Ce formulaire vise à obtenir les renseignements nécessaires à l évaluation de votre demande de règlement pour médicament.

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Signature du participant du régime : Date :

Ce document contient de l'information et des champs de formulaire. Pour lire l'information, appuyez sur la flèche vers le bas à partir d'un champ de formulaire.

M6453(MIGRAINE)(f)-4/21 © La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie. Tous droits réservés. Canada Vie et le symbole social sont des marques de commerce de La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie. Toute modification apportée au présent document sans le consentement écrit explicite préalable de la Canada Vie est strictement interdite.

Formulaire d’autorisation préalable de médicament Prévention de la migraine

Aimovig (Erenumab), Ajovy (Fremanezumab), Emgality (Galcanezumab), Vyepti (Eptinezumab)

Ce formulaire vise à obtenir les renseignements nécessaires à l’évaluation de votre demande de règlement pour médicament.

IMPORTANT : Veuillez répondre à toutes les questions. L’évaluation de votre demande de règlement sera retardée si le présent formulaire est incomplet ou s’il comporte des renseignements erronés.

Les frais pouvant être exigés pour remplir le présent formulaire doivent être acquittés par le participant du régime ou le patient.

La Canada Vie reconnaît et respecte l’importance de la vie privée. Les renseignements personnels recueillis serviront à l’évaluation de l’admissibilité aux médicaments visés et à l’administration du régime collectif. Pour obtenir un exemplaire de nos Normes en matière de protection de renseignements personnels ou si vous avez des questions sur les politiques et les pratiques de la Canada Vie en matière de renseignements personnels (y compris en ce qui a trait aux prestataires de services), consultez le www.canadavie.com ou écrivez au chef de la conformité de la Canada Vie.

J’autorise la Canada Vie, tout prestataire de soins de santé, le gestionnaire de mon régime, toute autre compagnie d’assurance ou de réassurance, les administrateurs des programmes d’État ou des programmes d’aide aux patients ou de tout autre programme d’avantages sociaux, toute autre organisation ou tout prestataire de services travaillant avec la Canada Vie ou avec ceux précités, situés au Canada ou à l’étranger, à échanger ces renseignements personnels lorsqu’ils s’avèrent nécessaires et pertinents aux fins précitées. Il est entendu que les renseignements personnels peuvent être divulgués aux personnes autorisées en vertu des lois applicables au Canada ou à l’étranger.

Je reconnais que ces renseignements personnels sont nécessaires pour évaluer l’admissibilité à ce médicament et pour administrer le régime collectif. Je reconnais que mon consentement permet à la Canada Vie de traiter ma demande de règlement et que mon refus de consentir peut entraîner un retard dans le traitement de ma demande de règlement ou son refus. La Canada Vie se réserve le droit de vérifier les renseignements fournis sur ce formulaire à tout moment, et ce consentement s’étend à toute vérification de ma demande de règlement. Je peux en tout temps révoquer mon consentement par l’envoi d’un avis écrit en ce sens.

Je consens également à ce que la Canada Vie et ses sociétés affiliées utilisent mes renseignements personnels à des fins de gestion et d’analyse des données internes.

Si je ne suis pas le patient, je confirme que celui-ci a consenti à fournir ses renseignements personnels et a autorisé la Canada Vie à les utiliser et à les divulguer comme il est indiqué ci-dessus.

Je certifie qu’à ma connaissance, les renseignements fournis sont véridiques, exacts et complets. Une omission de fournir des renseignements véridiques, exacts et complets sur ce formulaire pourrait entraîner la révocation de toute approbation, l’obligation de rembourser des demandes de règlement payées ou la prise d’autres mesures appropriées.

Directives pour remplir le formulaire

1. Remplissez les sections dans la partie « Renseignements sur le patient ».

2. Demandez au médecin prescripteur de remplir les sections dans la partie « Renseignements fournis par le médecin ».

3. Faites parvenir toutes les pages du formulaire dûment rempli par la poste, par télécopieur ou par courrier électronique (voir les renseignements ci-dessous).

À noter : Comme le courrier électronique n’est pas un moyen de communication sûr, nous encourageons toute personne préoccupée par la possibilité qu’un tiers non autorisé intercepte son formulaire d’autorisation préalable ou ses renseignements médicaux à utiliser un autre moyen de communication.

Par la poste : Gestion des demandes de règlement, Médicaments

La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie

CP 6000

Winnipeg MB R3C 3A5

Par télécopieur : La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie

Télécopieur : 1 204 946-7664 À l’attention de l’équipe Gestion

des demandes de règlement, Médicaments

Par courriel : cldrug.services@canadavie.com

À l’attention de l’équipe Gestion des demandes de règlement, Médicaments

Pour obtenir des renseignements supplémentaires sur l’autorisation préalable et la gestion des dossiers médicaux, visitez le site Web de la Canada Vie au www.canadavie.com ou communiquez avec le Service d’assistance aux clients collectifs au

1 800 957-9777. Êtes-vous une personne sourde ou malentendante qui veut accéder à un service de relais des télécommunications?

Veuillez communiquer avec nous au 711 pour que la ligne ATS transfère votre message au téléphoniste, ou au 1 800 855-0511 pour parler au téléphoniste qui enverra votre message vers la ligne ATS.

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Prévention de la migraine

Aimovig (Erenumab), Ajovy (Fremanezumab), Emgality (Galcanezumab), Vyepti (Eptinezumab)

(Suite à la page suivante) Participant de régime :

Nom du régime :

Date de naissance du patient (jj-mm-aaaa) :

n n

Dans l’affirmative, veuillez fournir votre adresse de courriel :

Veuillez indiquer votre numéro de téléphone et préciser les moments les plus propices pour vous appeler au sujet de votre demande de règlement.

Numéro de régime :

Adresse (numéro, rue, ville, province, code postal) :

Numéro d’identification du participant de régime : Nom du patient :

– (en caractères d’imprimerie)

n n

Dans l’affirmative, a) indiquez la date de début (jj-mm-aaaa) : b) précisez qui couvre ce médicament :

(si la protection n’est pas offerte par la Canada Vie, veuillez fournir un imprimé de la pharmacie indiquant l’achat de ce médicament)

n n

Dans l’affirmative, veuillez fournir le nom de l’autre compagnie d’assurance :

Si l’autre régime est détenu auprès de la Canada Vie, indiquez le numéro du régime et le numéro d’identification du participant : Nom du participant de régime :

Lien avec le patient :

Veuillez fournir des précisions et joindre la documentation d’acceptation ou de refus :

n n

Dans l’affirmative, veuillez fournir le nom du régime ou de l’autre source :

Veuillez fournir des précisions et joindre la documentation d’acceptation ou de refus :

n n

1. Numéro d’identification au titre du programme d’aide aux patients :

Personne-ressource : Numéro de téléphone :

Renseignements fournis par le participant de régime Remplissez toutes les sections de cette page

Peut-on communiquer avec vous par courriel? (Veuillez noter que certaines correspondances devront être envoyées par courrier postal.)

Oui Non

Veuillez indiquer si vous avez déjà pris ce médicament

Le patient a-t-il déjà pris ou prend-il actuellement ce médicament? Oui Non

Veuillez indiquer si vous êtes couvert par un autre régime collectif

Le patient a-t-il une assurance médicaments aux termes d’un autre régime collectif? Oui Non

Veuillez indiquer si vous êtes couvert par un régime provincial ou détenez une protection d’une autre source

Le patient est-il couvert par un régime provincial ou détient-il une protection d’une autre source? Oui Non

Le patient reçoit-il actuellement des prestations d’invalidité à l’égard de l’affection pour laquelle ce médicament a été prescrit? Oui Non

Veuillez indiquer si vous participez à un programme d’aide aux patients

Le patient participe-t-il à un programme d’aide aux patients pour ce médicament? Oui Non Dans l’affirmative, veuillez fournir les renseignements suivants :

2. Nom et numéro de téléphone de la personne-ressource du programme d’aide aux patients :

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Prévention de la migraine

Aimovig (Erenumab), Ajovy (Fremanezumab), Emgality (Galcanezumab), Vyepti (Eptinezumab)

(Suite à la page suivante) Nom du médecin prescripteur :

Spécialité :

Adresse (numéro, rue, ville, province, code postal) :

Numéro de téléphone (y compris l’indicatif régional) : Numéro de télécopieur (y compris l’indicatif régional) :

(en caractères d’imprimerie)

n n

n

n n

n

n n

n

n n

n

Précisez les raisons :

(précisez la date du diagnostic initial) (mm-aaaa) :

n n n n

3. Quelle est la durée prévue du traitement avec ce médicament?

n n n

n n

5. Veuillez préciser les raisons médicales pour lesquelles ce médicament a été prescrit de préférence à un autre médicament de la même classe thérapeutique :

Renseignements fournis par le médecin

Note à l’intention du médecin : Afin d’évaluer la demande de règlement pour ce médicament, nous avons besoin de renseignements détaillés sur l’historique des médicaments d’ordonnance du patient, comme il est demandé ci-dessous.

Des renseignements supplémentaires peuvent être joints à la présente demande, s’il y a lieu. LES RÉSULTATS DE TESTS GÉNÉTIQUES NE SONT PAS REQUIS.

Renseignements fournis par le médecin

1. Dose prescrite et posologie : Médicament

Aimovig

Ajovy

Emgality

Vyepti

Autre (veuillez préciser) :

Dose abd Regimen

70 mg administré une fois par mois 140 mg administré une fois par mois 225 mg administré une fois par mois 675 mg administré tous les trois mois

240 mg dose d’attaque, puis 120 mg administré une fois par mois 300 mg à l’apparition des symptômes, puis une fois par mois 100 mg administré tous les trois mois

2. Indication approuvée par Santé Canada Algie vasculaire de la face, épisodique Prévention de la migraine

Veuillez répondre aux questions 1 à 6 et remplir la section « Renseignements fournis par le médecin ».

Autres (approuvé par Santé Canada) :

Autre indication (non approuvée par Santé Canada):

Répondez aux questions 1 à 6 et remplissez la partie « Autre affection (approuvée par Santé Canada) ».

Répondez aux questions 1 à 6 et remplissez la partie « Emploi non conforme ».

4. Où le traitement sera-t-il administré? À la maison Au bureau du médecin Dans une clinique privée À l’hôpital (hospitalisation) À l’hôpital (consultation externe)

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Prévention de la migraine

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Renseignements fournis par le médecin (suite) (en caractères d’imprimerie)

n n n

Renseignements cliniques :

n n n

Veuillez indiquer le nombre moyen de jours par mois au cours desquels le patient a souffert de migraine au cours des douze derniers mois : jours par mois.

n n

Veuillez indiquer le nombre moyen de jours par mois au cours desquels le patient a souffert de migraine au cours des six derniers mois : jours par mois.

n n n n

n n

n n n n

6. Historique des médicaments et des traitements prescrits – à remplir pour chaque demande Médicaments et traitements

courants et antérieurs Dose Date de début

(jj-mm-aaaa) Date d’arrêt (jj-mm-aaaa)

Résultats cliniques Échec Intolérance Autre

Échec Intolérance Autre

Algie vasculaire de la face, épisodique – Emgality seulement

Est-ce que le patient a des antécédents d’épisodes d’algie vasculaire de la face ayant duré au moins six semaines? Oui Non

Est-ce que le patient a connu au moins deux épisodes d’algie vasculaire de la face ayant duré entre 7 et 365 jours, séparés par des périodes sans symptômes d’au moins trois mois? Oui Non

Est-ce que le patient a présenté une réponse insatisfaisante, une intolérance ou des contre-indications à au moins un traitement préventif classique par le verapamil OU le lithium, ou le traitement par Emgality sera-t-il arrêté à la fin d’un épisode d’algie vasculaire et pendant la période de rémission? Oui Non

Est-ce que Emgality sera utilisé avec d’autres inhibiteurs des récepteurs du PRGC? Oui Non Demandes de renouvellement

Est-ce que le patient a reçu un diagnostic d’algie vasculaire de la face épisodique? Oui Non

Est-ce que le patient a eu une réponse positive au traitement, observable par une diminution de la fréquence ou de l’intensité des céphalées?

Oui Non

Prévention de la migraine

Veuillez préciser si le patient s’est déjà soumis à des traitements prophylactiques contre la migraine d’au moins douze semaines chacun.

Oui Non

Dans l’affirmative, assurez-vous que tous les traitements prophylactiques dont le patient a fait l’essai sont inscrits dans le tableau Historique des médicaments et des traitements ci-dessus. Assurez-vous d’indiquer la durée pendant laquelle chaque médicament a été utilisé et la raison pour laquelle le traitement a été arrêté.

Est-ce que le médicament demandé sera combiné à l’utilisation de toxine botulique (Botox) pour prévenir la migraine? Oui Non Demandes de renouvellement

Est-ce que le patient a connu une diminution de 50 % ou plus de la fréquence des crises de migraine ou du nombre de jours de maux de tête par mois depuis le début du traitement? Oui Non

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Renseignements fournis par le médecin Prévention de la migraine

Aimovig (Erenumab), Ajovy (Fremanezumab), Emgality (Galcanezumab), Vyepti (Eptinezumab)

Signature du médecin : Date :

Numéro d’immatriculation : Date du diagnostic initial (mm-aaaa) :

n n

Précisez les raisons médicales pour lesquelles l’emploi non conforme de ce médicament a été prescrit de préférence à un autre médicament ayant été approuvé pour traiter l’affection en cause.

Fournissez tous les antécédents et les renseignements médicaux pertinents à l’appui de la présente demande d’emploi non conforme.

S’il s’agit d’une demande de renouvellement, fournissez la documentation qui prouve l’efficacité du traitement depuis la demande précédente.

Veuillez fournir tous les renseignements pertinents relativement à l’affection et joindre tous les documents à l’appui.

Autre affection (approuvée par Santé Canada)

Emploi non conforme

Assurez-vous d’avoir répondu aux questions 1 à 6.

Est-ce qu’une preuve justifie l’emploi non conforme de ce médicament? Oui Non

Fournissez la littérature médicale ou les études cliniques qui appuient votre demande d’emploi non conforme, comme :

• Au moins deux essais cliniques de phase II ou de phase III démontrant des résultats constants en matière d’efficacité; et

• Des recommandations publiées dans des lignes directrices qui reposent sur des données probantes et qui appuient l’emploi du médicament.

Note à l’intention du médecin : La Canada Vie pourrait exiger que votre patient se procure le médicament nécessitant une autorisation préalable dans une pharmacie désignée pour qu’il puisse obtenir un remboursement. Le cas échéant, un gestionnaire de dossiers médicaux communiquera avec vous pour vous fournir plus de renseignements.

J’atteste que les renseignements fournis sont véridiques, exacts et complets.

Il importe que toutes les précisions entourant l’information demandée soient communiquées pour éviter les retards dans le traitement des demandes de règlement relatives au médicament visé. Ce formulaire peut faire l’objet d’une vérification. Une fois rempli, ce formulaire doit être retourné à la Canada Vie par la poste, par télécopieur ou par courrier électronique.

À noter : Comme le courrier électronique n’est pas un moyen de communication sûr, nous encourageons toute personne préoccupée par la possibilité qu’un tiers non autorisé intercepte son formulaire d’autorisation préalable ou ses renseignements médicaux à utiliser un autre moyen de communication.

Par la poste : Gestion des demandes de règlement, Médicaments

La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie

CP 6000

Winnipeg MB R3C 3A5

Par télécopieur : La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie

Télécopieur : 1 204 946-7664 À l’attention de l’équipe Gestion

des demandes de règlement, Médicaments

Par courriel : cldrug.services@canadavie.com

À l’attention de l’équipe Gestion des demandes de règlement, Médicaments

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