À la recherche d’un accouchement physiologique : revivre la naissance au naturel

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À la recherche d’un accouchement physiologique :

revivre la naissance au naturel

Stacy Corthésy

To cite this version:

Stacy Corthésy. À la recherche d’un accouchement physiologique : revivre la naissance au naturel. Médecine humaine et pathologie. 2017. �dumas-01690024�

A LA RECHERCHE D’UN ACCOUCHEMENT PHYSIOLOGIQUE :

Revivre la naissance au naturel

Mémoire en vue de l’obtention du diplôme d’Etat de Sage-Femme

Madame Stacy CORTHESY Née le 27 septembre 1991

Etudiante en Sciences Maïeutiques 5ème année

PROMOTION 2017

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE ROUEN

ECOLE DE SAGES-FEMMES

A LA RECHERCHE D’UN ACCOUCHEMENT

PHYSIOLOGIQUE :

Remerciements

Je tiens à adresser mes plus sincères remerciements :

A Madame NIOSI, directrice de ce mémoire, Pour avoir permis la réalisation de ce travail.

A Madame BOURDIN, sage-femme et guidante de ce mémoire, Pour ses conseils et sa disponibilité dans l’orientation de ce travail.

Aux sages-femmes du CALM, Pour avoir permis une mise en contact avec des mamans ayant accouchés au CALM.

Aux couples ayant participés à cette étude, Pour leurs témoignages et les échanges enrichissants qu’ils m’ont proposé.

A ma famille et en particulier A mes parents, mon frère et ma sœur, Pour leur soutien, parce que vous avez toujours été là pour croire en moi et

m’encourager, Et parce que vous avez fait de moi ce que je suis aujourd’hui.

A Guilllaume, Pour sa présence, son soutien, et son Amour, A chaque instant durant ces années de formation, Dans les bons comme les mauvais moments.

Et à mes amies de promotion, Albane, Emilie, Hélèna, Pauline et Séphora, Pour leur amitié sincère et leur soutien durant ces quatre années de formation.

Sommaire

Introduction ... 1

Revue de la littérature 1. Humanisation de la naissance et de l'accouchement ... 3

1.1. Médicalisation de la naissance ... 3

1.2. Demandes des femmes ... 4

1.3. Prise de conscience politique ... 5

1.4. Démarche d’accompagnement global de la naissance ... 6

2. La périnatalité en France ... 7

2.1. Compétences de la Sage-femme en 2016... 7

2.2. L’Organisation des soins sur le territoire ... 9

2.2.1. Les différents types de maternités ... 9

2.2.2. La restructuration de l'offre de soins en maternité ... 9

2.3. L’expérimentation des Maisons de Naissance ... 10

3. Historique des Maisons de Naissance ... 11

3.1. Définition ... 11

3.2. Contexte d’émergence de cette nouvelle alternative à la naissance ... 11

3.3. Réglementation ... 14 3.4. A l’international ... 15 3.4.1. Canada ... 16 3.4.2. Etats-Unis ... 17 3.4.3. Grande-Bretagne ... 17 3.4.4. Brésil ... 18 3.5. Au CALM ... 18

Méthodologie générale de la recherche

1. Problématique et Hypothèse ... 21

2. Méthode... 21

3. Déontologie et échantillon sélectionné ... 22

4. Objectifs de l'étude ... 22

5. Recueil de données ... 23

6. Exploitation des données... 23

7. Limites de l’étude ... 24

Résultats Discussion 1. Etre actrice dans sa prise en charge... 53

2. Un accompagnement personnalisé ... 56

3. Qu’en est-il de l’approche de la grossesse et de la naissance aujourd’hui en France ? ... 59

4. Comment envisager l’avenir? ... 60

Conclusion

« La grossesse et l’accouchement sont des processus physiologiques et naturels qui nécessitent un accompagnement respectant la sécurité affective et un suivi médical assurant une prise en charge adaptée » [1].

Mettre un enfant au monde, est un événement universel datant de plusieurs millénaires. Les femmes accouchent depuis toujours et, tant qu’il y aura des femmes sur la Terre, elles accoucheront. D’un point de vue obstétrical, l’accouchement est l’ensemble des phénomènes mécaniques et physiologiques qui aboutissent à l’expulsion d’un ou de plusieurs fœtus et des annexes embryonnaires hors des voies génitales femelles à l’époque du terme de la gestation [2].

Mais qu’est-ce qu’un accouchement physiologique ? Quelle est la nuance entre le physiologique et le normal ? Afin de bien cerner le sens de ce thème, nous allons définir ces adjectifs. Le physiologique se dit des fonctions et réactions normales de l’organisme [3], soit un rapport à la normalité définie comme quelque chose de conforme au processus naturel du corps, indépendamment des normes liées au contexte culturel. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, un accouchement est physiologique s’il répond aux critères suivants : « une grossesse dont le déclenchement est spontané, le risque est faible dès le début et tout au long du travail et de l'accouchement. L'enfant naît spontanément en position céphalique du sommet entre les 37ème et 42ème semaines de

gestation. Après la naissance, la mère et le nouveau-né se portent bien » [4]. De cette manière nous entendrons qu’un accouchement physiologique est l’acte d’une femme mettant au monde son enfant sans aucune action externe de la sage-femme ou du médecin si ce n’est accueillir l’enfant.

Parallèlement, le normal est ce qui répond à des normes, c'est-à-dire largement répandu et accepté par la majorité de la population. En France, le concept d’accouchement normal est induit par la prise en charge médicalisée des maternités, dans une position souvent imposée, avec un monitoring continu, une pose de péridurale et, le plus souvent, l’injection d’ocytocine ou rupture artificielle de la poche des eaux.

Depuis le XVIIème siècle, la naissance est une mission qui se transforme peu à peu pour devenir une compétence médicale et scientifique. Le savoir des médecins et des sages-femmes s’accroit, ces derniers se partageant le champ de la naissance tandis que celui intrinsèque à la femme se dissout au fur et à mesure du temps. En effet,

l’émergence des connaissances obstétricales, avec la diversification des champs de compétences relatifs à la naissance et la professionnalisation du personnel médical, exclu peu à peu les femmes à la participation active de leur accouchement et les rendent « victimes d’une maladie d’un nouveau genre » [5]. Depuis les années 1950, le mode d’exercice de l’obstétrique en France a beaucoup évolué avec la généralisation de l’accouchement au sein de structures sophistiquées et médicalisées au détriment de l’accouchement à domicile [6]. Nous constatons donc un paradoxe entre l’intimisation du rapport à la naissance et une prise en charge de plus en plus technique et médicalisée de celle-ci. De plus, le constat d’une inadéquation dans la prise en charge de grossesses physiologiques, potentiellement génératrices de risques, a clairement été établi dès les travaux préparatoires du Plan Périnatalité 2005-2007: « dans les situations à faible risque (…) il a été montré que l’excès de surveillance pouvait être iatrogène » [7]. La surmédicalisation et le sur-traitement des grossesses physiologiques sont donc à l’origine de complications iatrogènes évitables si aucune action n’avait été menée. C’est pourquoi depuis ces quinze dernières années, un nombre croissant d’associations de professionnels et des collectifs de parents militent pour humaniser la naissance en débattant sur la toute puissance de la technicisation [8] (Annexe 1). Après une prise de conscience politique et pour répondre à cette demande d’humanisation, le gouvernement autorise depuis l’arrêté du 23 novembre 2015 [9], l’expérimentation d’une nouvelle alternative à l’accouchement : les Maisons de naissance.

Nous verrons plus précisément à travers cette revue de la littérature, le concept d’humanisation de la naissance, puis l’état actuel de la périnatalité en France et enfin l’histoire de l’apparition de Maisons de naissance sur notre territoire.

1. Humanisation de la naissance et de l'accouchement

1.1. Médicalisation de la naissance

La médicalisation de la naissance relève de l'intrication de trois dimensions : l'avènement de l'obstétrique à partir du XVIIIème siècle qui implique de questionner les aspects scientifiques, les lieux d'exercice traduisant des enjeux institutionnels relatifs à la santé publique et enfin la posture nataliste de l'Etat français associée à des ressorts politiques.

En effet, la médicalisation de la naissance s'est traduite par une prise en charge obstétricale soit une prise en charge scientifique et technique de l'accouchement et des épisodes pré et postnataux. La connaissance, les prévisions et les interventions inscrivent donc l'obstétrique au rang de "science de la naissance". Cependant, on constate au cours du XIXème siècle, que l'obstétrique n'est pas la seule prise en charge au service de la naissance. Le développement des théories hygiénistes et l'émergence d'une "science des soins aux nouveau-nés", soit la puériculture, font leur apparition au sein du domaine de la naissance.

Après sa constitution en objet scientifique, la naissance se voit attribuer un lieu d'expérimentation. La création de maternités hospitalières va modifier aussi bien la vie des professionnels que celle des femmes qui accouchent. Ce type d'institution revient à mettre en pratique un processus d'objectivation du propre corps des femmes, ceci bouleversant la vision du monde de la naissance. Ainsi l'accouchement jusqu'ici considéré comme un fait strictement naturel tend à devenir un acte scientifique observable et maîtrisable. La parturiente se conforme alors aux normes médicales en vigueur dans chacun de ces établissements. C'est là que la "naissance moderne" s'illustre ; sortir "en partie du champ du social pour être peu à peu happée par le médical" [6].

Enfin, la médicalisation de la naissance émane également d'une dynamique politique. Pour cause, les conflits militaires de la fin du XIXème siècle et du début du XXème entraînent la peur d'une dépopulation et d'une perte de puissance du pays. Pour pallier à cette hantise, les pouvoirs politiques aspirent à une démarche de protection des mères et du nouveau-né afin de renforcer la logique nataliste et de repeupler la France. La promotion de comportements nouveaux au sujet de la naissance et la mise en place de consignes relatives au domaine de la puériculture (alimentation, couchage, tétine) est

faite dans le but de sécuriser au maximum ces naissances "précieuses". De ce point de vue ressort donc l'idée qu'accoucher en sécurité est accoucher dans une maternité. C'est au cours de cette période qu'une multitude de prises en charge de la grossesse, de la naissance et du post-partum virent le jour. Ceci constituant ce qu'Yvonne Knibiehler1 nomme la "Révolution maternelle" [10]. Les assurances sociales également ont joué un rôle déterminant dans la mise en place de ces prises en charge.

La médicalisation tient donc une place cruciale dans l'histoire contemporaine de la naissance. L'association de différentes dimensions conduit "à transformer la naissance d'un fait privé à un fait public" [6] et participe à la normalisation médicale de celle-ci. Selon Thébaud2, " l'objectif de l'accoucheur n'est pas de réaliser un accouchement bien vécu par la mère […] mais d'assurer la sécurité de la mère et de l'enfant, de réaliser un accouchement sans dégâts" [11] [6].

1.2. Demandes des femmes

De manière générale, les femmes semblent bien avoir acceptées ce principe de médicalisation de la naissance, car selon une enquête publiée par la DRESS3 en 2008 sur la "satisfaction des usagères des maternités à l’égard du suivi de grossesse et du déroulement de l’accouchement", plus de 95% de ces femmes se déclarent très ou plutôt satisfaites [12]. La médicalisation n'est donc pas simplement vécue comme une contrainte, elle est également considérée comme une source de sécurité. Certaines d'entre elles ont une confiance aveugle envers les professionnels de santé: " Moi, je m'en remets totalement à eux", "On ne se pose pas de question, on me dit de faire ça, je le fais" [13].

Cependant, certaines femmes constatent, malgré elles, que l'impératif de la sécurité est supérieur à toute autre considération. Elles ont la sensation que le relationnel n'est possible que lorsque la situation est entièrement maîtrisée [13]. De plus, elles se disent confrontées à un manque d'explications de la part des professionnels à propos des actes effectués au cours de l'accouchement et des informations au moment de la sortie [12]. C'est pourquoi depuis quelques années, la concentration des naissances dans des

1

Professeur émérite de l'université d'Aix-en-Provence, spécialiste de l'histoire des femmes et de la maternité, engagée dans toutes les grandes causes du XXe siècle.

2

Historienne française, professeur d'histoire et spécialiste de l'histoire des femmes

3

maternités à forte activité et la plus grande médicalisation de l’accouchement ont conduit des femmes à demander la possibilité d’accoucher dans des structures moins médicalisées. Selon une enquête réalisée par le CIANE4, en 2012, de plus en plus de femmes osent s'exprimer à propos de leurs souhaits concernant l'accouchement. En effet, le pourcentage de femmes exprimant des souhaits est passé de 36% en 2005 à 57% en 2011. De manière générale, les femmes demandent une plus grande liberté de mouvement (choix de position, possibilité de déambuler), un accompagnement personnalisé de la douleur (soutien pour un accouchement sans péridurale, possibilité de choisir le moment et le dosage de la péridurale) et le refus de l’épisiotomie en dehors d’une nécessité médicale [14]. Ces constats sont également retrouvés dans l'enquête "Ce que veulent les femmes" réalisée par l'intermédiaire des associations CIANE et Bien Naître et publiée en 2015. De plus, les résultats de cette étude montrent que seulement 40% des femmes qui ont eu recours à la péridurale sont très satisfaites de la prise en charge de la douleur. Parmi elles, 52% sont très satisfaites lorsqu'il s'agit d'une péridurale ambulatoire contre 36% pour une péridurale non dosable. Ceci confirme le fait que les femmes veulent un accompagnement personnalisé de la douleur durant le travail avec une possibilité de choix et d'autonomisation [15]. La demande de ces femmes fait ressortir cette volonté d'humanisation de la naissance en respectant le caractère physiologique de l'accouchement et des besoins du couple.

1.3. Prise de conscience politique

Dans ce contexte où la sécurisation de la naissance prime sur l'autonomie des parturientes ainsi que sur le déroulement physiologique de l'accouchement, le Ministère des affaires sociales et de la santé décide de mettre en place le Plan Périnatalité 2005-2007 "Humanité - Proximité- Sécurité - Qualité". Celui-ci ayant parmi ses objectifs celui d'humaniser la prise en charge de la naissance. En effet, "les futurs parents expriment un réel besoin d’écoute et d’information que les professionnels de la naissance doivent être en mesure de leur apporter, notamment pour le choix de la

4

Le Collectif inter-associatif autour de la naissance (CIANE) : collectif d'associations agréé pour la représentation des usagers dans le système de santé, en France. Il réunit une quarantaine d’associations de parents et d’usagers de la santé concernés par les questions relatives à la grossesse, à la naissance et aux premiers jours de la vie. Il défend le droit des femmes et des couples à faire leurs propres choix et a pour ambition de faire évoluer l’organisation des soins et les pratiques médicales afin que soient mieux pris en compte les attentes et les besoins des usagers.

maternité, les modalités de suivi de la grossesse et le contexte de l’accouchement." [6] Ce plan périnatalité a pour but de répondre à la volonté des parturientes, des couples et des associations de parents et de professionnels, qui critiquent la surenchère technique de la naissance au détriment d'une " sécurité émotionnelle " [6] .

De plus pour répondre à cette demande de "dé-technicisation de la naissance" qui croît depuis ces quinze dernières années, ce plan périnatalité se positionne en faveur de l'expérimentation des Maisons de naissance qui "constituent un moyen de diversifier l’offre de soins pour les grossesses physiologiques" [7]. L’Assemblée nationale et le Sénat ont autorisé l'expérimentation des Maisons de naissance en France depuis le 6 décembre 2013 selon les conditions de la loi n° 2013-1118 [16]. La liste des maisons de naissance autorisées à fonctionner de manière expérimentale à été établie par de l’arrêté du 23 novembre 2015 [9].

1.4. Démarche d’accompagnement global de la naissance

Il serait faux de penser qu'il existe qu'un vécu de la grossesse, qu'un type de prise en charge et qu'un modèle d'accueil de l'enfant. Si les professionnels ont un rôle à jouer dans l'investissement de la naissance, celle-ci s'inscrit, au fur et à mesure de l'histoire et aujourd'hui plus que jamais, dans un projet de couple [6]. Le désir d'enfant par le couple donne donc à la naissance un fort caractère familial, celui-ci impliquant un accompagnement professionnel personnalisé tant de la parturiente que du couple dans sa globalité et de l'enfant.

Bien illustré par le slogan " Une femme, une sage-femme ! ", l'accompagnement global à la naissance consiste en ce qu'un seul professionnel, la sage-femme, assure la surveillance médicale de la grossesse lors des consultations prénatales, propose des séances de préparation à la naissance en couple, surveille et est responsable de l’accouchement, de la naissance et enfin effectue les soins postnataux de la mère et de l’enfant. L'accompagnement global repose donc sur une approche aussi bien médicale que psychologique grâce à laquelle s'instaure une relation de qualité basée sur l'écoute, le respect et la confiance réciproque. "Plus que de la technique, on a besoin de paroles, de gestes pleins de douceur, de réassurance" témoigne une femme ayant accouché à domicile [13]. Cette continuité dans le suivi est sécurisante pour les parents. En leur

donnant confiance en leurs capacités propres, le professionnel les reconnaît comme véritables acteurs de la naissance de leur enfant [17].

Le moment de la naissance est un moment de vulnérabilité dans la vie de la femme. C'est pourquoi le sentiment de bien-être physique et psychique est important et doit être régit par un accompagnement professionnel adapté à la demande de celle-ci. Depuis les années 1990 le concept de bien-être connaît un intérêt croissant, plus récemment cette recherche de bien-être s’est également étendue à la sphère maternelle et notamment au moment de la naissance [18]. Dans le cadre du plan Périnatalité 2005-2007 axé sur "Humanité, Sécurité, Proximité, Qualité", plusieurs maternités expérimentent la mise en place d’une prise en charge adaptée au suivi et à l’accompagnement des grossesses et des accouchements physiologiques [7].

2. La périnatalité en France

En 2015, la France compte un taux de natalité parmi les plus hauts d'Europe avec 762 000 naissances. Elle se classe ainsi au 2ème rang européen avec un taux de natalité

de 12,4 ‰ juste derrière l'Irlande avec 14,4 ‰ [18]. Cependant les indicateurs de qualité de la périnatalité en France ne sont pas à la hauteur des autres pays comparables. La mortalité maternelle doit être réduite et il y a sans doute des progrès à accomplir en matière de morbi-mortalité infantile, en effet la France se place au 17e rang européen. Les résultats attendus par le décret de 1998 sur les indicateurs de périnatalité établis par B. Kouchner, Ministre de la santé de l'époque, ne sont pas au rendez-vous [20].

2.1. Compétences de la Sage-femme en 2016

Au fil des siècles, des civilisations et des pays, la profession de sage-femme a beaucoup évolué. Il est important de revenir sur les compétences actuelles de la sage-femme en France afin de mieux cibler les capacités professionnelles qui lui sont conférées [21].

La profession de sage-femme est classée en tant que profession médicale dont les rôles et les compétences sont définie dans le Livre 1er "Professions médicales" de la Quatrième Partie du Code de la Santé Publique.

L'article L4151-1 du Code de la Santé Publique et la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 - art. 127 définissent les compétences de la sage-femme en ces termes :

" L'exercice de la profession de sage-femme comporte la pratique des actes nécessaires au diagnostic, à la surveillance de la grossesse et à la préparation psychoprophylactique à l'accouchement, ainsi qu'à la surveillance et à la pratique de l'accouchement et des soins postnataux en ce qui concerne la mère et l'enfant, sous réserve des dispositions des articles L. 4151-2 à L. 4151-4 et suivant les modalités fixées par le code de déontologie de la profession, mentionné à l'article L. 4127-1.

La sage-femme peut effectuer l'examen postnatal à la condition d'adresser la femme à un médecin en cas de situation pathologique constatée.

L'exercice de la profession de sage-femme peut comporter également la réalisation de consultations de contraception et de suivi gynécologique de prévention ainsi que d'interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse, sous réserve que la sage-femme adresse la femme à un médecin en cas de situation pathologique.

Les sages-femmes sont autorisées à concourir aux activités d'assistance médicale à la procréation, dans des conditions fixées par décret " [22].

Outre un soutien psychologique et un rôle prépondérant dans la mise en place de la relation mère-enfant, la sage-femme est aujourd'hui apte à prendre en charge de manière globale et autonome une femme tout au long de sa vie : le suivi complet de grossesse physiologique (l’ensemble des consultations médicales : 7 prénatales et 1 postnatale, la préparation à la naissance et à la parentalité : 8 séances, l'établissement du certificat de grossesse, la réalisation d'actes techniques, la prescription de médicaments et d'analyses biologiques), l'accouchement, les premiers soins au nouveau-né et le suivi postnatal, y compris à domicile en cas de sortie précoce, ainsi que le suivi gynécologique et la contraception depuis 2009 et la loi "Hôpital Patients, Santé, Territoire" [23]. Enfin, depuis le décret paru le 5 juin 2016, elle peut procéder à l'interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse, à la seule condition que tout se déroule dans un cadre strictement physiologique.

2.2. L’Organisation des soins sur le territoire

2.2.1. Les différents types de maternités

Depuis les décrets du 9 octobre 1998, les maternités sont classées en trois types en fonction du niveau de soins aux nouveau-nés :

 Maternité de type I : dispose d'une unité d'obstétrique

Prise en charge des grossesses normales. Présence pédiatrique permettant l'examen du nouveau-né et la prise en charge auprès de la mère d'un certain nombre de situations fréquentes et sans gravité.

 Maternité de type II : dispose d'une unité d'obstétrique et d'une unité de néonatalogie

Prise en charge des grossesses à risque modéré et des nouveau-nés nécessitant une surveillance particulière, mais pas de soins en réanimation.

 Maternité de type III : dispose d'une unité d'obstétrique, d'une unité de néonatalogie et d'une unité de réanimation néonatale

Prise en charge des grossesses à haut risque et des nouveau-nés présentant des détresses graves [24].

L’action des différents types d’établissements est coordonnée par des réseaux de santé en périnatalité associant établissements et professionnels de la naissance.

2.2.2. La restructuration de l'offre de soins en maternité

L’offre de soins en maternité a connu une recomposition extrêmement profonde, la plus large conduite à ce jour dans le système hospitalier français. L’application des règles nouvelles, plus contraignantes pour les établissements, a entraîné une baisse de 20,1 % du nombre de maternités entre 2002 et 2012, les fermetures touchant en particulier les plus petites d’entre elles. Les maternités de plus grande taille ont pris une place plus importante dans l’offre de soins et leur activité a progressé de façon très significative bien qu’elle reste inférieure à celle qui est constatée dans de nombreux pays européens. En effet, en 2012, la Suède comptabilise déjà 51% de ses accouchements dans des maternités assurant plus de 3000 accouchements annuels, 69% en Grande-Bretagne, contre 23% en France [20]. Pour pallier à ce remodelage organisationnel des maternités il a donc fallu adapter le réseau de périnatalité. Le mode de prise en charge s’est donc restructuré au profit des maternités de type II et de type

III, qui offrent des soins d’une plus grande technicité. En réaction, des initiatives ont aussi vu le jour en faveur d’un accompagnement plus personnalisé parmi lesquelles l’expérimentation de maisons de naissance.

2.3. L’expérimentation des Maisons de Naissance

En France, une nouvelle alternative à la médicalisation de la grossesse et de l'accouchement a été mise en place pour répondre à la demande des parturientes recherchant un lieu d'accouchement où le rapport strict à la physiologie est la référence. La loi autorisant l’expérimentation des maisons de naissance, évoquée dès 1998 par le Ministre de la Santé de l'époque et préconisée dans le Plan Périnatalité 2005-2007, a été adoptée le 6 décembre 2013. Selon la loi n° 2013-1118, le Gouvernement autorise la création et l'expérimentation de structures dénommées "maisons de naissance" sur le territoire pour une durée maximale de cinq ans. Dans ce cadre les sages-femmes réalisent l'accouchement des femmes enceintes dont elles ont assuré le suivi de grossesse selon des conditions bien définies. La maison de naissance doit être apparentée à une structure autorisée pour l'activité de gynécologie-obstétrique avec laquelle elle passe obligatoirement une convention et avec laquelle un accès direct est aménagé, permettant, un transfert rapide des parturientes en cas de complication [16] (Annexe 2).

L’objectif des maisons de naissance est de proposer aux femmes enceintes une prise en charge globale de leur grossesse (suivi, accouchement, suites de couches) et repose sur le principe « une femme/une sage-femme ». Les maisons de naissance ne sont pas assimilées à des établissements de santé et n’offrent pas de capacité de séjour : le retour à la maison après l’accouchement est anticipé et organisé afin de favoriser l’accompagnement en post-partum dans le cadre d’une sortie très précoce (inférieure à 24 heures après la naissance) et d’un suivi à domicile.

D'après l'article 16 du décret du 30 juillet 2015, une évaluation médico-économique de l'expérimentation des Maisons de naissance est réalisée par l'agence régionale de santé compétente après deux années de fonctionnement de chaque maison de naissance et à l'échéance de l'autorisation. Les modalités d'évaluation de l'expérimentation sont fixées par arrêté du ministre chargé de la santé [25] (Annexe 2).

L'arrêté du 23 novembre 2015 fixe la liste des maisons de naissance autorisées à fonctionner de manière expérimentale [9] (Annexe 2).

3. Historique des Maisons de Naissance

3.1. Définition

Les maisons de naissance sont des lieux placés sous l'autorité et la responsabilité exclusive de sages-femmes. Elles fonctionnent de manière autonome et sont attenantes à une maternité partenaire. Ce sont également des lieux de rencontres et d'échanges, entre parents et avec des professionnels, autour de la périnatalité et de la parentalité [17]. Selon le Réseau Européen des Maisons de naissance créé en 1993, une Maison de naissance répond à 5 critères :

- Un lieu d’accueil des femmes enceintes et de leur famille (grossesse, accouchement et

post-partum) dans le cadre de la physiologie.

- Un lieu où le suivi des femmes répond à la notion d’accompagnement global de la naissance (association parturiente/sage-femme référente).

- Un établissement sans autre équipement médical que celui utilisé par les sages-femmes. Structure autonome, située en dehors des services hospitaliers.

- Un établissement inséré dans un réseau périnatal et travaillant avec l’ensemble du système et des praticiens de santé.

- Un lieu convivial, qui respecte la liberté et le besoin d’intimité des parents [6].

3.2. Contexte d’émergence de cette nouvelle alternative à la naissance

L'idée de nouveaux lieux de naissance, et donc d'une alternative à la structure hospitalière, prend sa source au cours des années 1970 à travers trois idéologies. Le premier courant apparu, est le concept "d'humanisation" de la naissance et plus particulièrement des conditions de naissance. L'origine de ce concept émerge par la remise en cause de la manière dont peuvent être traitées les parturientes et leur nouveau-né. En effet, celles-ci dénoncent l'emprise de la technique obstétricale au détriment de la clinique simple et de l'affect. Ce mouvement prône la prise en compte du nouveau-né, de la parturiente et du conjoint comme êtres humains ayant un rôle actif dans le

processus de la naissance. Une prise de conscience de la part des professionnels n'est faite qu'à partir des années 1990 et de façon plus marquée dans les années 2000 [6]. Le second courant puise ses racines dans le mouvement féministe. Ayant la sensation de n'être qu'objet de domination, les femmes osent s'exprimer et revendiquent leur insatisfaction au sujet du vécu de leur suivi de grossesse et de leur accouchement. Ces revendications reposent sur le concept d’empowerment défini par Eisen5 en 1994 comme la « façon par laquelle l’individu accroît ses habilités favorisant l’estime de soi, la confiance en soi, l’initiative et le contrôle » [26]. L’empowerment correspondrait

alors à une sorte d'expérience positive de la naissance, avec l’importance du vécu et du sentiment de contrôle de la part de la femme. C'est également le sentiment d’avoir eu sa place et d’avoir pu exprimer ses choix, l'ensemble aboutissant ainsi à un sentiment de satisfaction et d’expérience positive de la naissance [27].

Enfin, le dernier courant est celui du consumérisme, mouvement visant à donner aux consommateurs un rôle actif au niveau économique et social [28]. Cette idée de maîtriser leur devenir au sein des structures hospitalières, rendent les consommateurs plus critiques sur la manière dont ils se trouvent traités dans ces dernières [6].

En 1998, parallèlement à la parution des décrets réorganisant l’offre de soins obstétricaux classant les maternités par niveau, le Ministre de la santé, Bernard Kouchner, émet pour la première fois l’idée d’une expérimentation des maisons de naissance : « Ces décrets vont induire une meilleure organisation de l’obstétrique dans la surveillance et la prise en charge des grossesses pathologiques et des grossesses à risque. Mais il est naturel et évident, l'expérience étrangère nous le montre, que certaines femmes dont la grossesse est sans risque, souhaitent accoucher dans des conditions moins médicalisées et plus personnalisées avec la sage-femme qui les a suivies. Si nous n’encadrons pas ces pratiques alternatives, elles pourraient mettre en péril la sécurité de la naissance ». Dans la continuité de ces déclarations, un groupe de travail est constitué et aboutit à une définition de la maison de naissance. Des projets sont mis en œuvre, tels que celui de la maison de naissance de la maternité des Bluets [29].

La restructuration de l'organisation des maternités et la fermeture de maternités de niveau I a pour conséquence une tendance à l’augmentation de la technicité des soins,

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ceci poussant un certain nombre de femmes à vouloir revenir à des méthodes plus naturelles et à choisir certains lieux de naissance de préférence à d’autres. Cette corrélation a également été mise en lumière dans le communiqué du CNGOF6 du 5 décembre 2012, ce dernier se posant la question de la qualité humaine de la prise en charge offerte à l’hôpital. En effet, un certain nombre de femmes sont amenées à accoucher dans des maternités de types II et III et ont l’impression de se retrouver dans des « usines à bébés », où l’on accouche « à la chaîne » et où le relationnel est parfois mis de côté [29]. La création de centres périnataux de proximité et de maisons de naissance est donc la solution retenue pour répondre à ces demandes.

Accoucher n’est en effet pas juste un acte physiologique : c’est à la fois donner naissance et advenir en tant que parent. Françoise Molénat7, pédopsychiatre, présidente de la société française de médecine périnatale, rappelle ainsi que « mettre au monde un enfant n’est pas une maladie ou un événement simplement physiologique, c’est un événement émotionnel, affectif, symbolique » [30]. Ce principe émane de la transformation du rapport à la naissance en lien avec la libération de la contraception et la dépénalisation de l'avortement. Cette avancée politique rend possible la planification des naissances et l'apparition du concept de la naissance comme projet. Ce projet, loin d'être un vœu strictement personnel à la femme, devient un désir de couple, et ces derniers sont désireux de retrouver un cocon familial lors de l'arrivée de cet évènement tant attendu [6].

Le 20 février 2013, dans une démarche d'alternative à la naissance hospitalière, Madame Muguette Dini8 expose son rapport au nom de la commission des affaires sociales sur la proposition de loi autorisant l’expérimentation des maisons de naissance. Celui-ci revient sur la "technicisation" de l'accouchement parfois excessive pour les grossesses physiologiques, sur le fait que cette expérimentation offrirait la possibilité, pour les femmes qui le souhaitent, de choisir une médicalisation raisonnée pour les grossesses physiologiques et sur le constat que les maisons de naissance sont une réponse concrète et sûre à la demande de certaines femmes [31] (Annexe III).

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Collège National des Gynécologues Obstétriciens

7

Responsable de l'unité petite-enfance au service de médecine psychologique pour enfants du CHU de Montpellier. Présidente de la Société française de médecine périnatale et de l'Association de formation et de recherche sur l'enfant et son environnement (Afrée)

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Après une longue gestation du projet d'expérimentation des maisons de naissance en France, soit près de vingt ans, étant porté aussi bien par des ministres, des professionnels de santé et des parents, celui-ci abouti le 23 novembre 2015 avec la parution de l'arrêté fixant la liste des maisons de naissance autorisées à fonctionner de manière expérimentale [9].

3.3. Réglementation

Après l'autorisation d'expérimentation des Maisons de naissance et dans un but de sécurisation des naissances au sein de ces structures, l'HAS9 a élaboré un cahier des charges [32]. Les conditions relatives à l'expérimentation des Maisons de naissance ont ensuite été fixées lors du décret n° 2015-937 du 30 juillet 2015 [25].

L'une des principales règles pour avoir la possibilité d'accoucher au sein d'une maison de naissance est de répondre aux critères d’inclusion; dans ce sens "peuvent accoucher les femmes enceintes, inscrites et suivies pour leur grossesse dans ce cadre et répondant aux critères d'éligibilité définis par le cahier des charges de l'expérimentation de la Haute Autorité de santé". Soit les femmes enceintes dont la grossesse ne présente pas de risque materno-fœtal identifiés et donc considérées comme grossesse à bas risque, souhaitant accoucher en maison de naissance.

Les femmes doivent avoir été informées de tous les critères et modalités de prise en charge pour accoucher en maison de naissance [32]. Seront donc excluent les femmes enceintes avec grossesse à risque ou compliquée.

Parmi les conditions d'expérimentation, les maisons de naissance doivent avoir concluent une convention avec un établissement de santé autorisé à l'activité de soins de gynécologie-obstétrique avec lequel elle est contiguë. Ces derniers doivent être membres du même réseau de santé en périnatalité. Cette convention précise, notamment, les modalités de transfert des femmes et des nouveau-nés à tout moment ( au cours de la grossesse, de l'accouchement et du post-partum), les modalités de transmission des informations médicales, les modalités d'approvisionnement de la maison de naissance en médicaments par la pharmacie à

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usage intérieur de l'établissement de santé et les relations financières entre les deux structures [25].

L'effectif de professionnels de santé présents au sein de la maison de naissance doit être "suffisant pour garantir la qualité et la sécurité de l'accueil et de la prise en charge des femmes enceintes inscrites". Une sage-femme doit être "en mesure de pouvoir intervenir à tout moment, tous les jours de l'année, dans un délai compatible avec l'impératif de sécurité". Lors des accouchements, la maison de naissance doit garantir la présence dans les locaux d'une seconde sage-femme qui a pour mission d'assister la sage-femme réalisant l'accouchement, notamment lors d'une situation d'urgence et que le transfert de la parturiente ou de son enfant doit être organisé. Un accès direct avec l'établissement partenaire doit être effectif afin d'assurer le transfert dans des conditions compatible avec l'urgence. Concernant le matériel nécessaire à la prise en charge des femmes enceintes pour les consultations et pour l’accouchement, il est mis à disposition en permanence.

Annuellement, le personnel doit participer à des formations à type de mises en situation d'urgence maternelle, fœtale ou pédiatrique néonatale. Formations organisées par le réseau de santé en périnatalité dont la maison de naissance est membre. De plus, ces professionnels de santé de la maison de naissance doivent s'inscrire dans une démarche de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des risques [25].

A l'interphase de deux années de fonctionnement et à l'échéance de l'autorisation, une évaluation de l'expérimentation de chaque maison de naissance sera réalisée par l'ARS 10 compétente. Les modalités d'évaluation de l'expérimentation portent la pertinence administrative et médico-économique. La réalisation de l'évaluation sera faite selon des indicateurs médicaux et économiques définis [29].

3.4. A l’international

A l'heure où la France voit s'implanter les maisons de naissance sur son territoire, qu'en est-il à l'étranger ?

Les premières "free-standing birthing centers" sont apparues aux Etats-Unis dans les années 1970. En Europe, Berlin a vu s'ouvrir un premier « centre de naissance librement

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choisi » en 1987. Aujourd'hui, les maisons de naissance existent dans de nombreux pays : Australie, Canada, Allemagne, Suisse, Suède, Belgique, Pays-Bas, Italie, Espagne, Autriche, Royaume-Uni [33]. Leurs organisations sont différentes selon les pays: les structures fonctionnent de façon autonomes pour certains (Canada, Belgique) et intra-hospitalières pour d'autres (Royaume-Uni, Suède) ; mais toujours dans une démarche de "dé-technicisation" [32].

3.4.1. Canada

Au Québec, 76 % des accouchements ont lieu en maisons de naissance [33].

Le gouvernement canadien a commencé à s’intéresser à cette volonté d’humanisation de la naissance dans les années 1980. En 1981, des colloques régionaux sont organisés autour de l’Association pour la Santé Publique au Québec : « Accoucher ou se faire accoucher » [34] Pour cause, les femmes se disent manquer d'un support émotionnel et ont un sentiment de désappropriation de l'expérience de la naissance [35]. En 1993, il publie la Politique de périnatalité qui montre un désir d’humaniser les pratiques en périnatalité [36] [37].

En 1997, une étude est menée sur la pratique des sages-femmes en maison de naissance. Celle-ci a démontré qu’un accouchement avec sage-femme présentait une diminution de nombreuses interventions, et donc des coûts, par rapport à la pratique médicale traditionnelle pour une clientèle à bas risque. Pour exemple, il a été retrouvé un taux 4 fois moins important de forceps (1.4% vs 4.1%), un taux 8 fois moins important de ventouses (1.7% vs 10.2%) et un taux 5 fois moins important d’épisiotomies (5.8% vs 32%), ainsi qu'une réduction de plus de 70% des déchirures du 3èmeet 4èmedegrés. Pour le même type de grossesse à bas risque, il a également été constaté près de 2 fois moins de prématurités (2.9% vs 5.7%) et près de 2 fois moins de bébés de faible poids (1.6% vs 2.9%) [38].

Actuellement, le Québec possède un état d'esprit se traduisant par une définition du risque à l'opposé de la France : au Québec, "une situation est physiologique jusqu'à preuve du contraire ", tandis qu'en France, d'après M. Akrich et B.Pasveer, " toute grossesse et tout accouchement sont considérés comme potentiellement risqués et il n’y a aucun moyen permettant d’éliminer de façon radicale le risque " [5][39].

3.4.2. Etats-Unis

Dans une volonté de répondre aux revendications des femmes sur une trop grande médicalisation de la grossesse et de l'accouchement, les Etats-Unis furent les pionniers dans l'implantation des maisons de naissance dénommé les "birth centers". En 1987 ces derniers comptabilisaient déjà 160 structures de ce type [40]. Publiée en 2013, une étude a été élaborée pour analyser la sécurité et l'efficacité des maisons de naissance. Celle-ci dénombrait 15 574 femmes ayant prévu d'accoucher dans une maison de naissance gérée par des sages-femmes. Résultats : 84 % d'entre elles ont bien accouché dans la maison de naissance, 4 % ont été transférées à l'hôpital avant leur admission dans la maison de naissance et 12 % l'ont été durant le travail. Au total, 93 % ont eu un accouchement par voie basse spontané, 1 % ont connu une naissance instrumentalisée et 6 % une césarienne. Il n'y a pas eu de mortalité maternelle et le taux de mortalité néonatale s'est élevé à 0,4 pour 1 000 [41]. Cette étude démontre que les maisons de naissance peuvent assurer une prise en charge sûre et efficace des femmes enceintes dont la grossesse est à bas risque avec un haut niveau de satisfaction de la part de celles-ci.

3.4.3. Grande-Bretagne

En 1944, Dick Read11 prône le concept d'accouchement sans douleur avec la notion d'accouchement naturel et préparé qui sera ensuite repris en France par le docteur Lamaze12 dans les années 1950. Les maisons de naissance émergent du territoire anglo-saxon vers le milieu des années 1990. Une étudeanglaise, publiée en 2011, a eu pour objectif de relever les résultats périnataux et maternels selon le lieu de naissance prévu chez les femmes participantes, dont la grossesse est à bas risque. Ainsi, il a été établi que la proportion de naissance physiologique était de 58% au sein des unités obstétricales contre 76% dans les maisons de naissance intra-hospitalières, 83% dans les maisons de naissance autonomes et 88% pour les accouchements à domicile. Il a également été constaté que, pour les femmes multipares, le taux d'incidents périnataux ne différait pas significativement selon le lieu d'accouchement [42]. Cette étude

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Obstétricien britannique partisan de l'accouchement naturel

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confirme donc le fait qu'une prise en charge sécuritaire, des femmes avec une grossesse à bas risque, est possible.

3.4.4. Brésil

Depuis maintenant près de quarante ans, la question des mortalités infantiles et maternelles prend une place prépondérante dans le débat public au Brésil et guide en conséquence de nombreuses politiques. La diminution des taux atteste donc de l'investissement de l'Etat. Une chute progressive de la mortalité infantile est observée depuis le début du XXèmesiècle, passant d'un taux de 162,4 décès pour 1 000 naissances vivantes en 1930 à 22,58†‰ en 2004. Parallèlement à ces statistiques, émerge un

discours critique au sujet du mode d'intervention médical conséquentiel à cette diminution. C'est de cette façon que se met en place une politique d'humanisation du système de santé dans sa globalité : HumanizaSUS 13. Cette idéologie touche majoritairement les maternités publiques avec une diminution du taux de césarienne qui représentait plus de 52% des naissances, soit un taux trois fois plus élevé que les recommandations de l'OMS. Selon une étude de l'IBGE14, la pratique de la césarienne était devenue un marqueur social. En effet, les femmes possédant un niveau d'études et un salaire plus élevés présentaient un taux de césarienne plus élevé et avaient majoritairement eu recours aux cliniques privées. En 2006, le ministère de la santé brésilien déployait une campagne d'incitation à la pratique de l'accouchement naturel, défendue par l'association "Boa Hora de Recife", cette dernière militant pour un accouchement qualifié d'humanisé. Le mouvement condamne donc l'approche de l'accouchement et de la naissance comme situations dangereuses et pathologiques nécessitant une importante technicité et médicalisation [43].

3.5. Au CALM

Comme son nom l'indique, la Maison de naissance "CALM " a pour postulat que les couples s'y sentent "comme à la maison". Cette association a vu le jour en 2008, cependant avant l'autorisation de fonctionnement de 2015, les accouchements avaient lieu dans des salles de naissances de la maternité, ce qui nécessitait un transfert des

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Système Unique de Santé

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patientes au sein même des locaux. Aujourd'hui et cela depuis le 1er avril 2016, les accouchements peuvent avoir lieu au sein même de la structure. Elle est définie comme un lieu d’accueil, de suivi de grossesse et d’accouchement géré par des sages-femmes, destiné aux femmes enceintes et à leur famille, dès lors que l'ensemble du suivi reste dans le cadre de la physiologie. C'est une structure physiquement, juridiquement et administrativement indépendante de sa maternité partenaire, Les Bluets. Le CALM répond à la notion d’Accompagnement Global à la Naissance (AGN), ce qui signifie que le suivi de grossesse, de l’accouchement et de l’après naissance est fait par une seule et même sage-femme référente du couple. Celle-ci apprend à connaître les futurs parents, les informe, les accompagne dans le respect de leurs souhaits et de leurs choix pour la naissance de leur enfant. A ce jour, le CALM est composé de six sages femmes pratiquant l'AGN et de huit sages femmes d'appui c'est-à-dire présentes lors des accouchements.

Les missions attribuées au CALM sont les suivantes:

 permettre la création et le fonctionnement d’un lieu de naissance alternatif sur la base de la définition des maisons de naissance,

 favoriser un réseau d’échanges et de soutien entre parents et futurs parents autour de la grossesse, de la naissance et de la parentalité,

 soutenir une naissance respectée et choisie par les parents,

 soutenir le métier de sage-femme,

 faire circuler les informations touchant à la grossesse, la naissance et la parentalité, notamment issues de la recherche scientifique, et sur cette base, diffuser l’information, dans le but que chaque (future) parent puisse faire ses propres choix.

 être un lieu de formation à la physiologie, en accueillant régulièrement des étudiant(e)s sages-femmes (pour participer concrètement à la vie de la Maison en naissance : consultations, séances de préparation à la naissance, accouchements, visites à domicile, réunions professionnelles…)

La force qui caractérise le CALM est son côté associatif. L'intérêt que porte le personnel et de nombreux parents à l'entre-aide rend possible l'organisation de moments de partage sur des thèmes portant sur la parentalité tels que le sommeil du bébé, le retour à la maison, l'allaitement, le portage… Un réel atout quand on sait à quel point devenir parents n'est pas toujours une tâche facile.

En ce qui concerne le suivi après la naissance, la sage-femme s’occupe du suivi de la maman et du nouveau-né à domicile dans les huit jours qui suivent la naissance. Elle s'assure que la mère et l'enfant évolue dans un contexte favorable, notamment pour la récupération physique de la maman, la mise en route de l'alimentation du nouveau-né l'apprentissage des soins à donner à ce dernier, ainsi que l'évaluation de la relation mère-enfant. Dans les deux mois qui suivent la naissance, la sage-femme propose également aux parents une nouvelle rencontre au CALM avec leur bébé de façon à refaire un point. Elle peut aussi assurer la visite postnatale et parfois la rééducation périnéale.

D'un point de vu financier, les rendez-vous et actes pratiqués sont remboursés aux tarifs prévus par la sécurité sociale, néanmoins, les sages-femmes du CALM pratiquent un dépassement d'honoraires pouvant éventuellement être pris en charge par certaines mutuelles:

 Entretien du 4e mois (consultation entre 45 minutes et une heure) : 60 euros (dont 42 euros remboursés par la Sécurité sociale)

 Sept visites de contrôle + séances de préparation à l'accouchement à 50 euros (dont 33,60 euros remboursés par la Sécurité sociale)

 Travail et accouchement : 999,44 euros (dont 349,35 euros remboursés par la Sécurité sociale)

 Rééducation du périnée : 25 euros par consultation (dont 19,60 euros remboursés par la Sécurité sociale)

 TOTAL : 1409,44 euros (hors rééducation périnéale) dont 646,15 euros remboursés par la Sécurité sociale

 Reste à charge du couple: 763,29 euros

Les conditions de suivi et d'accouchement au CALM sont définies par le cahier des charges élaboré par l'HAS [32]. Après chaque premier rendez-vous, l'équipe de sages-femmes du CALM discute de chacun des dossiers afin de définir si celui-ci rempli les critères d'éligibilités [44] (Annexe IV).

1. Problématique et Hypothèse

Problématique :

« De plus en plus de femmes émettent le souhait et font le choix d'avoir recours à un accouchement physiologique. Comment expliquer cette tendance? »

Si une telle demande entraîne la création de nouvelles structures comme les Maisons de naissance, encore faut-il savoir ce que les femmes en attendent. L'objectif de notre étude est donc de comprendre les raisons motivant le choix de ces femmes sur ces modalités d’accouchement. Nous tenterons d'expliciter leurs attentes, d'appréhender leur vécu et d'évaluer leur satisfaction sur le suivi qui leur aura été proposé en pré, per et post-natal. Nous pourrons donc prendre en considération les désirs et les besoins de ces femmes afin de favoriser leur bien-être général durant la grossesse et la naissance. Notre étude permettra également d’explorer ce nouveau mode d’accompagnement et de prise en charge de l'accouchement physiologique en France.

Hypothèse :

« Les femmes font le choix d'un accouchement physiologique afin d'être davantage actrice dans le déroulement de leur prise en charge et de pouvoir bénéficier d'un accompagnement personnalisé. »

2. Méthode

Pour cette étude, la population ciblée fut les femmes ayant fait le choix d’accoucher dans une Maison de Naissance répondant aux critères d’éligibilité définis par les recommandations de bonnes pratiques de la HAS de septembre 2007 [45].

Nous avons réalisé une étude à visée qualitative, descriptive, compréhensive et contextuelle. En effet, au vu de l'autorisation de fonctionnement de neuf maisons de naissance à titre expérimental en France depuis novembre 2015, il nous a paru intéressant de comprendre les motivations des femmes faisant le choix d'accoucher dans ces structures.

Les informations ont été récoltées par l'intermédiaire d'entretiens semi-directifs de onze femmes. "L'entretien semi-directif est une conversation ou un dialogue qui a généralement lieu entre deux personnes. Il s'agit d'un moment privilégié d'écoute,

d'empathie, de partage […]" [46]. Les thématiques à investiguer étaient: le projet de naissance, les raisons motivant le choix d'une maison de naissance, la préparation à la naissance et à la parentalité, le déroulement de l'accouchement, la qualité de l'accompagnement, le vécu du couple, le niveau de satisfaction quant à l'accompagnement lors de la naissance et le principe d'humanisation de la naissance. L'étude s'est déroulée en collaboration avec la Maison de naissance «Au CALM », société civile de moyens installée à Paris et en partenariat avec la maternité Les Bluets (Annexe V).

3. Déontologie et échantillon sélectionné

Notre échantillon est composé de onze femmes ayant fait le choix d'accoucher à la Maison de naissance "Au CALM" à Paris. Au moment d'effectuer les entretiens, elles avaient toutes accouché au sein même de cette structure. Un accord avec la co-présidente du moment, Madame Niosi, et de l'ensemble de l'équipe avait été établi au préalable afin de visiter la structure et de récolter le témoignage de ces femmes. Les femmes de notre échantillon ont du donner leur consentement pour la participation à l'étude et donner leur accord pour que l'entretien soit enregistré et que toutes les informations pertinentes recueillies soient exploitées. Le respect des règles d'éthique et d'anonymat leur a été garanti.

4. Objectifs de l'étude

Avec cette étude, nous souhaitions décrire l'expérience des femmes qui accouchent en maisons de naissance et en présenter l'essence. Celle-ci expose des données subjectives puisqu’elle relate l'expérience et le vécu des femmes. Cependant cette étude permet d’illustrer le ressenti de celles-ci afin de prendre en considération les désirs et les besoins des femmes en matière d'accompagnement et de bien-être tout au long de leur grossesse jusqu'à la naissance de leur enfant. De plus, nous avons relevé les constats faits par ces femmes sur ce type de structure. Les réponses, récoltées par le biais de cette étude, nous éclairent sur la valeur ajoutée de celles-ci et nous permettent de développer des pistes pour satisfaire les attentes de ces femmes. D'autre part, ce travail pourra éventuellement servir à l'évaluation de l'expérimentation des Maisons de naissance afin que les instances nationales puissent décider ou non de leur implantation définitive et de leur généralisation sur tout le territoire français.

5. Recueil de données

Notre guide d'entretien est constitué de trois grands thèmes de recherche: être actrice de leur prise en charge, souhait d'une prise en charge personnalisée et celui de la maison de naissance. Chacun de ces thèmes est lui-même composé de plusieurs items qui seront abordés lors des entretiens. L'ensemble a été organisé sous forme de tableau (Annexe VI).

Avec l'aide de Madame Niosi et son équipe, nous avons eu la possibilité de diffuser un appel à témoignages aux mamans ayant accouchées au sein du CALM par le biais d'affiches descriptives disposées dans la structure ainsi que par mail. Les mamans désirant témoigner de leur expérience nous ont ensuite contactés afin d'organiser un entretien téléphonique ou via Skype.

Avant chaque entretien, nous exposions aux mamans, désirant participer, notre démarche et l'objectif de notre étude. Leur accord oral pour l'enregistrement des données ainsi que pour la diffusion des informations recueillies leur a été à toutes demandé. Ainsi entre le 14 octobre 2016 et le 26 janvier 2017, nous avons obtenu onze témoignages. La durée moyenne des entretiens est de 40 minutes, le plus court est de 18 minutes et 35 secondes contre le plus long, 77 minutes et 25 secondes.

6. Exploitation des données

Avant toutes analyses, chacun des entretiens a été retranscrits afin de pouvoir exploiter de façon plus précise les informations recueillies. De manière à rester le plus objectif possible, chaque entretien fut analysé par la même méthode, soit un classement des données par thématiques et items préalablement définis.

Nous avons utilisé une double analyse pour chacun des entretiens. Dans un premier temps, nous avons réalisé une analyse longitudinale des données. Pour cela, nous avons construit une grille d’analyse en se référant à notre guide d’entretien lui-même constitué des différents thèmes et items abordés (Annexe XVIII). Dans un second temps, il a fallu comparer les résultats obtenus de chaque entretien. Pour ce faire, nous avons décidé d’une analyse transversale des données en reprenant chacune de nos grilles d’analyse

longitudinale (Annexe XXX). Par cette exploration, nous avons pu comparer et analyser les témoignages de chacune des mamans participantes.

7. Limites de l’étude

Notre étude repose sur l’analyse objective de données subjectives puisque recueillies par l’intermédiaire d’entretiens auprès de femmes ayant accouché Au CALM. Chacune d’elles relate son propre vécu et son propre ressenti, ceci ne peut donc pas être transposable à l’ensemble des femmes. La moitié de nos entretiens a été réalisée par téléphone du à une absence ou difficultés d’accès à une communication audiovisuelle, dans ces témoignages où le vécu et le ressenti des mères tiennent une place importante, nous avons pu perdre un degré de précision sur la qualité de l’expression non verbale. Seuls les silences, émotions audibles, hésitations et explications précisées par la mère ont pu être notifiés par écrit.

La double analyse des données recueillies, grâce aux témoignages de onze femmes ayant accouché au sein du CALM, nous a permis de mettre en avant les désirs et les attentes des femmes vis-à-vis de leur accouchement ainsi que de comparer les similitudes et les différences dans leur propos.

Thème 1 : Etre actrice de leur prise en charge

Item 1 : Le projet de naissance

Notre premier item consistait à savoir si les femmes interrogées avaient préalablement établis un projet de naissance avant leur accouchement. Cet item était la question d’ouverture de nos entretiens. Sachant que notre enquête a été réalisée auprès de femmes ayant fait la démarche d’accoucher au sein d’une maison de naissance, une réponse positive était attendue.

L’ensemble des mamans questionnées ont effectivement répondus de façon positive à cet item. Toutes avaient pour projet de base d’accoucher de manière la plus physiologique qui soit. Cette volonté d’accouchement physiologique consistait à laisser faire le corps, à ne pas bénéficier d’une analgésie péridurale durant le travail et d’éviter d’avoir recours à tout type de médicalisation quel qu’il soit. Madame B déclare : « bah

moi j’avais envie que ce soit un accouchement sans péridurale euh voilà + le plus proche d’un accouchement naturel ». Ces propos sont retrouvés dans le témoignage de

Madame J : « le point le plus important c’était pas de péridurale je voulais éviter aussi

le monitoring en continu ». Quant à Madame D, elle dit tout simplement que : « le projet c’était euh c’était de laisser faire la nature ».

Certaines avaient un projet de naissance avec des souhaits bien précis comme

Madame A qui souhaitait accoucher dans l’eau : « moi mon souhait c’était euh alors

j’avais envie d’accoucher dans l’eau et de faire la préparation surtout dans l’eau » ou

bien Madame K : « je refusais pratiquement catégoriquement d’avoir une épisio enfin

pas catégoriquement mais pas loin ». A l’inverse d’autres n’avaient pas forcément

d’idées définies au sujet de leur accouchement, comme Madame G : « non j’avais pas

vraiment de projet défini juste je savais que j’avais pas forcément envie d’accoucher en maternité ».

De manière globale, nous avons pu constater que toutes les mamans ayant accouché au sein du CALM avaient pour projet commun de vivre leur accouchement de la façon la plus naturelle qui soit. Cependant, certaines avaient en tête des désirs bien établis tandis que d’autres n’avaient pas d’attentes particulières, elles laissaient libre cours à la nature : « je ne m’étais pas projetée je me disais on verra », déclare Madame G.

Item 2 : Le choix d’accoucher en maison de naissance

Bien que toutes les femmes interrogées aient fait le choix d’un accouchement physiologique, il leur fut demandé de justifier les raisons les ayant amenées à faire le choix d’accoucher en maison de naissance. Les causes retrouvées ont été assez similaires d’après les déclarations faites par ces femmes.

Tout d’abord, la majorité des femmes (9 sur 11) déclarent avoir fait ce choix afin de se retrouver dans un environnement cosy, chaleureux, sécurisant, proche de celui de la maison. Madame E explique : « on a eu un coup de foudre tous les deux on s’est dit bah

c’est l’endroit quoi déjà le fait que ce soit pas du tout médicalisé comme à la maison que ce soit chaleureux ». Pour beaucoup de ces mamans, l’aspect cocooning de

l’environnement de la maison de naissance avait un côté rassurant et sécurisant leur permettant d’être sereine durant le travail et l’accouchement, comme le confirme Madame I : « pour bien vivre mon accouchement pour moi le plus important c’était de

me sentir dans une ambiance bienveillante » et Madame A : « c’était d’avoir un environnement qui était euh plus confortable moins anonyme qu’une chambre d’hôpital donc ça c’était en premier lieu dans le choix du CALM ».

Une des autres causes mise en avant par de nombreuses mamans (8 sur 11) est le fait d’avoir déjà vécu elle-même une mauvaise expérience au sein d’un centre hospitalier, que ce soit pour un accouchement ou pour une autre raison, soit d’avoir entendu des histoires dites « horribles » vécues par des proches. Madame C témoigne : « je ne me

suis pas du tout sentie respectée et je disais elle était méchante et elle était incompétente aussi euh elle a mis en danger la vie de mon bébé aussi enfin + et j’étais très déçue finalement ». Madame E confirme cette idée en relatant le vécu difficile de

certaines de ses proches et amies ayant accouché à l’hôpital : « j’avais déjà les

expériences de toutes mes copines de gens de ma famille qui avaient vécus leur accouchement et je trouvais que ça avait l’air un peu trash quoi enfin j’avais beaucoup

d’histoires où ça se passait mal pas mal d’histoires où les mamans étaient déclenchées et ça faisait des accouchements horribles ».

Le souhait qu’on respecte la naissance et le corps de leur bébé est également une des raisons apportée par la moitié des couples. Ils demandaient une « humanisation » de la naissance de leur enfant dans un environnement doux, sans lumière susceptible d’agresser les yeux de leur enfant et dans le calme. Certaines mamans refusent également la réalisation de soins inutiles à la bonne adaptation extra-utérine de leur nouveau-né et parfois même tout simplement le fait que l’on touche à leur enfant. Madame H explique : « je voulais pas qu’on touche à mon bébé en fait il y avait tout le

côté en fait il y avait vraiment l’après accouchement le fait qu’on vous enlève le bébé qu’on vous le lave qu’on vous le prend dans la nuit ». Quant à Madame I, elle indique

que : « c’est hyper violent dont les bébés sont trimbalés à la naissance et en fait de

découvrir que les bébés ne pleurent pas forcément et c’est que qui s’est passé avec Chloé et aussi de découvrir que bah avoir un néon euh en plein dans les yeux alors qu’on vient de sortir d’un endroit avec une lumière extrêmement tamisée lorsqu’on est dans le ventre d’un coup il y a plein de bruits avec des gens qui parlent à voix haute mais qui paraissent être des cris pour le bébé ».

La prise en charge personnalisée et globale des sages-femmes ainsi que le respect du choix des couples tiennent également une part importante dans le désir d’accoucher en maison de naissance. En effet, sept mamans affirment être rassurées par ce principe et cette philosophie d’accompagnement : « j’étais rassurée de + de savoir que je serai

accompagnée par la même sage-femme et qui ferait mon accouchement c’est pour moi le plus important […] d’être sûre que si j’avais pas exactement la même sage-femme j’avais une sage-femme qui partage cette philosophie là » (Madame C).

La majorité des mamans de notre enquête (7 sur 11) soutiennent la volonté d’être actrice lors de leur accouchement, de se mobiliser durant tout le travail, de choisir une position adaptée à leur sensation et en accord avec la descente de leur enfant : « moi

c’était me sentir actrice aussi de mon accouchement et de pas voilà être finalement à la merci même si les équipes médicales veulent faire au mieux mais pour autant c’est quand même se mettre dans un lien de dépendance à une équipe » déclare Madame B.