Formulaire autorisation diffusion theses exercices

SCD | 27_03_17 - 1 -

AUTORISATION DE l’ETUDIANT

POUR LA DIFFUSION ELECTRONIQUE

DE LA THÈSE D’EXERCICE

AUTEUR DE LA THÈSE :

NOM : NOM d’usage :

Prénom : Né(e) le : à : Adresse Personnelle : Courriel personnel : @ Téléphone personnel : TITRE DE LA THÈSE : Spécialité : Date de la soutenance __ /__ /____ :

- L'Auteur certifie avoir obtenu toutes les autorisations écrites nécessaires des personnes physiques ou morales, de droit public ou privé, titulaires des droits sur les ressources utilisées partiellement ou intégralement (textes, illustrations, vidéos, audio-visuel, extrait multimédia, etc.) pour la diffusion sous format électronique de sa thèse. Il s'engage à retirer tout document et toute information pour lesquels il n’aurait pas obtenu ces autorisations.

- En plus des exemplaires papier demandés par la scolarité et/ou le jury, l’auteur fournit la même version enregistrée de sa thèse dans son format natif (Word©, LibreOffice©, etc.) ET la même version enregistrée au format PDF 1.4 ou supérieur valide1 _{dans un fichier UNIQUE, qui sera utilisé pour}

l’archivage et la diffusion. Il prendra soin de noter ses noms et prénoms ainsi que le titre de la thèse sur la page de garde du document électronique.

- L’Auteur atteste de la conformité de la version électronique avec la version papier fournie aux membres du jury.

L’Auteur autorise la diffusion de sa thèse2_{(une seule option possible) :}

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via le portail universitaire Upétille (http://petille.univ-poitiers.fr/)

Demande un embargo4 _{avant diffusion selon le périmètre déterminé jusqu’au __ /__ /____}

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Fait à le __ /__ /____ Signature de l’étudiant :

1 _{La vérification du fichier PDF est à faire sur le site : http://facile.cines.fr/}

2 _{Cette autorisation de diffusion sur INTERNET et/ou INTRANET est révocable à tout moment sur demande écrite de l’auteur en recommandé avec}

Accusé de Réception adressée au Service Commun de la Documentation de L’Université de Poitiers.

3 _{Accès réservé aux membres de la communauté universitaire de Poitiers.}

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AUTORISATION DU PRESIDENT DU JURY

POUR LA DIFFUSION ELECTRONIQUE

DE LA THESE D’EXERCICE

AUTEUR DE LA THESE :

NOM : NOM d’usage :

Prénom : TITRE DE LA THESE : Spécialité : PRESIDENT DU JURY NOM : Prénom : Courriel professionnel : @

- L’Auteur désigné ci-dessus garantit qu'il détient tous les droits nécessaires à la diffusion de sa thèse. En particulier, il certifie avoir obtenu toutes les autorisations écrites nécessaires des personnes physiques ou morales, de droit public ou privé, titulaires des droits sur les ressources utilisées partiellement ou intégralement (textes, illustrations, vidéos, audio-visuel, extrait multimédia, etc.) pour la diffusion sous format électronique de sa thèse. Il s'engage à retirer tout document et toute information pour lesquels il n’aurait pas obtenu ces autorisations.

Le Président du jury autorise la diffusion de la thèse1_{(une seule option possible) :}

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via le portail universitaire Upétille (http://petille.univ-poitiers.fr/)

Demande un embargo3 _{avant diffusion selon le périmètre déterminé jusqu’au __ /__ /____}

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Fait à le __ /__ /____ Signature du Président du jury :

1 _{Cette autorisation de diffusion sur INTERNET et/ou INTRANET est révocable à tout moment sur demande écrite de l’auteur en recommandé avec}

Accusé de Réception adressée au Service Commun de la Documentation de L’Université de Poitiers.

2 _{Accès réservé aux membres de la communauté universitaire de Poitiers.}