Prof. Yoram BOUHNIK
Prise en charge du patient opéré
• Savoir les modalités de suivi d’un patient opéré
• Connaître les indications d’un traitement prophylactique
Conflits d’intérêts
• Le Professeur Yoram BOUHNIK n’a pas
déclaré de conflits d’intérêts.
Risque de résection intestinale au cours de la
maladie de Crohn : Etude de cohorte en population
Comté d’Olmsted, Minnesota (1940 – 2001)
Dhillon S et al. AJG 2005;100:S303
Cas incidents, n=314; Suivi 13.2 (0.1-58) ans; Chirurgie 58%
24%
49%
59% 64%
0%
20%
40%
60%
80%
1 an 10 ans 20 ans 30 ans
Risque cumulé de 1ère résection
Récidive endoscopique, clinique et
chirurgicale après résection intestinale pour maladie de Crohn
Terdiman JP. Clin Gastro Hepatol 2008: in press
0%20%
40%
60%
80%
100%
1 an 3 ans 10 ans
Endoscopique Clinique Chirurgicale
Facteurs de risque de récidive postopératoire de MC
• FDR reconnus
– Tabac [OR 2.2; IC
95%: 1.2-38]
– Type d’intervention AIR>RIC>Iléostomie
• FDR probables
– Durée d’évolution de la maladie < 1 an – Topographie colique
– Forme pénétrante
– Mutation NOD2/Card15
– Plexite myentérique sur les marges de résection
La plexite myentérique sur la marge proximale de résection est prédictive de la
récidive endoscopique au cours de la MC
P=0.008
(n=15) (n=17)
(n=27) (n=32)
P=0.041
41%
59%
93%
75%
0 20 40 60 80 100
3 mois 12 mois
No plexitis Plexitis
% R é c idi v e e ndos c opi que
Plexite : presence ≥ 1 cellule inflammatoire adjacente à/
ou dans un ganglion mésentérique ou une cellule nerveuse
Ferrante M et al. Gastroenterology 2006; 130:1595–1606
Récidive endoscopique iléale post- opératoire : Score de Rutgeerts
Stade i0 Pas de lésions
Stade i1 ≤ 5 ulc. aphtoïdes
Stade i2 > 5 ulc. aphtoïdes avec muqueuse
intercalaire normale ou ulc. plus larges ou ulc. anastomotique
Stade i3 Iléite diffuse avec muqueuse intercalaire inflammatoire
Stade i4 Iléite diffuse avec ulc. creusantes,
nodules ou sténose
Stade i1 Stade i3
Maladie de Crohn Le score de Rutgeerts
Gastroenterology 1990 ; 99 : 956-63
Stade i2 Stade i4
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
0 2 4 6 8 10
Temps (années)
re m is s ion c linique ( % )
i0 + i1 i2
i3 i4
Récidive clinique selon la sévérité des lésions endoscopiques initiales
Rutgeerts P et al. Gastroenterology 1990;99:956
Traitements préventifs de la récidive postopératoire évalués dans des ECR au cours de la MC
ECR Meta-analyse Résultats
Antibiotiques 2 0 Pas d’effet sur le long terme
Probiotiques 4 1 Globalement
négatifs
Corticoïdes 5 2 Pas d’effet
5-ASA 10 3 RC 10-15%
RE 15-20%
Immuno-
Suppresseurs
2 0 ± idem 5-ASA
Effet du tabagisme sur le maintien en rémission après chirurgie pour MC
Cottone et al. Gastroenterology 1994;106:641
P<0.01
Tabac et recours aux immunosuppresseurs après chirurgie pour MC
Cosnes J et al. Gastroenterology 1996;110:424
Méta-analyse évaluant l’effet de la mésalazine dans la prévention de la récidive endoscopique post-opératoire
sévère (> i2) de la MC
Cottone M. Gastroenterology 2000;119:597
b a
Hanauer S et al. Gastroenterology 2004;127:723-9
0 25 50 75 100
% Récidive à 2 ans
Placebo 5-ASA (3g/j) 6-MP (50 mg/j)
Endoscopique Clinique
Prévention des rechutes post-opératoires de la MC comparaison 6-MP, 5-ASA et placebo (ECR, n=131)
50%
64% 63%
43%
77%
58%
a 6-MP vs placebo : HR 0.52; P = 0.045
b 6-MP vs placebo : HR 0.48; P = 0.030
17%
6%
28%
10%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Azathioprine 2 mg/kg/j Mésalazine 3 g/j Rechute clinique Rechute chirurgicale
Ardizzone S et al. Gastroenterology 2004;127:730–40
Prévention des rechutes post-opératoires de la MC Comparaison Azathioprine et 5-ASA (ECR, ouvert, n=142)
% R éci d iv e à 24 m o is
NS
Effet des immunosuppresseurs dans la prévention de la 3ème rechute post-opératoire de la MC
Alves A et al. Inflamm Bowel Dis 2004;10:491-5 25%
14%
60% 58%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
IS + IS -
% récidive à 3 ans 3ème chirurgie
Essai ouvert, n=26
P< 0.05
P< 0.02
47
66
31
56 53
34
69
44
0 20 40 60 80 100
Plac Aza Plac Aza
i2 + i3 + i4 i0 + i1
M3 M12
p = 0,11 p = 0,048
(%)
L’azathioprine et le métronidazole sont efficaces en prévention de la récidive postopératoire
• Essai prospectif, multicentrique contrôlé
• 81 patients ayant eu une résection iléo-caecale randomisés en deux groupes :
• métronidazole (MTZ) 750 mg/j pendant 3 mois + azathioprine (AZA) 2 mg/kg/j pendant un an versus métronidazole 750 mg/j + placebo
AGA 2007 – D’Haens GR et al. Gastroenterology 2007;132(Suppl.2):A52
0%
75%
0%
20%
40%
60%
80%
IFX + MTX 5-ASA
Sorrentino D et al. Arch Int Med 2007;
Infliximab + methotrexate vs 5-ASA dans la prévention de la récidive postopératoire de la MC iléocolique
a ≠ b, P <0.05
Etude pilote, en ouvert, MTX oral 10 mg/sem n=23, Suivi 24 mois
a
b
Résection iléocolique Faible risque de
récidive
Haut risque de récidive
5-ASA ou abstention Azathioprine±MTZ
Iléocoloscopie à M6 -M12
i3-i4
Débuter AZA si 5-ASA ou anti-TNF si échec AZA i2
5-ASA ou AZA i0-i1
Pas de modification thérapeutique
Iléocoloscopie à M24 ?
Risque de résection intestinale au cours de la RCH : Etude de cohorte en population
Comté d’Olmsted, Minnesota (1940 – 2001)
Dhillon S et al. AJG 2005;100:S303
Cas incidents, n=368; Suivi 15.1 (0.1-58) ans
3%
16%
22%
28%
0%
20%
40%
1 an 10 ans 20 ans 30 ans
Risque cumulé de colectomie
AIA: Risque de pochite
Hahnloser et al, Annals of Surgery 2004; 240:615-23 24%
Incontinence
47%
FDR de pochite chronique :
• Manifestations extradigestives
• Thrombocytose
• Durée de suivi
Fleshner P et al. CGH 2007.5:952-8.
90%
60%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
VSL#3 placebo
Prophylaxie primaire de la pochite par VSL#3
P<0.0001
ECR, DA, n=40,
VSL#3 3g/j ou placebo pendant 12 mois
% r ém is s ion à M 12
Gionchetti P et al. Gastroenterology 2003;124:1202-9. Grade B
Quelle surveillance proposer après anastomose iléorectale ?
Intervention de plus en plus pratiquée
– risque d’hypofertilité féminine après AIA – meilleur confort digestif après AIR
Risque de rechute > 50%
– Traitement médical : le plus souvent nécessaire – Proctectomie secondaire : 20% (rechute ++)
– Aucune étude n’a évalué l’efficacité de ttt préventifs – Traitements locaux +++
Risque de dysplasie sur rectum restant
– Risque de DHG/Cancer : 15% après 30 ans (3 études de cohorte biaisées) – Intérêt d’une prophylaxie par 5-ASA ?
– Surveillance endoscopique identique à celle qui aurait été proposée en l’absence de colectomie (Chromoendoscopie + biopsies systématiques)
Les Points forts
• Maladie de Crohn
– Le sevrage tabagique est probablement le meilleur
traitement préventif de la récidive postopératoire +++
– La récidive endoscopique précède la récidive clinique et doit être appréciée par le score de Rutgeerts
– L’instauration et le choix d’un traitement préventif de la récidive doit être basé sur le risque individuel et/ou sur les résultats de l’iléocoloscopie au 6ème -12ème mois
• Rectocolite hémorragique
– L’AIA expose au risque de pochite
– L’AIR a un meilleur résultat fonctionnel que l’AIA mais est associée à un risque accru de récidive et de
dysplasie/cancer sur le rectum restant
