Traitements Radiologiques du CHC

Traitements Radiologiques du CHC

I. Rosa Hezode O. Seror (Créteil, Bondy)

 Traitements « curateurs » percutanés

Ablations

Traitements du CHC Options curatrices versus palliatives

5 ans après un traitement locale (résection ou ablation) au mieux 30% des patients seront sans récidive de CHC.

Récidive de la tumeur versus récidive de la maladie

Ablations du CHC dans les guidelines (BCLC)

Curative treatments Palliative treatments

1 Qui est transplantable

2 Qui est résécable ?

 Qui aura une ablation

1 Qui est transplantable ?

Traitements chimiques :

I

AA

Hot NaCl Chx

I

Dénaturation protéique et micro thromboses chimiques

Pas efficaces sur les métastases !

E

Traitements physiques

Destruction tissulaire

par thermothérapie localisée

RF MO

Laser Cryo

E

-

Traitement du CHC  Décision de RCP

Oncologues

Chirurgiens

Spécialistes d’organe

Radiologue interventionnel

Avis technique : faisabilité

Avis thérapeutique : pertinence

Hyper T° Lésions collatérales Pour les thermothérapies

Hydro ou gazo- dissection / Refroidissement à l’eau glacée Peuvent être levées par

Ponction

Non spécifiques

Hémorragie

• TP  50%

• TCK > 10 pt

• Plqt  50.10³ / ml

• TS > 10’

• TD : Colon +++

• V Biliaires

• Diaphragme

• Vésicule

Contre indications générales et spécifiques

Ensemencement et Hémorragie : parades

Règles générales des pct° percutanées du foie

 Pas de ponction tumorale sous capsulaire directe

 Limiter le nombre de passage

 Systèmes de pct° coaxiaux

Pour les cibles profondes

traiter les trajets de ponction

T. Livraghi et al.

Radiology 2003

(N = 2320)

• Mortalité : 0,09% 0,3%

(hémorragie) (Perforat°, sepsis, hémorragie)

• Morbidité : 2,43% 2,2%

Abcès ^{0,66% 0,30%}

Hémorragie 0,46% 0,50%

Ensemencement 0,35% 0,50%

Sténose biliaire 0,30% 0,10%

Brûlure 0,20% 0,00%

Pneumothorax 0,20% 0,05%

Perforation digestive 0,07% 0,30%

Complications de la RF dans les indications classiques ( ≤ 3 cm, N ≤ 3)

H. Rhim et al…

Radiographics 2003

(N = 1139)

F

E

F F

RF  ablations mini-invasives

F

F

Performance status Foie : Child-Pugh

BCLC0

BCLC 0

RF vs Résection

Child-Pugh A&B, ≤ 3 CHC ≤ 5 cm, 190 RF vs 229 Res

BCLC 0 5y-OS : NS 5y-TFS : NS

BCLC 0

BCLC 0

RF vs OH (CHC)

Type Population NC n RL/2a Survie (%) Compl

de

Tts n 

(cm) (%) Séa. (%) 1a 2a 3a 4a (%)

Lencioni Radiology 2003 † 

OH RF

50 52

2,8 2,8

82*

91*

5,4 1,1

38*

4*

96 100

88 98

12 32 Lin

Gastroent.

2004 †

OH RF

52 52

2,9 2,8

88*

96*

7,2 1,2

45*

18*

85*

90*

61*

82*

50*

74*

2 7,5 Shiina

Gastroent.

2005 †

OH RF

114 118

6,4 2,1

57*

74*

Lin Gut 2005 †

OH AC RF

62 63 62

2,3 2,3 2,5

89*

92*

97*

4,9 2,5 1,3

34*

31*

14*

88*

90*

93*

66*

67*

81*

51*

53*

74*

1,5 4,5 11,3 Seror

GCB 2006

OH RF

57 60

2,5 2,5

96 98

4,3 1,1

31,5 19,3

89,4*

96,6*

70,8*

91,2*

6,9 15

* : P<0,5 ; † : Randomized trials

- -

- -

-

+ + + + + + +

+ +

- +

+ +

+

few mm

O

H H

O

H H

O

H H

O

H H

O

H H

O

H H

O

H H

O

H H

+

RF MW

2-4 cm

Next to applicator (< 1 cm) MW heats tissues much faster and higher than RF

T(°C) 5 mm apart from applicators axis with equivalent P

C L. Brace. Microwave Tissue Ablation: Biophysics, Technology and Applications.

Crit Rev Biomed Eng. 2010 ; 38(1): 65–78.

N  (mm)

Complete response (%)

Local recurrence (%)

Follow up (month)

Swan 2013

HCC 73 26 94 2.9 9

Poggi 2013

HCC 194 27 94.3 5.1 19

Lencioni 2003

HCC (RFA) 52 28 91 4 23

MWA Ding 2013 HCC . RFA

113 - 98.5 10.9 (NS) -

98 - 99 5.2 (NS) -

MWA Liu

2013 Mets . RFA

- - - 8 (NS) -

- - - 20.3 (NS) -

RF vs MW (CHC et Metastases)

Multi small nodular forms: Advantage to MW!

57 years old ♂ with OH abuse cirrhosis C-P B7 (sept 09 no HCC)

October 2011 : 4 HCCs < 3 cm

December 2011 : 3 HCCs ≈ 1 cm

March 2012 : 1 HCC ≈ 1,5 cm

MW 1h45’

MW 35’

MW 1h15’

TH

 Traitements radiologiques palliatifs

Traitements endo-artériels

Traitements endo-artériels du CHC dans les guidelines (BCLC)

Curative treatments Palliative treatments

 10% des CHC sont hypovasculaires

Ø

(cm)

t 1

NDBG NDHG CHC

NR

Rationnel de la voie artérielle

Chimioembolisation : consensus ?

1. A un effet nécrosant sur la tumeur et

retarde la survenue d’une invasion macro vasculaire

2. Son principale effet délétère est la

dégradation de la fonction hépatique qu’elle peut entraîner (procédures non sélectives)

3. Elle peut avoir un effet bénéfique modérée sur la survie de patients biens sélectionnés

Variabilité des protocoles

Pratiques très hétérogènes

 (a) type d’agent d’embolisation

 (b) nombre / type de cytotoxique utilisé

 (c) Volume hépatique embolisé

 (d) Procédures classiques / sélectives

 (e) nombre moy de procédures / patient

 Syndrome post-embolisation (PES) : douleur abdominale ou fièvre et cytolyse (augmentation de l’aspartate

amylase transferase (ASAT) sérique ou de l’alanine amylase transferase (ALAT) sérique à au moins plus de 3 fois la normale).

 Cholécystite ischémique / Infarctus splénique /

Hémorragie gastro-intestinale / Défaillance rénale aigue / Embolie pulmonaire.

 Atteinte des voies biliaires et formation de biliome intra-hépatique.

 Nécrose hépatique / nécrose tumorale / Abcès hépatique.

 Défaillance hépato-cellulaire aigue : poussée d’ascite, encéphalopathie, augmentation de la billirubine sérique et diminution du taux de prothrombine (TP).

Complications

Complications Studies (n)

Patients (n)

Mean incidence (%)

Hepatic failure 27 2444 13.6 ( 0 – 49)

Ascites 20 1169 14.7 (0 – 52)

Encephalopathy 11 591 3.6 ( 0 – 16)

Renal failure 11 1176 1.8 ( 0 – 13)

Digestive bleeding 23 2593 4.5 ( 0 – 22)

Abcess 11 1451 1.2 ( 0 – 2.5)

Marelli et al : Cardiovasc. Interventional Radiol. 2007

Incidence des complications

Paramétres P

Serum bilirubin 0.009

Prothrombin time 0.015

ALT 0.38

AST 0.23

Child-Pugh Class 0.0001

Cisplatine dose 0.033

Gel foam embolisation 0.83

Nb of procedures 0.41

From Chan et al Cancer 2009

Facteurs prédictifs de la

décompensation post CEL

 Etat clinique :

 Ictère / encéphalopathie

 Thrombose tronc porte / Flux portal hépatofuge

 > 50% du foie envahit par la tumeur

 Tumeur extrahepatique (< de 3 mois de vie)

 TIPSS

 Grossesse

Contre indications de la CEL (1)

 Etat biologique

 Coagulopathie non corrigeable sous vit K

 LDH > 3N

 PAL élevée

 ASAT > 100

 Bilirubinémie > 3 mg/dL (85 µmol/L)

 Hémoglobinémie < 8 g/dL (80 g/L)

 GB < 2.5 x 103/µL (2.5 x 109/L)

 Plaquettes < 60 x 103/µL

Contre indications de la CEL (2)

Anastomose bilio-digestive

Hypertension portale

Thrombose tumorale

 Portale ou VSH

Indications avec précautions de la CEL

Chimioembolisation : pour qui ?

Llovet et al. Hepatology 2003;37:429-42

GRETCH.

N Engl J Med 1995;332:1256-61

Llovet et al.

Lancet

2002;359:1734-9 P=0,009

P=0,13

D’un essai – à un essai + qu’un p < 0,05

GRETCH NEJM 95

Llovet et al Lancet 2002

Patients exclus % 12% 12%

Child-Pugh Class A 100% 78%

Tumeur unique 50% 32%

Tumeurs multiples 38% 65%

Tumeurs infiltrantes 12% 3%

Invasion portale 2% 0%

Drogue Cisplatin Doxorubicin

Rythme (m) 2 (max 4) 2 (max 6)

Étiologie de la cirrhose

Alcool 76% 8%

VHC 4% 82%

VHB 9% 9%

% de nécrose / taille (CEL avant TH)

% de nécrose Nodules detectés

(Diamètre moy. 2.6cm)

68%

Hyper vasculaires

(91%)

79%

Nodules non détectables

(Diamètre moy. 0.7cm)

1.6%

Alba et al AJR 2008

1) Patients non éligibles à un traitement curateur :

 dont les tumeurs sont hypervasculaires et bien limitées

 avec cirrhose bien compensée (Child-Pugh ≤ B7)

2) Patients

Les meilleurs candidats à la CEL

Case

Large subdiaphragmatic HCC

in old fragile man

 Man, 80 years old

 Unexpected discovery of a large . 8 cm sub diaphragmatic liver mass . with AFP 556 ng/ml

 Severe coronary disease

 Cirrhosis related to ethanol abuse

 Child Pugh A

Pre therapeutic imaging

Mars 2012

HAP Delayed P

Unenhanced

HAP Delayed P

Which treatment(s) ?

A. Transplantation B. Resection

C. Ablation(s)

D. Intraarterial therapies

E. Intraarterial therapies +/- ablations

A. Transplantation B. Resection

C. Ablation

D. Intraarterial therapies

E. Intraarterial therapies +/- ablations

 > 70 years old

 80 years old and major resection

 8 cm in sub diaphragmatic location in very fragile patient !

 To start … not so bad option

 Let see first what done embolization

1

Bland embolization

Unenhanced

Unenhanced Unenhanced

March 2012

CEL / embolisation

A randomised phase II/III trial of three weekly cisplatin based transarterial chemoembolization (TACE, n = 44) versus embolization (TAE, n = 42) alone for HCC

Meyer T, ASCO 2010

What about the tumors

April 2012

AFP: 556 -> 258 ng/ml

HAP

HAP HAP

HAP HAP

Suivi évolutif en Imagerie

Critères anciens

OMS RECIST 1.0

MODIFICATION des critères RECIST Critères m RECIST*

• Pas d’évaluation des lésions hypovasculaires

• Difficultés d’appréciation subjective de la nécrose

• Evaluation impossible de la nécrose hétérogène

Lencioni R. Seminars in liver Disease 2010

Fixation lipiodolée ne pas trop s’y fier IRM > TDM

Which treatment(s) ?

A. Resection

B. 2^nd Embolization

C. Ablation (which one)

Quand répéter une CEL (embolisation) ?

PS 0, Child-Pugh A or B7 No PVT or EHS First TACE

2nd TACE

Liver deterioration Major complication

CT or MRI

CT or MRI

Disease control (CR, PR, SD)

Follow-up / 3 mo

Disease Progression

New lesions Retreatment

With TACE ?

Growth of Existing lesion

consider SORAFENIB

Unfit for TACE

Expert Consensus Meeting: Raoul JL, Sangro B, Forner A, Lencioni R, Mazzaferro V, Piscaglia F, and Bolondi L, Paris 2009

2

Bland embolization

Unenhanced

June 2012

Unenhanced Unenhanced

What about the tumors

August 2012

AFP: 258 -> 20 ng/ml

HAP HAP

HAP

HAP

Which treatment(s) ?

A. Resection

B. 3^rd Embolization

C. Ablation (which one) D. Sorafenib

E. Supportive care

N % 2-Years local Recurrence

TACE + RFA 46 17

RFA 43 14

Et si on ajoutait la CEL …

 Randomized trial of TACE + RFA compared with RFA alone

Bipolar

multielectrodes RFA : the good alternative option for non resectable

patients with

large single HCC ?

Our choice : multipolar RFA

Ablation planning according to tumor size

3 cm as maximal distance between 2 adjacent electrodes

5 cm diameter 6 cm diameter

Arguments :

-Large ablation per apply (≈ 9 cm) -Very predictable (free margin)

-Quite insensitive to heat sink effect

Curative attempt in

quite safe conditions

Intra tumoral RFA

de l’ablation intratumorale au no touch

Ablation margins Quite predicable Poorly predicable

Spread of heating Centripetal Centrifugal

No touch RFA

From single to multi applicators and multipolar devices

Is there something to protect?

Yes : the diaphragm by artificial ascitis

Frontal view

More than 1X1 cm in

direct contact

- Intra peritoneum 6F pigtail catheter - Tredelemburg patient positionning - From 1 to 3 L of 5% glucose solution

 .

 .

 .

 .

 .

 .

Destruction

Ablation hépatique : Problématique de l’imagerie

Sélection Faisabilité Réalisation Finalisation Confirmation Surveiller

Tumeur

Stratifier Planifier Cibler

Monitorer Vérifier Suivre

Succès technique

US

CT

Dans le foie quel imagerie perprocédurale ?

MRI

Cone beam CT CUS

+/- +/- +/- +/-

?

?

?

?

?

N C H

T

… image composite

Cone beam CT

+

Ponction de cibles virtuelles

Procedure

General anesthesia Ultrasound guidance

6 electrodes (40 mm active)

No repositioning

34 min energy apply 272 kJ deposited

Safety

Post ablation syndrome Reactive pleural effusion Discharged at D8

Early results (1 month after)

HAP

Delayed P

HAP

HAP

November 2012 AFP: 80 -> 16 ng/ml

3 month later

HAP

Delayed P HAP

Fevrier 2013 AFP: 16 -> 108 ng/ml

Delayed P

Which treatment(s) ?

A. CEL

B. 2^nd Ablation

Recurrence-free and tumor-free survivals

23 months 38 months

Tacking into account results of repeated RFA for recurrences (53/235; 22.5%)

2

Multipolar RFA

General anesthesia Ultrasound guidance + CT arm

cone-bean CT 3 electrodes

(40 mm active)

No

repositioning

Safety

Fain post ablation syndrome

Discharged at D2

Early results (1 month after)

HAP HAP

HAP

May 2013 AFP: 108 -> 5 ng/ml

Delayed P

Key points

In elderly fragile patient with large solitary HCC endoarterial is a

rational first therapeutic approach in attempt to debulk the tumor and have a test of time of evolution of tumor disease. In case of good

response MP RFA as second

therapeutic step can complete the

results in safety conditions.

Case

Infiltrative HCC abutting

gallbladder and right colon

O. Seror

Radiology Department, Hôpital Jean Verdier, APHP, Bondy, France

 Man, 73 years old

 Child Pugh A HCV related cirrhosis

 Significant portal hypertension

 Exopphytic HCC segment V

 AFP : 347 ng/ml

 Performance status 0

Pre therapeutic imaging

HAP HAP

Delayed P Delayed P

March 2010

Pre therapeutic imaging

Delayed P

March 2010

Which treatment(s) ?

A. Transplantation B. Resection

C. Ablation(s)

D. Intraarterial therapies

E. Intraarterial therapies +/- ablations

A. Transplantation B. Resection

C. Ablation

D. Intraarterial therapies

E. Intraarterial therapies +/- ablations

 > 70 years old

 Cirrhosis with significant portal HT

 Which one and how ?

 Infiltrative tumor … which one ?

 Why not …

First act : DEDs

April 2010 Selective embolization

3F catheter

Safety

Discharge on D2 No complication

Early results (1 month after DEBs)

HAP

HAP

HAP

HAP

347 -> 67 ng/ml AFP

Which treatment(s) ?

A. Resection

B. 2^nd Embolization

C. Ablation (which one)

Qui répond le mieux a la CEL ?

- Les tumeurs

- bien limitées > infiltratives

- hypervasculaires > hypovasculaires - de petite taille (mais pas trop +++)

% de nécrose / taille (CEL avant TH)

% de nécrose Nodules detectés

(Diamètre moy. 2.6cm)

68%

Hyper vasculaires

(91%)

79%

Nodules non détectables

(Diamètre moy. 0.7cm)

1.6%

Alba et al AJR 2008

CEL / DCbead

Multipolar RFA for infiltrative segmental HCC

• Often 6 electrodes to cover in a single apply the

maximum volume of the segment involved by the tumor

• 3 cm interelectrodes distance

• Try to insert electrode along the long axis of segment (axis of the segmental portal vein)

• Pull back technique (from the hilum side toward the peripheral subcapsular plan) and electrode repositioning if necessary

Second act : Multipolar RFA

Ablation planning according to the size and shape

Multipolar RFA zonal procedure

Arguments :

-Large conformational ablation volume

-Predictability of margin with limited thermal diffusion

. outside electrodes array -> Safety +++

3 cm max

No thing to protect ?

Colonic wall  artificial ascites

Gallbladder  cooling with circulating water Abutting :

• Colon

• Gallbladder

Protective procedures

Under ultrasound

- Cooling gallbladder :

Two 6F pig tail catheters inside gallbladder to form close loop of circulating (pump) sterile 9% NaCl - Protection of colon :

1-3 L of 5% dextrose to feel peritoneal cavity via 6F pig tail catheter

Ablation of segment V (July 2010)

Multipolar RFA procedure

1 Hot

withdrawal of 5 electrodes 2 Drainage of ascites

3 One

gallbladder drain left in place for 24 h

End of ablation procedure

Safety

Post ablation syndrome Discharged at D4

AFP drop from 67 ng/ml to 5 ng/ml

Early results (1 month after DEBs)

16 months later

AFP = 3 ng/ml

30 months later

Shrinking of ablative zone

But double distant recurrences

Guidelines : CADRES REFERENTIELS des décisions thérapeutiques individuelles et des études cliniques mais en aucun cas TABLES DE LOIS applicables en

toutes circonstances aux patients et aux thérapeutes

et bonne route !