FORMULAIRE DE DEMANDE
pour une autorisation de végétaliser les rues
Demandeur
Prénom et nom : _________________________________________________________________________________
Adresse : _______________________________________________________________________________________
Mail : ______________________________________________ Téléphone : _________________________________
Demande individuelle
Demande collective (préciser les coordonnées des autres demandeurs ci-dessous)
Prénom et nom Adresse Date et signature
Dispositif concerné
Végétalisation de fosse d’arbre (adoption d’un pied d’arbre)
Installation de bac à plantes ou potager*
Autre projet de végétalisation dans le cadre d’une action participative initiée par un pouvoir public*
(contrat de quartier, appel à projet régional, …)
*Pour ce type de dispositif, la demande sera obligatoirement collective (10 demandeurs minimum). Si l’un des bacs doit être installé contre une façade, les demandeurs devront obtenir l’accord du propriétaire ou, le cas échéant, de la copropriété de l’immeuble concerné.
Le Collège des Bourgmestre et Echevins octroie l’autorisation de végétaliser sur base de l’analyse technique du service Schaerbeek Propreté & Espaces Verts. En cas d’accord, le demandeur s’engage à installer et entretenir son dispositif dans le respect du Règlement communal relatif à la végétalisation privée sur l’espace public.
Je certifie que les renseignements repris au présent formulaire sont sincères et exacts.
Fait à Schaerbeek, le__________________________________________
(Signature)
2
Description complète
Emplacement précis du dispositif de végétalisation (fosse d’arbre et/ou bac) :
Adresse exacte : __________________________________________________________________________________
Dispositions pratiques de mise en œuvre, liste des végétaux*, modalité d’entretien, …
*La liste des plantes conseillées par la Commune se trouve en annexe de ce formulaire et sur www.schaerbeek.be
Annexes
A fournir avec le formulaire de demande : plans, photos et autres informations utiles au bon traitement de votre dossier.
Traitement de la demande
Merci de faire parvenir ce formulaire et ses annexes au service concerné :
Schaerbeek Propreté & Espaces Verts
Par mail : espaces-verts@schaerbeek.be
Par courrier : avenue Georges Rodenbach, 29 1030 Schaerbeek
