gestion des patients selon la cinétique de l’accident, ni selon la gravité potentielle. Certains éléments dans la prise en charge semblent perfectibles : la prise de constantes complètes systématiques notamment, la réalisation d’explorations complémentaires simples et peu irradiantes adaptées à l’examen clinique ainsi qu’au type d’accident, afin de ne pas sous- estimer les lésions.
Si la prise en charge du traumatisé crânien parait adaptée aux recommandations, notamment les critères de réalisation d’imagerie, il semble nécessaire d’uniformiser la prise en charge clinico-paraclinique pour tous les patients selon les recommandations actuellement en vigueur, afin de s’assurer de l’exhaustivité du bilan lésionnel.
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LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Répartition des patients par sexe, en fonction de l’âge ... 6
Figure 2 : Nombre de patients par tranche d’âge. ... 7
Figure 3 : Type de moyen de transport de la victime ... 8
Figure 4 : Nombre de patients par classe de PTS (DM : données manquantes). ... 10
Figure 5 : Type de scanner réalisé.. ... 12
Figure 6 : Durée de passage aux urgences (en heures). ... 13
LISTE DES TABLEAUX
Tableau I : Caractéristiques pour le classement en cinétique des accidents ... 8
Tableau II : Anomalies à l’examen clinique ... 10
Tableau III : Motifs d'hospitalisatin hors lit-porte ... 14
Tableau IV : PTS et cinétique ... 15
Tableau V : PTS et explorations complémentaires ... 16
Tableau VI : Cinétique et explorations complémentaires ... 17
TABLE DES MATIERES
LISTE DES ABREVIATIONS ... VI
RESUME ... 1
INTRODUCTION ... 2
MÉTHODES ... 5
RÉSULTATS ... 6
Analyse descriptive ... 6
Caractéristique de la population ... 6
Sexe ... 6
Age ... 7
Caractéristiques de l'accident ... 7
Cinétique ... 7
Type de véhicule ... 8
Mode de transport vers les urgences ... 9
Prise en charge hospitaliere initiale ... 9
Evaluation de la gravité ... 9
Examen clinique ... 10
Explorations complémentaire ... 11
Devenir des patients ... 12
Bilan lésionnel ... 12
Retour à domicile ... 13
Hospitalisation ... 13
Lésions diagnostiquées secondairement ... 14
Consultations à distance ... 14
Analyse des facteurs pouvant influencer la gravité ... 15
Pediatric trauma score ... 15
Cinétique ... 15
Analyse des facteurs pouvant influencer la prise en charge ... 16
Pediatric Trauma Score ... 16
Cinétique ... 17
Prise en charge en cas de traumatisme cranien ... 17
DISCUSSION ET CONCLUSION ... 19
BIBLIOGRAPHIE ... 24
LISTE DES FIGURES ... 28
LISTE DES TABLEAUX ... 29
TABLE DES MATIERES ... 30 ANNEXES ... I
ANNEXES
Annexe 1 : Échelle de Glasgow
Critère d'impact à haute vélocité
Vitesse Mécanismes
Voiture > 65km/h Ejection/Tonneaux
Moto > 35 km/h Déformation habitacle/Désincarcération Piéton/cycliste percuté > 15 km/h Autre occupant décédé
Annexe 3 : Critère d’impact à haute vélocité
Annexe 4 : PTS score
PAUVERT Orianne
PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE INITIALE DES ENFANTS VICTIMES D'ACCIDENT DE LA VOIE PUBLIQUE AUX URGENCES PEDIATRIQUES DU
CHU D'ANGERS
Mots-clés : Accident voie publique, polytraumatisme, pédiatrique
RÉSUMÉ
Introduction : Les accidents de la voie publique représentent un motif courant de consultation aux urgences pédiatriques. La plupart de ces patients sont des traumatisés stables et leur prise en charge, contrairement aux traumatisés graves d’emblée, n'est pas bien codifiée. L'objectif de cette étude est de décrire la prise en charge des patients admis aux urgences pédiatriques du CHU d'Angers suite à un accident de la voie publique.
Matériels et Méthodes : Analyse rétrospective de tous les patients âgés de 0 à 16 ans consultant aux urgences pédiatriques du CHU d'Angers entre le 1er janvier 2018 et le 31 décembre 2018 pour accident de la voie publique.
Résultats : 233 enfants ont été inclus. L’âge moyen était de 10 ans et 1 mois. Le sex ratio était de 3 garçons pour 1 fille. Le temps de passage moyen était de 3h13 minutes. 30.5%
des patients ont été hospitalisées. Les constantes étaient relevées dans seulement 57.3%
des cas. Les lésions les plus fréquemment retrouvées hors contusion étaient les traumatismes crâniens (42.5%), les lésions orthopédiques périphériques (12%), puis les lésions d’organes (2.1%) et fractures vertébrales (1.7%). Les examens les plus réalisés étaient la bandelette urinaire (50.2%) et les radiographies périphériques (48%). Les patients avec une cinétique haute ou un PTS < 9 avaient plus de lésions, étaient plus hospitalisés mais n’étaient pas plus explorés, hormis pour la BU.
Conclusion : La prise en charge des enfants victimes d'un accident de la voie publique se présentant aux urgences pédiatriques est très hétérogène. Une uniformisation des pratiques, suivant les recommandations actuelles, apparaît nécessaire afin de ne pas sous-estimer des lésions traumatiques pouvant nuire à la santé de l’enfant dans les suites immédiates de l’accident ou à plus long terme. Les résultats de notre étude guideront l'élaboration d'un protocole interne spécifique à l’accueil des enfants traumatisés aux urgences pédiatriques.
