Les transplantations pour cancer
500 450 400 350 300 250 200 150 100 50
0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Cirrhose (toutes causes confondues) CHC
XPF ReTH Autres Tumeur non CHC
Hausse significative de 24 % du nombre de greffes pour les malades de la composante CHC Baisse de 17 % des greffes via la composante experts (XPF)
Figure 1. Augmentation du nombre d’indications de transplantation pour CHC au cours du temps en France.
Transplantation pour
carcinome hépatocellulaire
Transplantation for hepatocellular carcinoma
C. Duvoux*
* Service d’hépatologie, hôpital Henri- Mondor.
L
e carcinome hépatocellulaire (CHC) est la plus fréquente des tumeurs hépatiques primitives. Il survient dans plus de 85 % des cas sur un foie cirrhotique et est responsable de plus de 5 000 décès par an en France.La transplantation hépatique (TH) est le traitement le plus approprié du CHC, car elle réalise une hépa- tectomie totale, carcinologiquement satisfaisante, et permet de traiter, contrairement aux autres thérapeutiques curatrices (destruction percutanée, résection chirurgicale), la cirrhose adjacente à la tumeur, qui est un facteur majeur de récidive du CHC.
L’expérience accumulée au cours des 30 dernières années a cependant permis d’identifier plusieurs limites de la transplantation pour CHC. Celles-ci tiennent à 2 facteurs :
1. le risque de récidive tumorale après la greffe, dont le pronostic est catastrophique, aboutissant au décès dans plus de 90 % des cas ;
2. la pénurie d’organes.
La gestion de la pénurie impose des contraintes en termes d’indications et de résultats afin d’éviter
des transplantations futiles associées à un risque de récidive et de décès trop élevé. Ainsi, en France, le nombre de candidats pour 1 greffon disponible est de 2,4 (1). La pénurie engendre des temps d’attente prolongés et une concurrence entre les différentes indications de TH qui rendent nécessaires le recours à des traitements locorégionaux pendant la phase d’at- tente, pour contrôler la croissance tumorale, ainsi qu’à des règles strictes d’attribution des greffons.
Données épidémiologiques
Le CHC est actuellement la première indication de TH en France, représentant 30,5 % des inscriptions en liste d’attente, soit 545 patients (figure 1) inscrits en 2014 pour CHC (1), et 25 % des transplantations réalisées. Un tiers des patients inscrits en liste l’est donc actuellement pour CHC, contre 13 % au début des années 2000. Une augmentation de 24 % de l’ins- cription pour CHC a de plus été observée au cours des 3 dernières années (figure 1). Cette évolution est observée partout dans le monde et est particu- lièrement prononcée dans les pays à forte prévalence d’infection par le VHC, États-Unis et pays méditer- ranéens notamment.
Indications et contre-indications de la transplantation hépatique pour CHC
Indications
Compte tenu de la pénurie d’organes, il existe un consensus général selon lequel une indication de TH, pour être valide, doit être associée à une probabilité de survie à 5 ans supérieure à 50 %. En pratique, du fait de sa prévalence extrême, on considère que
© Le Courrier de la Transplantation 2017;17(3-4):110-7.
Score Diamètre max. (cm)
≤ 3 3-6
> 6
0 1 4 Nombre de nodules
1-3 ≥ 4
0 2 AFP (µg/l)
100-1 000
> 1 000
0 2 3 ≤ 100
Score AFP = ΣΣ
Somme des scores affectés des scores affectés à chaque variable à chaque variable Risque de récidive
Score ≤ 2 : faible > 2 : élevé
n = 537 + 435
Taux de récidive (%) Taux de survie (%)
0 20 40 60 80 100
96 84 72 60 48 36 24 12 0
Temps après la transplantation (mois) p < 0,001
p < 0,001
40,8 ± 4,1 % 45,3 ± 4,6 %
69,9 ± 2,3 %
> 2
13,4 ± 1,8 % ≤ 2
Figure 2. Le score AFP utilisé pour sélectionner les patients évalués pour CHC en vue d’une transplantation et les probabilités correspondantes de récidive et de survie post-greffe (4).
une survie attendue similaire à celle des TH pour maladie bénigne, soit 70 % à 5 ans.
Les décès par récidive tumorale sont responsables de plus de 50 % de la mortalité après greffe pour CHC.
Pour obtenir une survie à 5 ans supérieure à 70 %, il est donc essentiel d’identifi er les patients ayant un risque de récidive inférieur à 15 %.
Les critères de Milan (2) , défi nis par 1 tumeur unique d’un diamètre maximal de 5 cm ou un maximum de 3 tumeurs d’un diamètre maximal de 3 cm, sont associés à un risque de récidive de 8 à 15 % dans la littérature et ont été adoptés dès le début des années 2000 comme critères de sélection par de nombreux programmes, aux États-Unis notamment.
Néanmoins, ces critères sont jugés trop restrictifs depuis plusieurs années, puisque de nombreux malades transplantés dont les caractéristiques tumorales n’y satisfont pas survivent sans récidive après une greffe. La conférence internationale de consensus de 2010 sur la TH pour CHC (3) a donc laissé la possibilité de recourir à des critères élargis, sous réserve que ceux-ci fassent la preuve d’une
meilleure précision prédictive que les critères de Milan et que leur adoption n’altère pas signifi cati- vement l’accès à la greffe des patients inscrits pour une autre indication.
Sur cette base, l’Agence de la biomédecine (ABM) a adopté en janvier 2013 un score pronostique déve- loppé par le groupe français d’étude de la TH pour CHC (4) qui intègre, outre la taille et le nombre de lésions tumorales, 2 seuils, 100 et 1 000 ng/ml, et 3 intervalles d’α-fœtoprotéine : < 100, 100-1 000 ou > 1 000 ng/ml. Ce score est appelé “score AFP”
(fi gure 2).
L’AFP est un marqueur pronostique péjoratif du CHC qui est associé à 2 critères d’agressivité tumorale : l’invasion vasculaire et la mauvaise différenciation tumorale.
L’utilisation de l’AFP permet d’améliorer la prédic- tion de la récidive, qui est élevée pour les malades dans les critères de Milan avec AFP supérieure à 1 000 ng/ml, et faible pour les malades en dehors des critères de Milan avec AFP normale ou inférieure à 100 ng/ml. La combinaison des valeurs associées inhibiteurs de mTOR peut être envisagé. En cas de récidive, seule l’exérèse chirurgicale d’une métastase unique permet une survie prolongée. En cas de récidive multimétastatique, la prise en charge comporte arrêt des anticalcineurines, introduction d’un inhibiteur de mTOR et si possible, du sorafénib. Ces modalités semblent ralentir l’histoire naturelle de la récidive.
Attribution des greffons Agence
de la biomédecine
Summary
HCC, the leading indication of LT, accounts for 35% of listed patients. In France, HCC indica- tion is based on an AFP score < 2 which identifi es candidates with a 70% 5-year recurrence-free survival rate, even in case of HCC outside Milan criteria. The AFP score includes 3 variables, number, tumour size and AFP level. The score is calculated at listing then every 3 months during the waiting period. In the wait list, patients treated by successful thermoablation or resection have a delayed access to LT until recurrence. After LT, risk of recurrence is reassessed from the explant pathology.
Treatment with mTOR inhibi- tors may be considered. In case of recurrence, only surgical resec- tion of a single metastasis allows prolonged survival. In the case of multimetastatic recurrence, management includes disconti- nuation of calcineurin inhibitors, introduction of an mTOR inhibitor and, if possible, sorafenib. These modalities seem to slow down the natural history of recurrence.
Keywords
Liver transplantation Hepatocellular carcinoma AFP score
Organ allocation French Organization for Organ Sharing (ABM)
Les transplantations pour cancer
Transplantation pour carcinome hépatocellulaire
Score AFP ≤ 2 Réduction tumorale
Greffon
hors tour Attribution
fonction du MELD Attribution fonction du temps
et du MELD
TNM1 TNM ≥ 2
Score AFP > 2
Adopté par le Conseil médical et scientifique de l’Agence de la biomédecine en juillet 2012.
Opérationnel depuis janvier 2013.
Figure 3. Algorithme de prise en charge des candidats à la greffe hépatique pour CHC selon le score AFP, après adoption au plan national.
à chaque paramètre du score AFP (taille, nombre et AFP) permet de définir des malades à faible risque de récidive (8-13 %), quand le score AFP est infé- rieur ou égal à 2, et des malades à fort risque de récidive (> 45 %), quand le score AFP est supérieur à 2 (figure 2). Ce score a été validé dans plusieurs séries (italienne [5], anglaise, sud-américaine [6]), qui ont confirmé sa robustesse, ce qui permet de transplanter des patients à faible risque de récidive sans prendre en compte les critères de Milan.
Les règles d’indication de la TH pour CHC en France en relation avec les caractéristiques tumorales sont donc les suivantes (figure 3).
➤ Les très petits CHC (1 lésion unique de moins de 2 cm de diamètre [TNM1]) n’ont pas accès à la greffe, et un traitement curatif conservateur (destruction percutanée ou résection chirurgicale) doit être privilégié, sauf s’il est démontré qu’un tel traitement n’est pas faisable.
➤ Pour les autres CHC (> TNM1 sans invasion vasculaire macroscopique), le calcul du score AFP est impératif.
– Les patients dont le score AFP est inférieur à 2 sont éligibles pour inscription sur la liste nationale d’attente et passage au score national foie (cf. infra) avec un greffon conventionnel.
– Pour ces patients, la réévaluation trimes- trielle du score AFP et son renseignement sur le logiciel Cristal de l’ABM, après validation en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), sont impératifs.
– Si le score progresse au-delà de 2 pendant la phase d’attente, le patient devient inéligible pour la greffe et est sorti de liste pour aggravation.
– Un score AFP supérieur à 2 est considéré comme une contre-indication pour la TH à 2 exceptions :
– l’équipe de transplantation, avec l’accord du patient, accepte d’utiliser un greffon dit “hors tour”, refusé par 5 équipes successives, ou un autre type de greffon marginal (domino, critères étendus, etc.) ; – le score AFP devient inférieur à 2 après un trai- tement locorégional du CHC (réduction tumorale) et le reste après au moins 3 mois d’observation. Le patient peut alors être inscrit sur liste nationale de façon conventionnelle.
Contre-indications
Les contre-indications de la TH, en relation avec les caractéristiques tumorales, sont les suivantes :
➤ mise en évidence d’une invasion veineuse (portale ou hépatique) tumorale, tronculaire, segmentaire ou sous-segmentaire ;
➤ score AFP supérieur à 2 en tenant compte des réserves mentionnées plus haut ;
➤ bilan d’extension montrant des lésions secon- daires extra-hépatiques du CHC.
Le bilan d’évaluation d’un candidat à la greffe pour CHC doit donc comporter systématiquement un dosage de l’α-fœtoprotéine, un scanner thoraco- abdominal injecté, complété si possible par une IRM hépatique et un examen isotopique à la recherche de métastases extra-hépatiques. Le TEP scan au 18FDG tend de plus en plus à se substituer à la scintigraphie osseuse, parce qu’il permet d’apporter des informa- tions pronostiques complémentaires (une fixation tumorale au 18FDG reflète une tumeur agressive de mauvais pronostic) [7, 8].
À côté des contre-indications de la TH d’ordre tumoral, le bilan pré-TH complet doit également éliminer les comorbidités non spécifiques, cardiaques et respiratoires, susceptibles d’augmenter significati- vement le risque opératoire, et les contre-indications d’ordre comportemental et social.
Traitement du carcinome hépatocellulaire pendant la phase d’attente
Du fait des systèmes d’attribution des greffons, fondés, dans la majorité des programmes de TH, sur la gravité de la cirrhose évaluée par le score MELD (Model for End-Stage Liver Disease), les patients inscrits pour CHC
0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
0 4 8 12 16 20 24
06-10 11-14 15-19 20-25 26-29 30-34 35-40
p-value = 0
Délai d’accès à la greffe (mois) en fonction du MELD à l’inscription
MELD à l’inscription
Source : C. Jacquelinet, Agence de la biomédecine.
Plus de 70 % des patients inscrits pour CHC ont un score MELD < 15
Figure 4. Cinétique d’accès à la greffe des CHC en fonction du score MELD.
MELD étant peu élevé – de 12 à 13 en moyenne –, ils accèdent plus difficilement à la greffe. La plupart des programmes ont donc mis en place des systèmes de compensation pour assurer une relative équité d’accès à la TH avec les malades ayant une cirrhose décompensée. Les temps d’attente restent cependant plus longs pour les malades atteints de CHC : 15 mois en moyenne en France (figure 4) pour les CHC de score MELD inférieur à 15.
Malgré un niveau de preuve faible, il existe donc un consensus pour traiter les patients inscrits pour CHC pendant la phase d’attente lorsque le temps d’attente escompté dépasse 6 mois (3).
➤ Le choix du traitement est fonction de la localisa- tion, du nombre de tumeurs, de la fonction hépatique et de l’hyper tension portale sous-jacentes, et doit être défini en RCP.
➤ Les tumeurs de petite taille (< 3 cm) et peu nombreuses (< 3), sans trouble significatif de l’hé- mostase, peuvent être traitées par radiofréquence unique ou multiple.
➤ Pour les tumeurs uniques, une chirurgie de résec- tion peut être envisagée selon les critères classiques.
➤ Pour les tumeurs multiples à fonction hépatique conservée sans ascite, la chimioembolisation est la technique la plus employée.
➤ Plus rarement, avec une expérience encore limitée, la radiofréquence multipolaire, la radioem- bolisation, la radiothérapie stéréotaxique, voire le sorafénib sont parfois envisagés.
Les conséquences de ces traitements sur la faisabilité de la transplantation doivent être une préoccupa- tion permanente lors du choix thérapeutique. Les techniques susceptibles de compliquer la chirurgie doivent être évitées ou retenues seulement après accord du centre de transplantation.
Les procédures de traitement pré-TH sont suivies d’une réévaluation morphologique comprenant une tech- nique d’imagerie avec injection de produit de contraste, et le nombre et la taille des lésions actives après le traitement doivent être renseignés selon les critères mRECIST lors de l’évaluation trimestrielle pour l’ABM.
La progression sous traitement doit rendre prudent sur le maintien de l’indication de greffe, car il a été montré qu’elle constitue un facteur de récidive postgreffe, notamment après chimioembolisation (9).
À l’inverse, la destruction en une seule séance d’une lésion unique de moins de 30 mm par un traitement locorégional est associée à une très faible probabilité de sortie de liste pour progression tumorale pendant la phase d’attente (< 2 % à 24 mois) [10]. Des temps d’attente prolongés peuvent donc raisonnablement être envisagés chez ces derniers patients.
Le nouveau système
d’attribution des greffons pour CHC
Plus de 3 000 candidats sont actuellement inscrits sur liste nationale d’attente pour CHC, et seules 1 200 TH sont réalisées annuellement. Il y a donc une compétition inter- et intra-indications pour accéder aux greffons, qui doit être régulée en prenant en compte 2 principes :
➤ le principe d’utilité, qui consiste à attribuer le greffon au patient qui en a le besoin le plus urgent, si ses chances de survie après la greffe sont raison- nables. Pour les cirrhoses décompensées, c’est le score MELD non pondéré par le temps, converti, en France, sur une échelle dite de “score national foie”
de 0 à 1 000 points (figure 5, p. 252) qui permet de hiérarchiser l’accès des patients à la greffe : les patients dont le score est le plus élevé ont accès à la greffe le plus rapidement ;
➤ le principe d’équité, selon lequel les chances d’accéder à la greffe doivent être équivalentes pour toute indication ou, en d’autres termes, selon lequel les probabilités de sortie de liste pour décès ou aggravation pendant la phase d’attente ne doivent pas être statisti quement différentes d’une indica- tion à l’autre. Pour les indications desservies par le score MELD, comme le CHC, il existe en France un
Les transplantations pour cancer
Transplantation pour carcinome hépatocellulaire
Cirrhose isolée : score fondé sur l’utilité, indépendant du temps
Meld 40
Meld 30
Meld 20 1 000
900 800 700 600 500 400 300 200 100 0
1 000 1 000
412
0 0 3 6 9 12 15 18 21 24
Durée d’attente (mois) Durée d’attente (mois)
CHC : score fondé sur l’équité, très peu dépendant du stade de gravité
1 000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0
0 3 6 9 12 15 18 21 24
Composante CHC TNM ≥ 2 selon MELD et durée d’attente
Composante cirrhose sans CHC selon MELDComposante cirrhose sans CHC selon MELD
900 849 803
617
MELD 40 MELD 20 MELD 6 354
139
Figure 5. Attribution des greffons hépatiques selon le score national foie initial : cohabitation de logiques différentes en fonction des indications.
système de compensation, qui permet de gagner progressivement des points au score national foie en fonction du temps passé sur liste pour atteindre une priorité et des chances d’accès au greffon maxi- males aprèsau moins12 mois d’attente (figure 5) . Dans ce système, un patient inscrit pour CHC atteint un score national foie de 800 points en 1 an environ et entre en compétition directe avec des cas de cirrhose décompensée sévère, de MELD compris entre 25 et 30.
L’analyse régulière des données de l’ABM a cependant permis d’identifi er 2 facteurs responsables d’un désé- quilibre dans le principe d’équité :
➤ du fait de l’augmentation des inscriptions en liste des candidats à la greffe pour CHC, la compé- tition de ces patients avec les patients inscrits pour cirrhose décompensée induisait un excès de mortalité en liste des patients inscrits pour cirrhose décompensée avec des cas de MELD situé entre 25 et 29, voire entre 21 et 29, le risque de décès en liste allant jusqu’à 25 % dans ces catégories (1) ;
➤ dans le système initial d’attribution, la gravité intrinsèque du CHC n’était pas prise en compte pour
l’accès au greffon, si bien que des patients ayant un CHC effi cacement traité pendant la phase d’attente, voire réséqué sans tumeur en place, avaient une probabilité d’accéder à la TH identique à celle d’un patient atteint de CHC sans possibilité thérapeutique pendant la phase d’attente.
Pour corriger cette tendance, le principe d’utilité dans l’indication de TH pour CHC a été renforcé, et les mesures suivantes ont été adoptées en juillet 2015 par l’ABM (fi gure 6) :
➤ les patients inscrits pour CHC et traités effi ca- cement par une technique curatrice (destruction percutanée ou résection chirurgicale) sans tumeur active décelable après le traitement sont placés en contre-indication temporaire jusqu’à récidive ou laissés actifs avec un score national foie en relation avec le score MELD, donc faible. En cas de récidive, ces patients ont la priorité pour accéder à la greffe en 6 mois. Cette situation concerne environ un quart des patients inscrits en liste pour CHC ;
➤ les patients inscrits pour CHC et traités par chimio embolisation conservent l’accès à la greffe selon le système déjà en place ;
Réduction tumorale
TNM1 TNM ≥ 2
Score > 2 Score ≤ 2
Greffon hors tour Attribution
au score MELD
Tumeur
inactive Tumeur
active
Temps d’attente max. prédéfini Traitement d’attente
Statut inactif et suivi trimestriel ou passage
au score MELD
Inaccessible à un traitement d’attente
Figure 6. Algorithme de prise en charge des candidats à la greffe hépatique pour CHC pendant la phase d’attente : principes généraux.
OUI NON
Traitement d’attente ? (CE, etc.) CHC score AFP ≤ 2
Traitement à visée curative ?
(RSX/RF)
Pas de récidive
Score foie composante cirrhose
isolée
Score foie composante CHC
récidive (650 points en 6 mois depuis la date de la récidive)
Score foie composante CHC
Composante experts CHC 650 points
en 6 mois depuis la date
de demande Possible
Impossible Contre-indication
argumentée MELD < 15 Récidive
et score AFP ≤ 2 et MELD < 19 ?
Source Agence de la Biomédecine ; par courtoisie du Dr Corinne Antoine
Figure 7. Stratégie adoptée par l’Agence de la biomédecine pour la prise en charge pendant la phase d’attente des patients inscrits pour CHC.
➤ les rares patients dont le MELD est inférieur à 15 et pour lesquels aucun traitement pré-TH du CHC n’est réalisable en raison d’une topographie parti- culière ou de la fonction hépatique sous-jacente peuvent bénéfi cier d’un accès à la greffe en 6 mois après accord de 2 experts indépendants.
Ces mesures, résumées dans la fi gure 6 , permettent de retarder l’accès à la greffe des patients qui n’en ont pas un besoin urgent et de ne pas transplanter par excès les 20 % de patients qui ne récidivent pas, tout en répartissant les greffons ainsi rendus disponibles vers les patients ayant des cirrhoses décompensées graves, ou des CHC plus évolués mais restant dans les indications de TH, c’est-à-dire avec un score AFP inférieur à 2. Ce concept, développé par les experts du groupe technique foie de l’ABM, a été récemment repris et théorisé par le groupe de Mazzaferro (11) .
Résultats de la transplantation pour CHC et problématique de la récidive du CHC
après la greffe
Résultats
Sur la base des règles d’attribution et des critères de sélection mentionnés plus haut, les résultats de la TH pour CHC en France sont les suivants (fi gure 7) :
➤ le taux de sortie de liste pour décès ou aggra- vation après inscription est de 18 % à 1 an (1) . Ce chiffre élevé, observé sur la période 2013-2104 (1) , correspond à la période de mise en place du score AFP, qui, pour la première fois, rend nécessaire la sortie de liste des patients dont le score AFP dépasse 2 pendant la phase d’attente en raison d’un risque de récidive tumorale après la greffe voisin de 50 % ;
➤ avant la mise en place du score AFP, le taux de survie à 5 ans était de 68 % (1) . La mise en place de ce score a correspondu à une période durant laquelle l’indication de TH pour CHC non régulée jusqu’en 2013 devenait de plus en plus fl exible, avec une augmentation du nombre de TH chez des sujets à haut risque de récidive. Une survie à 5 ans voisine de 70 % devrait logiquement être maintenue dans les années à venir du fait de l’implémentation du score.
L’évaluation nationale des résultats de la TH pour CHC suivant la première année de l’adoption du score AFP en France va dans ce sens, avec une incidence cumulée de récidive de 12 % à 3 ans et une survie globale à 2 et 3 ans de 85 et 78 %, respectivement (12) .
La récidive tumorale après la greffe La récidive tumorale est la cause principale de morta- lité après TH pour CHC. La majorité des récidives survient dans les 2 premières années suivant la greffe, avec une médiane de survie après récidive de 6 mois et une probabilité de survie presque nulle à 2 ans dans les séries historiques.
Les transplantations pour cancer
Transplantation pour carcinome hépatocellulaire
La récidive tumorale est donc un événement catastro- phique qui rend la TH futile et dont le pronostic doit impérativement être amélioré. Les moyens permet- tant de limiter le risque de récidive sont l’identifica- tion des facteurs de mauvais pronostic avant TH (AFP, fixation au TEP scan), l’analyse de l’explant hépatique (mauvaise différenciation, micro-invasion vasculaire, nodules satellites, hépatocholangiocarcinome) et l’immunosuppression postopératoire. En effet, une immunosuppression par anticorps antilymphocytaires et une forte exposition aux anticalcineurines sont des facteurs facilitant la récidive.
Les principes de la prise en charge de la récidive sont les suivants :
➤ la prévention primaire : elle repose sur l’identi- fication des patients à haut risque de récidive qui ne doivent pas être inscrits sur liste et sur la recon- naissance des patients dont la progression tumorale pendant la phase d’attente les rend inéligibles ;
➤ la prévention secondaire : des données expéri- mentales et cliniques de niveau de preuve modéré suggèrent que, lorsque l’analyse de l’explant hépatique met en évidence des facteurs d’agres- sivité tumorale histopathologiques exposant à un risque initialement sous-évalué de récidive, la minimisation de l’immunosuppression par anti calcineurines, voire son remplacement par une immuno suppression à base d’inhibiteurs de mTOR (13, 14), pourrait limiter le risque de réci- dive sur l’explant (13) ou ralentir son apparition, notamment dans le cas d’un CHC répondant aux critères de Milan. Aucune chimiothérapie adjuvante n’a fait la preuve de son efficacité (15).
◆Le dépistage de la récidive
Il doit être adapté au risque de récidive et ciblé pour permettre de poser le diagnostic et de commencer la prise en charge le plus tôt possible ; il n’y pas de recommandation ferme, mais l’attitude suivante peut raisonnablement être proposée : l’évaluation du risque de récidive à partir de l’explant doit être standardisée au moyen de scores prédictifs (16) et systématiquement discutée en RCP :
➤ faible risque de récidive préopératoire confirmé par l’analyse de l’explant : scanner thoracoabdominal
et AFP semestriels pendant 3 ans, puis 1 fois par an jusqu’à 5 ans ;
➤ risque élevé de récidive sur l’explant : scanner thoracoabdominal et AFP trimestriels pendant 2 ans, semestriel la troisième année, puis 2 fois par an jusqu’à 5 ans ;
➤ si possible, confirmation histologique de la réci- dive en cas de suspicion morphologique.
◆Le traitement de la récidive
Il doit être défini en RCP d’oncotransplantation.
➤ Récidive localisée : c’est le cas d’une métastase unique, pulmonaire ou intra-hépatique, par exemple.
Le traitement radical chirurgical doit être proposé, car c’est la seule situation où des survies prolongées peuvent être obtenues.
➤ Récidive généralisée : métastases viscérales, ganglionnaires ou osseuses multiples : la base de la prise en charge consiste en l’arrêt des anticalcineu- rines avec introduction d’un inhibiteur de mTOR et, si possible, introduction du sorafénib, dont la tolérance est souvent mauvaise. La place des chimiothérapies conventionnelles n’a pas bien été évaluée, mais elles peuvent être envisagées en seconde ligne.
Conclusion
Le CHC est la seule tumeur accessible à un traite- ment par transplantation d’un organe solide. Les indications de la TH pour CHC définies actuellement permettent d’obtenir une survie à 5 ans de l’ordre de 70 % pour des tumeurs relativement évoluées.
Cependant, l’épidémiologie du CHC en France et dans le monde a fait de ce dernier une indication majeure de transplantation qui, compte tenu de la pénurie d’organes et de la compétition avec d’autres indications de TH, doit être encadrée par des règles spécifiques de sélection des candidats et d’attri- bution des greffons. La bonne connaissance de ces règles est indispensable au praticien pour envisager la transplantation au bon moment et comprendre les déterminismes qui guident la prise en charge du patient pendant la phase d’attente et après la
transplantation. ■
L’auteur déclare avoir des liens d’intérêts avec le Conseil médical et scientifique et le groupe technique Foie de l’Agence de la biomédecine.
1. Le rapport médical et scientifique de l’Agence de la biomédecine 2014. www.
agence-biomedecine.fr/
annexes/bilan2016/accueil.htm.
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