Membres du jury
Monsieur le Professeur ROY Pierre-Marie | Président Monsieur le Professeur AUBE Christophe | Membre Monsieur le Professeur CONNAN Laurent | Membre Madame le Docteur METIVIER CESBRON Elodie | Membre Madame le Docteur SOULIE CHAVIGNON Caroline | Directeur
2019-2020
THÈSE
pour le
DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Qualification en médecine générale
Prise en charge de la pancréatite aiguë aux
urgences du C.H.U.
d’Angers
Evaluation des pratiques et mise en place d’un protocole.
LE ROUX Marie
Née le 02 mars 1988 à Caen (14)
Sous la direction de Madame le Docteur SOULIE CHAVIGNON
Caroline
ENGAGEMENT DE NON PLAGIAT
Je, soussigné(e) LE ROUX Marie,
déclare être pleinement conscient(e) que le plagiat de documents ou d’une partie d’un document publiée sur toutes formes de support, y compris l’internet, constitue une violation des droits d’auteur ainsi qu’une fraude caractérisée.
En conséquence, je m’engage à citer toutes les sources que j’ai utilisées pour écrire ce rapport ou mémoire.
signé par l'étudiante le 05/09/2019
LISTE DES ENSEIGNANTS DE L’UFR SANTÉ D’ANGERS
Directeur de l'UFR : Pr Nicolas Lerolle
Directeur adjoint de l'UFR et directeur du département de pharmacie : Pr Frédéric Lagarce Directeur du département de médecine : Pr Cédric Annweiler
PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS
ABRAHAM Pierre Physiologie Médecine
ANNWEILER Cédric Gériatrie et biologie du vieillissement Médecine
ASFAR Pierre Réanimation Médecine
AUBE Christophe Radiologie et imagerie médicale Médecine
AUGUSTO Jean-François Néphrologie Médecine
AZZOUZI Abdel Rahmène Urologie Médecine
BAUFRETON Christophe Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Médecine
BENOIT Jean-Pierre Pharmacotechnie Pharmacie
BEYDON Laurent Anesthésiologie-réanimation Médecine
BIGOT Pierre Urologie Médecine
BONNEAU Dominique Génétique Médecine
BOUCHARA Jean-Philippe Parasitologie et mycologie Médecine
BOUVARD Béatrice Rhumatologie Médecine
BOURSIER Jérôme Gastroentérologie ; hépatologie Médecine
BRIET Marie Pharmacologie Médecine
CAILLIEZ Eric Médecine générale Médecine
CALES Paul Gastroentérologe ; hépatologie Médecine
CAMPONE Mario Cancérologie ; radiothérapie Médecine
CAROLI-BOSC François-xavier Gastroentérologie ; hépatologie Médecine CHAPPARD Daniel Cytologie, embryologie et cytogénétique Médecine
CONNAN Laurent Médecine générale Médecine
COUTANT Régis Pédiatrie Médecine
COUTURIER Olivier Biophysique et médecine nucléaire Médecine
CUSTAUD Marc-Antoine Physiologie Médecine
DE BRUX Jean-Louis
DE CASABIANCA Catherine Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
Médecine Générale Médecine
Médecine
DESCAMPS Philippe Gynécologie-obstétrique Médecine
DINOMAIS Mickaël Médecine physique et de réadaptation Médecine
DIQUET Bertrand Pharmacologie Médecine
DUBEE Vincent Maladies Infectieuses et Tropicales Médecine DUCANCELLE Alexandra Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Médecine
DUVAL Olivier Chimie thérapeutique Pharmacie
DUVERGER Philippe Pédopsychiatrie Médecine
EVEILLARD Mathieu Bactériologie-virologie Pharmacie
FANELLO Serge Épidémiologie ; économie de la santé et prévention
Médecine
FAURE Sébastien Pharmacologie physiologie Pharmacie
FOURNIER Henri-Dominique Anatomie Médecine
FURBER Alain Cardiologie Médecine
GAGNADOUX Frédéric Pneumologie Médecine
GARNIER François Médecine générale Médecine
GASCOIN Géraldine Pédiatrie Médecine
GOHIER Bénédicte Psychiatrie d'adultes Médecine
GUARDIOLA Philippe Hématologie ; transfusion Médecine
GUILET David Chimie analytique Pharmacie
HAMY Antoine Chirurgie générale Médecine
HUNAULT-BERGER Mathilde Hématologie ; transfusion Médecine
IFRAH Norbert Hématologie ; transfusion Médecine
JEANNIN Pascale Immunologie Médecine
KEMPF Marie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Médecine
LACCOURREYE Laurent Oto-rhino-laryngologie Médecine
LAGARCE Frédéric Biopharmacie Pharmacie
LARCHER Gérald Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie LASOCKI Sigismond
LEGENDRE Guillaume Anesthésiologie-réanimation
Gynécologie-obstétrique Médecine Médecine
LEGRAND Erick Rhumatologie Médecine
LERMITE Emilie Chirurgie générale Médecine
LEROLLE Nicolas Réanimation Médecine
LUNEL-FABIANI Françoise Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Médecine
MARCHAIS Véronique Bactériologie-virologie Pharmacie
MARTIN Ludovic Dermato-vénéréologie Médecine
MENEI Philippe Neurochirurgie Médecine
MERCAT Alain Réanimation Médecine
MERCIER Philippe Anatomie Médecine
PAPON Nicolas Parasitologie et mycologie médicale Pharmacie
PASSIRANI Catherine Chimie générale Pharmacie
PELLIER Isabelle Pédiatrie Médecine
PETIT Audrey Médecine et Santé au Travail Médecine
PICQUET Jean Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire Médecine
PODEVIN Guillaume Chirurgie infantile Médecine
PROCACCIO Vincent Génétique Médecine
PRUNIER Delphine Biochimie et Biologie Moléculaire Médecine
PRUNIER Fabrice Cardiologie Médecine
REYNIER Pascal Biochimie et biologie moléculaire Médecine RICHARD Isabelle Médecine physique et de réadaptation Médecine
RICHOMME Pascal Pharmacognosie Pharmacie
RODIEN Patrice Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques
Médecine
ROQUELAURE Yves Médecine et santé au travail Médecine
ROUGE-MAILLART Clotilde Médecine légale et droit de la santé Médecine ROUSSEAU Audrey Anatomie et cytologie pathologiques Médecine ROUSSEAU Pascal Chirurgie plastique, reconstructrice et
esthétique Médecine
ROUSSELET Marie-Christine Anatomie et cytologie pathologiques Médecine
ROY Pierre-Marie Thérapeutique Médecine
SAULNIER Patrick Biophysique et biostatistique Pharmacie
SERAPHIN Denis Chimie organique Pharmacie
SUBRA Jean-François Néphrologie Médecine
UGO Valérie Hématologie ; transfusion Médecine
URBAN Thierry Pneumologie Médecine
VAN BOGAERT Patrick Pédiatrie Médecine
VENIER Marie-Claire Pharmacotechnie Pharmacie
VERNY Christophe Neurologie Médecine
WILLOTEAUX Serge Radiologie et imagerie médicale Médecine
MAÎTRES DE CONFÉRENCES
ANGOULVANT Cécile Médecine Générale Médecine
ANNAIX Véronique Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie
BAGLIN Isabelle Chimie thérapeutique Pharmacie
BASTIAT Guillaume Biophysique et biostatistique Pharmacie
BEAUVILLAIN Céline Immunologie Médecine
BELIZNA Cristina Médecine interne Médecine
BELLANGER William Médecine générale Médecine
BELONCLE François Réanimation Médecine
BENOIT Jacqueline Pharmacologie Pharmacie
BIERE Loïc Cardiologie Médecine
BLANCHET Odile Hématologie ; transfusion Médecine
BOISARD Séverine Chimie analytique Pharmacie
CAPITAIN Olivier Cancérologie ; radiothérapie Médecine
CASSEREAU Julien Neurologie Médecine
CHEVAILLER Alain Immunologie Médecine
CHEVALIER Sylvie Biologie cellulaire Médecine
CLERE Nicolas Pharmacologie / physiologie Pharmacie
COLIN Estelle Génétique Médecine
DERBRE Séverine Pharmacognosie Pharmacie
DESHAYES Caroline Bactériologie virologie Pharmacie
FERRE Marc Biologie moléculaire Médecine
FLEURY Maxime Immunologie Pharmacie
FORTRAT Jacques-Olivier Physiologie Médecine
HAMEL Jean-François Biostatistiques, informatique médicale Médicale
HELESBEUX Jean-Jacques Chimie organique Pharmacie
HINDRE François Biophysique Médecine
JOUSSET-THULLIER Nathalie Médecine légale et droit de la santé Médecine LACOEUILLE Franck Biophysique et médecine nucléaire Médecine
LANDREAU Anne Botanique/ Mycologie Pharmacie
LEBDAI Souhil Urologie Médecine
LEGEAY Samuel Pharmacocinétique Pharmacie
LE RAY-RICHOMME Anne-Marie Pharmacognosie Pharmacie
LEPELTIER Elise Chimie générale Pharmacie
LETOURNEL Franck Biologie cellulaire Médecine
LIBOUBAN Hélène Histologie Médecine
MABILLEAU Guillaume Histologie, embryologie et cytogénétique Médecine
MALLET Sabine Chimie Analytique Pharmacie
MAROT Agnès Parasitologie et mycologie médicale Pharmacie MAY-PANLOUP Pascale Biologie et médecine du développement et de
la reproduction
Médecine
MESLIER Nicole Physiologie Médecine
MOUILLIE Jean-Marc Philosophie Médecine
NAIL BILLAUD Sandrine Immunologie Pharmacie
PAILHORIES Hélène Bactériologie-virologie Médecine
PAPON Xavier Anatomie Médecine
PASCO-PAPON Anne Radiologie et imagerie médicale Médecine
PECH Brigitte Pharmacotechnie Pharmacie
PENCHAUD Anne-Laurence Sociologie Médecine
PIHET Marc Parasitologie et mycologie Médecine
PY Thibaut Médecine Générale Médecine
RINEAU Emmanuel Anesthésiologie réanimation Médecine
RIOU Jérémie Biostatistique Pharmacie
ROGER Emilie Pharmacotechnie Pharmacie
SAVARY Camille Pharmacologie-Toxicologie Pharmacie
SCHMITT Françoise Chirurgie infantile Médecine
SPIESSER-ROBELET Laurence Pharmacie Clinique et Education Thérapeutique Pharmacie TANGUY-SCHMIDT Aline
TESSIER-CAZENEUVE Christine Hématologie ; transfusion
Médecine Générale Médecine
Médecine
TRZEPIZUR Wojciech Pneumologie Médecine
AUTRES ENSEIGNANTS
AUTRET Erwan Anglais Médecine
BARBEROUSSE Michel Informatique Médecine
BRUNOIS-DEBU Isabelle Anglais Pharmacie
CHIKH Yamina Économie-Gestion Médecine
FISBACH Martine Anglais Médecine
O’SULLIVAN Kayleigh Anglais Médecine
PAST
CAVAILLON Pascal Pharmacie Industrielle Pharmacie
LAFFILHE Jean-Louis Officine Pharmacie
MOAL Frédéric Pharmacie clinique Pharmacie
ATER
FOUDI Nabil (M) Physiologie Pharmacie
KILANI Jaafar Biotechnologie Pharmacie
WAKIM Jamal (Mme) Biochimie et biomoléculaire Médecine
AHU
BRIS Céline Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie
CHAPPE Marion Pharmacotechnie Pharmacie
LEBRETON Vincent Pharmacotechnie Pharmacie
CONTRACTUEL
VIAULT Guillaume Chimie organique Pharmacie
(Mise à jour 23/01/2019)
REME RC IEM ENTS
A mon Président de Jury, Monsieur le Professeur Pierre-Marie Roy, Vous me faites l’honneur de présider mon jury de thèse et je vous en remercie. Merci de votre confiance et de l’intérêt que vous avez bien voulu porter à mon travail. Je vous prie d’accepter l’expression de mon plus profond respect et le témoignage de ma sincère reconnaissance.
A ma Directrice de thèse, Madame le Docteur Soulie-Chavignon,
Je te remercie de m’avoir soutenue dans ce travail depuis tout ce temps, pour ne pas dire toutes ces années. Ton soutien sans faille et ta formidable énergie ont su me guider jusqu’au bout de cette entreprise. Je te remercie aussi de m’avoir accompagnée pendant mon internat et mon début de carrière au sein des urgences. Ce fut un plaisir de travailler avec toi, toujours dans la bonne humeur et les rires, continue ainsi à Cholet.
Au membre du jury, Monsieur le Professeur Christophe Aube,
Je vous remercie d’avoir accepté de siéger à mon jury de thèse et de l’intérêt que vous avez porté à mon travail. Je vous prie d’accepter ma sincère reconnaissance.
Au membre du jury, Monsieur le Professeur Laurent Connan,
Merci du temps que vous accordez à l’enseignement et l’encadrement des étudiants de médecine générale. Vous me faites l’honneur et la gentillesse de participer à mon jury de thèse. Veuillez trouver ici l’expression de ma profonde gratitude.
Au membre du jury, Madame le Docteur Elodie Cesbron-Metivier,
Vous avez accepté de faire partie des membres de ce jury et de juger mon travail. Recevez ici l’expression de mes remerciements sincères.
Liste des abréviations
ALAT Alanine aminotransférase
ANAES Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé APA American Pancreatic association
ASAT Aspartate aminotransférase
BISAP Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis BH Bilan hépatique
BPM Battements par minute Ca++ Calcémie
CHU Centre Hospitalier Universitaire
CPRE CholangioPancréatographie Rétrograde DA Douleur Abdominale
EN Echelle numérique FC Fréquence Cardiaque FR Fréquence respiratoire G/L Giga par litre
HAPS Hamless Acute Pancreatitis HGE Hépato-gastro-entérologie
IAP Internationnal Association of Pancreatology IOA Infirmière d’organisation de l’accueil IRM Imagerie par résonnance magnétique mmHg Millimètres de mercure
OH Alcool
PA Pancréatite Aigue
PAD Pression Artérielle Diastolique PAM Pression Artérielle Moyenne paO2 Pression partielle de l’oxygène PAS Pression Artérielle Systolique PCT Procalcitonine
PCO2 Pression partielle de gaz carbonique PG5 PolyioniqueGlucosé à 5%
pH Potentiel hydrogène
POS Procédure opérationnelle standardisée qSOFA Quick Sequential Organ Failure Assessment RFE Request for enhancement
RHE Rééquilibration hydro-électrolytique RL Ringer Lactate
SAU Service d’accueil des urgences Se Sensibilité
SIRS Syndrome de réponse inflammatoire systémique SNFGE Société Nationale Française de Gastro-Entérologie SNG Sonde naso-gastrique
SSI Sérum Salé Isotonique
T° Température
TDM Tomodensitométrie TG Triglycéride
UHCD Unité d’Hospitalisation de Courte Durée USA United States Of America
USC Unité de Surveillance Continue VPN Valeur prédictive négative VPP Valeur prédictive positive
Plan
LISTE DES ABREVIATIONS INTRODUCTION
MATERIEL ET MÉTHODES RÉSULTATS
1. Caractéristiques de la population
2. Objectif secondaire: définition de la population 2.1. Caractéristiques générales
2.2. Motif IOA
2.3. Délai de recours aux urgences 2.4. Modalité de recours
2.5. Douleur
2.6. Evaluation de la gravité 2.7. Durée de passage 2.8. Etiologie de la PA 3. Objectif primaire
3.1. Pour l'adéquation à la réalisation du diagnostic
3.2. Pour l'adéquation à la réalisation du diagnostic étiologique 3.3. Pour l'adéquation à l'indication de l'imagerie
3.3.1. Concernant l'échographie abdominale 3.3.2. Concernant le scanner abdominal
3.4. Pour l'adéquation sur l'évaluation de la gravité
3.5. Pour l'adéquation de la prise en charge thérapeutique 3.5.1. Concernant la prescription de solutés IV
3.5.2. Concernant la prise en charge antalgique
3.5.3. Concernant la prescription de l'arrêt de l'alimentation orale DISCUSSION ET CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE LISTE DES FIGURES LISTE DES TABLEAUX TABLE DES MATIERES ANNEXES
INTRODUCTION
La pancréatite aiguë (PA) est une inflammation aigue de la glande pancréatique qui est le plus souvent étendue aux tissus voisins. C’est une pathologie régulièrement rencontrée dans les services d’urgences français, l’incidence annuelle est estimée à 22 pour 100 000 patients âgés de plus de 15 ans. Cette affection est potentiellement grave,son taux de mortalité global est estimé à 3,7%(1).
Les deux principales formes de PA sont la forme bénigne dite œdémateuse et la forme grave dite nécrosante (41%).
Concernant les étiologies, chez l’adulte, et en France, 37% sont d’origine biliaire, 36% sont d’origine alcoolique, 15% sont d’origine indéterminée et les 12% restant sont d’origines diverses (iatrogène, immuno-allergique, parasitaire, métabolique, …) (1).
Le diagnostic de PA doit être évoqué devant l’association d’une douleur abdominale (DA), le plus souvent typique avec irradiation dorsale et l’élévation de la lipasémie à plus de 3 fois la normale. La prise en charge est multidisciplinaire, impliquant les gastro-entérologues, les chirurgiens viscéraux, les anesthésistes-réanimateurs, les spécialistes de médecine intensive et réanimatoire, les radiologues, les biologistes et les urgentistes.
Chaque étape de la prise en charge a souvent fait l’objet de controverses. Une conférence de consensus à l’initiative de la Société Nationale Française de Gastro-Entérologie (SNFGE) et de nombreuses sociétés savantes s’est tenue en 2001 afin de dégager un consensus sur les pratiques recommandables en matière de prise en charge de la PA (1). Ce travail a été validé par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en santé (ANAES).
Depuis 2001, la SNFGE a régulièrement publié des mises au point et des rappels (2).
En 2012, à l’initiative de l’International Association of Pancreatology (IAP) et de l’American Pancreatic Association (APA), une conférence multidisciplinaire et multinationale s’est tenue ; les recommandations ont été publiées en 2013 (3). Les guidelines ont été présentées en mars 2015 en France, en mettant en évidence ce qui avait changé depuis 2001 (4).
Dans notre service d’Urgences au Centre Hospitalier Universitaire d’Angers, les dernières recommandations utilisées sont celles de 2001 (1). La prise en charge n’est donc probablement plus optimale. Elle est soumise aux différentes habitudes des praticiens et dépend des avis spécialisés demandés.
Notre étude rétrospective avait donc pour objectif principal d’évaluer l’adéquation entre la prise en charge des PA aux urgences du CHU d’Angers du 1er janvier 2015 au 31 décembre 2016 avec les dernières recommandations de la SNFGE.
Nos objectifs secondaires étaient de faire une étude épidémiologique de notre population de patients dans notre service,sur cette période,et d’établir une proposition de protocole de prise en charge basée sur les dernières recommandations.
MATERIEL ET MÉTHODES
1. Les objectifs :
1.1. Objectif principal :
Notre objectif principal est d’évaluer l’adéquation entre la prise en charge de la pancréatite aigüe dans le service d’accueil des urgences (SAU) du Centre hospitalier et universitaire (CHU) d’Angers (du 1er janvier 2015 au 31 décembre 2016) et les recommandations internationales parues en 2013 aux USA(3) et présentées en France en mars 2015(4).
1.2. Objectifs secondaires :
Notre premier objectif secondaire est d’effectuer une étude épidémiologique de la population atteinte d’une PA diagnostiquée au sein de notre service.
Notre second objectif secondaire est de réaliser une Procédure Opérationnelle Standardisée (POS) qui sera en adéquation avec les recommandations de 2015 (4).
2. La population :
La population source est composée des patients ayant consulté au SAU du CHU d’Angers entre le 1er janvier 2015 et le 31 décembre 2016, dont le diagnostic de sortie retenu était la PA dans le logiciel Urqual® et dans les comptes rendus d’hospitalisation disponibles dans le logiciel Crossway®.
Les critères d’inclusion sont les suivants:
o Adultes de plus de 18 ans ;
o Premier épisode de PA ourécidive ;
o Diagnostic de PA retenu lors de l’hospitalisation.
Les critères d’exclusion sont les suivants:
o Données du dossier manquantes pour la réalisation de l’évaluation de tous nos critères, erreur dans le codage du diagnostic, fugue ou diagnostic non certain ; o Diagnostic de PA non confirmé lors de l’hospitalisation.
3. Données recueillies :
3.1. Les données recueillies pour l’étude épidémiologique de notre population
- Le sexe ; - L’âge ;
- Le motif de consultation recueilli par l’infirmière d’organisation de l’accueil (IOA) ; - Le délai entre le début de la symptomatologie et la consultation aux urgences ;
- Le mode de recours au SAU, à savoir, si le patient a été adressé par son médecin généraliste ou non ;
- Les antécédents notables (notamment la consommation chronique d’alcool (OH) ou un antécédent de PA) ;
- L’évaluation de la douleur à l’admission (échelle numérique EN) ainsi que sa prise en charge (molécule utilisée) ;
- La durée de passage au SAU ; - L’étiologie de la PA ;
- Le score scannographique Balthazar de la PA (Annexe n°1).
3.2. Les données recueillies pour étudier l’adéquation aux recommandations de 2015
Afin d’étudier l’adéquation de la prise en charge des PA au SAU angevin avec celle préconisée par la SNFGE, nous avons défini 6 critères et les données nécessaires pour leur étude.
3.2.1. Premier critère d’adéquation : réalisation du diagnostic
Le diagnostic de PA repose sur l’association de deux des trois critères suivants :
o DA typique (épigastrique, d’intensité majeure, transfixiante ou irradiant dans les 2 hypochondres, rapidement progressive et permanente, d’intensité maximale en quelques heures et se prolongeant au-delà de 24 heures) ;
o Elévation de la lipasémie à plus de 3 fois la normale (sensibilité (Se) à 94% et spécificité (Sp) à 96%);
o Imagerie par scanner, imagerie par résonnance magnétique (IRM) ou échographie.
3.2.2. Deuxième critère d’adéquation : examens complémentaires réalisésà l’admission
Le bilan recommandé à l’admission du patient (si ce dernier est admis moins de 48 heures après le début des douleurs) est le suivant :
o Dosage précoce des enzymes hépatiques (une élévation transitoire des ALAT à une valeur prédictive positive (VPP) de 85% pour le diagnostic de migration lithiasique si les ALAT sont supérieurs à 2 fois la normale) (5) ;
o Dosage de la Triglycéridémie (TG) dont le seuil pancréatotoxique est de 10 mmol/L, son élévation peut être transitoire ;
o Dosage de la Calcémie (Ca++) ;
o La réalisation d’une échographie abdominale pour rechercher des arguments en faveur d’une origine biliaire, celle-ci est impérative et urgente (si celle-ci est réalisée après plus de 48 heures de jeûne, on pourrait retenir une origine lithiasique alors que le jeûne prolongé est pourvoyeur de lithiase).
3.2.3. Troisième critère d’adéquation : indication du scanner abdominal
Le meilleur moment pour réaliser un scanner abdominal est entre 72 et 96 heures après le début de la douleur sauf en cas de signes de gravité, de diagnostic incertain ou d’aggravation de l’état clinique malgré la mise en place des thérapeutiques adaptées.
La réalisation de cet examen sera recherchée, ainsi que le délai entre le début de la douleur et sa réalisation, ainsi que l’indication d’imagerie posée par le clinicien.
3.2.4. Quatrième critère d’adéquation : évaluation de la gravité de la PA
La gravité doit être évaluée en fonction du syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS), il associe au moins 2 des 4 critères suivants;
o Une température corporelle (T°) inférieure à 36°C ou supérieure à 38°C ; o Une fréquence cardiaque (FC) supérieure à 90 battements par minute (bpm) ; o Une tachypnée avec une fréquence respiratoire (FR) supérieure à 20
mouvements respiratoires par minute ou une pCO2 inférieure à 32mmHg ; o Une hyperleucocytose supérieure à 12G/L ou une lymphopénie inférieure à
4G/L ou la présence de formes immatures circulantes (> 10% des cellules) ; De plus, nous nous intéresserons à la présence des éléments permettant d’évaluer le SIRS et à l’évaluation du SIRS ou non par le clinicien.
3.2.5. Cinquième critère d’adéquation : prise en charge initiale recommandée a) Le jeûne :
Selon les recommandations, le patient doit rester à jeun lors de la phase initiale. La nutrition devra être reprise dès la diminution des douleurs ou des marqueurs de l’inflammation. La nutrition entérale par sonde naso-gastrique (SNG) ou sonde naso-jéjunale (SNJ) a démontré un intérêt si elle est débutée dans les 48 heures dans les formes graves de PA afin de prévenir les infections de coulées de nécrose.
Les données de jeûne et de nutrition entérale ou non ont été recherchées dans chaque dossier.
b) Prescription de soluté d’hydratation :
Afin de prévenir le SIRS (la FC doit être inférieure à 120 bpm, la pression artérielle moyenne (PAM) comprise entre 65 et 85 mmHg, la diurèse entre 0.5 et 1ml/kg/h, et l’hématocrite maintenue entre 35 et 44%).Il est recommandé d’effectuer un remplissage vasculaire par du Sérum Salé Isotonique 0,9% (SSI) ou du Ringer Lactate (RL).Aucune de ces 2 molécules n’est à utiliser préférentiellement.
Nous nous sommes intéressés à la prescription de solutés de réhydratation hydro- électrolytique ou non et au type de soluté utilisé (SSI 0,9%, RL, polyionique glucosé à 5%
(PG5) ou sérum glucosé).
c) Antibiothérapie :
Il est recommandé de ne pas débuter de façon systématique une antibiothérapie sans argument documenté pour une infection de coulées de nécrose (hémocultures, prélèvements des coulées de nécrose,…).
En cas de mise en place de l’antibiothérapie au SAU, nous nous sommes intéressés à son
3.2.6. Sixième critère d’adéquation : orientation des patients
Le patient doit être admis dans une Unité de Surveillance Continue (USC) si : o La fréquence cardiaque est inférieure à 40 ou supérieure à 150 bpm;
o La pression artérielle systolique (PAS) après une épreuve de remplissage est inférieure à 80, la pression artérielle moyenne (PAM) inférieure à 60 ou la pression artérielle diastolique (PAD) supérieure à 120 ;
o La fréquence respiratoire (FR) est supérieure à 35 mouvements par minute ; o Il existe des troubles hydro-électrolytiques (une hyponatrémie (<110mmol/L),
une hypernatrémie (>170mmol/L), une hypokaliémie (<2mmol/L) et/ou une hyperkaliémie (>7 mmol/L) ;
o En cas de trouble de l’équilibre acido-basique (une hypoxémie avec une PaO2 inférieure à 50 mmHg, une acidose avec un pH inférieur à 7.10 ou une alcalose avec un pH supérieur à 7.70) ;
o Une hyperglycémie supérieure à 44.4 mmol/L;
o Une anurie ; o Un coma ;
o Un SIRS persistant à 48 heures d’une prise en charge adéquate.
Le patient doit être hospitalisé dans un service spécialisé (service d’hépato-gastroentérologie ou chirurgie viscérale), s’il ne relève pas d’une hospitalisation en unité de surveillance continue (USC).
Nous avons étudié la répartition des patients dans les différents services d’hospitalisation, ainsi que le nombre de patients ayant été admis dans un second temps en réanimation ou en USC.
4. Recueil et contrôle des données :
Les dossiers concernés ont été identifiés à partir des comptes-rendus des dossiers médicaux du SAU (logiciel URQUAL®) où le diagnostic de PA a été mis en évidence (conclusion en texte libre, diagnostic principal et/ou secondaire, avec ou sans séjour à l’Unité d’Hospitalisation de Courte Durée (UHCD)). Les données cliniques et radiologiques ont été obtenues à partir des dossiers médicaux du service d’accueil des urgences et des dossiers d’hospitalisation via l’interface CROSSWAY®.
5. Analyse statistique :
Les informations recueillies sur le dossier médical ont été traitées de manière confidentielle conformément à la loi N°78-17 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.
Les données ont été saisies dans un fichier Excel®. Les analyses statistiques ont été effectuées dans Excel®.
6. Ethique et confidentialité :
Il s’agit d’une étude rétrospective avec respect de l’anonymat des dossiers. Un accord a été demandé au comité d’éthique du CHU, ce dernier a validé notre projet lors de la séance présidée par le Professeur Baufreton le 31 janvier 2018 (annexe N°2).
RÉSULTATS
1. Sélection de la population :
Nous avons étudié 307 dossiers, le processus de sélection des patients est mentionné dans la figure 1.
Figure 1, diagramme de flux de la sélection de la population.
307 dossiers
16 exclusions pour données manquantes dans le dossier Urqual ®
291 dossiers analysés
267 dossiers sélectionnés (=N)
24 exclusions pour diagnostic de PA non retenu lors de
l’hospitalisation
2. Définition de la population 2.1. Caractéristiques générales :
Concernant les caractéristiques générales de notre population, elles sont détaillées dans le tableau I pour ce qui concerne le sexe, l’âge et les antécédents spécifiques comme la récidive de PA et l’éthylisme chronique.
Homme Femme Total
154 (57,67%) 113 (42,33%) 267
Age médian 58 62 59
Récidive de PA 71 (46,10%) 22 (19,47%) 93 (34,83%)
Ethylique chronique 65 (42,20%) 19 (16,81%) 84 (31,46%)
Tableau I : caractéristiques générales de la population.
2.2. Motif IOA :
Nous avons retenu dans notre analyse 3 principaux motifs d’accueil parmi les 21 répertoriés : douleur abdominale, douleur thoracique et suspicion de syndrome occlusif.
Les résultats sont mentionnés dans la figure 2.
Figure 2: motif d’admission selon l’IOA de notre population.
77%
8%
3% 12%
Motif IOA
Douleur abdominale (205) Douleur thoracique (22) suspicion de syndrome occlusif (8) autre (32)
Les autres motifs IOA étaient: altération de l’état général (n=5), vomissements (n=5), malaise (n=3), et nombreux autres motifs pour lesquels le nombre de patients n’était pas supérieur à 2.
2.3. Délai de recours aux urgences :
La médiane de consultation entre l’apparition du symptôme et l’admission au SAU était de 18 heures.
2.4. Modalité de recours :
Dans notre population, 95 patients ont consulté en premier recours leur médecin généraliste qui les a adressés dans notre service, soit 35,58% de notre population d’étude.
2.5. Douleur :
Tous les patients de notre population présentaient une douleur abdominale lors de leur passage aux urgences, même si ce n’était pas le motif d’accueil principal retenu par l’IOA. La douleur des patients a été évaluée dans notre service par l’EN standard graduée de 0 à 10. 81,5% des patients dont la douleur a été évaluée avaient une EN≥5/10.
Nous notons que la douleur n’a pas été évaluée pour 67 patients soit 25,10% de la population.
Les résultats de l’évaluation de la douleur de notre population sont mentionnés dans la figure 3.
Figure 3 : évaluation numérique de la douleur.
Nous avons réparti notre population totale en 3 catégories : pas d’évaluation de la douleur effectuée, EN< 5/10 et EN ≥ 5/10. Le tableau II ci-dessous répertorie les paliers d’antalgiques en fonction des catégories de douleur.
Pas d’antalgie Palier 1 Palier 2 Palier 3
n % n % n % n %
Tous les patients
N =267 44 16,48 63 23,60 81 30,34 79 29,58
EN < 5/10
n = 37 9 24,32 13 35,13 12 32,44 3 8,11
EN ≥ 5/10
n = 163 20 12,27 30 18,40 49 30,06 64 39,27
Douleur non évaluée
n = 67
15 22,39 20 29,85 20 29,85 12 17,91
1 4
18 14
20 22 25
46
15
35
67
0 10 20 30 40 50 60 70 80
EN 1 EN 2 EN 3 EN 4 EN 5 EN 6 EN 7 EN 8 EN 9 EN 10 non évaluée
EN de la douleur
Les différentes molécules antalgiques qui ont été utilisées sont les suivantes : - Palier 1: Paracétamol (intra veineux ou per os);
- Palier 2: Néfopam intra veineux ;
- Palier 3: Morphine avec recours à une titration par voie veineuse.
44 des patients n’ont pas reçu d’antalgique, 22 d’entre eux ont reçu du Phloroglucinol.
2.6. Durée de passage:
La médiane de la durée de passage de notre population dans notre service était de 8 heures.
2.7. Etiologie de la PA :
Après analyse des comptes rendus d’hospitalisation des 267 dossiers retenus, nous avons répertorié les différentes étiologies dans la figure 4, sans faire de distinguo entre les hommes et les femmes.
3. Adéquation aux recommandations
3.1. Premier critère d’adéquation : réalisation du diagnostic
Les résultats concernant notre population sont exposés dans la figure 5.
Figure 5, adéquation au diagnostic
(*Hépato-gastro-entérologie (HGE))
Pour 262 patients, le diagnostic de pancréatite aigue est posé en respectant deux des trois critères diagnostics soit un taux d’adéquation à 98,13%.
DA N=267
lipasémie < 3N n=21 (7,86%)
16 scanners confirmant la PA
(5,99%)
5 PA retenus après avis interne d'HGE*, sans imagerie (1,87%)
lipasémie >3N n=246
(92,14%)
3.2. Deuxième critère d’adéquation : examens complémentaires à l’admission
Le tableau III illustre les résultats concernant la réalisation des prélèvements biologiques devant être réalisés lors de l’admission selon les recommandations.
n %
Bilan hépatique (BH) 266 99,6
Triglycéridémie 11 4,11
Calcémie 31 11,6
Echographie 101 37,2
Tableau III : adéquation à la réalisation du diagnostic étiologique.
La figure 6 permet de visualiser le nombre de patients ayant eu les 4 examens recommandés.
n=267
BH seul = 266
BH + TG = 11
BH + Ca++= 31
BH + Ca++ + TG = 9
BH + Ca+++ TG + échographie = 4
Nous retiendrons que le bilan biologique recommandé est réalisé dans notre population chez 4 patients soit 1,50%.
Dans notre étude, 118 échographies ont été prescrites, 17 n’ont pu être réalisées par refus du radiologue de garde, sans différence significative entre les demandes de jour ou de nuit (9 refus de jour, 8 refus sur les périodes de garde).
3.3. Troisième critère d’adéquation : indication du scanner abdominal
Nous avons réparti notre population en 3 catégories en fonction du délai par rapport à l’apparition de la douleur et de la lipasémie. Les résultats sont exposés dans le tableau IV.
Respect des recommandations
Non-respect des recommandations
DA typique <72 heures + lipasémie>3N n= 183
144 TDM non réalisés
17 TDM non justifiées 18 TDM pour doute
diagnostic 4 pour complication DA > 72 heures +
lipasémie> 3N n=63 30 TDM réalisées 33 TDM non réalisées DA + lipasémie normale
n=21 16 TDM réalisées 5 TDM non réalisées
TOTAL N=267 212 (79,40%) 55 (20,60%)
Tableau IV, indication du scanner abdominal
Le taux d’adéquation est de 79,40%.
Le stade scannographique de la PA est obtenu grâce au score de Balthazar. Les résultats pour les 84 scanners abdominaux réalisés au SAU de notre étude apparaissent dans le tableau V.
n %
Balthazar A 17 20,24
Balthazar B 12 14,29
Balthazar C 28 33,33
Balthazar D 11 13,09
Balthazar E 16 19,05
Tableau V, Classification de Balthazar
3.4. Quatrième critère d’adéquation : évaluation de la gravité
L’évaluation du SIRS est mentionnée dans deux dossiers lors de l’évaluation initiale, et il n’est pas évalué à distance de la prise en charge initiale au SAU. On peut donc considérer ce taux d’adéquation à 0,75%.
A posteriori, après analyse des dossiers, les données permettant de l’évaluer sont présentes dans 225 dossiers (84,6%), les résultats sont illustrés dans la figure 7.
71%
13%
16%
SIRS
SIRS (n=190) absence de SIRS (n=35) Non évaluable (n=42)
3.5. Cinquième critère d’adéquation : prise en charge initiale recommandée
3.5.1. Le jeûne :
260 patients étaient laissés à jeun au moment de leur passage au SAU et lors de leur sortie.
Nous considérons que la prise en charge est adéquate dans 97,38%.
Aucun patient n’a été alimenté par SNG, SNJ ou par voie parentérale.
3.5.2. Prescription de solutés d’hydratation :
Les résultats sont détaillés dans le tableau VI. Nous ne détaillerons que les résultats concernant le type de soluté utilisé car, dans notre logiciel, les débits ne sont pas tracés.
n %
Rééquilibration HE 251 94,01
NaCl 124 46,44
G5 4 1,50
PG5 123 46,07
RL 0 0
Tableau VI: Solutés de RHE.
La rééquilibration hydro-électrolytique (RHE) est effectuée conformément aux recommandations, sous réserve de respect du débit de perfusion et de la surveillance de la diurèse afin de compenser un éventuel 3ème secteur dans 46,44%.
En revanche, pour 16 patients, aucune RHE n’a été prescrite.
3.5.3. Antibiothérapie:
Pour 16 patients, une antibiothérapie a été initiée dans notre service. Il s’agissait pour 87,5% de ces prescriptions d’une association de Rocéphine® et Flagyl®. Pour 8 patients, elle n’a pas été poursuivie lors de l’hospitalisation. Les indications de l’antibiothérapie figurent dans le tableau VII.
Angiocholite associée à la PA n = 3
Cholécystite associée à la PA n = 1
Coulées de nécrose documentées pendant l’hospitalisation n = 1 Bactériémie sans autre foyer retrouvé n = 1
Pas d’infection documentée n = 2
Tableau VII, indications des antibiotiques poursuivis au cours de l’hospitalisation.
Nous considérons une adéquation au protocole si :
- Aucune antibiothérapie est débutée de façon probabiliste (n=251) ;
- L’antibiothérapie est poursuivie lors de l’hospitalisation et si elle est justifiée (n=7).
Le taux d’adéquation est donc de 96,62%.
3.6. Sixième critère d’adéquation : orientation des patients
3.6.1. Orientation initiale des patients :
Concernant l’orientation des patients, les résultats sont illustrés dans la figure 8.
Figure 8 : Orientation des patients.
5 Patients sont rentrés au domicile après leur passage au SAU. 2 ont refusé leur hospitalisation. Pour les 3 autres, il est mentionné dans la conclusion qu’il s’agissait d’une poussée de PA sur un terrain de pancréatite chronique.
1 patient est décédé au cours de son passage dans notre service, 2 au cours de leur hospitalisation dans un service de médecine et un en réanimation. Le taux de mortalité est de 1,50%.
Pour les patients ne relevant pas d’un service de réanimation ou de surveillance continue, ils ont été orientés dans un premier temps vers le service d’hépato-gastro-entérologie
(HGE).Faute de place, ils ont été hospitalisés dans un service de chirurgie (chirurgie viscérale ou autre) ou dans un service de médecine conventionnelle.
2%
2%
57%
15%
4%
19%
1%
0%
Devenir des patients
UHCD (n=4) Domicile (n=5) HGE (n=151)
Chirurgie viscérale (n=39)
Réanimation médicale et USC (n=11) Médecine conventionnelle (n=52) Chirurgie autre que viscérale (n=4) Décès (n=1)
3.6.2. Orientation secondaire des patients :
22 patients on été admis secondairement en réanimation ou en USC, les résultats sont mentionnés dans la figure 9.
Figure 9 : orientation secondaire des patients.
Parmi les 22 patients admis en réanimation (n=5) ou en USC (n=17), 15 l’ont été dans les 48 heures suivant leur admission au SAU. Nous avons relevé à posteriori la présence d’un SIRS pour l’ensemble de ces patients.
Nous considérons une adéquation au protocole si :
- Le patient est hospitalisé après son passage au SAU (n=262);
- S’il n’est pas admis en réanimation ou en USC dans les 48 heures suivant son entrée au SAU (n=21).
hospitalisation initiale en secteur conventionnel (médecine ou chirurgie)
n=250
patients admis secondairement en réanimation ou USC
n=22 (8,24%)
patients non admis secondairement en réanimation ou USC
n=228 (85,4%)
DISCUSSION ET CONCLUSION
1. Répartition et épidémiologie :
Nous avons pu inclure 267 dossiers après analyse de 307 dossiers de façon rétrospective sur la période du 1er janvier 2015 au 31 décembre 2016. Il s’agissait de 0.25%
des patients ayant consulté sur cette même période dans notre service (6)(7).
La principale limite de notre étude résidait dans son caractère rétrospectif. En effet certains patients n’ont pu être inclus car toutes les données nécessaires n’étaient pas présentes dans leur dossier.
Nous n’avons pas retrouvé de données récentes concernant l’épidémiologie et la répartition des différentes étiologies de la PA dans la population française.
Notre population est comparable à celles des données de la littérature internationale, parue dans une récente revue d’article publiée dans le New England Journal of Medicine (NEJM) en 2016 (8). Elle était en effet composée de 57,67% d’hommes, ce qui montre une prédominance masculine pour cette pathologie avec un âge médian de 59 ans. Il s’agissait d’une PA inaugurale pour 65,17% des patients. Le taux de récidive de PA était beaucoup plus important chez les hommes (deux fois plus de récidive que chez les femmes), il en était de même pour l’antécédent d’éthylisme chronique.
Les PA dans notre C.H.U. sont principalement d’origine biliaire (41%) et alcoolique (31%).
Après hospitalisation et investigations, 11% des PA restent inexpliquées mais il est important de noter que pour 5% des patients, aucun bilan d’investigation n’a été réalisé.
Un patient est décédé au cours de son séjour aux urgences, et 3 patients sont décédés au cours de leur hospitalisation, ce qui correspond à un taux mortalité de 1,50%.
Dans notre service, les patients sont évalués à leur arrivée initialement par l’IOA. Cette dernière recueille de nombreuses informations dont le motif de consultation. Sur notre logiciel, elle doit mentionner le motif principal et peut aussi, le cas échéant, indiquer un motif secondaire. Il s’agit d’un recueil subjectif en fonction de ce qu’elle juge être la plainte la plus importante parmi un nombre d’items prédéfinis dans un menu déroulant. Par ailleurs, il existe aussi une variabilité inter individuelle en fonction des IOA. Dans notre étude, la douleur abdominale est le motif principal de consultation pour 77% des patients, mais nous ne savons pas dans combien de cas ce motif était notifié comme second motif de recours.
La durée moyenne de passage dans notre service pour les patients était de 8,68 heures (consultation aux urgences, et le cas échéant, séjour à l’UHCD compris). Elle était inférieure à celle des patients ayant consulté dans notre service puis ayant été hospitalisés en 2015 et 2016, avec une durée moyenne de passage diminuée de 1h30 (6)(7). Il s’agit d’une pathologie qui relève d’une prise en charge spécifique. Une fois le diagnostic établis, le médecin gastro-entérologue est contacté pour hospitaliser si possible le patient dans son service directement. Il y a peu d’intermédiaire dans ce cas pour l’orientation des patients (pas de recours à l’infirmière coordinatrice). La filière semble être efficace.
2. Etude de l’adéquation au protocole:
Notre étude avait pour principal objectif d’étudier l’adéquation entre la prise en charge des PA au SAU d’Angers et les RFE de 2015 (4).
Nous n’avons pas retrouvé d’étude évaluant l’adéquation au protocole préconisé par les recommandations de 2015, ni pour celles de 2001. De même nous n’avons pas retrouvé d’études traitant de la prise en charge dans les services d’urgences français ou internationaux de la PA.
Afin d’être objectif, il a fallu définir une population à étudier et des critères de jugement. Nous avons défini 6 critères conditionnant l’adéquation au protocole. Ils correspondaient aux étapes clés de la prise en charge préconisée.
Notre premier critère d’adéquation était la réalisation du diagnostic. Il était respecté à 98,13%. Il s‘agit du meilleur taux d’adéquation tous critères confondus.
5 patients ont été pris en charge comme PA par la présence seule d’une douleur abdominale après avis du médecin hépato-gastro-entérologue. Il a été contacté au vu des antécédents et du caractère typique de la douleur, en se basant sur la probabilité clinique et l’intuition du clinicien. Il s’agissait d’un diagnostic subjectif, les critères diagnostics comme stipulés dans la définition de la PA n’étaient pas respectés.
A contrario, 24 dossiers ont été exclus car le diagnostic de PA n’a pas été retenu lors de l’hospitalisation. Pour l’intégralité de ces dossiers, deux critères au moins étaient présents pour permettre le diagnostic lors de leur passage au SAU, mais un autre diagnostic était retenu permettant d’expliquer les douleurs abdominales. Il s’agissait le plus souvent de reflux gastro-œsophagiens ou de douleurs liées à des néoplasies digestives et/ou
retrouvant aucune anomalie morphologique de la glande pancréatique ou en réalisant un second dosage de la lipasémie au cours de l’hospitalisation.
Le fait de ne pas avoir interrogé le département d’information médical est l’un des principaux biais de notre étude. Il s’agit d’un biais de sélection, car les patients hospitalisés pour un diagnostic autre à la sortie du SAU et pour lesquels le diagnostic de PA aurait été retenu au cours de l’hospitalisation n’ont pas été pris en compte.
Notre second critère d’adéquation était la réalisation des examens complémentaires à l’admission. Notre taux d’adéquation est de 1,50% pour la réalisation des 4 examens complémentaires recommandés (dosage des ASAT, dosage de la Ca++, dosage des TG et réalisation d’une échographie abdominale).
- Concernant les dosages biologiques, on aurait pu s’attendre à un résultat plus élevé car les trois dosages se font sur un même tube (tube hépariné). Il est possible de doser le BH, la Ca++, ainsi que les TG, jusque 24 heures après la réalisation du prélèvement en appelant le laboratoire de biochimie de notre établissement. Il n’y a donc pas de risque de majoration d’infection liée aux soins en réitérant un bilan sanguin complémentaire.
- 118 échographies abdominales ont été demandées et 17 ont été refusées par le radiologue ne retenant pas le critère d’urgence de la demande (autant de refus de jour comme de nuit). Le risque de ne pas réaliser une échographie dans les 48 premières heures de jeûne est de retenir une cause biliaire par excès. Néanmoins, notre population reste comparable à celle de la revue d’article du NEJM en termes d’étiologie retenue(8).
La question posée fréquemment est celle du lieu où réaliser ce bilan étiologique initial. Les anomalies biologiques pouvant être fugace, il parait important de réaliser les dosages dès que possible. L’échographie quant à elle doit être réalisée en urgence afin de confirmer l’origine lithiasique de la PA et rechercher des arguments en faveur d’une lithiase obstructive de la voie biliaire principale. Sa sensibilité pour la détection des calculs vésiculaires est de 90
%, mais elle est plus faible pour mettre en évidence des calculs cholédociens (entre 50 et 80 %) (9).
Notre troisième critère d’adéquation analysait les indications de réalisation d’un scanner abdominal. Le taux d’adéquation était de 79,40%, avec davantage de scanners non réalisés à tort que de scanners réalisés par excès. Il existe pour les patients concernés un risque de sur-irradiation car 17 scanners ont été réalisés trop tôt dans la prise en charge et ont dû être complétés par un nouveau bilan scannographique à 72/96 heures après l’apparition des symptômes. De même il existe une majoration du risque de survenue d’insuffisance rénale aigue (IRA) suite à une injection répétée de produit de contraste, d’autant plus que l’une des principales complications est la survenue d’un déséquilibre hydro-électrolytique.
L’évaluation de la gravité avec l’évaluation du SIRS était de 0,75% (quatrième critère). Il s’agit du taux d’adéquation qui s’est avéré le plus faible dans notre étude. Le seul score actuellement retenu pour évaluer la gravité est le SIRS (10). Les anciens scores d’évaluation de la gravité de la PA (RANSON, GLASGOW, …) apparaissaient encore dans certains dossiers. Pour de nombreux praticiens, le SIRS a été remplacé par le SOFA (Annexe n°3) puis le qSOFA(Annexe n°4) qui permettent une détection précoce du sepsis (11).
Aucun autre score d’évaluation de la gravité évalué dans des études anglo-saxones(12-13)
viscérales ou les scores harmless acute pancreatitis score (HAPS) ou le bedside index for severe acute pancreatitis(BISAP).
Le score APACHE II est un score utilisé en réanimation.Il contient de nombreuses variables.
Pour le calculer, il faut prendre en compte la valeur la plus anormale recueillie lors des 24 premières heures de prise en charge. Il ne peut donc être évalué au SAU.
Le score HAPS permet quant à lui de prédire une évolution simple de la PA, si les 3 critères suivants sont présents : absence de signe évocateur de péritonite, un hématocrite normal et une créatininémie < 177mmol/L. Ce score a une sensibilité de 97 %, une spécificité de 28 %, une VPP de 98 % et une VPN de 18 %.
Le score de BISAP est un score simple de prédiction de la mortalité qui s’intéresse à des paramètres facilement à disposition aux urgences (présence d’un SIRS, évaluation de la conscience, le taux d’urée sérique, l’âge et la présence d’un épanchement pleural).
Une revue de la littérature réalisée en 2015 a mis à jour les différents scores et classification de la PA, dont les scores de RANSON, GLASGOW, APACHE II, HAPS et BISAP. Selon les auteurs, ces deux derniers scores pourraient eux aussi être réalisés au SAU pour aider la prise en charge du médecin urgentiste (14).
Afin d’améliorer l’évaluation du SIRS, il faudrait que tous les critères cliniques soient mentionnés systématiquement dès l’admission. L’IOA pourrait renseigner pour chaque patient : la pression artérielle (PAS et PAD), la FC et la FR, comme mentionné dans le référentiel IOA de 2004 ; « avant de décider du lieu de soins adapté aux besoins du patient, l'IOA doit observer et noter les éléments suivants qui servent à affiner la précision du degré d'urgence »(15).Cette dernière donnée est la moins souvent renseignée. Elle était évaluée à l’admission pour 48% des patients. Le rôle majeur des urgences lors de l’accueil au moment
Le SIRS doit être réévalué de façon régulière mais il n’est pas mentionné dans les recommandations la fréquence de sa réévaluation. On pourrait prescrire une surveillance standardisée des critères du SIRS à intervalle fixe. Il est néanmoins nécessaire qu’il le soit à la 48ème heure pour juger de son caractère transitoire ou persistant et ainsi classifier la PA selon la classification d’Atlanta révisée (16).
La classification d’Atlanta est une classification internationale multidisciplinaire premièrement établie en 1992. Elle distingue les pancréatites aiguës en deux entités après la réalisation d’un scanner abdominal avec injection de produit de contraste: la pancréatite interstitielle œdémateuse et la nécrosante. Jusqu’à la révision en 2012, deux catégories de sévérité existaient : les formes simple et sévère. La simple était caractérisée par l’absence de nécrose et/ou de dysfonction d’organe, et la forme sévère par la présence de dysfonction d’organe et/ou de nécrose pancréatique. Plusieurs études ont démontré qu’une forme intermédiaire, caractérisée par une dysfonction d’organe transitoire (< 48 heures), jusqu’alors classée comme pancréatite sévère, évoluait de façon très différente, avec des mortalités et morbidités moindres. Une dysfonction durant plus de 48 heures était associée à une mortalité de 36 à 55 % alors qu’une dysfonction transitoire durant moins de 48 heures était associée à une mortalité de 2–3 %, identique à celle des patients n’ayant pas montré de dysfonction d’organe (17). Dans ce contexte, la révision de 2012 introduit un changement majeur : l’ajout d’une forme modérément sévère, caractérisée par la présence d’une dysfonction d’organe transitoire (< 48 heures), et/ou de complications locales.
Le cinquième critère d’adéquation concernait la prise en charge initiale, nous l’avons décliné en 3 parties.
Concernant la prescription du jeûne, le taux d’adéquation était de 97,38%. Il n’a pas été prescrit pour 7 patients. Aucun patient n’a été alimenté par voie entérale ou parentérale.
Ces deux types d’alimentation ne sont jamais initiés dans notre service. Elle pourrait être discutée lors de l’hospitalisation des patients à l’UHCD et lors de la réalisation des prescriptions pour les 24 premières heures d’hospitalisation avant la réévaluation par le médecin du service d’accueil. Pour pouvoir reprendre l’alimentation il faut plusieurs critères dont un majeur, qui n’est pas évalué dans notre étude, c’est la diminution de la douleur. Une alimentation per os ne peut être reprise en cas de PA biliaire avant la réalisation d’une cholécystectomie.
Concernant la rééquilibration HE, elle a été prescrite pour 94% des patients, dont 46,44% par du SSI 0.9%. Aucun n’a reçu d’apport par RL.
A ce sujet, une méta-analyse comparant le RL et les solutions salées isotoniques a été publiée en 2018(18). Elle a démontré une diminution du risque de persistance du SIRS à 24 heures et une diminution non significative de la mortalité lors de l’utilisation du RL versus du SSI 0.9%.
L’utilisation à débit élevé du NaCl0,9% est de plus en plus controversée (19). Il s’agit d’une solution avec des concentrations plus élevées que celles du plasma en Sodium (Na+) et Chlore (Cl-). Les deux principales complications sont l’apparition d’une hyperchlorémie avec une néphrotoxicité par vasoconstriction des artérioles rénales afférentes entraînant par conséquent une diminution du débit de filtration glomérulaire et un risque d’acidose hyperchlorémique à trou anionique normal. Il s’agit d’une acidose à dose dépendante, la correction est rapide dès lors que l’on diminue le débit de la perfusion.
Le RL quand à lui est composé de sodium, chlore, calcium, potassium et lactates en
Pour ce taux d’adéquation, nous nous sommes basés uniquement sur la prescription ou non de solutés. Idéalement, il aurait fallu étudier les débits mais Urqual® ne nous le permet pas.
En outre, il serait important de quantifier la diurèse des patients afin de vérifier l’efficacité des apports, et de moduler leur débit pour prévenir l’apparition d’une éventuelle hypovolémie ou insuffisance rénale. La surveillance de la diurèse devrait être réalisée au SAU avec un relevé à chaque étape de la prise en charge, notamment quand le patient change de secteur et donc d’équipe paramédicale dédiée (zone d’accueil, boxes d’examen, zone de surveillance). Ce recueil nous permettrait d’adapter nos débits de solutés de réhydratation.
Concernant l’antibiothérapie, il est recommandé de ne pas effectuer de prescription probabiliste. Notre taux d’adéquation est de 96,62%. Seules 8 antibiothérapies ont été initiées sans être poursuivies lors de l’hospitalisation. Le risque principal si l’on débute une antibiothérapie avant les prélèvements adéquats (hémocultures, ponction de coulées de nécrose) est de sélectionner des résistances. De nombreuses études menées récemment ont montré qu’il n’y avait pas de diminution significative de la morbi-mortalité en ayant recours à une antibio-prophylaxie(21-25).
Notre taux d’antibio-prophylaxie au SAU était de 4,12%. Il s’agit d’un taux bas si l’on compare à ceux d’une méta-analyse publiée dans Pancreatology en janvier 2019, 47% en Allemagne, 24% au Royaume Uni et en Ireland(26).
Il reste le plus souvent difficile de faire la distinction entre un SIRS et un sepsis dans les PA, certaines études sont en cours afin d’évaluer la plus value du dosage de la PCT pour aider nos décisions dans ces situations.
Le dernier critère d’adéquation analysé concernait l’orientation des patients. Il s’agit de PA sévère dans 20 à30% dans la revue de littérature de 2015 parue dans le NEJM(8).
