Intérêts du "full mock up" dans le traitement de l'usure dentaire

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Intérêts du ”full mock up” dans le traitement de l’usure

dentaire

Alice Kirstetter

To cite this version:

Alice Kirstetter. Intérêts du ”full mock up” dans le traitement de l’usure dentaire . Chirurgie. 2018. �dumas-01867418�

ACADEMIE d’AIX-MARSEILLE

Intérêts du « full mock up » dans le

traitement de l’usure dentaire

THESE

Présentée et publiquement soutenue devant la

Faculté d’Odontologie de Marseille

(Doyen : Monsieur le Professeur Jacques D

)

Aix Marseille Université

(Président : Monsieur le Professeur Yvon B

)

Le 21 juin 2018

par

KIRSTETTER Alice

née le 14 février 1993

à GAP

Pour obtenir le Diplôme d’Etat de Docteur en Chirurgie Dentaire

E

T

:

Président

: Monsieur le Professeur

H. TASSERY

Assesseurs : Monsieur le Docteur

G. ABOUDHARAM

Madame le Docteur

E. TERRER

Madame le Docteur

S. MANSOUR

ACADEMIE d’AIX-MARSEILLE

Intérêts du « full mock up » dans le

traitement de l’usure dentaire

THESE

Présentée et publiquement soutenue devant la

Faculté d’Odontologie de Marseille

(Doyen : Monsieur le Professeur Jacques D

)

Aix Marseille Université

(Président : Monsieur le Professeur Yvon B

)

Le 21 juin 2018

par

KIRSTETTER Alice

née le 14 février 1993

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Président

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H. TASSERY

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G. ABOUDHARAM

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E. TERRER

Madame le Docteur

S. MANSOUR

ADMINISTRATION

(mise à jour mars 2018)

DOYENS HONORAIRES Professeur R. SANGIUOLO

Professeur H. ZATTARA Professeur A. SALVADORI

DOYEN Professeur J. DEJOU

VICE –DOYEN Professeur J.D. ORTHLIEB

CHARGÉDESENSEIGNEMENTS

DIRECTEUR DU DÉPARTEMENT DE FORMATION INITIALE

VICE –DOYEN Professeur C. TARDIEU

CHARGÉDELARECHERCHE

DIRECTEUR DU DÉPARTEMENT DE LA RECHERCHE

DIRECTEUR DU DÉPARTEMENT DE FORMATION CONTINUE Professeur V.MONNET-CORTI

CHARGÉS DE MISSION Professeur F. BUKIET

Professeur A. RASKIN

RESPONSABLE DES SERVICES ADMINISTRATIFS ET TECHNIQUES Madame K. LEONI

PROFESSEUR ÉMÉRITE Professeur O. HUE

LISTE DES ENSEIGNANTS

56ème _{SECTION :}

DEVELOPPEMENT,CROISSANCEETPREVENTION

56.01ODONTOLOGIE PÉDIATRIQUE ET ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE

ODONTOLOGIE PÉDIATRIQUE

Professeur C. TARDIEU* Assistant H. AL AZAWI Maître de Conférences D. BANDON Assistant I. BLANCHET Maître de Conférences A. CHAFAIE Assistant V. MAGNAN Maître de Conférences associé A. CAMOIN

ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE

Maître de Conférences J. BOHAR Assistant I. CAMBON Maître de Conférences E. ERARD Assistant L. LEVY Maître de Conférences J. GAUBERT Assistant R. MATTERA Maître de Conférences M. LE GALL * Assistant C. MITTLER

Maître de Conférences C. PHILIP-ALLIEZ Assistant A. PATRIS-CHARRUET

56.02PRÉVENTION-ÉPIDÉMIOLOGIE-ÉCONOMIEDELASANTÉ -ODONTOLOGIELÉGALE

Professeur B. FOTI* Assistant J. SCIBILIA Maître de Conférences D. TARDIVO

57ème _{SECTION :}

CHIRURGIEORALE ;PARODONTOLOGIE ;BIOLOGIEORALE 57.01CHIRURGIE ORALE ; PARODONTOLOGIE ; BIOLOGIE ORALE

PARODONTOLOGIE

Professeur V. MONNET-CORTI* Assistant A. BOYER Assistant C. DUMAS Assistant V. MOLL Assistant A. MOREAU

CHIRURGIE BUCCALE – PATHOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE - ANESTHÉSIOLOGIE – RÉANIMATION

Maître de Conférences D. BELLONI Assistant E. QUINQUE Maître de Conférences J. H. CATHERINE *

Maître de Conférences P. ROCHE-POGGI Maître de Conférences associé F. CAMPANA

BIOLOGIE ORALE

Maître de Conférences P. LAURENT Assistant C. LE FOURNIS

65EME _{SECTION : BIOLOGIE CELLULAIRE}

Professeur I. ABOUT* (Responsable de la Biologie orale)

58ème _{SECTION :}

REHABILITATIONORALE

58.01RESTAURATRICE, ENDODONTIE, PROTHESES, FONCTION-DYSFONTION, IMAGERIE, BIOMATÉRIAUX

ODONTOLOGIE CONSERVATRICE, ENDODONTIE

Professeur F. BUKIET * Assistant B. BALLESTER Professeur H. TASSERY Assistant H. DE BELENET Maître de Conférences G. ABOUDHARAM Assistant A. DEVICTOR Maître de Conférences C. PIGNOLY Assistant A. FONTES Maître de Conférences L. POMMEL Assistant M. GLIKPO Maître de Conférences E. TERRER Assistant S. MANSOUR Maître de Conférences associé M. GUIVARC’H Assistant L. MICHEL-ROLLET

PROTHÈSE

Professeur M. RUQUET* Assistant N. CHAUDESAYGUES Maître de Conférences G. LABORDE Assistant M. DODDS

Maître de Conférences M. LAURENT Assistant A. FERDANI Maître de Conférences B.E. PRECKEL Assistant C. MENSE Maître de Conférences G. STEPHAN Assistant C. NIBOYET Maître de Conférences P. TAVITIAN Assistant A. REPETTO Maître de Conférences A. TOSELLO Assistant A. SETTE Maître de Conférences associé R. LAN Assistant F. SILVESTRI Maître de Conférences associé G. MAILLE

SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES OCCLUSODONTOLOGIE, BIOMATÉRIAUX, BIOPHYSIQUE, RADIOLOGIE

Professeur J. DEJOU Assistant M. JEANY

Professeur J. D. ORTHLIEB * Professeur A. RASKIN

Maître de Conférences A. GIRAUDEAU Maître de Conférences B. JACQUOT Maître de Conférences J. P. RÉ

A Monsieur le Professeur Hervé TASSERY,

Je vous remercie de l’honneur que vous me faites de présider ce Jury de thèse. Merci pour votre disponibilité, votre sympathie et votre humour ; ainsi que pour l’attention et l’intérêt que vous portez aux étudiants.

Que ce travail soit le témoignage de ma reconnaissance et de mon plus profond respect.

A Monsieur le Docteur Gérard ABOUDHARAM,

Je vous suis très reconnaissante d’avoir accepté de siéger dans ce jury.

Merci pour votre gentillesse, votre pédagogie et votre bienveillance tout au long de ces années d’études.

A Madame le Docteur Elodie TERRER,

Je suis très honorée par votre présence dans ce Jury. Je vous remercie de l’intérêt que vous avez porté à ce travail.

A Madame le Docteur Sonia MANSOUR,

Je vous suis très reconnaissante d’avoir accepté la direction de cette thèse. Merci pour votre aide dans la réalisation de ce travail.

A Monsieur le Docteur Stefan KOUBI,

Je suis très honorée de votre présence aujourd’hui.

Je souhaite vous remercier pour tout ce que vous m’avez apporté durant mes années d’études, vos précieux conseils et votre implication concernant ce travail, sans oublier le nouveau sourire que vous m’avez offert.

Veuillez recevoir par ce travail l’expression de ma gratitude, de mes remerciements les plus sincères et de mon plus grand respect.

INTÉRÊTS DU « FULL MOCK UP » DANS LE TRAITEMENT

DE L’USURE DENTAIRE

Table des matières

I. RAPPELS ETIOLOGIQUES 3 A. ABRASION 3 1. DEFINITION 3 2. ASPECT CLINIQUE 3 B. ATTRITION 4 1. DEFINITION 4 2. ASPECT CLINIQUE 4 C. EROSION 5 1. DEFINITION 5 2. ASPECT CLINIQUE 5 D. ABFRACTION 6 1. DEFINITION 6 2. ASPECT CLINIQUE 7

II. INDICE DE MESURE DE L’USURE DENTAIRE 8

A. PREMIERE APPROCHE : MESURE DE L’USURE DENTAIRE INDEPENDAMMENT DE SON

ETIOLOGIE 8

B. DEUXIEME APPROCHE : MESURE DE L’USURE EROSIVE 10

III. LES NOUVEAUX CONCEPTS DE TRAITEMENT 14

A. RAPPELS OCCLUSAUX ET ESTHETIQUES 14

1. RAPPELS OCCLUSAUX 14

2. RAPPELS ESTHETIQUES 22

B. AUGMENTATION DE LA DIMENSION VERTICALE D’OCCLUSION, DIMINUTION DU COUT

BIOLOGIQUE 28

C. METHODOLOGIE 29

1. ANALYSE CRITIQUE DES TRAITEMENTS « MIPP » :MINIMAL INVASIVE PROSTHETIC

PROCEDURES (M.FRADEANI). 29

2. ANALYSE CRITIQUE DE LA « THREE STEP TECHNIQUE »(F.VAILATI) 38

3. « FULL MOCK-UP TECHNIQUE » 51

IV. CAS CLINIQUE 67

A. ETAPE 1 :ANALYSE ESTHETIQUE ET FONCTIONNELLE 67

B. ETAPE 2 : WAX UP ET MOCK UP 70

C. ETAPE 3 : COLLAGE DES RESTAURATIONS MAXILLAIRES ET PREPARATION DE L’ARCADE

MANDIBULAIRE 76

ETAPE 4 : COLLAGE DES RESTAURATIONS MANDIBULAIRES 79

V. CONCLUSION 679

INTRODUCTION

« Est beau ce qui plait universellement sans concept »,

Emmanuel Kant.

Le jugement esthétique est pourvu d’une valeur universelle bien qu’il soit fondé sur nos sentiments subjectifs. En effet lorsqu’on juge qu’une chose est belle, on suppose que ce sentiment est partagé par tous, néanmoins on ne peut le démontrer à l’aide de concepts. Le « Beau » est à la fois ce qu’il y a de plus universel et de plus singulier.

En dentisterie esthétique, il existe ainsi des principes de base reconnaissant certaines formes de dents comme « Belles » alors qu’aucun argument scientifique n’appuie ces critères esthétiques pourtant reconnus universellement.

Les réhabilitations prothétiques doivent alors se fonder sur ces concepts esthétiques avérés afin de garantir des résultats prévisibles et pérennes.

Dans les cas d’usure dentaire sévère où l’esthétique et la fonction sont fortement altérées, le praticien doit combiner l’élaboration de restaurations harmonieuses imitant au mieux l’émail naturel (concept « Biomimétique ») et la conservation d’un maximum de tissu dentaire sain déjà affaibli par le processus d’usure.

Auparavant, les thérapeutiques mises en place pour traiter ces lésions étaient esthétiques mais néanmoins invasives (restaurations périphériques). Depuis la fin des années 2000, le développement de la dentisterie adhésive et des approches a minima a abouti à la fois à un résultat esthétique supérieur comparé à des restaurations scellées (Vailati et Belser) et au rétablissement de relations inter et intra arcades satisfaisantes tout en préservant une quantité de structure dentaire maximale.

Toujours dans l’objectif de simplifier le traitement de l’usure dentaire sans néanmoins compromettre le devenir de la dent, de nouveaux concepts de traitement accompagnés de leurs propres outils ont récemment vu le jour :

- Les traitements « MIPP » (Minimal Invasive Prosthetic Procedures) et les restaurations postérieures monolithiques

- La « Three Step Technique » et l’approche « sandwich » - La « Full Mock Up Technique » et le « full mock up ».

Le but de cette thèse est d’étudier les intérêts du « full mock up » lors des réhabilitations prothétiques dans les cas d’usure dentaire. Ainsi, dans un premier temps, nous approfondirons les notions concernant l’usure dentaire ; dans un second temps, nous analyserons les différents outils permettant de la mesurer ; dans un troisième temps, après avoir fait plusieurs rappels occlusaux et esthétiques, nous étudierons trois techniques a minima dont la « Full Mock Up Technique » ; et enfin, dans un quatrième temps, nous illustrerons cette technique par un cas clinique.

I.

RAPPELS ETIOLOGIQUES

L’usure dentaire provient de diverses agressions chroniques à l’exception de l’invasion bactérienne et des traumatismes. Il est admis qu’il s’agit d’un processus physiologique normal dû à l’âge, mais le taux et le degré d’usure déterminent si le processus devient pathologique. Cette perte de substance est provoquée par différents processus et occasionnent les formes cliniques suivantes : l’abrasion, l’attrition, l’érosion et l’abfraction (1).

La cause de l’usure dentaire est souvent complexe à déterminer car dans la plupart des situations on observe une combinaison de ces différents facteurs étiologiques (2).

Ces lésions d’usure ont leurs spécificités (1):

- Absence de tissus dentaires infectés à retirer, contrairement à la maladie carieuse - Il est souvent compliqué de discerner la limite entre physiologie et pathologie car les

lésions provoquées impliquent également l’usure physiologique

- Enfin les facteurs étiopathogéniques sont parfois complexes à contrôler et à éliminer car ils sont également issus de l’usure physiologique.

I.1.Abrasion

I.1.1. Définition

L’abrasion correspond à une usure dentaire pathologique induite par un processus mécanique répétitif, autre que la mastication, incluant des objets extérieurs, dont les principales étiologies sont les habitudes nocives de brossage, les dentifrices abrasifs, l’interposition d’objets durs, ou l’alimentation (3).

I.1.2. Aspect clinique

Les lésions sont caractérisées par une surface dure, lisse, brillante et « lustrée ». Elles sont souvent difficiles à distinguer des lésions d’érosion.

Lorsqu’elles sont provoquées par des habitudes d’hygiène nocives, ces lésions sont souvent asymétriques (selon la main directrice du brossage). Elles se situent en vestibulaire ou en proximal des secteurs incisivo-canin et prémolaire, au niveau de la jonction cémento-dentinaire et les bords sont nets. De plus elles peuvent être combinées à des récessions gingivales ainsi qu’à des hypersensibilités dentinaires (4).

Figure 1 : lésions d’abrasion (5)

Alors que l’abrasion occasionnée par l’alimentation ou l’interposition d’objets provoque des lésions aux limites imprécises qui sont localisées sur les surfaces occlusales et les bords libres. La zone d’usure va au-delà de l’aire d’affrontement occlusal (3).

L’usure dentaire par abrasion est potentialisée par l’érosion et inversement.

Figure 2 : lésions d’abrasion occasionnées par la consommation de graines de tournesol (6)

I.2. Attrition

I.2.1. Définition

L’attrition est une usure dentaire mécanique due aux seuls contacts dentaires et aux forces masticatrices physiologiques ou parafonctionnelles sans interposition extérieure.

Elle peut ainsi être considérée comme physiologique en cas d’usure fonctionnelle ou pathologique dont la principale cause est le bruxisme (4).

I.2.2. Aspect clinique

Les lésions sont caractérisées par des facettes d’usure planes et « polies » délimitées par des bords nets et intéressant les surfaces d’occlusion (faces occlusales, bords incisifs et zones de

contact inter-proximales) (3). Le degré ainsi que les surfaces d’usure sont souvent similaires sur les deux arcades car les surfaces d’occlusion se rencontrent lors des différents mouvements mandibulaires (7).

Figure 3 : Attrition (5)

I.3. Erosion

I.3.1. Définition

L’érosion est caractérisée par une perte de substance dentaire provoquée par des processus chimiques et/ou électrolytiques (8). Les facteurs étiologiques peuvent être d’origine intrinsèque : le reflux gastro-œsophagien, les régurgitations et les troubles du comportement alimentaire ; ou d’origine extrinsèque : l’alimentation liquide et solide et l’environnement (9).

I.3.2. Aspect clinique

Les lésions érosives s’identifient par leur surface lisse, concave, en forme de cratère, souvent non occlusale, de couleur satinée à terne, circonscrites par des bords diffus. De plus la déminéralisation chimique fragilise la surface des dents qui est alors plus sensible à l’abrasion et à l’attrition (3).

Toutes les surfaces sont généralement concernées avec une atteinte majorée de celles en rapport avec l’étiologie du processus chimique. Ainsi, lorsque l’érosion est d’origine intrinsèque, les surfaces affectées se situent de préférence sur les faces occlusales et palatines des dents maxillaires. Le bloc incisif maxillaire est particulièrement touché chez les patients atteints de trouble du comportement alimentaire contrairement aux dents antérieures mandibulaires qui sont protégées par la langue (2).

Au contraire, lorsque l’érosion est d’origine extrinsèque, les faces vestibulaires et occlusales sont préférentiellement altérées (10).

Figure 4 : lésions érosives palatines (à gauche) et vestibulaires (à droite) (11)

Dans les premiers stades d’usure érosive, la surface dentaire apparait comme lustrée, puis lorsque l’érosion arrive à un stade avancé, on observe des modifications au sein même de la morphologie dentaire. En effet, les zones convexes s’aplanissent et des concavités plus larges que profondes apparaissent (7).

Sur les surfaces occlusales, l’érosion conduit à des atteintes en nappe avec effacement des pointes cuspidiennes voire apparition d’un relief négatif et les restaurations apparaissent en sur-occlusion. Dans les cas d’usure sévère, la morphologie occlusale disparait entièrement.

Sur les faces axiales, les lésions se situent en coronaire de la jonction amélo-cémentaire et laissent apparaitre une ligne d’émail intact le long de la bordure gingivale (7).

Figure 5 : lésions érosives qui s’étendent en nappes sur les faces occlusales (12)

I.4. Abfraction

I.4.1. Définition

L’étymologie latine du mot abfraction provient du verbe : « se détacher » (13). L’abfraction est définie par Grippo en 1991 comme une « théorie d’usure pathologique d’origine mécanique liée à une contrainte cyclique d’origine occlusale » (4). Une pression cyclique et non axiale

mènerait ainsi à une flexion de la dent et donc à une concentration de contraintes dans la zone de fragilité cervicale. Par conséquent, une telle contrainte engendrerait directement ou indirectement une perte de substance en cervicale (14) (8).

Cependant cette théorie n’est pas validée par tous les auteurs. En effet bien qu’il y ait des preuves théoriques en faveur de l’abfraction, dominées par des éléments issus d’études analytiques, il faut rester vigilant quant à l’interprétation de leurs résultats en raison de leurs limites car il n’existe que très peu de preuves expérimentales en faveur de l’abfraction (15).

I.4.2. Aspect clinique

Les lésions sont caractérisées par une forme concave et arrondie et elles se situent typiquement au niveau de la jonction émail-cément. La bordure coronaire de ces lésions coupe en angle droit la surface amélaire tandis que la limite apicale vient s’aplanir sur l’émail. Cette perte de substance est caractéristiquement observée sur une prémolaire isolée ou sur des dents non adjacentes (4)

Contrairement à l’érosion, les lésions apparaissent plus profondes que larges (7).

II. INDICE DE MESURE DE L’USURE DENTAIRE

Il existe un besoin à la fois clinique et épidémiologique de mesurer l’usure dentaire, et la littérature abonde de méthodes qualitatives et quantitatives. Cependant aucune ne possède de standardisation universelle, compliquant ainsi la classification, le diagnostic et le traitement à entreprendre face aux lésions d’usure dentaire (16).

Un indice de mesure pertinent doit répondre à plusieurs exigences (16) : - Être simple à comprendre et à utiliser,

- Être précis et clair dans les critères de classement - Être reproductible.

Deux principales approches ont été identifiées (7):

- La première permet de quantifier l’usure indépendamment de l’étiologie

- La deuxième approche se concentre sur l’étiologie de l’usure, diagnostiquée à partir de critères cliniques quantitatifs et qualitatifs précis.

II.1. Première approche : mesure de l’usure dentaire indépendamment de son étiologie

En 1984, Smith et Knight ont introduit le « tooth wear index » : TWI, un indice complet de mesure de l’usure dentaire où les faces occlusales, vestibulaires, linguales, cervicales et le bord incisif de l’ensemble des dents présentes sont analysées avec un score d’usure, indépendamment de l’étiologie (tableau 1). Ceci permet d’éviter des confusions associées à la terminologie et la traduction ou des différences d’opinions pour le diagnostic de l’étiologie basé sur des critères cliniques.

Des précisions sur l’utilisation des critères ont été explicitées par les auteurs afin de faciliter la formation et la calibration de tous les utilisateurs.

Cet indice est le premier conçu pour mesurer et contrôler l’usure dentaire multifactorielle. Une autre caractéristique novatrice de cet indice est la capacité à distinguer l’usure physiologique de l’usure pathologique, grâce à la comparaison avec des valeurs seuils normales pour chaque groupe d’âge étudié.

L’indice semble simple d’utilisation cliniquement par voie orale ou à partir de photographies (16).

Cependant certains inconvénients ont été identifiés dans l’utilisation de TWI (16) : - Le temps nécessaire pour analyser une dentition complète

- La quantité de données générées

- Des seuils élevés pour chaque tranche d’âge, entraînant une sous-estimation de l’usure pathologique

- L’utilisation complète de l’indice comme outil de recherche est impossible sans assistance informatique.

Catégories Faces Critères 0 O/L/V/I Pas de perte amélaire caractéristique

C Pas de perte de forme de contour

1 O/L/V/I Perte de substance amélaire caractéristique C Perte minime de forme de contour

2 O/V/L Perte de substance amélaire exposant la dentine sur

moins d’1/3 de la surface

I Perte de substance amélaire exposant à peine la dentine

C Défaut de moins d’1 mm de profondeur

3 O/V/L Perte de substance amélaire exposant la dentine sur

plus d’1/3 de la surface

I Perte de substance amélaire et perte considérable de substance dentinaire

C Défaut de moins de 1-2 mm de profondeur

4 V/L/O Perte amélaire totale, exposition pulpaire, exposition

de dentine secondaire

I Exposition pulpaire ou exposition de dentine secondaire

C Défaut de plus de 2 mm de profondeur, exposition pulpaire, exposition de dentine secondaire.

Tableau 1 : Tooth Wear Index, Smith et Knight (1984) (16) ; V : vestibulaire ; L : linguale ; O : occlusale ; I : bord incisif ; C : cervical

Diverses modifications de TWI ont été réalisées afin de pouvoir être utilisé chez les personnes âgées. Donachie and Walls ont suggéré de modifier les valeurs seuils, d’augmenter les critères de classement et de créer une sixième catégorie pour distinguer la simple exposition de la dentine à l’exposition franche de la pulpe (17)(18).

II.2. Deuxième approche : mesure de l’usure érosive

Cette approche se concentre sur la catégorie d’usure diagnostiquée. Cependant aucun indice ne permet d’identifier, à partir de critères spécifiques, les différentes formes de l’usure dentaire. Les indices développés se concentrent particulièrement sur l’érosion, en effet très peu d’auteurs se sont intéressés à mesurer l’abfraction et aucun indice spécifique concernant l’abrasion et l’attrition n’a été publié (7).

L’érosion dentaire est devenue une des principales causes de perte de tissu dentaire. C’est un sujet alarmant avec des conséquences préjudiciables.

Bien que les signes de l’érosion dentaire peuvent être facilement repérables au stade initial, il est nécessaire de quantifier cette perte de substance afin de pouvoir déterminer la technique de réhabilitation la plus adéquate.

Cependant l’évaluation de la sévérité des lésions érosives est complexe car les méthodes de mesure sont souvent subjectives.

Les premiers indices de mesure de l’érosion répertoriés, partageaient des critères arbitraires communs, en s’appuyant sur des termes descriptifs tels que : minime, léger, modéré et sévère. Eccles et Jenkins, en 1979, ont initialement mesuré les lésions érosives sans définition de critères stricts, entraînant une interprétation large (tableau 2). Mais celui-ci a, plus tard, été modifié et amélioré, le dépeignant comme un indice qualitatif complet classant les sites de l’érosion d’origine non industrielle ainsi que sa sévérité. Il présente 3 catégories et la 3ème

possède 4 sous-catégories selon la localisation de la lésion.

Classe Face Critère

Classe I Premiers stades d’érosion, absence de formation de

concavités. Seul l’émail est atteint, il présente un aspect lisse, vitreux, principalement sur les faces vestibulaires des incisives et canines maxillaires.

Classe II Vestibulaire Atteinte de la dentine sur moins d’1/3 de la surface : 2 types

de lésions :

- Type 1 : la lésion est concave, ovoïde ou en forme de croissant, localisée en cervicale

- Type 2 : la lésion présente des contours irréguliers et le fond est dénué d’émail.

Classe IIIa Vestibulaire Perte de substance dentinaire plus étendue, affectant particulièrement les dents antérieures. La majorité des lésions affectent une grande partie de la surface, mais certaines restent localisées et profondes.

Classe IIIb Linguale ou

palatine

Atteinte de la dentine sur plus d’1/3 de la surface, les bordures amélaires de la lésion ont un aspect blanc crayeux comme mordancé. Les bords incisifs apparaissent translucides à cause de la perte dentinaire. La dentine exposée est lisse, plane ou creusée.

Classe IIIc Bords

incisifs ou faces occlusales

Les bords incisifs et les faces occlusales sont atteints jusqu’à la dentine, les reliefs s’aplanissent et des concavités se forment. Les restaurations semblent s’élever au-dessus de la surface dentaire. Les bords incisifs apparaissent translucides à cause de la perte amélaire.

Classe IIId Toutes Toutes les dents sont sévèrement atteintes, les faces

vestibulaires et linguales sont largement touchées. Les faces proximales peuvent être affectées. Les dents sont plus petites.

Tableau 2 : Indice d’Eccles et Jenkins (1979)(16)

Bartlett et al. ont proposé en 2008 un système de mesure de l’usure érosive conçu pour des applications scientifiques et cliniques. Il s’agit de l’indice BEWE « Basic Erosive Wear

Examination ». L’objectif des auteurs est de fournir un outil simple à utiliser dans la pratique

générale et permettant des comparaisons épidémiologiques avec des indices déjà existants. Cet indice est destiné à représenter un consensus au sein de la communauté scientifique et ainsi arrêter la prolifération de nouveaux indices.

L’indice BEWE est un système de mesure partielle où les dents en totalité, exceptées les 3èmes

molaires, sont examinées par sextant. Seule la face avec le score le plus élevé est enregistrée pour chaque sextant. Après cumul des scores, on obtient un score final qui permet d’une part de mesurer la sévérité de l’usure à des fins scientifiques et épidémiologiques et d’autre part d’aider le praticien dans la prise en charge du patient (tableaux 3 et 4) (19).

Scores Signes cliniques 0 Pas de perte de substance due à l’érosion

1 Perte de substance initiale avec modification de la texture des tissus

amélaires

2 Défaut constitué avec une perte des tissus durs < à 50% de la face examinée

3 Défaut constitué avec une perte des tissus durs > à 50% de la face examinée

Tableau 3 : Mesure de l’indice BEWE(1)

Sévérité de l’atteinte

érosive

Score cumulé des tous les

sextants

Attitude du praticien Absence

d’érosion < ou = à 2

- Maintenance et suivi habituel - Refaire un indice BEWE à 3 ans

Erosion

faible 3 à 8

- Evaluation des habitudes d’hygiène orale et alimentaires - Maintenance et suivi habituel

- Refaire un indice BEWE à 3 ans

Erosion

moyenne 9 à 13

- Idem cas précédent

- Approches permettant d’augmenter la résistance des surfaces dentaires (ex : fluoration)

- Eviter la mise en place de restaurations, suivre l’évolution avec des moulages, photos…

Erosion

élevée > ou = à 14

- Idem cas précédent

- En cas d’évolution rapide, envisager des soins spécifiques pouvant inclure des restaurations

- Refaire un indice BEWE à 6-12 mois.

Tableau 4 : Attitude clinique en fonction des scores obtenus par l’indice BEWE (1) Cependant cette classification ne prend pas en compte les complications occluso-fonctionnelles provoquées par l’usure érosive (dysfonctionnement de l’appareil manducateur, perte de dimension verticale d’occlusion) et ne propose d’intervenir par des traitements restaurateurs qu’au stade d’érosion sévère, sans développer les thérapeutiques envisageables (4).

Néanmoins, il persiste un besoin d’une classification qui se concentre directement et spécifiquement sur la dentition maxillaire antérieure, où la perte de tissus minéralisés pour cause d’érosion peut être facilement évaluée à un stade précoce de l’usure (20).

Ainsi en 2010, Vailati et Belser ont introduit une nouvelle classification basée sur l’observation de l’état des dents antérieures maxillaires : la classification ACE « Anterior Classification of

Erosion » qui représente un véritable outil clinique prévisible et reproductible permettant au

praticien de corréler la forme et la nature des restaurations au niveau de la perte tissulaire observée (12) (tableau 5).

Les patients sont regroupés en 6 classes et pour chacune d’elle un plan de traitement est suggéré en fonction de plusieurs paramètres pertinents comme l’exposition de la dentine au niveau des surfaces de contact palatines, le degré d’altération du bord incisif et la perte de la vitalité pulpaire.

Dans le cas des classes V et VI, l’approche « sandwich » (réhabilitation de la face palatine avec une facette en composite suivi d’une restauration de la face vestibulaire par facette en céramique) est considérée comme expérimentale à cause de l’importante perte de substance qui diminue la surface de collage et la résistance mécanique (20).

Classe Email

palatin Dentine palatine

Longueur du bord incisif Email vestibulaire Vitalité pulpaire Thérapeutiques suggérées

Classe I Diminué Non exposée préservé préservé préservé Pas de traitement _restaurateur

Classe II Absent au niveau des surfaces de contact Légèrement

exposée préservé préservé préservé

Composites palatins

Classe III Absent Franchement _exposée Perte ≤ 2 mm préservé préservé Onlay palatin

Classe IV Absent Considérablement _exposée Perte > 2 mm préservé préservé _{« sandwich »} Approche

Classe V Absent Considérablement _exposée Perte > 2 mm

Franchement diminué/ absent préservé Approche « sandwich » (expérimentale)

Classe VI Absent Considérablement _exposée Perte > 2 mm absent absent

Approche « sandwich »

(hautement expérimentale)

III. LES NOUVEAUX CONCEPTS DE TRAITEMENT

La prévalence des lésions d’usure dentaire croît de manière préoccupante depuis plusieurs années, particulièrement chez les adultes jeunes (11).

Si les dents ne bénéficient pas d’un traitement, toutes les formes de complication peuvent rapidement survenir. Parmi celles-ci, on observe un risque majoré d’hypersensibilité dentinaire, de pathologies pulpaires, de dyschromie et surtout un préjudice fonctionnel et esthétique. Les lésions d’usure influencent donc non seulement l’anatomie dentaire et le système neuro musculaire mais elles impactent également la qualité de vie du patient (21).

Le défi prothétique, dans les cas de réhabilitation d’usure sévère, est de préserver un maximum de la structure dentaire déjà affaiblie et de maintenir la vitalité pulpaire tout en fournissant un espace inter-occlusal suffisant pour le matériau de restauration.

Historiquement, les cas d’usure sévère étaient restaurés en utilisant des techniques de recouvrement total afin d’optimiser la rétention, souvent en association avec des thérapeutiques endodontiques, des reconstitutions corono-radiculaires et des chirurgies d’élongation coronaire. Désormais, grâce au développement de la dentisterie adhésive et des thérapeutiques a minima, il est possible de reconstituer les dents par des restaurations partielles et non plus périphériques (22).

D’après Vailati et Belser, le résultat esthétique est supérieur avec des restaurations adhésives comparées à des restaurations scellées et la gencive semble mieux interagir avec le joint des facettes collées, réduisant ainsi les phénomènes inflammatoires ou les colorations noires (23).

III.1. Rappels occlusaux et esthétiques

III.1.1. Rappels occlusaux

L’occlusion dentaire est « un état statique correspondant à tous les états possibles d’affrontements réciproques de deux arcades dentaires » (24). Elle permet de maintenir la mandibule en équilibre et assure un confort au patient.

En 1952, Posselt a schématisé l’enveloppe limite des mouvements mandibulaires : il s’agit du déplacement mandibulaire enregistré au niveau du point inter-incisif mandibulaire. Ce diagramme (figure 7) permet de définir les positions de référence reproductibles (25).

Parmi ces positions de référence on retrouve :

- L’Occlusion d’Intercuspidie Maximale (OIM) : elle correspond à la position mandibulaire en occlusion où le rapport d’engrènement dentaire se caractérise par le maximum de contacts inter-arcades, autorisant l’intensité maximale des contractions musculaires. Ce rapport est indépendant de la position des condyles dans les fosses mandibulaires (26).

- La Relation Centrée (RC) : elle est définie par le Collège Nationale d’Occlusodontie comme une situation condylienne de référence correspondant à une coaptation bilatérale condylo-disco-temporale haute, simultanée, obtenue par contrôle non forcé, réitérative dans un temps donné et une posture corporelle donnée et enregistrable à partir d’un mouvement de rotation mandibulaire.

Figure 7 : Diagramme de Posselt dans le plan sagittal (26)

ORC : occlusion en relation centrée ; OIM : occlusion d’intercuspidie maximale ; PLF : position limite fonctionnelle ; PBB : position en bout à bout ; PPM : position de propulsion

a) Les fonctions occlusales (24)

(1) Fonction de calage

La fonction de calage est assurée par la qualité de l’OIM et elle permet au système dentaire de faciliter la déglutition et d’absorber les contraintes importantes exercées dans les phases de crispation des mâchoires.

Le calage signifie stabilité intra arcade et inter-arcade en OIM et il est défini par : - La stabilité de l’unité dentaire

- La classe d’Angle

- Les rapports occlusaux et la stabilité de la position mandibulaire.

(a) La stabilité de l’unité dentaire

« La stabilité de chaque organe dentaire sur son arcade est la condition de l’absence de migration dentaire ».

Elle est assurée par :

- Une inclinaison axiale de la dent dans le sens de la pression occlusale - Une continuité d’arcade garantie par les contacts inter-proximaux - Des rapports d’occlusion 1dent/2dents

- Des contacts occlusaux en opposition (rapport cuspide-fosse, contact entre les versants cuspidiens antagonistes)

- Des contacts punctiformes sur des versants cuspidiens en opposition (contact ABC) (figure 8).

(b) La classe d’Angle

La relation de classe I d’Angle est la plus stable, elle permet aux cuspides mésio-linguales maxillaires ou disto-vestibulaires mandibulaires de trouver leur place dans les fosses molaires antagonistes.

Figure 9 : Les Classes d’Angle (27)

(c) Les rapports occlusaux et la stabilité de la position mandibulaire

La normocclusion en OIM est un modèle théorique constituant une représentation idéale d’une occlusion en classe I d’Angle dans un rapport 1dent/2dents, caractérisée par 52 contacts occlusaux sur les dents postérieures (sans les dents de sagesse) et où l’on retrouve un contact simultané de la totalité des couples pluricuspidés.

Cependant ce schéma théorique n’est pas retrouvé dans la réalité, en effet McNamara et Henry ont trouvé une moyenne de 18 contacts occlusaux postérieurs sur 30 occlusions saines. La normocclusion ne doit donc pas être établie comme un critère diagnostic de référence.

« L’occlusion est qualifiée de fonctionnelle lorsqu’elle est caractérisée par des rapports d’occlusion proche de la normocclusion assurant des critères de stabilité dentaire et mandibulaire ». Ainsi pour garantir une OIM efficiente, la mandibule doit être stabilisée par « au moins quatre couples de dents pluri-cuspidées antagonistes, bien répartis » (24).

(2) Fonction de centrage

Le centrage correspond à « une position mandibulaire de référence non contraignante ». Afin d’assurer une position en OIM stable, centrée et sans atteinte musculo-articulaire, la situation de la mandibule doit répondre aux critères suivants :

- En vue verticale : le complexe condylo-discal est dans une posture haute - En vue sagittale : le condyle vient s’appuyer sur l’isthme discal

- En vue frontale : le complexe condylo-discal est centré dans la fosse mandibulaire. Un jeu transversal n’est pas tolérable.

On évalue le centrage en étudiant le différentiel entre l’OIM et la RC. Ainsi le centrage se définit par :

- Une absence de différentiel cliniquement appréciable dans le sens transversal et vertical. - Une autorisation de décalage minime dans le sens sagittal jusqu’à 1 mm.

Dans le sens vertical, la rotation autour des condyles jusqu’à la position d’OIM immobilise l’élévation mandibulaire, ce qui définit : la dimension verticale d’occlusion (DVO). La rotation pure des articulations temporo-mandibulaires (ATM) ne modifie pas les rapports condylo-disco-temporaux, ainsi, il existe une tolérance importante de variation de la DVO dans un but thérapeutique.

(3) Fonction de guidage

Le guidage correspond à des mouvements mandibulaires libérés et aisés. « L’intercuspidation se fait sans obstacles postérieurs et sans limitations antérieures ».

La fonction de guidage est assurée par des contacts occlusaux à dominance antérieure, appelés guide antérieur, lors de la cinématique mandibulaire à partir de la position d’OIM (mouvements de diduction et de propulsion-rétropulsion). Ils permettent une désocclusion instantanée des dents postérieures lors des mouvements de translation mandibulaire. Ceux-ci sont alors simples, économes et sans obstacle dentaire.

On peut différencier en fonction des mouvements :

- Le guide vers l’avant (propulsion-rétropulsion) : assuré par les arêtes distales des canines maxillaires et les crêtes proximales des incisives maxillaires.

- Le guide en latéralité (diduction) : appelé le guide canin, il se positionne au niveau de l’arête médiane de la canine maxillaire en classe I d’Angle.

- Le guide vers l’arrière (rétraction-protraction) : appelé le guide anti-rétroposition (GAR), lors du trajet OIM-RC les contacts s’établissent sur le pan mésial de la cuspide linguale des premières prémolaires maxillaires

b) L’affrontement inter-arcade (24)

Lorsque l’on étudie l’arcade dentaire, il est indispensable d’analyser en parallèle les arcades maxillaire et mandibulaire.

Selon le principe de l’occlusion dite sphérique : « rien n’est plat, tout est courbe dans la morphologie et l’organisation dentaire ». Les arcades maxillaire et mandibulaire doivent être courbes dans les trois plans de l’espace permettant ainsi, d’une part, une position dentaire et mandibulaire stable (statique), et d’autre part, une action masticatoire efficiente et une liberté de mouvement (dynamique).

Les rapports intermaxillaires physiologiques suivent trois courbes :

- Les arcs dentaires : forme parabolique de chaque arcade en vue horizontale - La courbe de Spee en vue sagittale

- Les courbes de Wilson en vue frontale.

(1) En vue horizontale : les arcs dentaires

L’arcade maxillaire coïncide avec l’arcade mandibulaire, ainsi les dents mandibulaires sont surplombées/contenues par les cuspides vestibulaires maxillaires. L’arc dentaire forme une parabole continue, c’est-à-dire sans diastème.

Dans le sens horizontal, R. Slavicek a décrit trois lignes occlusales (figure 10):

- L’arc de guidage (vert) : ligne vestibulaire dite esthético-fonctionnelle qui est une ligne continue suivant les bords libres et les cuspides vestibulaires maxillaires. Elle représente la limite occlusale fonctionnelle de guidage.

- L’arc de calage (rouge) : ligne médiane continue suivant, au niveau mandibulaire, les bords libres et les cuspides vestibulaires mandibulaires et au niveau maxillaire, les sillons principaux des molaires et les milieux des faces linguales des dents antérieures. C’est la seule ligne continue commune aux deux arcades. Elle représente un arc de stabilité sagittale, donc de calage.

- L’arc de centrage (bleu) : ligne linguale discontinue suivant les cuspides linguales maxillaires et les sillons principaux mandibulaires. Elle est appelée ligne fonctionnelle active maxillaire, et représente un arc de stabilité transversale, donc de centrage.

Figure 10 : Les arcs occlusaux de Slavicek (27)

(2) En vue sagittale : la courbe de Spee

D’après le Collège National d’Occlusodontologie, la courbe de Spee est « une courbe sagittale à concavité supérieure issue du sommet de la cuspide de la canine mandibulaire et qui suit la ligne des pointes cuspidiennes vestibulaires, les prémolaires et les molaires mandibulaires ». Elle est la réflexion de l’inclinaison sagittale des dents cuspidées (figure 11).

Le concept de la loi de la tangente, défini par Page en 1952, peut être transposé à l’agencement sagittal des dents mandibulaires. Lors de l’éruption, les dents vont s’organiser en fonction des forces qu’elles subissent. Ainsi, selon la direction des pressions occlusales subies, les dents vont s’incliner de façon à aligner leur grand axe sur la tangente au cercle de fermeture (28).

En fonction de la localisation du point d’impact, l’inclinaison de la dent sera différente (figure 12). En effet au niveau incisif, la direction des forces est plus verticale qu’au niveau prémolo-molaire (proximité du centre de rotation : le condyle). Il y a donc des axes différents pour chaque dent, et on obtient ainsi un plan d’occlusion curviligne : la courbe de Spee.

Figure 12 : Le ciseau de Page : la tangente noire est plus verticale au bout du ciseau. Plus le point d’impact est près du centre de rotation plus la tangente au cercle de fermeture est

inclinée en avant (27)

(3) En vue frontale : la courbe de Wilson

La courbe de Wilson est définie comme une « courbe frontale à concavité généralement supérieure, assimilable à une portion de cercle de rayon variable, réunissant les sommets des cuspides vestibulaires et linguales des deux dents homologues » (figure 13).

Il existe une courbe de Wilson pour chaque couple de dents homologues, ainsi on parle « des » courbes de Wilson. Celles-ci deviennent de plus en plus marquées dans les secteurs molaires. Ces courbes permettent de :

- Centraliser les contraintes occlusales, d’un point de vue statique, par une convergence de la résultante des forces en haut et en dedans, vers le centre de la face.

- Faciliter la mastication d’un point de vue dynamique. L’inclinaison des dents facilite les mouvements mandibulaires de diduction tout en maintenant la proximité des tables occlusales et sans déclencher d’interférences.

Monson en 1898 (Etats-Unis) et Georges Vilain (France) en 1914 ont ainsi développé le

concept de la sphère, en assemblant la courbe de Spee et les courbes de Wilson, avec un centre

et un rayon unique. Ce concept a été conçu afin de faciliter la conception des prothèses adjointes complètes.

Cependant ce concept est remis en cause car le rayon des courbes de Wilson décroit d’antérieur en postérieur, donnant au plan d’occlusion une forme « hélicoïde » (figure 14) comme le décrit Ackermann (29).

Figure 14 : Forme hélicoïde du plan d’occlusion (30)

III.1.2. Rappels esthétiques

« Les objectifs de la dentisterie esthétique sont de créer des dents aux proportions agréables et un agencement dentaire en harmonie avec la gencive, les lèvres et le visage du patient » (31). Il existe des principes de bases reconnus universellement qui gouvernent nos idées sur ce qui est considéré comme « beau », attrayant. Un sourire expressif est une forme très importante de communication non verbale, et disposer d’un sourire qui laisse une impression agréable est naturellement souhaitable. C’est la tâche du praticien d’équilibrer les exigences esthétiques du patient avec les besoins fonctionnels, tout en conservant les caractéristiques individuelles propres à chaque patient. Cependant, trop souvent, les réhabilitations prothétiques se concentrent exclusivement sur la zone dentaire et ne tiennent pas compte de la composition

faciale globale. L’analyse des caractéristiques faciales et des mouvements labiaux par rapport aux dents, réalisée en évaluant les paramètres faciaux, dento-labiaux et phonétiques, est une première étape indispensable dans la réhabilitation prothétique.

Avant de porter son attention sur les dents, il est nécessaire d’évaluer la composition faciale qui doit être perçue comme un complexe fragmenté en plusieurs lignes de référence horizontales et verticales (32).

L’utilité clinique d’avoir connaissance de ces données esthétiques est de pouvoir réaliser du biomimétisme afin d’obtenir des résultats prévisibles. Le principe du biomimétisme étant la réalisation de restaurations imitant au plus près les caractéristiques d’une dent saine et fonctionnelle.

« L’idéal et les proportions sont des outils et non des objectifs » (33).

c) Le cadre facial

(1) Les références horizontales

En esthétique, la ligne bi-pupillaire, la ligne ophryaque et la ligne bi-commissurale donnent une impression globale d’harmonie et de parallélisme.

La ligne bi-pupillaire, représentant la ligne de référence horizontale principale, permet d’évaluer la direction du :

- Plan incisif - Contour gingival - Maxillaire

Le plan incisif représente la partie antérieure du plan d’occlusion. Il suit étroitement la forme de la lèvre inférieure produisant une symétrie plaisante. Cette symétrie crée un sourire agréable et se retrouve en particulier chez les patients jeunes. Parfois l’abrasion des bords incisifs peut conduire à une courbe incisive plane ou même inversée, produisant des répercussions désagréables d’un point de vue esthétique.

Lorsque ce plan est vu de face, il doit être parallèle aux lignes de référence horizontales, afin de maintenir une harmonie faciale naturelle.

Ignorer ce parallélisme lors de l’analyse esthétique du visage, est actuellement une erreur de diagnostic commune en dentisterie (34).

(2) Les références verticales

L’axe de symétrie du visage prend comme référence verticale la ligne sagittale médiane. Celle-ci forme avec la ligne bi-pupillaire une forme de « T » centré et perpendiculaire, contribuant à l’harmonie du visage (35).

Le plan sagittal médian sert à évaluer :

- La position et l’orientation de la ligne inter-incisive - Les écarts transversaux de situation des dents

D’après Heartwell (1968), les milieux inter-incisifs maxillaires et mandibulaires devraient coïncider avec le plan sagittal médian et le frein labial (ils coïncident dans 70,4% des cas selon Miller), cependant leur décalage n’est pas rédhibitoire. De plus il semblerait que le décalage latéral de la ligne inter-incisive ait plus de répercussions esthétiques que sa verticalité (36).

(3) Les références sagittales

La disposition des lèvres supérieures et inférieures est un élément d’évaluation sagittale du visage qui doit servir de guide à la position des dents.

Les références sagittales conditionnent (33):

- Le soutien de la lèvre supérieure qui est principalement assuré par les deux tiers cervicaux des dents maxillaires.

- Les rapports des bords incisifs maxillaires avec la lèvre inférieure qui permettent d’évaluer leur position et leur longueur.

- Le plan d’occlusion (parallèle au plan de Camper) qui est caractérisé par les bords incisifs et les surfaces occlusales des dents cuspidées.

(4) Références phonétiques

Le « M » permet de déterminer l’exposition des incisives maxillaires en position de repos mandibulaire.

La prononciation du « F » et du « V » permettent de déterminer l’inclinaison du tiers incisif vestibulaire des incisives centrales maxillaires et d’estimer la longueur de leurs bords libres. Les incisives maxillaires doivent toucher la bordure du vermillon de la lèvre inférieure.

d) Le cadre labial

(1) La ligne du sourire

La ligne du sourire est caractérisée par « le tracé d’une ligne imaginaire qui suit le bord inférieur de la lèvre supérieure étirée par le sourire » (33).

Liébart et al (2004) ont classé les lignes du sourire en quatre catégories (38) :

- Classe 1 : ligne du sourire très haute : découvrement d’une bande continue de gencive de 3 mm ou plus de hauteur.

- Classe 2 : ligne du sourire haute : découvrement d’une bande continue de gencive de moins de 2 mm de hauteur

- Classe 3 : ligne du sourire moyenne : découvrement des espaces inter-dentaires uniquement, remplis ou non par les papilles

- Classe 4 : ligne du sourire basse : parodonte non visible.

(2) La lèvre inférieure

D’après l’étude de Tjan et al (39) il existe un parallélisme étroit entre les bords libres des incisives maxillaires et la lèvre inférieure selon une ligne courbe (84,8% des patients), une ligne droite (13,9%) ou une ligne inversée (1,3%).

De plus, dans cette même étude, il a été rapporté que chez les jeunes sujets examinés :

- 46,6% d’entre eux ont les bords libres des incisives maxillaires en contact avec la lèvre inférieure

- 34,6% d’entre eux ne les ont pas

- 15,8% d’entre eux ont les incisives maxillaires couvertes par la lèvre inférieure.

e) Critères dentaires

(1) Dimension

Incisive centrale Incisive latérale Canine Homme :

- Moyenne (écart type) 0,85 (0,09) 0,76 (0,09) 0,77 (0,08) - Fourchette 0,65 - 1,02 0,63 - 1,00 0,66 - 0,97 Femme :

- Moyenne (écart type) 0,86 (0,07) 0,79 (0,09) 0,81 (0,07) - Fourchette 0,72 - 1,04 0,64 - 1,00 0,68 - 0,97

Concernant l’incisive centrale maxillaire, d’après Chiche et Pinault (1995) (41) : - Son rapport largeur/longueur est compris entre 0,75 et 0,8 mm

- Elle doit apparaitre comme la dent prépondérante du secteur incisivo-canin - Elle doit être symétrique à l’incisive centrale controlatérale

- Le recouvrement vertical doit permettre la prononciation du « F » et du « V ».

De profil, l’épaisseur d’une incisive centrale maxillaire est comprise entre 2,5 mm et 3,3 mm (Caudill et Chiche 1995).

(2) Forme

D’après Williams (1914), la forme dentaire peut être différenciée selon trois formes : - Rectangulaire ou carrée

- Triangulaire

- Ovoïde : celle-ci serait préférée par les chirurgiens-dentistes et les patients (42). Les caractéristiques des incisives sont (35):

- Face mésiale plate - Face distale bombée - Angle distal convexe.

Les caractéristiques de la canine sont (35):

- Face mésiale curviligne avec un angle de transition très développé formant un petit lobe - Face distale rectiligne

- Pointe cuspidienne saillante alignée sur l’axe radiculaire.

(3) Axe dentaire

L’axe d’inclinaison dentaire des incisives maxillaires doit converger mésialement (Ahmad 1998). De plus, chez les sujets jeunes, la ligne des bords incisifs est convexe ou en forme « d’ailes de mouette », parallèle à la lèvre inférieure lors du sourire. Un nivellement de la ligne des bords incisifs peut apparaitre en cas d’usure dentaire.

f) Critères parodontaux

Le parodonte est un élément fondamental dans l’harmonie du sourire. Il a été caractérisé par certains auteurs « d’écrin parodontal » (43).

(1) La ligne des collets

La ligne des collets est délimitée par le niveau de la gencive marginale des dents maxillaires. Elle doit suivre la courbure de la lèvre supérieure.

Caudill et Chiche (1995) ont défini différents types de contours gingivaux considérés comme esthétiques (44):

- Les festons gingivaux des incisives centrales sont symétriques. Ils doivent se situer soit au même niveau soit 1 mm apicalement à ceux de l’incisive latérale.

- Les festons gingivaux des incisives latérales ne sont jamais plus apicaux que ceux des canines.

- Les festons gingivaux des canines sont au même niveau ou situés plus apicalement que ceux des incisives centrales.

(2) La ligne esthétique gingivale

La ligne esthétique gingivale est définie comme la ligne joignant les tangentes des zéniths gingivaux marginaux des incisives centrales et des canines.

L’angle formé à l’intersection de cette ligne avec la ligne inter-incisive maxillaire permettent à Ahmad et McGuire (1998) de décrire quatre classes de lignes esthétiques gingivales (45):

- Classe I : l’angle est compris entre 45 et 90° et le collet de l’incisive latérale touche ou avoisine (de 1 à 2 mm) la ligne esthétique gingivale.

- Classe II : l’angle est compris entre 45 et 90° mais le collet de l’incisive latérale est au-dessus (de 1 à 2 mm) de la ligne esthétique gingivale et sa partie mésiale recouvre la partie distale de l’incisive centrale.

- Classe III : l’angle est égal à 90° et les collets des incisives centrales et latérales et des canines sont alignés sur la ligne esthétique gingivale.

- Classe IV : le contour gingival ne peut être classé dans les précédentes classes. L’angle peut être aigu ou obtus.

III.2. Augmentation de la dimension verticale d’occlusion, diminution du coût biologique

La Dimension Verticale d’Occlusion (DVO) correspond à la hauteur de l’étage inférieur de la face, mesurée entre deux repères, cutanés ou osseux, lorsque les arcades sont en OIM (46). Perte de calage postérieur et perte de DVO ont souvent été confondues alors que leurs effets délétères sont sûrement très distincts. En effet la perte de calage postérieur peut entraîner une surcharge directe de l’articulation temporo mandibulaire (ATM) contrairement à la perte de DVO où les ATM ne semblent pas ou peu contraintes.

Les pertes de substance occlusale génèrent une insuffisance de calage, puis une perte de calage et éventuellement une perte de DVO. En effet, la perte de DVO combine perte de calage postérieur bilatérale et perte de substance coronaire antérieure (perte d’appui antérieur) (3). Pour réparer et prévenir les conséquences de l’usure dentaire, l’augmentation de la DVO est un paramètre fondamental des réhabilitations prothétiques. Ce concept a depuis longtemps été expliqué et appliqué, Dahl est l’un des premiers cliniciens à avoir soutenu cette technique (47). L’éruption passive qui accompagne la destruction et la perte continue des tissus dentaires lors du processus d’usure, restreint de façon conséquente l’espace disponible pour le matériau de restauration, qui, en raison de leur épaisseur limitée, seraient très fragiles ou envahiraient inutilement la structure dentaire résiduelle. Ainsi la réhabilitation de ces patients à la DVO initiale ne peut être une option envisageable.

« L’augmentation de la DVO, nécessaire dans presque tous les cas d’usure dentaire sévère, est un facteur clé de l’approche conservatrice, car elle permet d’obtenir un espace inter-occlusal

III.3. Méthodologie

« Afin de rendre la pratique quotidienne plus prédictible, reproductible, mais surtout plus aisée, il est important qu’un concept de traitement (approche a minima) soit associé à une méthode (protocole clinique) » (49).

III.3.1. Analyse critique des traitements « MIPP » : Minimal Invasive Prosthetic Procedures (M.Fradeani).

Les thérapeutiques « MIPP » font partie des modalités de traitement recommandées en particulier dans les cas d’usure dentaire sévère mais également lors des réhabilitations esthétiques de dyschromie avancée.

Elles préconisent la préservation de l’émail, grâce à l’augmentation de DVO, afin d’optimiser le collage de l’agent de scellement entre la surface dentaire et la restauration en céramique mordançable.

Un des aspects innovants de cette technique est la réalisation de restaurations postérieures en

disilicate de lithium monolithique permettant une diminution de l’épaisseur de la pièce

prothétique et donc une réduction du coût biologique (50).

III.3.1.1. Méthodologie

Etape 1 : analyse esthétique et fonctionnelle

L’objectif est :

- D’analyser les besoins esthétiques du patient afin de relever les paramètres les plus altérés dans le but d’obtenir une intégration optimale des restaurations

- De rétablir une longueur du bord incisif idéale et de recréer un rapport approprié entre surplomb et recouvrement avec un guide antérieur satisfaisant (51).

Etape 2 : maquette directe antérieure

Une maquette directe antérieure en résine composite fluide, réalisée à main levée par le praticien, va permettre d’évaluer la quantité d’augmentation de DVO qui devrait être effectuée pour répondre aux besoins esthétiques et fonctionnels du patient (figure 15) (50).

Figure 15 : maquette antérieure à main levée (22)

Etape 3 : wax up diagnostic

Les empreintes des deux arcades initiales sont ensuite effectuées puis les moulages sont montés à la nouvelle DVO sur un articulateur semi-adaptable grâce à l’utilisation d’un arc facial et de cires postérieures. Le wax up diagnostic peut alors être élaboré par le prothésiste en accord avec les résultats cliniques.

Etape 4 : maquette finale en résine composite

La maquette finale du projet thérapeutique ou mock up est alors réalisée en bouche à l’aide d’une matrice transparente et de résine composite fluide (figure 16). Celle-ci va permettre de valider l’esthétique avant la réalisation des préparations dentaires (51).

Figure 16 : matrice transparente (à gauche) et mock up (à droite) (51)

Puis, une empreinte des deux arcades avec le mock up en bouche est effectuée afin de pouvoir élaborer les restaurations provisoires et de guider le prothésiste dans la fabrication des restaurations finales (22).

Etape 5 : préparations antérieures et postérieures (50)

Une fois le volume de la restauration finale déterminé par le mock up, la préparation contrôlée des dents peut être réalisée à travers celui-ci avec des fraises calibrées afin de respecter les quantités de matériau nécessaires pour les restaurations futures (figure 17).

Figure 17 : préparations contrôlées à travers le mock up (22) En antérieur, les gorges de calibration sont de :

- 1,5 à 2,0 mm au niveau des bords incisifs - 0,8 mm sur les faces vestibulaires.

Dans la plupart des situations, les faces palatines ne nécessitent pas de préparation grâce à l’espace créé par la combinaison : augmentation de DVO/position en RC/usure dentaire. En postérieur, la réduction à travers le mock up est de 0,8 à 1 mm sur les faces occlusales et de 0,4 à 0,6 mm sur les faces axiales. La préparation des dents postérieures englobe uniquement les faces vestibulaires et occlusales et les points de contacts inter-proximaux sont maintenus (figure 18).

Après dépose du mock up, les surfaces dentaires sont homogénéisées et polies. Puis, afin d’autoriser l’insertion des full veneers antérieures (facettes complètes), les contre-dépouilles sont éliminées. Enfin, un léger chanfrein est réalisé au niveau des limites de préparation afin d’obtenir une meilleure intégration avec les tissus environnants (figure 18).

Figure 18 : Préparations postérieures et antérieures, on note la présence d’émail (50)

Etape 6 : restaurations provisoires et intégration biologique

Les restaurations provisoires sont réalisées à la nouvelle DVO grâce aux empreintes réalisées précédemment. Le confort, la parole et l’apparence du patient sont ensuite réévalués à 1mois (22).

Etape 7 : empreinte finale

Après validation du projet thérapeutique par le port des restaurations provisoires, l’empreinte finale des préparations est réalisée avec un matériau polyéther après placement d’un double cordonnet dans le sulcus.

Ensuite l’enregistrement avec un arc facial de la relation centrée à la nouvelle DVO est effectué, de sorte que les modèles des restaurations provisoires puissent être montés en croix avec les maitres modèles des préparations dentaires.

Etape 8 : élaboration des restaurations finales (51)

En antérieur, les full veneers sont fabriquées en disilicate de lithium pressé, à une épaisseur allant de 0,2 à 0,8 mm. Puis elles sont stratifiées sur la face vestibulaire afin d’optimiser le résultat esthétique (figure 19).

Figure 19 : Full veneers en disilicate de lithium pressées et stratifiées (51)

En postérieur, les restaurations partielles sont fabriquées en disilicate de lithium monolithique pressé, à une épaisseur réduite de 0,8 mm (figure 20).

Figure 20 : Restaurations postérieures partielles en disilicate de lithium monolithique maquillées (50)

Etape 9 : Le collage (22)

Le collage doit suivre un protocole précis. L’intrados des restaurations est :

- Mordancé avec de l’acide fluorhydrique à 4,5% pendant 20 secondes puis rincé abondamment avec de l’eau

- Positionné dans un bain à ultrasons avec de l’eau distillée pendant 3 minutes puis séché - Silanisé et séché pendant 60 secondes.

Les surfaces dentaires sont :

- Nettoyées avec de la pierre ponce et des fraises en caoutchouc

- Mordancées pendant 30 secondes sur l’émail et 10 secondes sur de la dentine avec de l’acide orthophosphorique à 37,5%,

- Rincées et séchées.

Enfin, les surfaces des restaurations et des dents sont enduites d’un système adhésif et, en raison de l’épaisseur réduite de la restauration céramique, une résine composite photopolymérisable est sélectionnée pour coller les restaurations.

Figure 21 : Photographies d’une patiente de 38ans atteinte du syndrome de Sjrögen avant et après réhabilitation par traitement « MIPP » (22)

III.3.1.2. Analyse critique

III.3.1.2.1. La DVO (50)

La réhabilitation prothétique dans les cas d’usure dentaire sévère est difficile car il est nécessaire d’augmenter la longueur des dents devenues plus courtes à cause de l’usure tout en préservant une quantité maximale de tissu dentaire. L’augmentation de la hauteur coronaire avec des restaurations est alors souvent associée à l’augmentation de la DVO, même si cette perte de structure dentaire n’indique pas automatiquement une perte de DVO due à un éventuel phénomène compensatoire.

Avec la possibilité d’augmenter la DVO, l’étendue de la préparation occlusale de la dent peut être minimisée voire même supprimée, tandis que la structure amélaire restante de la dent peut être conservée pour coller les restaurations céramiques (figure 22).

Figure 22 : représentation schématique de la conservation tissulaire obtenue par l’augmentation de DVO (52)