Traitement du petit CHC sur cirrhose
Georges‐Philippe Pageaux
Pôle Digestif, CHU Montpellier
CONFLITS D’INTÉRÊT
• Participations Boards: Astellas, Novartis
• Conférences: Bayer, Roche, Novartis, Astellas
Objectifs pédagogiques
Définir le petit carcinome hépatocellulaire Quel est le bilan pré-thérapeutique?
Quelles sont les indications de transplantation?
Quels sont les autres traitements disponibles
et leurs indications?
El-Serag HB, NEJM 2011
Epidémiologie CHC
EASL 2010 – Rosa I., Créteil, abstract 585 actualisé et JFHOD 20010
CHANGH : point sur le CHC en France (1)
• Etude observationnelle prospective nationale dans 103 hôpitaux : 94 hôpitaux généraux, 4 hôpitaux militaires et 6 CHU
• 1 287 malades inclus ayant un CHC diagnostiqué sur l’histologie ou les critères radiologiques de Barcelone : 1 026 patients analysés
Causes de cirrhose Circonstances de diagnostic du CHC
0 20 40 60
80 73
18 17
10
3 Malades (%) 20
Alcool
NASH
VHC
VHB
Hémochromatose Multiples
Complication cirrhose
ou CHC
Dépistage CHC
Hépatopathie non connue
Cirrhose non suivie
Découverte fortuite
0 20 30 40
50 44
20 17 14
Malades (%) 5 10
EASL 2010 – Rosa I., Créteil, abstract 585 actualisé
0 10 20 30 40
Malades (%)
Traitement symptomatique
39
16 17
8,5 8,5 11
Chirurgie RF THO CEL CT
Survie à 1 an*
* 481 malades
0 10 20 30 40 50 60 70
60
24 p < 0,0001
Programme dépistage
Hors programme dépistage
Malades (%)
CHANGH : point sur le CHC en France (2)
Traitement du CHC
Le CHC complique la cirrhose
Dépister !
Forner A, Lancet 2012
Diagnostic du CHC
Bilan pré-thérapeutique
La Tumeur
Nombre et taille nodules
Thrombose porte? Métastases?
La Cirrhose
Child-Pugh, MELD Hypertension portale
Le Malade
Age, score OMS Co-morbidités
Forner A, Lancet 2012
Classification BCLC
Le « petit » CHC
Stade 0
Nodule unique < 2cms Child-Pugh A
OMS 0
Stade A
Nodule unique < 5cms ou 3 nodules < 3 cms Child-Pugh A-B
OMS 0
Traitements du petit CHC
Transplantation
pas pour tous, malheureusement ….
Résection chirurgicale
Destruction par radiofréquence
sous conditions
en préservant l’avenir
Indications de TH en France
2006 2009 2011
Alcool 20.7% 25.9% 26.2%
VHC 13.3% 11.6% 9%
CHC 17.6% 24.5% 24.1%
CBP 1.9% 2.7% 1.8%
CSP 1.8% 1.7% 2.5%
CAI 1.5% 1.4% 2.1%
Rapport ABM 2011 1164 TH
Ratio inscrits/greffés 2.8
CHC sur liste d’attente en 2011 MELD < 15 76%
MELD < 20 93%
Nécessité de critères spécifiques
équité/cirrhose, utilité = survie 5a > 50%
Nombre + Taille nodules: Milan, San Francisco
Score AFP
Transplantation hépatique
Decaens T, Liver Transpl 2006 479 CHC transplantés entre 1985 et 1998
Milan: 1 nodule ≤ 5 cms, 2 ou 3 nodules ≤ 3 cms
SF: 1 nodule ≤ 6.5 cms, 2 ou 3 nodules ≤ 4.5 cms et somme ≤ 8.5 cms
Transplantation hépatique
Duvoux C, Gastroenterology 2012
Transplantation hépatique
366 127
304 75
262 54
114 32
44 19 327
88
293 63
177 43
64 22
Cohorte rétrospective Cohorte validation
347 43
304 25
129 10 323
33
268 20
17 3
Application du score au taux de récidive
0 24 48 72 96
0 20 40 60 80 100
p < 0,001
Taux récidive (%)
45,3 + 4,6
13,4 + 1,8
Mois après TH
Score > 2
Score ≤ 2
12 36 60 80 0 24 48 72
0 20 40 60 80 100
p < 0,001 50,6 + 10,2
8,8 + 1,7
Mois après TH
Taux récidive (%)
Score ≤ 2 Score > 2
60 36
12
Patients à risque Risque faible Risque élevé
Carcinome hépatocellulaire
Duvoux C, Gastroenterology 2012
Score AFP
Il affine les critères de Milan qui ne prennent en comptent que le nombre et la taille des nodules
5 nodules, tous < 3 cms αFP 30
Hors Milan, mais score AFP = 2 Taux de récidive < 10%
3 nodules, tous < 3 cms αFP 500
Dans Milan, mais score AFP = 4 Taux de récidive > 50%
Résection Chirurgicale
EASL guidelines 2012
La résection chirurgicale est le traitement de première ligne pour les patients avec tumeur unique et fonction hépatique préservée
bilirubine normale
gradient HTP ≤10 mmHg ou plaquettes ≥100 000
Résection anatomique recommandée Mortalité péri-opératoire attendue: 2-3%
Pas de traitement adjuvant ou neo-adjuvant validé
Etudes rétrospectives Longues périodes
Cirrhose présente ou absente Mélange Milan + et -
Survie 1an : 77 à 95%, sans récidive : 68 à 76%
Survie 5ans : 39 à 70%, sans récidive : 20 à 44%
Facteurs prédictifs de récidive
microinvasion vasculaire, nodules satellites, différenciation taille, caractère multifocal
Llovet JM, Hepatology 1999; Hanazaki K, Am J Gastroenterol 2001; Shah SA,Surgery 2007 Poon RT, Ann Surg 2007; Herrero A, JPHOD 2009; Nathan H, Ann Surg 2009;
Résection Chirurgicale
Résection Chirurgicale
Llovet JM, Hepatology 1999 75 malades…..
HTP
HTP et Bili > 10 Mg
Résection Chirurgicale
40 malades, mesure invasive gradient Survie péri-opératoire
Boleslawski E, Br J Surg 2012
Résection Chirurgicale
223 malades
Santambrogio R, HPB 2013
Radiofréquence
Livraghi T, Hepatology 2008
Radiofréquence
Survie
Livraghi T, Hepatology 2008
Radiofréquence
Survie sans récidive
EASL 2010 – Lu SN., Taïwan, abstract 223 actualisé
Survie sans récidive : chirurgie (n = 217), radiofréquence (n = 324)
Chirurgie ou radiofréquence pour les petits CHC?
541 patients porteurs CHC BCLC 0/A 0
0
Années
Survie (%)
87,2
57,9 (63,4)
77,9
39,5 (43,3)
58,9
29,7 (32,5)
50,1
19,2 (21,0)
1 2 3 4 5
20 40 60 80 100
p < 0,001 15,2
(16,7) 50,1
Résection
Radiofréquence
TH de sauvetage
après résection / radiofréquence
Mazzaferro V, Ann Surg 2004 60 CHC chez 50 patients
RF suivie de TH Récidive après RF
Réponse complète
Réponse partielle
Réponse complète partielle
TH de sauvetage
après résection / radiofréquence
Fuks D, Hepatology 2012
Forner A, Lancet 2012
Classification BCLC
Conclusion
DEPISTER les CHC curables
Tout patient avec CHC doit être discuté en RCP radiologue interventionnel
chirurgien hépatique centre de TH
Chaque patient doit être « classé » BCLC
BCLC 0: résection ou radiofréquence en première intention BCLC A: plutôt transplantation avec score AFP
