Etude de l’adéquation au protocole:

Notre étude avait pour principal objectif d’étudier l’adéquation entre la prise en charge des PA au SAU d’Angers et les RFE de 2015 (4).

Nous n’avons pas retrouvé d’étude évaluant l’adéquation au protocole préconisé par les recommandations de 2015, ni pour celles de 2001. De même nous n’avons pas retrouvé d’études traitant de la prise en charge dans les services d’urgences français ou internationaux de la PA.

Afin d’être objectif, il a fallu définir une population à étudier et des critères de jugement. Nous avons défini 6 critères conditionnant l’adéquation au protocole. Ils correspondaient aux étapes clés de la prise en charge préconisée.

Notre premier critère d’adéquation était la réalisation du diagnostic. Il était respecté à 98,13%. Il s‘agit du meilleur taux d’adéquation tous critères confondus.

5 patients ont été pris en charge comme PA par la présence seule d’une douleur abdominale après avis du médecin hépato-gastro-entérologue. Il a été contacté au vu des antécédents et du caractère typique de la douleur, en se basant sur la probabilité clinique et l’intuition du clinicien. Il s’agissait d’un diagnostic subjectif, les critères diagnostics comme stipulés dans la définition de la PA n’étaient pas respectés.

A contrario, 24 dossiers ont été exclus car le diagnostic de PA n’a pas été retenu lors de l’hospitalisation. Pour l’intégralité de ces dossiers, deux critères au moins étaient présents pour permettre le diagnostic lors de leur passage au SAU, mais un autre diagnostic était retenu permettant d’expliquer les douleurs abdominales. Il s’agissait le plus souvent de reflux gastro-œsophagiens ou de douleurs liées à des néoplasies digestives et/ou

retrouvant aucune anomalie morphologique de la glande pancréatique ou en réalisant un second dosage de la lipasémie au cours de l’hospitalisation.

Le fait de ne pas avoir interrogé le département d’information médical est l’un des principaux biais de notre étude. Il s’agit d’un biais de sélection, car les patients hospitalisés pour un diagnostic autre à la sortie du SAU et pour lesquels le diagnostic de PA aurait été retenu au cours de l’hospitalisation n’ont pas été pris en compte.

Notre second critère d’adéquation était la réalisation des examens complémentaires à l’admission. Notre taux d’adéquation est de 1,50% pour la réalisation des 4 examens complémentaires recommandés (dosage des ASAT, dosage de la Ca++, dosage des TG et réalisation d’une échographie abdominale).

- Concernant les dosages biologiques, on aurait pu s’attendre à un résultat plus élevé car les trois dosages se font sur un même tube (tube hépariné). Il est possible de doser le BH, la Ca++, ainsi que les TG, jusque 24 heures après la réalisation du prélèvement en appelant le laboratoire de biochimie de notre établissement. Il n’y a donc pas de risque de majoration d’infection liée aux soins en réitérant un bilan sanguin complémentaire.

- 118 échographies abdominales ont été demandées et 17 ont été refusées par le radiologue ne retenant pas le critère d’urgence de la demande (autant de refus de jour comme de nuit). Le risque de ne pas réaliser une échographie dans les 48 premières heures de jeûne est de retenir une cause biliaire par excès. Néanmoins, notre population reste comparable à celle de la revue d’article du NEJM en termes d’étiologie retenue(8).

La question posée fréquemment est celle du lieu où réaliser ce bilan étiologique initial. Les anomalies biologiques pouvant être fugace, il parait important de réaliser les dosages dès que possible. L’échographie quant à elle doit être réalisée en urgence afin de confirmer l’origine lithiasique de la PA et rechercher des arguments en faveur d’une lithiase obstructive de la voie biliaire principale. Sa sensibilité pour la détection des calculs vésiculaires est de 90

%, mais elle est plus faible pour mettre en évidence des calculs cholédociens (entre 50 et 80 %) (9).

Notre troisième critère d’adéquation analysait les indications de réalisation d’un scanner abdominal. Le taux d’adéquation était de 79,40%, avec davantage de scanners non réalisés à tort que de scanners réalisés par excès. Il existe pour les patients concernés un risque de sur-irradiation car 17 scanners ont été réalisés trop tôt dans la prise en charge et ont dû être complétés par un nouveau bilan scannographique à 72/96 heures après l’apparition des symptômes. De même il existe une majoration du risque de survenue d’insuffisance rénale aigue (IRA) suite à une injection répétée de produit de contraste, d’autant plus que l’une des principales complications est la survenue d’un déséquilibre hydro-électrolytique.

L’évaluation de la gravité avec l’évaluation du SIRS était de 0,75% (quatrième critère). Il s’agit du taux d’adéquation qui s’est avéré le plus faible dans notre étude. Le seul score actuellement retenu pour évaluer la gravité est le SIRS (10). Les anciens scores d’évaluation de la gravité de la PA (RANSON, GLASGOW, …) apparaissaient encore dans certains dossiers. Pour de nombreux praticiens, le SIRS a été remplacé par le SOFA (Annexe n°3) puis le qSOFA(Annexe n°4) qui permettent une détection précoce du sepsis (11).

Aucun autre score d’évaluation de la gravité évalué dans des études anglo-saxones(12-13)

viscérales ou les scores harmless acute pancreatitis score (HAPS) ou le bedside index for severe acute pancreatitis(BISAP).

Le score APACHE II est un score utilisé en réanimation.Il contient de nombreuses variables.

Pour le calculer, il faut prendre en compte la valeur la plus anormale recueillie lors des 24 premières heures de prise en charge. Il ne peut donc être évalué au SAU.

Le score HAPS permet quant à lui de prédire une évolution simple de la PA, si les 3 critères suivants sont présents : absence de signe évocateur de péritonite, un hématocrite normal et une créatininémie < 177mmol/L. Ce score a une sensibilité de 97 %, une spécificité de 28 %, une VPP de 98 % et une VPN de 18 %.

Le score de BISAP est un score simple de prédiction de la mortalité qui s’intéresse à des paramètres facilement à disposition aux urgences (présence d’un SIRS, évaluation de la conscience, le taux d’urée sérique, l’âge et la présence d’un épanchement pleural).

Une revue de la littérature réalisée en 2015 a mis à jour les différents scores et classification de la PA, dont les scores de RANSON, GLASGOW, APACHE II, HAPS et BISAP. Selon les auteurs, ces deux derniers scores pourraient eux aussi être réalisés au SAU pour aider la prise en charge du médecin urgentiste (14).

Afin d’améliorer l’évaluation du SIRS, il faudrait que tous les critères cliniques soient mentionnés systématiquement dès l’admission. L’IOA pourrait renseigner pour chaque patient : la pression artérielle (PAS et PAD), la FC et la FR, comme mentionné dans le référentiel IOA de 2004 ; « avant de décider du lieu de soins adapté aux besoins du patient, l'IOA doit observer et noter les éléments suivants qui servent à affiner la précision du degré d'urgence »(15).Cette dernière donnée est la moins souvent renseignée. Elle était évaluée à l’admission pour 48% des patients. Le rôle majeur des urgences lors de l’accueil au moment

Le SIRS doit être réévalué de façon régulière mais il n’est pas mentionné dans les recommandations la fréquence de sa réévaluation. On pourrait prescrire une surveillance standardisée des critères du SIRS à intervalle fixe. Il est néanmoins nécessaire qu’il le soit à la 48^ème heure pour juger de son caractère transitoire ou persistant et ainsi classifier la PA selon la classification d’Atlanta révisée (16).

La classification d’Atlanta est une classification internationale multidisciplinaire premièrement établie en 1992. Elle distingue les pancréatites aiguës en deux entités après la réalisation d’un scanner abdominal avec injection de produit de contraste: la pancréatite interstitielle œdémateuse et la nécrosante. Jusqu’à la révision en 2012, deux catégories de sévérité existaient : les formes simple et sévère. La simple était caractérisée par l’absence de nécrose et/ou de dysfonction d’organe, et la forme sévère par la présence de dysfonction d’organe et/ou de nécrose pancréatique. Plusieurs études ont démontré qu’une forme intermédiaire, caractérisée par une dysfonction d’organe transitoire (< 48 heures), jusqu’alors classée comme pancréatite sévère, évoluait de façon très différente, avec des mortalités et morbidités moindres. Une dysfonction durant plus de 48 heures était associée à une mortalité de 36 à 55 % alors qu’une dysfonction transitoire durant moins de 48 heures était associée à une mortalité de 2–3 %, identique à celle des patients n’ayant pas montré de dysfonction d’organe (17). Dans ce contexte, la révision de 2012 introduit un changement majeur : l’ajout d’une forme modérément sévère, caractérisée par la présence d’une dysfonction d’organe transitoire (< 48 heures), et/ou de complications locales.

Le cinquième critère d’adéquation concernait la prise en charge initiale, nous l’avons décliné en 3 parties.

Concernant la prescription du jeûne, le taux d’adéquation était de 97,38%. Il n’a pas été prescrit pour 7 patients. Aucun patient n’a été alimenté par voie entérale ou parentérale.

Ces deux types d’alimentation ne sont jamais initiés dans notre service. Elle pourrait être discutée lors de l’hospitalisation des patients à l’UHCD et lors de la réalisation des prescriptions pour les 24 premières heures d’hospitalisation avant la réévaluation par le médecin du service d’accueil. Pour pouvoir reprendre l’alimentation il faut plusieurs critères dont un majeur, qui n’est pas évalué dans notre étude, c’est la diminution de la douleur. Une alimentation per os ne peut être reprise en cas de PA biliaire avant la réalisation d’une cholécystectomie.

Concernant la rééquilibration HE, elle a été prescrite pour 94% des patients, dont 46,44% par du SSI 0.9%. Aucun n’a reçu d’apport par RL.

A ce sujet, une méta-analyse comparant le RL et les solutions salées isotoniques a été publiée en 2018(18). Elle a démontré une diminution du risque de persistance du SIRS à 24 heures et une diminution non significative de la mortalité lors de l’utilisation du RL versus du SSI 0.9%.

L’utilisation à débit élevé du NaCl0,9% est de plus en plus controversée (19). Il s’agit d’une solution avec des concentrations plus élevées que celles du plasma en Sodium (Na+) et Chlore (Cl-). Les deux principales complications sont l’apparition d’une hyperchlorémie avec une néphrotoxicité par vasoconstriction des artérioles rénales afférentes entraînant par conséquent une diminution du débit de filtration glomérulaire et un risque d’acidose hyperchlorémique à trou anionique normal. Il s’agit d’une acidose à dose dépendante, la correction est rapide dès lors que l’on diminue le débit de la perfusion.

Le RL quand à lui est composé de sodium, chlore, calcium, potassium et lactates en

Pour ce taux d’adéquation, nous nous sommes basés uniquement sur la prescription ou non de solutés. Idéalement, il aurait fallu étudier les débits mais Urqual® ne nous le permet pas.

En outre, il serait important de quantifier la diurèse des patients afin de vérifier l’efficacité des apports, et de moduler leur débit pour prévenir l’apparition d’une éventuelle hypovolémie ou insuffisance rénale. La surveillance de la diurèse devrait être réalisée au SAU avec un relevé à chaque étape de la prise en charge, notamment quand le patient change de secteur et donc d’équipe paramédicale dédiée (zone d’accueil, boxes d’examen, zone de surveillance). Ce recueil nous permettrait d’adapter nos débits de solutés de réhydratation.

Concernant l’antibiothérapie, il est recommandé de ne pas effectuer de prescription probabiliste. Notre taux d’adéquation est de 96,62%. Seules 8 antibiothérapies ont été initiées sans être poursuivies lors de l’hospitalisation. Le risque principal si l’on débute une antibiothérapie avant les prélèvements adéquats (hémocultures, ponction de coulées de nécrose) est de sélectionner des résistances. De nombreuses études menées récemment ont montré qu’il n’y avait pas de diminution significative de la morbi-mortalité en ayant recours à une antibio-prophylaxie(21-25).

Notre taux d’antibio-prophylaxie au SAU était de 4,12%. Il s’agit d’un taux bas si l’on compare à ceux d’une méta-analyse publiée dans Pancreatology en janvier 2019, 47% en Allemagne, 24% au Royaume Uni et en Ireland(26).

Il reste le plus souvent difficile de faire la distinction entre un SIRS et un sepsis dans les PA, certaines études sont en cours afin d’évaluer la plus value du dosage de la PCT pour aider nos décisions dans ces situations.

Le dernier critère d’adéquation analysé concernait l’orientation des patients. Il s’agit de PA sévère dans 20 à30% dans la revue de littérature de 2015 parue dans le NEJM(8).

Après leur passage au SAU, seulement 4% des patients ont été hospitalisés en réanimation ou en USC d’HGE.

Après analyse des comptes rendus d’hospitalisation, 8,24% des patients ont été transférés secondairement dans l’un de ces deux types de service (5,24% moins de 48 heures après leur arrivée au SAU). L’ensemble de ces patients présentaient un SIRS lors de leur évaluation par l’IAO.

Plus de 12% de notre population a été hospitalisée dans un service de réanimation ou en USC. 65% d’entre eux l’ont été après avoir été initialement hospitalisés dans un service de médecine conventionnelle.

Cette donnée soulève plusieurs questions : les patients étaient-ils assez stables pour être admis dans ces services ? L’évaluation de leur gravité était-elle suffisante ? Se sont-ils dégradés de façon imprévisible dans un second temps ? Malheureusement, notre recueil de données ne nous permet pas de répondre à ces questions.

Un seul patient a été transféré vers un autre centre hospitalier, faute de lit disponible pour l’accueillir dans un service de réanimation au CHU ce jour là.

Aucun autre patient n’a été transféré, le CHU possède tout le plateau technique nécessaire à la prise en charge multidisciplinaire (service de réanimation médicale et chirurgicale, plateau technique d’HGE pour réalisation de CPRE, service de chirurgie viscérale, radiologie interventionnelle).

Notre étude comportait un biais d’information. Seules les données écrites ont été prises en compte, ainsi certains examens, ont pu être réalisés sans avoir été inscrits dans le dossier, de même que des traitements ont pu être prescrits oralement.

Le principal symptôme de la PA est la DA. Dans les recommandations de la SNFGE, il n’est à aucun moment fait note de l’évaluation de la douleur ni de sa prise en charge. Il nous semble important pour une problématique dont le principal symptôme est la douleur de mettre en avant et de prendre en charge celle-ci. Une évaluation et une prise en charge correcte est souhaitée pour tout patient.

Dans notre étude, nous retiendrons deux problématiques : l’absence d’évaluation de la douleur de certains patients et l’utilisation d’antalgiques non adaptés à l’intensité de la douleur.

- Selon la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, « Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée ».

Dans notre service, la douleur est censée être évaluée dès l’accueil par l’IOA, ce qui n’était pas le cas pour 67 malades dont le motif de consultation était la douleur. L’IOA peut, grâce à un protocole administrer sans prescription médicale du paracétamol sous forme orodispersible.

Le médecin et/ou l’interne lors de l’examen clinique devraient ré-évaluer la douleur lors de l’évaluation initiale mais aussi après chaque administration d’antalgique afin de juger de son efficacité.

- Nous considérons que la prise en charge est adéquate si un antalgique est administré pour tout patient douloureux ET si les antalgiques de palier 3 sont utilisés en cas d’EN supérieure à 5.

La prise en charge n’était pas adéquate pour 8,24% des patients douloureux qui n’ont pu bénéficier d’une prise en charge antalgique, de même que 56,64% des patients qui

En revanche, la prise en charge est adéquate pour 68,43% des patients qui avaient une EN<5/10 et qui ont reçu des antalgiques de palier 1 et/ou 2 ainsi que pour 39,16% des patients qui avaient une EN >5/10 et qui ont reçu un antalgique de palier 3.

Ces résultats ont été interprétés sans prendre en compte les 67 patients douloureux dont l’EN n’a pas été évaluée.

Si l’on compare ces chiffres à ceux de l’étude menée par le docteur Lepottier réalisée dans le même service en 2013 (26), la douleur est moins évaluée dans notre étude (74,9% versus 98%).

CONCLUSION

La PA est une pathologie fréquemment rencontrée en médecine d’urgence. Notre étude retrouve une disparité importante dans sa prise en charge au sein de notre service.

Nous Nous souhaiterions proposer une POS afin de standardiser sa prise en charge (Annexe n°7). Cette POS devra être rediscutée et validée par l’ensemble des acteurs de cette prise en charge spécifique.

La prise en charge au sein de nos services de médecine d’urgences doit s’axer sur : - Le respect des critères diagnostic ;

- La réalisation d’examens biologiques et échographique permettant de commencer le bilan étiologique ;

- Le respect des indications à la réalisation d’un scanner abdominal ;

- L’évaluation de la gravité à différents instants, à l’accueil et dans les suites de la prse en charge;

- L’évaluation et la prise en charge de la douleur ; - La rééquilibration hydro-électrolytique ;

- L’orientation des patients vers un service adapté à leur gravité.

BIBLIOGRAPHIE

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