3.2.3.1.2 Essai du wax up à la nouvelle DVO

A l’aide des informations transmises par le praticien, le prothésiste va réaliser le projet thérapeutique grâce à des cires (wax-up) sur les modèles en plâtre. Ce wax up est ensuite enregistré grâce à des clés en silicone de haute viscosité. Celles-ci doivent intégrer deux dents saines non concernées par la réhabilitation prothétique afin de pouvoir repositionner la clé en bouche après avoir réalisé les préparations.

Figure 36 : wax up maxillaire (31)

Une maquette (full mock-up) est ensuite élaborée en bouche afin de visualiser simultanément le projet esthétique et fonctionnel (figure 39). Pour cela, le praticien injecte de la résine « Bis GMA fluide » chémo-polymérisable dans la clé puis la positionne en bouche. La clé est ensuite retirée après 2 minutes de polymérisation. Les excès sont soigneusement déposés afin de ne pas compromettre l’aspect des tissus environnants et la phonation.

Cette étape doit se conclure par la validation du projet thérapeutique par le praticien et par le patient.

La maquette maxillaire doit être placée en premier lieu, pour des raisons esthétiques, sur les faces vestibulaires et palatines des dents antérieures (jusqu’aux prémolaires) et occlusalement sur les prémolaires et les molaires. La maquette mandibulaire est positionnée dans un deuxième temps.

Si chaque étape est effectuée correctement (wax-up, première maquette, enregistrement de relation centrée), une occlusion parfaite sera établie entre les arcades en relation centrée. La nouvelle DVO doit être validée avant toute préparation dentaire. Si l’augmentation est inférieure à 5 mm dans la région antérieure, il n’est pas nécessaire de laisser le patient s’adapter à la nouvelle occlusion pendant des semaines ou des mois parce que le patient l’accepte dès que l’occlusion précise est atteinte. Dans de tels cas, l’arcade maxillaire peut être préparée au même rendez-vous, immédiatement après la mise à l’essai de la maquette.

Si l’augmentation de la DVO est supérieure à 5 mm dans la région antérieure, il est fortement recommandé de laisser le patient approuver les intégrations esthétiques et fonctionnelles jusqu’à un silence clinique complet, car cela peut créer une douleur ou une gêne réversible (67). Préparations postérieures pour les table tops

Le full mock up crée un espace entre la forme dentaire existante et le volume final des facettes. Ainsi les préparations postérieures sont réalisées et contrôlées à travers le full mock up en bouche.

La maquette mandibulaire est utilisée comme antagoniste pour réaliser les restaurations maxillaires avec un plan d’occlusion fonctionnel.

Trois gorges de calibration de 0,5 mm de profondeur sont effectuées (figure 39) : - Une au niveau du versant interne de la cuspide vestibulaire

- Une au niveau du sillon central

- Une au niveau du versant interne de la cuspide palatine

Après dépose du full mock up, les lignes directrices de préparation pour les table tops sont les suivantes (68) :

- Délimitation d’un rectangle dans la face occlusale à l’aide d’une fraise boule bague verte et rouge entre les fossettes proximales à 1 mm sous les sommets cuspidiens en fonction du délabrement et à 1 mm du point de contact.

- La préparation devra toujours être à distance des sommets cuspidiens (1 mm en retrait) ou les englober dans les cas d’usure sévère.

- Les limites marginales doivent être à distance des impacts occlusaux afin d’assurer la pérennité du joint.

- Les concepts de préparation type « prepless » doivent être évités : il est impératif de réaliser une trace nette afin d’éviter la création d’un biseau entre la surface occlusale de la dent et la restauration qui entraînerait une faible résistance mécanique face aux impacts et aux charges occlusales (chiping, délitement, coloration).

- Réduction et homogénéisation des différentes gorges si elles sont présentes.

- Inclusion des cuspides palatines lorsqu’elles sont atteintes par l’usure pour amorcer un retour en palatin.

Figure 39 : étapes des préparations postérieures pour table tops (31) Les principes biologiques et mécaniques des préparations pour table tops sont (68):

- Préservation des crêtes proximales (si elles sont présentes)

- Epaisseurs de préparation faibles (0,5 mm à 0,8 mm) grâce à la préservation des crêtes proximales qui conservent leurs propriétés mécaniques éliminant ainsi les tensions proximales au niveau des restaurations (69).

Différentes formes de table top existent en fonction du niveau d’usure dentaire (figure 40) : - Usure légère : table top intra-cuspidien

- Usure moyenne : table top cuspidien

Figure 40 : les formes de table top en fonction du degré d’usure (70)

Dans le cas de lésions vestibulaires associées à une usure occlusale, deux pièces individuelles seront réalisées (table top occlusal et facette vestibulaire) en veillant à laisser une « bande d’émail » entre elles. Celle-ci servant de soutien au deux pièces prothétiques, permettant d’assurer la solidité de la dent. Le praticien a ainsi recours à la technique « sandwich » décrite au niveau antérieur (facette palatine et vestibulaire) dans le secteur postérieur afin de restituer le volume initial de la dent.

Lorsque la sévérité des lésions est plus importante, le praticien utilisera des pièces plus enveloppantes reposant toujours sur l’anatomie proximale existante, mais où la face occlusale et vestibulaire ne font plus qu’une pièce unique au lieu d’un « sandwich ».

Toutes les préparations de l’arcade maxillaire sont réalisées lors du même rendez-vous. Et les préparations postérieures pour les table tops sont faites avant les préparations antérieures pour maintenir la DVO avec les arrêts antérieurs.

Les préparations antérieures

Après réalisation des préparations postérieures, la DVO est enregistrée dans la région postérieure en utilisant un mordu en silicone. Les préparations antérieures sont ensuite réalisées et le mordu antérieur est enregistré après que les dents postérieures soient préparées à l’exacte DVO en prenant les relations antérieures des maquettes comme référence. Le silicone nécessaire au mordu est donc injecté dans la région antérieure et connecté aux deux enregistrements postérieurs.

Une fraise qui correspond à l’épaisseur exacte du matériau de restauration sélectionné doit être utilisée pour une pénétration contrôlée à travers le full mock-up afin d’assurer l’espace requis pour la restauration finale. Cela limitera la réduction inutile de tissu dentaire sain. Cette

technique a été développée au début des années 2000 comme une nouvelle approche pour les facettes en céramique et a connu un grand succès. La préservation de l’émail augmente la prévisibilité à long terme des restaurations (71)(72)(73).

Les lignes directrices de préparation pour les dents antérieures sont donc les suivantes : Les gorges de calibrage (figure 41) :

- Au niveau du bord libre, la réduction doit être d’1,5 mm (rôle mécanique et esthétique) - Au niveau des faces vestibulaires la préparation sera de 0,5 mm.

Figure 41 : préparations contrôlées à travers le mock up (64)

Une fois les gorges de calibration réalisées, le full mock-up est déposé et le praticien bénéficie de l’information exacte du volume tissulaire à réduire grâce aux traces laissées par la fraise à travers la résine.

Au niveau des faces palatines, une simple marque au milieu du cingulum, réalisée avec une fraise boule, permettra la stabilisation de la facette palatine.

Les limites périphériques sont ensuite réalisées :

- En cervical en supra-gingivale : profondeur d’1/10ème _mm

- En proximal : réalisation de la limite à mi épaisseur du point de contact sans le détruire (finitions proximales en hélice) (74).

La finition proximale en hélice consiste à positionner en premier lieu la fraise dans l’axe de la couronne puis lorsque celle-ci se rapproche de la papille inter-dentaire son angulation est modifiée pour passer sous le point de contact sans le toucher.

Il convient ensuite d’homogénéiser les surfaces tout en préservant le bombé vestibulaire par la technique de la double angulation qui consiste d’une part à orienter la fraise dans l’axe radiculaire au niveau du 1/3 cervical et d’autre part à orienter la fraise dans l’axe de la couronne au niveau des 2/3 coronaires. L’angle formé est ensuite poli.

Enfin le polissage final :

- En proximal : les points de contact sont polis à l’aide de strips permettant le maintien de leur intégrité et assurant une bonne lisibilité pour le silicone lors de l’empreinte. - Au niveau du bord incisif : réalisation d’un « butt margin » net sans retour palatin. - Au niveau vestibulaire et palatin : les surfaces sont polies avec une fraise 12/100ème _mm

à bague rouge.

La clé en silicone permet de vérifier les épaisseurs des préparations notamment au niveau des zones proximales. Les points de contacts doivent être intacts et on doit observer une parfaite homogénéité des surfaces préparées avec une épaisseur de réduction régulière.

Grâce à la modernisation des approches cliniques dans les cas d’usure dentaire, la réhabilitation est fréquemment additive et l’espace nécessaire pour le volume prothétique final est déjà existant.

Empreinte finale

Lorsque la limite cervicale est supra gingivale, un fil intra-sulculaire n’est pas nécessaire, cependant lorsqu’elle est juxta-gingivale sa mise en place est indispensable. L’empreinte des dents maxillaires préparées est ensuite réalisée en utilisant un matériau d’empreinte en silicone. Une empreinte en alginate du mock up mandibulaire est également réalisée et servira d’antagoniste pour la restauration maxillaire finale.

Temporisation

Si la destruction postérieure est sévère, une couche adhésive doit être appliquée et légèrement durcie sur la surface préparée avant la mise en place du full mock up (utilisée ici comme provisoire). Si la destruction postérieure n’est pas sévère et que l’émail occlusal est présent, la temporisation sera focalisée sur les huit faces vestibulaires des dents antérieures car il sera presque impossible de maintenir la fine épaisseur du full mock up en palatin.

Fabrication des restaurations

La stratification des blocs monolithiques disparait peu à peu pour laisser place au maquillage de surface des restaurations issues des blocs fraisés offrant ainsi des résultats esthétiques de haute qualité dans le secteur postérieur et des résultats engageants dans le secteur antérieur. Grâce aux différentes propriétés de chaque matériau, on peut combiner, dans le cas de l’approche « sandwich », des blocs nanocéramiques monolithiques (Lava™ Ultimate) dans les régions fonctionnelles pour préserver l’émail antagoniste et des blocs cosmétiques en disilicate de lithium (e.max® _{CAD) sur les faces vestibulaires pour optimiser l’intégration esthétique.}

Ou alors, lorsque les deux arcades sont comprises dans la réhabilitation prothétique, des blocs en e.max® _{CAD peuvent aussi bien être utilisés dans les régions esthétiques que dans les régions}

fonctionnelles, assurant une excellente résistance mécanique et intégration esthétique.

III.3.2.3.1.3. Etape 3 : collage des restaurations maxillaires