Rappels esthétiques

« Les objectifs de la dentisterie esthétique sont de créer des dents aux proportions agréables et un agencement dentaire en harmonie avec la gencive, les lèvres et le visage du patient » (31). Il existe des principes de bases reconnus universellement qui gouvernent nos idées sur ce qui est considéré comme « beau », attrayant. Un sourire expressif est une forme très importante de communication non verbale, et disposer d’un sourire qui laisse une impression agréable est naturellement souhaitable. C’est la tâche du praticien d’équilibrer les exigences esthétiques du patient avec les besoins fonctionnels, tout en conservant les caractéristiques individuelles propres à chaque patient. Cependant, trop souvent, les réhabilitations prothétiques se concentrent exclusivement sur la zone dentaire et ne tiennent pas compte de la composition

faciale globale. L’analyse des caractéristiques faciales et des mouvements labiaux par rapport aux dents, réalisée en évaluant les paramètres faciaux, dento-labiaux et phonétiques, est une première étape indispensable dans la réhabilitation prothétique.

Avant de porter son attention sur les dents, il est nécessaire d’évaluer la composition faciale qui doit être perçue comme un complexe fragmenté en plusieurs lignes de référence horizontales et verticales (32).

L’utilité clinique d’avoir connaissance de ces données esthétiques est de pouvoir réaliser du biomimétisme afin d’obtenir des résultats prévisibles. Le principe du biomimétisme étant la réalisation de restaurations imitant au plus près les caractéristiques d’une dent saine et fonctionnelle.

« L’idéal et les proportions sont des outils et non des objectifs » (33).

c) Le cadre facial

(1) Les références horizontales

En esthétique, la ligne bi-pupillaire, la ligne ophryaque et la ligne bi-commissurale donnent une impression globale d’harmonie et de parallélisme.

La ligne bi-pupillaire, représentant la ligne de référence horizontale principale, permet d’évaluer la direction du :

- Plan incisif - Contour gingival - Maxillaire

Le plan incisif représente la partie antérieure du plan d’occlusion. Il suit étroitement la forme de la lèvre inférieure produisant une symétrie plaisante. Cette symétrie crée un sourire agréable et se retrouve en particulier chez les patients jeunes. Parfois l’abrasion des bords incisifs peut conduire à une courbe incisive plane ou même inversée, produisant des répercussions désagréables d’un point de vue esthétique.

Lorsque ce plan est vu de face, il doit être parallèle aux lignes de référence horizontales, afin de maintenir une harmonie faciale naturelle.

Ignorer ce parallélisme lors de l’analyse esthétique du visage, est actuellement une erreur de diagnostic commune en dentisterie (34).

(2) Les références verticales

L’axe de symétrie du visage prend comme référence verticale la ligne sagittale médiane. Celle- ci forme avec la ligne bi-pupillaire une forme de « T » centré et perpendiculaire, contribuant à l’harmonie du visage (35).

Le plan sagittal médian sert à évaluer :

- La position et l’orientation de la ligne inter-incisive - Les écarts transversaux de situation des dents

D’après Heartwell (1968), les milieux inter-incisifs maxillaires et mandibulaires devraient coïncider avec le plan sagittal médian et le frein labial (ils coïncident dans 70,4% des cas selon Miller), cependant leur décalage n’est pas rédhibitoire. De plus il semblerait que le décalage latéral de la ligne inter-incisive ait plus de répercussions esthétiques que sa verticalité (36).

(3) Les références sagittales

La disposition des lèvres supérieures et inférieures est un élément d’évaluation sagittale du visage qui doit servir de guide à la position des dents.

Les références sagittales conditionnent (33):

- Le soutien de la lèvre supérieure qui est principalement assuré par les deux tiers cervicaux des dents maxillaires.

- Les rapports des bords incisifs maxillaires avec la lèvre inférieure qui permettent d’évaluer leur position et leur longueur.

- Le plan d’occlusion (parallèle au plan de Camper) qui est caractérisé par les bords incisifs et les surfaces occlusales des dents cuspidées.

(4) Références phonétiques

Le « M » permet de déterminer l’exposition des incisives maxillaires en position de repos mandibulaire.

La prononciation du « F » et du « V » permettent de déterminer l’inclinaison du tiers incisif vestibulaire des incisives centrales maxillaires et d’estimer la longueur de leurs bords libres. Les incisives maxillaires doivent toucher la bordure du vermillon de la lèvre inférieure.

d) Le cadre labial

(1) La ligne du sourire

La ligne du sourire est caractérisée par « le tracé d’une ligne imaginaire qui suit le bord inférieur de la lèvre supérieure étirée par le sourire » (33).

Liébart et al (2004) ont classé les lignes du sourire en quatre catégories (38) :

- Classe 1 : ligne du sourire très haute : découvrement d’une bande continue de gencive de 3 mm ou plus de hauteur.

- Classe 2 : ligne du sourire haute : découvrement d’une bande continue de gencive de moins de 2 mm de hauteur

- Classe 3 : ligne du sourire moyenne : découvrement des espaces inter-dentaires uniquement, remplis ou non par les papilles

- Classe 4 : ligne du sourire basse : parodonte non visible.

(2) La lèvre inférieure

D’après l’étude de Tjan et al (39) il existe un parallélisme étroit entre les bords libres des incisives maxillaires et la lèvre inférieure selon une ligne courbe (84,8% des patients), une ligne droite (13,9%) ou une ligne inversée (1,3%).

De plus, dans cette même étude, il a été rapporté que chez les jeunes sujets examinés :

- 46,6% d’entre eux ont les bords libres des incisives maxillaires en contact avec la lèvre inférieure

- 34,6% d’entre eux ne les ont pas

- 15,8% d’entre eux ont les incisives maxillaires couvertes par la lèvre inférieure.

e) Critères dentaires

(1) Dimension

Incisive centrale Incisive latérale Canine Homme :

- Moyenne (écart type) 0,85 (0,09) 0,76 (0,09) 0,77 (0,08) - Fourchette 0,65 - 1,02 0,63 - 1,00 0,66 - 0,97 Femme :

- Moyenne (écart type) 0,86 (0,07) 0,79 (0,09) 0,81 (0,07) - Fourchette 0,72 - 1,04 0,64 - 1,00 0,68 - 0,97

Concernant l’incisive centrale maxillaire, d’après Chiche et Pinault (1995) (41) : - Son rapport largeur/longueur est compris entre 0,75 et 0,8 mm

- Elle doit apparaitre comme la dent prépondérante du secteur incisivo-canin - Elle doit être symétrique à l’incisive centrale controlatérale

- Le recouvrement vertical doit permettre la prononciation du « F » et du « V ».

De profil, l’épaisseur d’une incisive centrale maxillaire est comprise entre 2,5 mm et 3,3 mm (Caudill et Chiche 1995).

(2) Forme

D’après Williams (1914), la forme dentaire peut être différenciée selon trois formes : - Rectangulaire ou carrée

- Triangulaire

- Ovoïde : celle-ci serait préférée par les chirurgiens-dentistes et les patients (42). Les caractéristiques des incisives sont (35):

- Face mésiale plate - Face distale bombée - Angle distal convexe.

Les caractéristiques de la canine sont (35):

- Face mésiale curviligne avec un angle de transition très développé formant un petit lobe - Face distale rectiligne

- Pointe cuspidienne saillante alignée sur l’axe radiculaire.

(3) Axe dentaire

L’axe d’inclinaison dentaire des incisives maxillaires doit converger mésialement (Ahmad 1998). De plus, chez les sujets jeunes, la ligne des bords incisifs est convexe ou en forme « d’ailes de mouette », parallèle à la lèvre inférieure lors du sourire. Un nivellement de la ligne des bords incisifs peut apparaitre en cas d’usure dentaire.

f) Critères parodontaux

Le parodonte est un élément fondamental dans l’harmonie du sourire. Il a été caractérisé par certains auteurs « d’écrin parodontal » (43).

(1) La ligne des collets

La ligne des collets est délimitée par le niveau de la gencive marginale des dents maxillaires. Elle doit suivre la courbure de la lèvre supérieure.

Caudill et Chiche (1995) ont défini différents types de contours gingivaux considérés comme esthétiques (44):

- Les festons gingivaux des incisives centrales sont symétriques. Ils doivent se situer soit au même niveau soit 1 mm apicalement à ceux de l’incisive latérale.

- Les festons gingivaux des incisives latérales ne sont jamais plus apicaux que ceux des canines.

- Les festons gingivaux des canines sont au même niveau ou situés plus apicalement que ceux des incisives centrales.

(2) La ligne esthétique gingivale

La ligne esthétique gingivale est définie comme la ligne joignant les tangentes des zéniths gingivaux marginaux des incisives centrales et des canines.

L’angle formé à l’intersection de cette ligne avec la ligne inter-incisive maxillaire permettent à Ahmad et McGuire (1998) de décrire quatre classes de lignes esthétiques gingivales (45):

- Classe I : l’angle est compris entre 45 et 90° et le collet de l’incisive latérale touche ou avoisine (de 1 à 2 mm) la ligne esthétique gingivale.

- Classe II : l’angle est compris entre 45 et 90° mais le collet de l’incisive latérale est au- dessus (de 1 à 2 mm) de la ligne esthétique gingivale et sa partie mésiale recouvre la partie distale de l’incisive centrale.

- Classe III : l’angle est égal à 90° et les collets des incisives centrales et latérales et des canines sont alignés sur la ligne esthétique gingivale.

- Classe IV : le contour gingival ne peut être classé dans les précédentes classes. L’angle peut être aigu ou obtus.

III.2. Augmentation de la dimension verticale d’occlusion, diminution du