Quelques pages
Épidémiologie Pour une éducation raisonnée à l’incertitude
Collectif coordonné par Maryline Coquidé, Jean-Marc Lange, Stéphane Tirard Éditions Vuibert-adapt- snes, 2006
978-2-7117-7196-2
• 18€
Définie comme science de la vie et de la santé, on en connaît les missions globales, mais pour- quoi devoir l’enseigner tôt ? Elle est souvent présentée comme les mécanismes de lutte contre les infections microbiennes, soit le rejet de ce qui est étranger à l’organisme et ses modes de distribution, fréquence, évolution et dispositions préventives.
Elle couvre un territoire, assez ingrat : faute de connaître le mécanisme censé relier la cause à l’effet, elle mesure ce qui augmente le facteur de risque de probabilité d’un évènement. Les enjeux sont multiples : théoriques et pratiques, scientifiques et techniques, éthiques, sociaux, donc politiques et éco- nomiques.
L’épidémiologie doit s’accepter telle pour contribuer à une éducation de l’incertitude. Il existe un certain niveau de preuve au-delà duquel la relation causale devient relative et univoque, avec des grades de recom- mandations.
La formation des concepts de l’épidémiologie a exigé du temps. Le choléra de 1832 a marqué la rupture décisive, celle d’une démarche a priorisur des cas réels et non a posteriorisur des tables de mortalité.
L’émergence des biostatistiques au 19esiècle y a contri- bué. Son acception moderne renvoie à l’idée d’épi- démie : incidence, prévalence, risque, risque relatif sous forme d’odds ratio*1.
Chaque secteur de son domaine a développé ses propres méthodes : les études descriptives sont l’épidémiologie temporelle et géographique, environnementale, pro- fessionnelle, pharmaco-épidémiologique ; les études analytiques (études de cohortes, cas-témoins) ; les études expérimentales (essais thérapeutiques, essais de prévention enrichis de nouveaux développements : marqueurs biologiques et génétiques, utilisation des bases de données).
Comme toute science naissante, elle a connu sa part de polémiques liées aux insuffisances mathématiques.
Elle répondit par l’injonction de la prise de décision en l’absence de cause reconnue.
Àprésent, elle s’impose par ses réseaux de contrôles des maladies transmissibles : réseaux sentinelles, signa- lements obligatoires, jusqu’aux réseaux européens de surveillance. D’autres atouts ont joué leurs rôles dans sa reconnaissance, comme les critères de détection d’un risque épidémique face à une maladie endémique et ceux de détection d’une épidémie face à une mala- die émergente.
Du dépistage au diagnostic de la trisomie 21, le contexte de la décision est pris pour exemple. Le dia- gnostic est établi à partir du caryotype, réalisé chez le fœtus après une amniocentèse, une choriocentèse ou une cordocentèse. Les techniques de dépistage sont maintenant assez performantes pour aboutir à un
Épidémiologie
Pour une éducation raisonnée à l’incertitude
calendrier des examens prénataux. Ce qui nous donne trois types d’évaluation du risque : successive, séquen- tielle, combinée. Le logiciel de calcul du risque inté- gré de trisomie – qui en fait une science d’enquête – permet-il de déboucher sur un débat éthique ? On en est moins sûr.
L’équation facteur de risque/espérance de vie/action préventive et prédictive est ensuite analysée à travers trois exemples où la relation des facteurs est fuyante, mais le savoir certain n’est pas un préalable pour pas- ser à l’action.
Même s’il n’y a pas de « savoir d’action », il y a obli- gation, pour ce collectif de pédagogues, de bâtir sur ce système fuyant une prédiction statistique débou- chant sur une prévention ou un principe de précau- tion, pour en retenir des concepts sociaux et politiques.
Selon nos auteurs, « Vivre, c’est prendre des risques mais comment les évaluer pour les gérer au mieux ?» dans un contexte d’idéologie sécuritaire et d’une nouvelle culture du risque. Gestion sur le court terme : au niveau des décideurs ; gestion à moyen terme : amé- nagement de normes de construction ; gestion à long terme confiée aux experts, en cas de risque de réchauf- fement durable. Le principe de précaution est lar- gement plébiscité. Reste à savoir pourquoi l’opinion publique se montre acquise à une stratégie d’extrême prudence, de tiédeur, voire de pusillanimité.
La thèse positiviste de l’identité du normal et du pathologique (maladie = déviation en hyper- ou en hypo-) tendrait à prouver qu’il n’y a pas d’erreur dans les lois physiques ou les réactions chimiques, et que la médecine contiendrait la biologie toute entière, les erreurs ne pouvant être que combina- toires, selon un système clé-serrure. Au total, la nor- mativité est donc ce par quoi le vivant humain et animal s’individualise. Il n’existe pas de « droit à la santé », seulement un devoir de moyens au service de la santé.
Tout au long de l’ouvrage, le souci didactique per- dure : la notion de risque acceptable est une notion sociétale et donc collective et non une notion scien- tifique et/ou personnelle et les auteurs expliquent leurs intentions dans la conclusion, à l’exemple d’André Cicolella, responsable de l’unité « Évaluation des risques sanitaires » à l’Ineris*2. L’épidémiologie n’est qu’un élément de réponse, scientifique et technolo- gique certes, mais aussi lesté d’une dimension sociale.
On sent que les auteurs, à partir de leur « culture du risque » assumée, souhaiteraient se placer en posture prescriptive pour répondre à un sentiment de menace, en délivrant un contenu qui garantit « l’enseignable », au double sens d’une « pertinence et d’une acceptabilité » sans résignation. Ils y parviennent, malgré le péril du sujet.
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*1Odds ratio: le rapport des cotes (RC), odds ratio en anglais, est le rapport de la cote de l’évènement dans le groupe traité divisé par la cote de l’évènement dans le groupe contrôle.
*2Institut national de l’environnement industriel et des risques.
Coïncidence ?
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Maël Knoll [email protected]
Un microbe dangereux peut s’échapper de son « enclos naturel » et c’est la survenance. Un état de fait devient manifeste, et c’est l’émergence. On assiste à l’exagération du phénomène de poussée et c’est l’endémo-épidémie. Si l’aire géographique s’étend, c’est la pandémie.
Une immunité biologique de tout un groupe humain peut se construire, selon un concept néo-darwinien, sinon des outils immunitaires culturels y pourvoient.
La résistance protégeant des individus sensibles du groupe est qualifiée de résilience*1. Elle semble acci- dentelle.
Les transitions épidémiques suivent généralement les bouleversements de civilisation : sédentarisation, com- merce, guerre, etc.
«Nous possédons des bactéries qui nous possèdent. » Cette relation hôte/hôte va construire sa dramaturgie, mettant en scène : les virus (le génome humain est constitué de 8 % de gènes d’origine virale – l’infection virale remontant à 300 millions d’années : « notre ADN est métissé d’ADN viral»), les parasites qui voyagent dans l’organisme humain, les prions, protéines infec- tieuses découvertes par S. Prusiner.
Le processus de la co-évolution microbio-humaine fonc- tionne sur le modèle dit de la Reine rouge*2: « La coévolution est le processus par lequel deux adversaires acquièrent sans cesse de nouvelles adaptations pour ne pas être distancés par « l’autre ». »
Norbert Gualde déplie ensuite un panorama des épi- démies et pandémies historiques. Les épidémies « Phoe- nix de l’infectiologie» sont l’œuvre de trois microbes conquérants du planisphère : paludisme, tuberculose, sida. La Reine rouge a encore une belle avance sur Alice, bien qu’il n’ait pas encore été découvert de virus aviaire ayant incorporé des gènes de virus humain.
Parmi les épidémiques spécifiques à notre temps, grippe, fièvre de Marburg, fièvre de Lassa, Ebola, certaines sont trop fulgurantes pour provoquer une pandémie. Le sida demeure bien l’affection la plus sociale et le plus poli- tique du 20esiècle. Quiddu sida et de la Reine rouge ? Que dire des cas de séropositivité durant 14 ans ? Des protections totales, on a pu inférer un allèle muté qui les protège partiellement : les porteurs des deux carac- téristiques du récepteur, CCR5 et CD4, sont entière- ment protégés, soit un européen sur dix.
Le SRAS a éveillé des intérêts économiques, en rai- son du nombre d’hommes d’affaires voyageurs, vic- times toutes désignées. Il n’a fallu qu’un mois pour identifier le virus, un coronavirus à ARN. Son génome est maintenant connu, son traitement également.
La fièvre du Nil occidental (virus West Nile) a fait un retour fracassant aux USA en 1999, transmis par les arthropodes, avec un réservoir avifaune, d’autant plus suivi qu’il s’agit d’un cul-de-sac épidémiologique.
L’ESB, corrélée à l’alimentation, animale, et par voie de conséquence, humaine a démontré que les mala- dies à prions sautent les barrières entre les espèces.
Elle a permis de remettre en cause la biotechnologie alimentaire, et toute chaîne à long processus de production.
Les épidémies dites « non conventionnelles » sont de découverte récente : certains cancers seraient dus à des agents microbiens, phénomène déduit entre autre des infections par le virus Epstein-Barr et les maladies auto-immunes, système immunitaire se trompant sur la reconnaissance du soi et du non soi.
L’auteur s’en prend à certains idéologues écologistes, inconscients de leurs cibles*3. Un phénomène naturel peut s’avérer funeste.
La dichotomie écologie abiotique (ensemble des com- posants non vivants affectant les organismes vivants) vs biotique ne correspond pas à la réalité : «Quoi de plus naturel que la culture ?», sans nier pour autant l’ajout parfois désastreux du techno-métabolisme au bio-métabolisme. Les activités humaines « hyper- trophient » la perturbation et la diffusent.
Les bactéries mettent tant d’ingéniosité à se croiser qu’on peut parler d’un « cerveau collectif », puisqu’elles trouvent une solution à presque tous les problèmes écologiques.
Les facteurs de l’épidémie sont d’ordre social, iatro- gène (sang contaminé, pur produit de l’avidité finan- cière), infectieux, nosocomial, bref aussi innombrables que les réponses à ceux-ci : le déni, voire le négation- nisme.
Les conséquences des épidémies sont lourdes, à l’exemple de la peste du 14esiècle, emblématique de toute épidémie mortelle, qui a requis deux ou trois siècles de restauration démographique.
L’heure des choix est venue : au rêve d’éradication s’est substitué celui de surveillance globale, de prévention et des applications biotechnologiques capables de corriger l’anomalie de l’ADN, participant à la réponse immuni- taire. La culture peut représenter un prolongement béné- fique et spécifiquement hominien de la nature.
On voit que la conclusion ne se place pas sur l’axe catas- trophiste : «La cohabitation entre l’agent pathogène et son hôte humain est autant culturelle que biologique».
Norbert Gualde manie plus volontiers dans ses ouvrages son talent polémiste dérangeant et sa vision à long terme que la description pure, à laquelle il s’astreint cependant de façon à livrer un travail irré- prochable.
*1Capacité remarquable d’un corps pour restaurer son homéostasie et sa réponse immunitaire après un traumatisme.
*2Métaphore de Leigh Van Valen : la Reine rouge étant ce personnage expli- quant à Alice (au pays des merveilles) que dans un pays lent, il faut courir vite pour rester sur place et 2 fois plus vite pour aller ailleurs.
*3« L’écosystème désigne l’ensemble des composantes interactives qui entrent dans l’écosphère : air, eau, sol et biomasse. Le strontium 90 lui-même, si funeste selon les écologistes antinucléaires est donc un produit naturel, tout comme les inondations, les séismes, les éruptions volcaniques, les suicides d’animaux et l’effet de serre ! Dans ces conditions le principe « respecter la nature » ne devrait avoir logiquement aucun sens pour eux. »
Comprendre les épidémies
La coévolution des microbes et des hommes
Comprendre les épidémies
La coévolution des microbes et des hommes
Norbert Gualde
Les Empêcheurs de penser en rond
978-2-84671-135-6
• 20 €
Beaucoup de virus et d’épidémiologie ce mois-ci …
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Ils seraient environ 6 000 connus, émergents ou
« réémergents ». Ils parasitent les cellules vivantes, en se faisant répliquer par elles. Sans possibilité autonome de reproduction, on peut les qualifier de « quasi-espèce ». Ils possèdent un degré de nouveauté variable : certains
« nouveaux » existaient déjà dans le monde animal (virus zoonotiques).
Les émergences virales sont aussi vieilles que l’homme.
Beaucoup ont un passé lointain, se taisent et « renais- sent » sur un « véritable tapis épidémiologique silen- cieux». D’autres, à cause de pistes géographiques brouillant les dates, se font passer pour plus jeunes qu’elles ne sont.
Claude Chastel connaît si bien son sujet qu’il peut se permettre une approche quasi narrative de leur che- minement tortueux.
Le phénomène s’accélère de 1950 à 1980. Les fièvres hémorragiques africaines, Marburg, Ebola, Lassa ou amérindiennes, FHA, FHB, Sabia ont signé la fin du répit. Les exemples de réplication virale accrue ne man- quent pas, et leur " biographie " impressionne, comme celle de la dengue hémorragique (DH) ou dengue avec syndrome de choc (DSC), véritable Janus immuno- pathologique*1.
Certains, comme le sida, « tsunami silencieux», présen- tent une diversité génétique considérable. L’absence de vaccins et l’échec des voies de recherches classiques en font une infection chronique qui échappe à un système immu- nitaire attaqué du dedans et rapidement « hors jeu ».
L’auteur insiste vigoureusement sur les concepts d’émer- gence et de réémergence. Deux chapitres passionnants, dédiés au succès de la biologie moléculaire les illustrent, avec, pour exemple, les différentes souches d’hépatite et de grippe.
L’émergence virale : d’apparition spontanée, soudaine ou progressive, un virus nouveau (ARN, généralement) s’impose sur le plan génomique, antigénique, voire géné- rique. La réémergence survient après un intervalle de calme sur une aire plus étendue ou par des infections devenues résistantes aux médicaments.
Claude Chastel déroule parfaitement le long processus de découverte du virus de l’hépatite C (VHC) recons- titué en laboratoire à partir de son seul ADN génomique, et qui a permis, grâce à la biologie moléculaire de par- courir à l’envers sa genèse et celle des précédents agents étiologiques A et B. De même, la pneumonie des Nava- jos ou hantavirose respiratoire (1993), symboliquement née dans les Four Corners*2puis s’étendant à tout le continent américain, est un hantavirus détecté par la méthode de « virologie sans virus ».
Parmi les réémergences, le West Nile a commencé sa progression urbaine à New York de 1999 à 2002.
42 États furent ensuite contaminés, révélant le caractère fortement invasif du virus, localisé dans les œufs de moustiques, potentiellement infectants oiseaux, loups, renards, écureuils, chien domestique.
Autre mauvaise nouvelle, le monkeypox*3s’épidémise (2003) et franchit l’Atlantique, dû sans doute à la mode irraisonnée des animaux de compagnie et au
danger du trafic mondial des animaux, commerce lucratif bien qu’interdit.
Annoncée à l’avance comme « inéluctable » facteur de pandémie, LE virus grippal du poulet H5N1 émerge en 1997 à l’hôpital de Hongkong, d’autant plus troublant que la grippe espagnole a finalement été identifiée comme un virus aviaire, H1N1. H2N2 (grippe asiatique en 57) et H3N2 (grippe de Hongkong), lorsqu’ils sont appa- rus, résultaient d’un réassortiment génétique*4. L’auteur retrace l’itinéraire de la pandémie de grippe espagnole (1918-1919), inquiétante saga de bonds et de rebonds géographiques et chronologiques. L’enquête est admirablement restituée, autre triomphe de la biolo- gie moléculaire (2004-2005).
Cette « étrange agitation évolutive» évoque malheu- reusement l’émergence du SRAS, premier soupçon de pandémie du 21e siècle (2002-2003) et ses débuts passés sous silence en Chine. Sa fiche signalétique est troublante : le responsable serait un coronavirus, sûrement d’ori- gine zoonotique ; son avenir : le virus reviendra sûrement.
Claude Chastel saisit l’occasion de cerner le concept de réussite émergentielle, afin de mieux hiérarchiser les pro- blèmes. Il s’agit le plus souvent de la rencontre d’une zoonose et d’un « processus sous-jacent », changement d’hôte, expansion épidémique à cause de la transmis- sion interhumaine.
Il existe cependant différents degrés de réussite : 1) le sida, l’hépatite C, les pandémies grippales sont des réussites ; 2) le monkeypox, le virus West Nile pré- sentent un fort potentiel de réussites ; 3) Ebola, Mar- burg, de forte mortalité mais d’extension géographique limitée ont un potentiel de réussites limité ; 4) H5N1, H5N2 seraient des non-réussites qui n’auraient pas dit leur dernier mot.
Ainsi, il faut d’urgence réactualiser le contexte : depuis 2000, émergences et réémergences se font inquiétantes : le virus H5N1 peut muter ou faire l’objet d’un réassortiment génétique avec d’autres souches grippales A.
On peut expliquer l’apparition des émergences et réémer- gences virales chez l’homme par les facteurs intrinsèques des relations virus/hôtes : une spécialisation née de la longue adaptation co-évolutive avec l’hôte, et l’existence de sites « enzootiques » cachés où les virus sont en équi- libre naturel avec leur milieu. Les facteurs extrinsèques sont tout aussi évidents : l’augmentation de la popula- tion mondiale, les activités humaines, les données climatiques.
L’auteur ne fait pas montre d’un grand optimisme : le problème le plus actuel étant le virus grippal aviaire H5N1 avec une présence confirmée au Japon, en Hon- grie, en Turquie, et de premiers cas en Russie. En bref, la situation devient préoccupante du fait de l’accéléra- tion du phénomène depuis 1970, et du concept dépassé de barrière d’espèce.
Claude Chastel échappe adroitement à la longue litanie du catalogue des virus pour capter, par une écriture très personnelle, toutes les qualités nécessaires à la narration fictionnelle mise au service d’une scrupuleuse analyse scientifique. Potentiel de public élargi, donc.G
Virus émergents. Vers de nouvelles pandémies ?
Virus émergents Vers de nouvelles pandémies?
Claude Chastel Éditions Vuibert, 2006 978-2-7117-7198-1
• 20 €
*1Le 1ergénotype a-t-il développé des anticorps facilitant la réplication virale du 2esérotype (DEN2 ou DEN4), ou une autre souche virale plus virulente, à l’origine d’une synthèse est-elle apparue ?
*2« Quatre coins », point de jonction de 4 états amé- ricains : Arizona, Utah, Co- lorado, Nouveau Mexique.
*3Variole du singe, virus transmis à l’homme par morsure ou contact avec le sang d’un animal conta- miné, faible transmission inter-humaine.
*4Échange de segments génomiques entre deux virus apparentés et dont le génome est segmenté (influenzavirus A, rotavirus), moteur essentiel de la variabilité des virus grippaux A.
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