ASSOCIATION ENTRE LA DÉFAVORISATION
MATÉRIELLE ET SOCIALE ET LA QUALITÉ DU
TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX ANTIDÉPRESSEUR
Mémoire
HICHEM KADACHI
Maîtrise en sciences pharmaceutiques- concentration pharmaco-épidémiologie
Maître ès science (M.Sc)
Québec, Canada
© Hichem Kadachi, 2014iii
Résumé
L'objectif de l’étude était d’évaluer, chez des sujets assurés par le Régime général d’assurance médicament (RGAM) du Québec et ayant un diagnostic de dépression, l’association entre la défavorisation matérielle et sociale, l’exposition à un traitement antidépresseur, et la qualité de ce traitement. Les informations proviennent des bases de données de la Régie de l'assurance maladie du Québec. 65% des 100 455 sujets ont été exposés à antidépresseur dans l'année suivant le diagnostic. Les résidents des aires géographiques les plus défavorisées matériellement étaient légèrement plus susceptibles d’être exposés à un antidépresseur que ceux des aires les moins défavorisées et inversement pour la défavorisation sociale. La défavorisation n’était pas associée aux indicateurs de qualité du traitement (antidépresseur de 1ère intention, dose, persistance et observance). Ces résultats contribueront à déterminer si l’objectif du RGAM d’offrir un accès équitable à un traitement médicamenteux de qualité indépendamment du niveau économique est atteint dans cette population.
v
Abstract
The objective of this study was to evaluate in subjects covered by the Quebec Régime
général d’assurance médicament (RGAM) with a new episode of depression, the
association between material and social deprivation and the quality of antidepressant drug treatment. The information was obtained from databases of the Régie de l'assurance
maladie du Québec. Among the 100 455 subjects included, 65% had at least one claim for
an antidepressant in the year following the diagnosis. The most materially deprived subjects were slightly more likely to be exposed to an antidepressant than the least deprived. This association was reversed for the social deprivation. No statistically significant association was observed between the level of deprivation and quality indicators (first-line antidepressant, dose, persistence and compliance). These results will contribute to determine if the objective of RGAM to provide equal access to drug treatment regardless of the income status is achieved in this population.
vii
Table des matières
Résumé ... iii
Abstract ... v
Avant-Propos ... xvii
Table des matières ... vii
Liste des acronymes ... xi
Liste des tableaux ... xiii
Liste des figures ... xv
Introduction ... 1
Chapitre 1. État des connaissances ... 5
1.1. La dépression ... 5
1.1.1 Définition ... 5
1.1.2 Prévalence, incidence, et facteurs de risque ... 5
1.1.3 Fardeau de la dépression... 6
1.2. La prise en charge et les traitements contre la dépression ... 8
1.2.1 Principes de la prise en charge ... 8
1.2.2 Les traitements contre la dépression ... 9
1.2.3 Traitement pharmacologique ... 10
1.3. La qualité du traitement médicamenteux antidépresseur ... 12
1.3.1 Qualité de la prescription ... 13
1.3.2 Qualité de l’usage par les patients ... 14
1.4. La défavorisation matérielle et sociale et la qualité du traitement médicamenteux antidépresseur ... 15
1.4.1 Défavorisation et qualité de la prescription ... 18
1.4.2 Défavorisation et qualité de l’usage par les patients ... 19
1.5. Conclusion de l’état des connaissances ... 21
Chapitre 2. Objectifs ... 23 Chapitre 3. Méthodologie ... 25 3.1. Devis ... 25 3.2. Sources de données ... 25 3.3. Sujets ... 26 3.4. Variables ... 28 3.5. Analyse statistiques ... 33 Chapitre 4. Résultats ... 35
viii
4.1. Description de la population ... 35
4.2. Effet de la défavorisation matérielle et sociale sur l’exposition à un antidépresseur ... 41
4.3. Effet de la défavorisation matérielle et sociale sur l’exposition à un antidépresseur de 1ère intention ... 44
4.4. Effet de la défavorisation matérielle et sociale sur l’exposition à la dose quotidienne recommandée ... 46
4.5. Effet de la défavorisation matérielle et sociale sur la persistance des sujets à prendre leur traitement médicamenteux antidépresseur ... 49
4.6. Effet de la défavorisation matérielle et sociale sur l’observance du traitement médicamenteux ... 51
Chapitre 5. Discussion ... 55
5.1. Résumé et principales observations ... 55
5.2. Interprétation des résultats ... 57
5.2.1 Exposition à un antidépresseur... 57
5.2.2 Effet de la défavorisation matérielle et sociale sur la qualité de la prescription ... 59
5.2.3 Effet de la défavorisation matérielle et sociale sur la qualité de l’usage par les patients ... 61
5.3. Forces et limites de l'étude ... 66
Conclusion..………...71
xi
Liste des acronymes
ATC……….…... ..Antidépresseurs tricycliques AD ……….…… ..Aire de diffusion
ACP……….….. ..Analyse en composante principale
CANMAT…….. ..Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments CAI... ..Commission d’accès à l’information
CIM... ..Classification Internationale des Maladies
DSM-IV... ..Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ISRS... ..Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine IRSN……..……. ..Inhibiteurs du recaptage de la sérotonine-noradrénaline IRND………..… ..Inhibiteur du recaptage de la noradrénaline et de la dopamine IMAO……..…... ..Inhibiteurs de la monoamine-oxydase
ISQ………..…... ..Institut de la Statistique du Québec IC…………..….. ..Intervalles de confiance
MPR………...…. ..Medication Possession Ratio
MED-ÉCHO... ..Maintenance et Exploitation des Données pour l’Étude de la Clientèle Hospitalière MSSS………... ..Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec
OMS………..…. ..Organisation mondiale de la santé PTI…………..… ..Psychotherapie interpersonnelle RP…………..…. ..Rapports de prévalences
RGAM……..….. ..Régime général d’assurance médicaments RPM………..….. ..Ratio de possession de médicaments RAMQ……..….. ..Régie de l'Assurance Maladie du Québec RPajusté………..…...Rapports de prévalence ajustés
RH………..…… ..Rapports de densité d’incidence TCC………..….. ..Thérapie cognitivo-comportementale
xiii
Liste des tableaux
Tableau 1: Médicaments antidépresseurs recommandés par le CANMAT et inscrits à la liste des médicaments de la RAMQ et les doses recommandées et doses maximales recommandées (en mg/jour) ... 27 Tableau 2: Antidépresseurs de 1ère intention pour les patients de 18-64 ans inscrits sur la liste des médicaments de la RAMQ ... 32 Tableau 3: Antidépresseur de 1ère intention pour les patients de ≥ 65 ans inscrits sur la liste des médicaments de la RAMQ ... 32 Tableau 4: Caractéristiques des sujets de la cohorte principale et de la sous-cohorte (sujets de la cohorte principale ayant été exposés à un antidépresseur) ... 37 Tableau 5: Rapports de prévalence (RP) bruts et ajustés pour l’exposition à un
antidépresseur à la date du diagnostic ou dans les 365 jours suivant le diagnostic de dépression selon le niveau de défavorisation matérielle et sociale (n=100 455) ... 44 Tableau 6: Rapports de prévalence (RP) bruts et ajustés pour l’exposition à un
antidépresseur de 1ère intention à la date du diagnostic ou dans les 365 jours suivant le diagnostic de dépression selon le niveau de défavorisation
matérielle et sociale (n=65 453)... 46 Tableau 7: Rapports de prévalence (RP) bruts et ajustés pour l’exposition à la dose quotidienne recommandée du traitement initial au 90ième jour suivant la première réclamation d’antidépresseur selon le niveau de défavorisation matérielle et sociale (n=31 682)... 49 Tableau 8: Rapports de prévalence (RP) bruts et ajustés des sujets persistants à prendre leur traitement médicamenteux 240 jours suivant la date de la première réclamation d’antidépresseur selon le niveau de défavorisation matérielle et sociale (n=65 453) ... 51 Tableau 9: Rapports de prévalence (RP) bruts et ajustés pour l’observance du traitement médicamenteux dans les 240 jours suivant la date de la première réclamation d’antidépresseur selon le niveau de défavorisation matérielle et sociale pour les sujets persistants (n=35 357) ... 53
xv
Liste des figures
Figure 1: Sélection de la population à l'étude ... 36 Figure 2: Cohorte, sous-cohorte et principaux résultats ... 40 Figure 3: Proportion de sujets exposés à un antidépresseur dans les 365 jours suivant le diagnostic de dépression selon le niveau de défavorisation matérielle et sociale (n=100 455)... 42 Figure 4: Proportion de sujets exposés à un antidépresseur de 1ère intention selon le niveau de défavorisation matérielle et sociale (n=65 453) ... 45 Figure 5: Proportion de sujets exposés à la dose quotidienne recommandée du traitement initial au 90ième jour suivant la première réclamation d’antidépresseur selon le niveau de défavorisation matérielle et sociale (n=31 682) ... 48 Figure 6: Proportion de sujets persistants à prendre leur traitement médicamenteux 240 jours suivant la date de la première réclamation d’antidépresseur selon le niveau de défavorisation matérielle et sociale (n=65 453) ... 50 Figure 7: Proportion de sujets observants de leur traitement médicamenteux dans les 240 jours suivant la date de la première réclamation d’antidépresseur selon le niveau de défavorisation matérielle et sociale parmi les sujets persistants seulement (n=35 357) ... 52
xvii
Avant-Propos
Le soutien et l’aide exceptionnelle que j’ai reçus m’ont permis d’accomplir mon projet de maîtrise dans des bonnes conditions. Je voudrais tout d’abord remercier ma directrice de recherche, Sophie Lauzier, ainsi que mon co-directeur, Jean-Pierre Grégoire, pour leur appui et leur disponibilité tout le long de cette expérience. Leur haut niveau de compétence ainsi que les précieux conseils qui m’ont transmis m’ont poussé à faire ressortir le meilleur de moi dans ce travail.
Je voudrais remercier également Éric Demers de mettre à ma disposition sa grande expérience en statistique et aussi pour sa disponibilité qui m’ont permis de mener à bien ce travail. Je remercie aussi tous mes collègues de travail avec qui j’ai partagé des moments exceptionnels : Amine, Arsène, Carlotta, Catherine, Denis, Gabriel, Ginette, Hervé, Jeanne-Françoise, Laurence, Line, Marie-Claude, Marjolaine, Moulikatou, Norma, Richi et Thanh. Je tiens à remercier également la Docteure Jocelyne Moisan et à lui exprimer ma gratitude pour son encadrement académique, professionnel et son engagement personnel et financier. Je suis aussi reconnaissant envers la Chaire sur l’adhésion aux traitements pour m’avoir octroyé une bourse ainsi que la Faculté de pharmacie de l’université Laval pour le soutien financier qu’elle m’a accordé grâce au Fonds d'enseignement et de recherche. Je souhaite remercier les partenaires qui m’ont permis de réaliser se mémoire, notamment le Professeur Alain Vanasse chercheur principal du projet « Atlas interactif des troubles de l’humeur au Québec : Inégalités géographiques et sociales » dont les données ont été utilisées pour ce mémoire et le programme Prends soin de toi qui a financé ce projet.
Je désire remercier la Docteure Marie-Josée Fleury et le Docteur Marc Brisson d’avoir accepté la sollicitation pour évaluer mon mémoire.
Le dernier remerciement, mais non le moindre, je le réserve à ma famille qui m’a tant encouragé et soutenu tout le long de ces années d’études; et en preuve de ma reconnaissance, je leur dédicace ce travail de fin d’étude de deuxième cycle.
xix
Présentations orales ou affichées reliées au présent mémoire (* = présentateur)
1. Kadachi H, Lauzier S, Grégoire J-P, Moisan J, Vanasse A, Lesage A *, Fleury M-J, Courteau M-J, Bergeron C. Association between neighborhood material and social deprivation and exposition to antidepressants in depression, Xth ENMESH International Conference, Verone, Italie, 3-5 octobre 2013.
2. Kadachi H *, Lauzier S, Grégoire J-P, Moisan J, Vanasse A, Lesage A *, Fleury M-J, Courteau J, Bergeron C. Association between neighborhood material and social deprivation and exposition to antidepressants in depression. International Society for Pharmacoepidemiology. Montréal, Québec, 25-28 août 2013.
3. Kadachi H *, Lauzier S, Grégoire J-P. Association entre la défavorisation matérielle et sociale et l'usage du traitement médicamenteux antidépresseur. La recherche : un environnement en mouvement. 13e édition de la Journée recherche de la Faculté de pharmacie, Université Laval, Québec, le 11 avril 2013.
4. Kadachi H *, Lauzier S, Grégoire J-P, Moisan J, Vanasse A, Lesage A, Fleury M-J, Courteau M-J, Bergeron C. Association entre la défavorisation matérielle et sociale et l'usage du traitement médicamenteux antidépresseur. Présentation faite dans le cadre des réunions scientifiques de l’Unité de recherche en santé des populations du Centre de recherche du CHU de Québec, le 2 avril 2013.
5. Kadachi H *, Lauzier S, Grégoire J-P, Moisan J, Vanasse A, Lesage A, Fleury M-J, Courteau M-J, Bergeron C. Association entre la défavorisation matérielle et sociale et l'usage du traitement médicamenteux antidépresseur. Présentation faite dans le cadre du colloque annuel du Réseau québécois de recherche sur l’usage des médicaments (RQRUM 2013), le 17-18 septembre 2013.
6. Kadachi H *, Lauzier S, Grégoire J-P, Moisan J, Vanasse A, Lesage A *, Fleury M-J, Courteau J, Bergeron C. Association between neighborhood material and social deprivation and exposition to antidepressants in depression. 8th Asian Conference on Pharmacoepidemiology. Hong Kong, 25-27 October 2013.
1
Introduction
La dépression fait partie des troubles de l’humeur. C’est une maladie fréquente avec une prévalence à vie de 10 à 12 % (1). Au Canada en 2007, la prévalence annuelle était de 4% (1) et l’incidence cumulée pour la période 2002-2003 à 2006-2007 était de 7,2% (2). La dépression représente un enjeu de santé important puisque c’est une maladie chronique invalidante (1, 2). La dépression peut avoir des répercussions sur tous les aspects de la vie de la personne atteinte, notamment la santé physique, les relations sociales et la vie professionnelle (3). La dépression est associée à plusieurs problèmes de santé comme les maladies cardiaques (4-6), le diabète (7) et le cancer et elle peut avoir un effet important sur leur évolution (3,8). L’une des conséquences les plus graves de la dépression est le suicide (9). En effet, 15 % des personnes qui ont mis fin à leur vie au Canada en 2009 étaient atteintes de dépression (10). La dépression impose un fardeau économique important à la société en raison des coûts directs et indirects qu’elle engendre (8). Au Canada, les coûts liés à la prise en charge de la dépression et de la détresse psychologique seraient d’environ de 14,4 milliards de dollars par an (11). Ces coûts sont dus aux traitements psychiatriques, à l’utilisation des services de santé, aux traitements médicamenteux, à la perte de productivité et aux décès prématurés (11).
Les traitements contre la dépression incluent principalement la psychothérapie et le traitement médicamenteux antidépresseur. Plusieurs travaux de recherche ont été menés dans différents pays afin d’étudier l’ampleur de l’utilisation du traitement médicamenteux antidépresseur (12-14). Certaines études ont également porté sur la qualité de la prescription, c’est-à-dire le choix approprié de l’antidépresseur et la prescription de la dose adéquate selon les lignes directrices (15-17). L’accessibilité économique au traitement, que ce soit l’influence du statut économique des patients ou de l’organisation des soins a également fait l’objet de recherches (15-17). Finalement, des travaux ont porté sur l’adhésion des patients à leur traitement médicamenteux antidépresseur (18,19). Parmi ces études, certaines indiquent que le niveau socioéconomique des personnes atteintes de dépression affecterait la qualité du traitement médicamenteux antidépresseur (13,17). Certains auteurs ont observé que les personnes ayant un niveau socioéconomique plus
2
faible étaient plus susceptibles d’être exposées à un traitement médicamenteux antidépresseur (20,21) tandis que dans d’autres études, cette association était inversée (22,23). L’exposition à un antidépresseur était définie comme l’exécution de l’ordonnance par le patient ou autrement dit le fait que le patient se procure à la pharmacie les médicaments qui lui ont été prescrits (20,21) Dans certaines études, le faible niveau socioéconomique était également associé à une adhésion sous-optimale au traitement (24-29).
L’association entre le niveau socioéconomique et la qualité du traitement médicamenteux antidépresseur peut varier d’un contexte de soins à un autre selon le coût et les modalités d’accès aux médicaments. Par exemple, en 2011 aux États-Unis, 18% de la population n’avait pas d’assurance médicaments (30). Au Québec et en Saskatchewan, le système d’assurance médicaments est caractérisé par sa nature universelle. Cela signifie que tous les citoyens bénéficient d’une assurance médicaments. Si en Saskatchewan le programme est entièrement public, au Québec il est mixte soit à la fois privé et public (31). En effet, les citoyens du Québec dont l’employeur n’offre pas un programme collectif d’assurance médicament doivent obligatoirement adhérer au Régime général d’assurance médicaments (RGAM) administré par le gouvernement. Bien que, dans le cadre des programmes publics, l’accessibilité économique est facilitée, cela ne veut pas dire pour autant qu’elle est garantie puisque ces programmes prévoient une contribution financière des bénéficiaires. La situation au Québec représente un cas particulier puisque la contribution financière demandée aux plus démunis est réduite. L’un des objectifs de la mise en place du RGAM en 1997 était d’offrir un accès équitable aux médicaments à tous les bénéficiaires de cette assurance, peu importe leur niveau de revenu (3,32).
De façon générale, les bénéficiaires du RGAM sont représentés par trois catégories d’assurés : les personnes qui ne sont pas admissibles à un régime privé d'assurance collective couvrant les médicaments, les personnes de 65 ans ou plus et les prestataires d’une aide financière de dernier recours (32). Ce régime couvre aussi les enfants des personnes inscrites au RGAM. Pour les personnes assurées par le RGAM il existe deux modalités de contribution. La première contribution correspond à un montant d’argent qui est payé chaque année lors de la production de la déclaration de revenus, ce montant est
3
appelé prime annuelle. Néanmoins les prestataires d'une aide financière de dernier recours sont exemptés du paiement de cette prime (32). La prime annuelle est établie en fonction du revenu familial net de la personne (32). La deuxième contribution correspond à un montant d’argent qui est payé à la pharmacie lors de l’achat des médicaments qui représente une partie du coût d’acquisition du médicament. Ce montant est la franchise et la coassurance (32). Toutefois, les prestataires d'une aide financière de dernier recours sont exemptés du paiement ou payeront qu’un montant réduit de la franchise (32). Le montant de la franchise est payé chaque mois quand l’assuré fait exécuter sa première ordonnance (32). Cependant, dans le cas où le coût des médicaments dépasse celui de la franchise, la différence est payée en partie par l’assuré (pourcentage) et le reste par le RGAM. Cette différence est la coassurance (32).
L’utilisation des antidépresseurs par les personnes assurées par le RGAM est largement répandue. En effet, en 2009 la prévalence de l’usage des antidépresseurs chez ces personnes était de 14,4% (33). C’est dans ce contexte, que nous avons voulu déterminer si le niveau socioéconomique est associé à l’usage et à certains indicateurs de la qualité du traitement médicamenteux antidépresseur parmi les assurés au RGAM ayant eu un diagnostic de dépression. Nous avons abordé cette question en utilisant le concept de défavorisation matérielle et sociale de l’aire géographique de résidence des patients. Ainsi, l’objectif principal de la présente étude était d’évaluer l’association entre la défavorisation matérielle et sociale, l’exposition à un traitement antidépresseur, et la qualité de ce traitement chez une cohorte de patients assurés par le RGAM âgés de 18 ans et plus ayant eu un premier diagnostic de dépression entre le 1er janvier 1998 et le 31 décembre 2008. Cinq indicateurs ont été utilisés afin d’étudier cette question : l’exposition à un antidépresseur, l’exposition à un antidépresseur de 1ère intention, l’exposition à un antidépresseur à la dose recommandée, la persistance à prendre le traitement médicamenteux antidépresseur au cours des 240 jours suivant son initiation et l’observance du traitement pendant 80% des 240 premiers jours du traitement. Le niveau de défavorisation matérielle et sociale de l’aire géographique de résidence des patients a été déterminé par l’indice développé par Pampalon et al. (34).
4
Cinq chapitres sont compris dans le présent mémoire. Le premier chapitre décrit l’état des connaissances actuelles sur la dépression, sa prise en charge et l’effet de la défavorisation sur la qualité du traitement. Le second chapitre présente les objectifs de la présente étude. La méthode utilisée pour répondre aux objectifs du mémoire constitue le troisième chapitre. Le quatrième chapitre présente les résultats de l’étude. La discussion des résultats est présentée dans le cinquième chapitre, suivie d’une conclusion générale.
5
Chapitre 1. État des connaissances
1.1. La dépression
1.1.1 Définition
D’après la quatrième édition du manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-DSM-IV), la dépression fait partie des troubles dépressifs. Un épisode de dépression majeure est caractérisé par une « humeur dépressive ou une perte d’intérêt ou de plaisir pour presque toutes les activités persistant au moins deux semaines. En plus de ces deux conditions, quatre symptômes parmi les suivants doivent également être présents : un changement de l’appétit ou du poids, du sommeil ou de l’activité psychomotrice ; une réduction de l’énergie ; des idées de dévalorisation ou de culpabilité ; des difficultés à penser ; des difficultés à se concentrer ou à prendre des décisions ; ou des idées de mort récurrente, des idées suicidaires, des plans de suicide ou des tentatives de suicide » (35).
1.1.2 Prévalence, incidence, et facteurs de risque
La dépression est un trouble mental très répandu. D’après un rapport de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) (36), la prévalence annuelle de la dépression était de 5,8% pour les hommes et 9,5% pour les femmes dans le monde en l’an 2000 (36). Selon les estimations d’une étude réalisée par Statistique Canada en 2002, la prévalence annuelle serait de 4 à 5 % et la prévalence à vie d’un épisode dépressif serait de 10 à 12 % (37). En 2007, une étude canadienne a estimé l’incidence cumulative de la dépression pour la période 2002-2003 à 2006-2007 à 7,2% (2).
Plusieurs facteurs jouent un rôle dans la survenue de la dépression. Il s’agit principalement des facteurs génétiques, physiopathologiques, psychologiques et psychosociaux. Les études sur les antécédents familiaux renforcent la théorie de la prédisposition génétique et indiquent qu’une personne est trois fois plus susceptible de souffrir de dépression lorsqu’un parent proche en a déjà été atteint (38). Les résultats démontrant l’efficacité des antidépresseurs de nouvelle génération qui agissent en tant
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qu’inhibiteurs sélectifs du recaptage des monoamines, appuient pour leur part le fait que les monoamines joueraient un rôle potentiel dans la physiopathologie de la dépression (39). La présence d’autres problèmes de santé chroniques ou graves ainsi que la perte d’une personne chère ou tout évènement stressant de la vie, des problèmes financiers, ou une faible estime de soi peuvent également contribuer à l’apparition de la dépression (40,41).
La littérature fait mention de certains groupes qui seraient plus à risque d’être atteints de dépression. Les taux d’incidence de la dépression chez les femmes par rapport aux hommes et la prévalence des personnes plus jeunes comparativement aux personnes âgées sont plus élevées, que ce soit au Canada ou ailleurs dans le monde (1,42,43). La prévalence de dépression est également plus élevée chez les personnes ayant déjà connu un épisode de dépression ainsi que les personnes ayant un plus faible revenu (1,42,43).
1.1.3 Fardeau de la dépression
La dépression engendre une incapacité grave qui a un impact important sur les personnes atteintes, leurs familles et la société en général (36). Des projections indiquent que la dépression représentera en 2020 5,7% de la charge constituée par la mortalité et la détérioration de la santé de l’ensemble des maladies dans le monde (36). La dépression deviendrait ainsi, après les cardiopathies ischémiques, la deuxième cause principale d’invalidité (36).
La dépression est aussi associée à plusieurs maladies chroniques telles que le diabète et les maladies cardiovasculaires (4,7). Les résultats d’une méta-analyse montrent une association entre la dépression et le diabète de type 2 (7). Les personnes dépressives seraient plus a risque de développer le diabète que les personnes non dépressives (risque relatif combiné pooled relative risk = 1,37; IC95%=1,14-1,63). De plus, une association entre la dépression et l’apparition de maladies cardiovasculaires, principalement l’infarctus du myocarde, est également rapportée dans une autre méta-analyse (4). Selon ces résultats, les personnes dépressives seraient également plus a risque de développer une maladie cardiovasculaire que les personnes non dépressives (Taille de l’effet combiné - Pooled
effect size = 1,43; IC95%=1,17-1,75) à 63% (Taille de l’effet combiné - Pooled effect size =
7
La dépression est associée à une augmentation du risque de mortalité par suicide. En effet, aux États-Unis, les personnes atteintes de dépression ont 1,2 fois plus de risque de commettre un suicide que les personnes qui n’en sont pas atteintes (9). Les idées suicidaires sont très répandues avec une prévalence de 58% parmi les personnes qui souffrent de dépression (9,44).
Plusieurs études ont été réalisées afin de déterminer le niveau de qualité de vie des patients dépressifs (45,46). Dans ces études, les auteurs ont montré que les patients atteints de dépression avaient un fonctionnement social et physique plus faible et une qualité de vie moins bonne que les personnes qui n’avaient pas de diagnostic de dépression (45,46). Un autre fardeau qui affecte les patients est la stigmatisation associée à la dépression. La stigmatisation est la réaction négative envers des personnes qui expriment une caractéristique indésirable ou effrayante, dans ce cas, la dépression (47). La stigmatisation due à la dépression affecte les patients à différents niveaux. Il a été rapporté, entre autres, que la stigmatisation peut influencer la décision de l’individu à être traité ou à se procurer le médicament, ce qui entraine un retard dans la prise du traitement (48,49). D’autres auteurs ont observé que la dépression a des conséquences sociales et émotionnelles sur les membres de la famille des patients et de leurs soignants (50,51). En effet, des niveaux élevés de morbidité psychiatrique ont été observés chez ces derniers, notamment en ce qui concerne la dépression et l’anxiété.
La dépression impose des coûts économiques importants. Le fardeau économique de la dépression comprend essentiellement les coûts pour les soins de santé et les services sociaux, la perte d'emploi et la baisse de productivité, l’impact sur les familles et les soignants et l'impact négatif de la mortalité prématurée (45,52,53). Dans une revue systématique sur les coûts de la maladie aux États-Unis, au Royaume-Uni et en Suède, les coûts annuels ont été estimés selon la devise locale des pays pour l’année 2003, puis ils ont été convertis en dollars américains (54). Les coûts directs et indirects annuels pour les États-Unis étaient estimés à 82 milliards de dollars, pour le Royaume-Uni ces coûts étaient d’environ 15 milliards et pour la Suède ces coûts étaient d’environ 1,2 milliards de dollars (54). Pour le Canada, les coûts directs et indirects pour la prise en charge de la dépression et la détresse psychologique étaient estimés à 14,4 milliards de dollars pour l’année 2001
8
selon un rapport de Santé Canada (11). Certains auteurs ont également observé une association entre la dépression et une surutilisation des services médicaux, essentiellement due aux conditions médicales associées à la dépression (45,52,53). Aux États-Unis, les patients diagnostiqués avec la dépression et recevant des soins ambulatoires ont des coûts plus élevés pour chaque catégorie de soins (soins primaires, soins spécialisés, hospitalisations et services pharmaceutiques) que les non-dépressifs (55). La dépression affecte aussi la vie professionnelle. En 2002, une enquête faite auprès de travailleurs américains souffrant de dépression a établi que les coûts estimés en termes de perte de productivité s’élevaient à 44 milliards de dollars par an pour les employeurs, ce qui représente une dépense supplémentaire pour les employeurs de 30,94 milliards de dollars par an par rapport aux travailleurs qui ne sont pas atteints de dépression (56).
1.2. La prise en charge et les traitements contre la dépression
1.2.1 Principes de la prise en charge
Depuis quelques années, la dépression est considérée comme une maladie chronique plutôt qu’une maladie aiguë (57). Cette réévaluation de la maladie a eu comme résultat l'émergence de stratégies organisationnelles de soins et de prise en charge similaires à celles utilisées pour d'autres affections chroniques. Au Canada, le Réseau canadien pour le traitement des troubles de l'humeur et de l'anxiété – en anglais Canadian Network for Mood
and Anxiety Treatments (CANMAT) (58) – est une organisation sans but lucratif et à
orientation scientifique et académique reliant les professionnels de la santé qui ont un intérêt particulier pour les troubles de l'humeur et de l'anxiété. L’un des objectifs principaux du CANMAT est d’élaborer des lignes directrices et des politiques de prise en charge et de soins pour ces troubles (58). En 2001, le CANMAT a élaboré des lignes directrices canadiennes pour la prise en charge des troubles dépressifs qui ont été publiées (1,58) et qui ont été révisées en 2009 (1,58). Ces lignes directrices, qui représentent les jalons de ce que devrait être le traitement optimal pour les patients, sont basées sur des évidences tirées d’études scientifiques. Elles comprennent notamment des indications concernant la pharmacothérapie et la qualité de l’usage des médicaments et spécifient, par exemple, les
9
médicaments à utiliser en 1ère intention, les doses recommandées et la durée du traitement (1,58-60).
Selon les lignes directrices du CANMAT, la gestion de la dépression est basée sur une approche par étape (58). La première étape se fait tout d’abord par les médecins qui diagnostiquent la dépression à l'aide des questionnaires de dépistage. Si la personne est considérée comme atteinte, la deuxième étape est qu’elle doit être informée sur la dépression et sur l’autogestion. Troisièmement, elle devrait ensuite recevoir un traitement approprié comprenant un traitement médicamenteux antidépresseur ou une psychothérapie ou les deux traitements en combinaison.Le niveau de sévérité de la dépression, l’évolution des symptômes, les effets indésirables potentiels, la réponse au traitement et les préférences du patient sont les indicateurs recommandés pour faire le choix du traitement (1). Enfin, la dernière étape dans la gestion de la dépression implique l’évaluation par les professionnels de la santé des mesures mises en place telles que la surveillance de la qualité des soins (l’adhésion au traitement et la satisfaction des soins reçus) et la mesure de l’évolution ou la réduction des symptômes (61).
1.2.2 Les traitements contre la dépression
Un éventail de traitements contre la dépression est disponible selon la sévérité de la maladie. Pour la dépression légère à modérée, les traitements incluent les thérapies psychosociales et psychologiques d’autogestion (1) dont les composantes essentielles sont l'éducation du patient, avoir des conseils de nature psychosociale adéquats et l'exercice physique. Ce traitement est appelé intervention psychosociale et psychologique de faible intensité (62). Les principales thérapies utilisées pour cette intervention sont : la bibliothérapie, l’autogestion des soins et les programmes structurés d’activité physique (62). Pour la bibliothérapie et l’autogestion des soins il est recommandé d’utiliser du matériel d'auto-assistance basé sur la documentation, les livres et les médias audiovisuels. Ce matériel doit être adapté au patient selon son niveau de compréhension et cette intervention est d’autant plus efficace si elle est soutenue par un professionnel formé. Si cette intervention n’est pas efficace et que les symptômes sont persistants avec un niveau
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léger à modéré de dépression et une altération légère du fonctionnement, une intervention psychologique de haute intensité ou la pharmacothérapie sont recommandées (62).
L’intervention psychologique de haute intensité comporte les thérapies suivantes : la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), la psychothérapie interpersonnelle (PTI) et l’activation comportementale. Ces thérapies comportementales de courte durée visent le rétablissement de la vie sociale et l'activation de l'engagement des patients dans leur environnement ainsi que l'accroissement du sentiment de bien-être (62). Le traitement de première ligne pour les patients ayant un niveau de dépression modéré à sévère est la pharmacothérapie (1,63-65). Dans ce cas, la combinaison de la pharmacothérapie à une psychothérapie aurait un effet supérieur à la pharmacothérapie seule (59).
D’autres types de traitements seront recommandés ou envisagés selon les circonstances cliniques et selon les préférences des patients. Il s’agit de la neurostimulation et les traitements complémentaires comme la luminothérapie, la prise de produits naturels (oméga-3, acide folique) et les thérapies physiques telles que le yoga et l’acupuncture (60,66).
1.2.3 Traitement pharmacologique
Le traitement pharmacologique constitue la modalité de traitement la plus étudiée dans la littérature et dont les résultats d’efficacité sont les plus fondés d’entre toutes les autres thérapies utilisées pour traiter la dépression (67). Le traitement pharmacologique est indiqué après le respect de certaines recommandations et certains principes établis par le CANMAT (67).
Selon les recommandations du CANMAT, les antidépresseurs sont prescrits après avoir complété un diagnostic approfondi et une évaluation du patient, en examinant les risques potentiels de tendances suicidaires, de présence de bipolarité, de comorbidités, d’usage concomitantde médicaments et de la présence de caractéristiques particulières telle que la psychose et les caractéristiques atypiques ou saisonnières (67). Comme deuxième recommandation, l'utilisation des antidépresseurs devrait s'accompagner de stratégies d’autogestion, d’information et d’éducation, surtout l’éducation sur la maladie et l’adhésion au traitement (67). La troisième recommandation est la surveillance attentive des patients
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toutes les unes à deux semaines au début de la prescription du traitement médicamenteux. Le suivi peut être réduit à des visites toutes les deux à quatre semaines ou plus selon la réponse au traitement. Des échelles de mesure peuvent être utilisées pour surveiller la réponse des patients au traitement (67). Finalement, le médecin traitant devra faire une évaluation périodique de l’adhésion au traitement du patient (67).
Il existe plusieurs classes médicamenteuses et plusieurs antidépresseurs indiqués pour le traitement de la dépression. Le choix de l’antidépresseur doit se faire aussi en suivant certaines recommandations et devrait reposer sur la réponse antérieure aux traitements, sur le profil des symptômes, la comorbidité, sur le profil de tolérance, les interactions médicamenteuses, les préférences du patient et le coût (67).
D’après le CANMAT (67), les antidépresseurs de choix indiqués en 1ère intention sont : les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS), les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine-noradrénaline (IRSN) et les agents récents (antagoniste des récepteurs adrénergique α-2, inhibiteur du recaptage de la noradrénaline et de la dopamine (IRND), inhibiteur non sélectif du recaptage de la noradrénaline ou de la sérotonine). Ce sont ces antidépresseurs qui devraient être choisis en 1ère intention en raison de leur meilleure tolérabilité et parce qu’ils présents moins d’effets indésirables que les antidépresseurs indiqués en deuxième et troisième intention. Les antidépresseurs considérés en deuxième intention sont, les antipsychotiques atypiques, la trazodone et les agents plus anciens et les antidépresseurs tricycliques (ATC). Les inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO) sont désormais utilisés en troisième intention (67).
Le traitement médicamenteux antidépresseur comprend deux phases : une phase d’attaque et une phase d’entretien (1). La phase d’attaque a une durée d’environ 8 à 12 semaines et les buts recherchés sont la rémission des symptômes et le rétablissement du fonctionnement psychosocial (1). La rémission implique la résolution et l’élimination totale des symptômes dépressifs. Les activités de soins requis par le médecin durant cette période sont la mise en place d’une alliance thérapeutique avec le patient et l’éducation du patient au sujet des risques et des avantages du traitement proposé, des traitements alternatifs et du rôle du patient et sa responsabilité dans le processus du traitement (63). Le médecin devra aussi choisir et administrer le ou les traitements les plus adéquats et finalement il devra
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surveiller l’évolution, le niveau des symptômes et les progrès du patient lors de visites médicales régulières (1).
La phase d’entretien a pour but le rétablissement fonctionnel complet et le retour à la qualité de vie antérieure ainsi que la prévention de la récurrence des symptômes (1). La durée de cette phase est de 6 à 24 mois et peut être parfois plus longue (1). Les buts de la phase d’entretien sont atteints par l’éducation et l’encouragement des patients à continuer la prise du traitement, l’application de stratégies pour une vie saine et l’instauration de stratégies cliniques pour réduire la récurrence (1).
1.3. La qualité du traitement médicamenteux antidépresseur
L’usage optimal des médicaments se définit comme « l’usage qui maximise les bienfaits et minimise les risques pour la santé de la population en tenant compte des diverses options possibles, des coûts et des ressources disponibles, des valeurs des patients et des valeurs sociales » (68). Plusieurs facteurs peuvent influencer l’usage optimal du médicament. Le premier facteur est l’accès aux médicaments, celui-ci est déterminé par les décideurs qui peuvent rendre disponible ou non un médicament pour une population. L’accès peut également être déterminé par d’autres facteurs tels que l’organisation des soins et le système d’assurance (68). Le deuxième facteur est la qualité de la prescription, qui est déterminée par les médecins qui doivent prescrire le médicament approprié pour la durée nécessaire (68). Le dernier facteur est la qualité de l’usage des médicaments par les patients, qui se traduit par le respect des recommandations thérapeutiques établis entre le patient et son médecin prescripteur (68). Malgré les recommandations d’organismes tel que le CANMAT, la qualité de la prescription et de l’usage par les patients sont parfois sous-optimaux (25,56,69-72).
L’usage optimal du traitement est donc multifactoriel : certains éléments étant reliés à l’organisation des soins, d’autres aux prescripteurs et finalement, certains de ces éléments touchant aux caractéristiques du patient et à ses comportements liés à la santé. Dans le cas de la dépression, le sujet ayant des symptômes doit d’abord consulter un professionnel de la santé, recevoir le diagnostic approprié et le cas échéant la prescription appropriée quant au type de médicament, à la dose et la durée du traitement. Ce traitement médicamenteux doit
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être accepté par le patient, il doit être réclamé en pharmacie et être pris pour la durée et selon la posologie recommandée.
1.3.1 Qualité de la prescription
Le choix de l’antidépresseur, la dose d’antidépresseur prescrite et la durée de la prescription sont des indicateurs qui sont souvent utilisés pour évaluer la qualité d’une prescription (15-17,67,73). Le CANMAT relève l’importance de ces trois facteurs dans l’établissement du traitement médicamenteux le plus adéquat pour atteindre les objectifs du traitement (67). L’importance du choix de l’antidépresseur prescrit réside dans le fait que certains antidépresseurs ont une meilleure tolérance et sécurité par rapport aux effets indésirables et qu’ils ont moins de restrictions par rapport à la consommation de certains aliments ou de médicaments par le patient (67,74,75). Le CANMAT recommande la prise d’antidépresseur à des doses où ils auront une meilleure efficacité, comme cela a été démontré dans les essais cliniques (67). Finalement, la durée du traitement médicamenteux est un facteur également important pour assurer la résolution des symptômes et la prévention de la récurrence des symptômes (67).
Dans le contexte québécois, en ce qui concerne l’usage des antidépresseurs, le rapport de l’INESSS (33) décrit l’usage des antidépresseurs pour les années 2005/2009 par les personnes assurées par le RGAM et ayant commencé un traitement avec un antidépresseur au cours de l’une des années étudiées. Les sujets inclus dans l’étude du rapport de l’INESSS (33) étaient uniquement des nouveaux utilisateurs d’antidépresseurs. De plus, les résultats concernant la qualité de l’usage des antidépresseurs a été rapportée spécifiquement pour les sujets ayant eu un diagnostic de dépression majeure (33). Ainsi, parmi les 34 886 sujets inclus et ayant eu un diagnostic de dépression majeure, 12,3% n’ont pas été exposés à un antidépresseur de 1ère intention dans les 365 jours suivant le diagnostic (33). Une étude au Danemark a obtenu des résultats relativement similaires avec une proportion de 18% des sujets n’étant pas exposés à un antidépresseur de 1ère intention (76). Aux États-Unis, Robinson et al. ont constaté que cette proportion était encore plus élevée, soit 21,4% (28). Pour l’exposition à la dose quotidienne recommandée, l’INESSS rapporte qu’une proportion de 15% de la cohorte n’avait pas de prescription à la dose quotidienne recommandée par le CANMAT (33), tandis que cette proportion était de 12,6%
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dans une étude réalisée en Alberta au Canada (14). Robinson et al. ont également observé une proportion plus élevée que celles obtenues au Québec ou au Canada, cette proportion étant de 30% (28).
1.3.2 Qualité de l’usage par les patients
L’adhésion des patients au traitement est un élément important de l’usage optimal du traitement médicamenteux. L’adhésion au traitement est définie comme le respect du patient de l’ensemble des recommandations thérapeutiques de la part des professionnels de la santé (77). L'adhésion au traitement comporte principalement l’acceptation, la persistance et l’observance (78).
L’acceptation réfère à l'action menée par le patient de commencer le traitement après que celui-ci lui a été prescrit. Cela signifie qu’une fois que le patient reçoit une ordonnance de la part du médecin, il se rend à la pharmacie pour la faire exécuter une première fois (78). La persistance réfère à l'action menée par le patient lorsqu’il poursuit son traitement pendant toute la durée recommandée par le médecin (78). La persistance à prendre le traitement antidépresseur pour toute la durée prescrite est particulièrement cruciale et problématique, de sorte que la non-persistance peut conduire à la rechute ou à la récurrence (dépression à répétition), même après la rémission d'un épisode dépressif (79). Des études ont montré que jusqu'à 42% des patients arrêtent la prise de leurs médicaments antidépresseurs au cours des quatre premières semaines de traitement (24,79,80) et jusqu'à 70% interrompent leur prise de médicament au cours des six premiers mois (72). Cette non-persistance au traitement médicamenteux antidépresseur, non seulement compromet l'efficacité du traitement mais aussi augmente le risque de rechute (81,82). Dans une étude récente, les patients qui étaient non persistants, c’est-à-dire qui avaient arrêté leur médication dans les six premiers mois suivant le début du traitement, avaient 77% (valeur-p˂0,01) plus de risque de subir une rechute que les patients qui étaient persistants à prendre leur traitement pendant au moins six mois (83).
L’observance est définie comme étant la prise de traitement par le patient exactement comme la posologie l’exige (78). Des études ont été réalisées pour étudier les conséquences de la non-observance du traitement antidépresseur (81,84-86). Le plus
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souvent, l’observance était mesurée par le ratio de possession de médicaments (RPM) (Medication Possession Ratio-MPR) (81,84-86). Cette mesure représente la proportion de jours couverts par une médication pour une période donnée. La proportion de patients observants (ayant un RPM ≥ 80% (81) et ≥ 75% (85)) variait de 43,3% (81) à 78,7% (85) pour la période totale du traitement tandis qu’elle était d’environ 60% (84,86) pour la phase d’attaque et de 45% (84) à 52% (86) pour la phase d’entretien. Les résultats de l’étude de Cantrell et al. (81) ont montré qu’une meilleure observance du traitement était associée à une baisse des coûts médicaux annuels. En effet, la différence des coûts médicaux annuels entre les patients observants et non observants était de plus de 400$ par patient (81). Les auteurs ont montré que les personnes considérées observantes de leur traitement, c’est-à-dire celles ayant un RPM de 75% ou plus, étaient 15% moins susceptibles d’être hospitalisées ou de faire une visite aux urgences par rapport aux personnes non observantes (RPM < 75%) (85). Dans une étude réalisée chez des travailleurs, ceux qui étaient observants de leur traitement antidépresseur (RPM ≥75%) pendant la phase d’attaque étaient 38,7% moins susceptibles d’avoir un épisode récurrent de dépression que ceux observants pour moins de 70% des jours (84). Pour la phase d’entretien, les travailleurs observants (RPM ≥75%) étaient 46,1% moins susceptibles d’avoir un épisode récurrent de dépression comparativement à ceux étant observants pour moins des 80% des jours (84).
1.4. La défavorisation matérielle et sociale et la qualité du
traitement médicamenteux antidépresseur
Le concept de défavorisation ou deprivation en anglais a été défini en 1985 par Peter Townsend (87). La défavorisation est définie comme étant « un état ou une situation, observable et démontrable, désavantageuse par rapport à la communauté locale, à l'ensemble de la société ou la nation à laquelle appartient l’individu, la famille ou le groupe » (87). La situation désavantageuse concerne différentes caractéristiques de la vie, dont l’alimentation, l’habillement, l’éducation, le travail, le domicile et les liens sociaux. Ainsi, une personne est dite défavorisée si son état est inférieur à la majorité des citoyens ou s’il est inférieur à ce qui est jugé acceptable dans la société, pour l’une ou pour plusieurs de ces caractéristiques (87). Deux principaux aspects de la défavorisation sont distingués,
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l’un matériel et l’autre social. La défavorisation matérielle réfère aux biens et aux commodités de la vie (logement, transport, loisirs) et la défavorisation sociale correspond, quant à elle, aux relations sociales tant au sein de la famille que dans la communauté mais aussi au travail (87).
Plusieurs indices permettant de mesurer le niveau de défavorisation matérielle et sociale existent, tel que l’indice de défavorisation pour l’Angleterre Index of Multiple
Deprivation (88) et le US-based indices of area-level deprivation (89) aux États-Unis qui
mesurent la défavorisation en utilisant différents indicateurs tels que le revenu, le niveau d’éducation et l’emploi. Au Canada et au Québec, c’est l’Indice de défavorisation pour l’étude de la santé et du bien-être au Québec (34,90) qui est largement utilisé (91-93). Cet indice a été développé par Robert Pampalon et Guy Raymond. Le but de cet indice est de mesurer l’intensité de défavorisation sociale et matérielle d’une population et de l’illustrer à l’échelle d’un territoire (34,90). La création de cet indice vient en réponse à l'absence et au manque de données de nature socioéconomique dans les principaux systèmes d’information reliésà l'état de santé et de bien-être de la population ou à l’utilisation des services de santé au Québec.
La construction de l’indice de défavorisation est basée sur l’unité micro-géographique provenant des recensements canadiens. L’unité micro-micro-géographique pour les années 1991 et 1996 était le secteur de dénombrement et pour les années 2001 et 2006 l’aire de diffusion (AD). Ces unités micro-géographiques représentent des territoires qui constituent les plus petites unités statistiques issues des recensements (400 à 700 personnes) et qui sont relativement homogènes au plan socioéconomique. Ces territoires peuvent être associés aux codes postaux que l’on retrouve dans la majorité des bases de données administratives (34,90). Six indicateurs tirés des données de recensement (1991, 1996, 2001, 2006) ont été utilisés pour définir l’indice de défavorisation matérielle et sociale. Une analyse en composante principale (ACP) a permis d’identifier deux dimensions (matérielle et sociale), chacune étant formée de trois indicateurs. La défavorisation matérielle réfère à la défavorisation par rapport aux biens matériels de la vie moderne et ses indicateurs sont les suivants : la proportion des personnes de l’unité micro-géographique n’ayant pas obtenu de diplôme d’études secondaires (pourcentage de
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personnes de 15 ans ou plus), le revenu moyen individuel des personnes âgées de 15 ans ou plus de l’unité géographique et le rapport de personnes de l’unité micro-géographique détenant un emploi dans la population chez les personnes âgées de 15 ans ou plus (34,90). La dimension sociale réfère à la fragilité du réseau social et est déterminée par les trois indicateurs suivants: la proportion de personnes séparées, divorcées ou veuves, la proportion de familles monoparentales et la proportion de personnes vivant seules dans chaque unité micro-géographique (34,90). Les aires de diffusion ont été ordonnées en fonction du score obtenu à partir de ces indicateurs pour la défavorisation matérielle et sociale, de la plus favorisée à la plus défavorisée. Puis la distribution des aires de diffusion fut fragmentée en quintiles, chaque quintile représentant 20% de la population. Ainsi, la population la moins défavorisée est représentée par le quintile 1 et la plus défavorisée par le quintile 5 (34,90). L’indice de défavorisation couvre près de 98 % de la population du Québec et cette proportion varie peu selon le milieu géographique (34).
La validité de l’indice a été examinée dans le cadre d’un rapport produit par l’Agence de la santé publique du Canada et portant sur le concept de défavorisation, les aspects méthodologiques relatifs à la construction de l’indice et un exemple de son utilisation (94). Dans ce rapport, la validité prédictive de l’indice a pu être vérifiée, en associant l’indice de défavorisation à trois indicateurs de santé et du bien-être dans des systèmes d’information. Ces indicateurs sont : les décès, les hospitalisations et les naissances, pour lesquels les conditions matérielles et sociales d'existence sont reconnues comme un déterminant important (95-98). D’après les résultats du rapport, il semble que l’indice de défavorisation répond favorablement aux critères et propriétés de validation prédictive car celui-ci a pu mettre en évidence les inégalités retrouvées par rapport aux trois indicateurs de santé et du bien-être (94). Cet indice de défavorisation a été introduit, par la suite, dans une douzaine de bases de données et il a été utilisé dans plusieurs études et systèmes de surveillance au Québec et au Canada. Par exemple, en 2002 un rapport de Santé Canada a permis de constater l’importance des inégalités sociales au regard de la santé de la population (91) en utilisant cet indice. De plus, en 2002 l’Institut national de santé publique du Québec a produit un rapport sur les traumatismes et la défavorisation au Québec (92). Plusieurs autres travaux utilisant l’indice ont été réalisés et ceux-ci touchent
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l’utilisation des services de santé et des services sociaux à l’échelle nationale (hospitalisation, chirurgie d’un jour et institutions de soins prolongés) (93) et locale (services offerts par les centres locaux de services communautaires (93)), et de l’allocation des ressources publiques (rémunération médicale et financement des organismes communautaires (93).
1.4.1 Défavorisation et qualité de la prescription
Les prescripteurs peuvent moduler leur prescription de médicaments selon les caractéristiques réelles ou supposées des patients. En effet, une étude réalisée par Comino
et al. (99) en Australie à démontré que le traitement antidépresseur offert par le prescripteur
pouvait varier selon le statut socioéconomique du patient. Ainsi, dans cette étude de Comino et al., la proportion de patients ayant une prescription d’antidépresseur était 3,3 fois plus élevée chez les patients n’ayant pas d’emploi que chez les patients ayant un emploi (IC95%=2,00 à 5,40) (99). Selon les auteurs de l’étude (99), ces résultats peuvent s’expliquer par le fait que les médecins prescripteurs pensent que leurs patients sans emploi n’ont pas les moyens financiers pour pouvoir se faire traiter par différentes approches thérapeutiques telles que la psychothérapie qui est plus dispendieuse. Ces patients sans emploi se verraient ainsi prescrire des traitements médicamenteux en plus grand nombre.
Une étude (76) a évalué l’effet du statut socioéconomique sur un indicateur de la qualité de la prescription du traitement médicamenteux antidépresseur celui-ci étant l’exposition à un antidépresseur de première intention. Cette étude a été réalisée dans la population danoise par Hansen et al. (76). L’objectif de celle-ci était d’évaluer chez des nouveaux utilisateurs d’antidépresseurs, l’association entre le statut socioéconomique et la présence d’antécédents psychiatriques et le choix de l’antidépresseur (76). Parmi 5131 sujets inclus dans l’étude, 82% ont été exposés à un antidépresseur de 1ère intention (76). Dans cette étude, le niveau socioéconomique était mesuré individuellement pour chaque sujet en déterminant le niveau de scolarité, le rang socioéconomique, le revenu annuel et le statut marital (76). Le statut socioéconomique n’était pas associé à l’exposition à un antidépresseur de 1ère intention que ce statut soit défini par la scolarité, le rang socioéconomique ou le revenu annuel (76).
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1.4.2 Défavorisation et qualité de l’usage par les patients
Les études sur l’usage des médicaments suggèrent que la non-adhésion au traitement est un problème complexe à multiples facettes. Les raisons de la non-adhésion sont variables et se rapportent essentiellement aux caractéristiques des patients (100), des prescripteurs (28,101) des médicaments et du système de soins (25,102). L’une des caractéristiques qui semble être associée à une faible adhésion concerne les enjeux socio-economiques tel que le système d’assurance médicament, le prix des médicaments et le niveau socioéconomique des individus. Trois études ont porté sur les inégalités socioéconomiques et certains indicateurs de la qualité de l’usage des antidépresseurs liés à l’adhésion au traitement (25,28,29). La première étude est une autre étude de Hansen et al. (25) qui a été réalisée dans la même population danoise, décrite précédemment (76). Cette fois-ci, le but était d’évaluer l’effet du statut socioéconomique sur la persistance à prendre le traitement chez les nouveaux utilisateurs d’antidépresseur (25). Dans cette étude, 4860 nouveaux utilisateurs d’antidépresseurs n’ayant pas d’antécédents psychiatriques ont été inclus (25). Le niveau socioéconomique était mesuré individuellement pour chaque sujet (25). La non-persistance était définie comme ne pas avoir eu de réclamation pour un antidépresseur au cours des 6 mois suivant la première prescription (25). Une association entre la non persistance et le faible niveau socioéconomique a été observée par les auteurs de l’étude (rapport de côtes= 1,46, IC95%=1,06–2,01) (25).
La seconde étude est l’étude Robinson et al. (28) réalisée aux États-Unis qui a été présentée précédemment. L’observance était définie comme ayant un nombre minimum de jours de prescription active pour la phase d’attaque et pour la phase d’entretien. Le nombre minimum de jours pour la phase d’attaque était de 84 jours sur 114, ce qui représente environ 70% de la totalité de la durée de la phase et 180 jours sur 214 pour la phase d’entretien, ce qui représente environ 80% de la totalité de la durée de la phase (28). Les résultats de l’étude de Robinson et al. (28) indiquent qu’au niveau de la phase d’attaque, les personnes ayant un statut socioéconomique élevé étaient très légèrement plus observantes que les personnes ayant un statut socioéconomique bas (rapport de cote=1,08, IC95%=1,03-1,12). Cette association était statistiquement non significative au niveau de la phase d’entretien (rapport de cote=1,02, IC95%= 0,98-1,06) (28).
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Finalement, une étude clinique randomisée incluant 166 travailleurs ayant un diagnostic de dépression mais n’ayant pas de couverture santé a été réalisée par Nwokeji et
al. aux États-Unis (103). L’objectif de l’étude était d’évaluer la persistance des travailleurs
à prendre leur traitement antidépresseur (103). Dans cette étude (103), les indicateurs du statut socioéconomique étaient les suivants : l’ethnicité et le niveau de scolarité (103). La persistance était mesurée par la proportion de jours couverts dans 365 jours, multipliée par cent (103). Les travailleurs avaient accès à des services médicaux à coûts réduits grâce à une petite aide (Gold Card program) (103). Le groupe intervention, en plus du Gold Card
program, bénéficiait d’une aide supplémentaire qui comprenait des soins dentaires et
ophtalmologiques, un suivi médical et un accès au traitement médicamenteux antidépresseur gratuits (103). Nwokeji et al. ont observé que les sujets du groupe contrôle (c’est-à-dire ne recevant pas l’aide supplémentaire) étaient significativement moins persistants (RPM= 54%) que les sujets du groupe intervention (RPM=67%) (valeur-p ˂ 0,01 dans le modèle de régression linéaire multiple) (103). Des résultats similaires ont été observés pour les sujets ayant un faible niveau de scolarité comparativement à ceux ayant un niveau plus élevé (valeur-p=0,002). La non persistance n’était pas associée à l’ethnicité (103).
Les trois études (25,28,29) décrites comportaient également quelques limites. La première limite concernait la définition de l’adhésion. Pour l’étude de Hansen et al. (25), la mesure de l’adhésion était limitée à la mesure de la persistance tandis que l’observance n’était pas mesurée. Aussi la persistance était mesurée pour les 6 premiers mois suivant la première prescription, une définition qui n’était pas basée sur les lignes directrices pour le traitement de la dépression (25). Or, la durée du traitement recommandée est de huit mois minimum selon les lignes directrices (104). Ceci a pu affecter les résultats de l’étude car certaines personnes considérées comme persistantes ne l’étaient pas selon les lignes directrices (104). Pour l’étude de Robinson et al. (28), en plus de la limite décrite précédemment concernant le manque de définition du statut socioéconomique, l’adhésion était limitée à la mesure de l’observance. L’étude de Nwokeji et al. (103) manquait de définition en ce qui concerne le niveau socio-économique en se limitant uniquement à l’ethnicité et le niveau de scolarité et la mesure de persistance (RPM) était plutôt une
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mesure d’observance. Cela n’a pas forcément influencé les résultats mais rend plus difficile l’interprétation ainsi que la comparaison.
1.5. Conclusion de l’état des connaissances
En conclusion, la dépression est une maladie répandue mondialement et au Canada. La dépression engendre des fardeaux de santé, sociaux et économiques. Pour plusieurs patients, le traitement médicamenteux antidépresseur est d’une grande importance pour la résolution de la maladie. Pour que ce traitement soit optimal, il est nécessaire que celui-ci soit prescrit et pris adéquatement. Cependant, les études publiées à ce jour qui ont été menées chez les sujets dépressifs, semblent démontrer qu’il y a une prescription (33,76,28) et une adhésion sous-optimales aux traitements antidépresseurs, que ce soit la non persistance (24,79,80) ou la non observance (81,84-86). Il semble que le niveau socioéconomique joue un rôle dans l’accès et l’usage du traitement médicamenteux antidépresseur surtout dans les sociétés où tous les individus ne bénéficient pas d’une assurance générale de médicaments. Toutefois, ces études présentaient quelques limites en ce qui concerne la détermination du niveau socioéconomique et des indicateurs de la qualité de la prescription du traitement médicamenteux antidépresseur (28). Pour d’autres études la définition de l’adhésion était incomplète et les indicateurs de l’usage du traitement médicamenteux antidépresseur manquaient de précision (26,29,30).
À notre connaissance, aucune étude n’a été réalisée sur ce sujet au Québec ni au Canada et la majorité des études précédentes ont été réalisées dans des systèmes de soins différents de celui du Québec. La présente étude, en évaluant l’association entre la défavorisation matérielle et sociale l’exposition à un antidépresseur et plusieurs indicateurs de la qualité de l’usage du traitement médicamenteux antidépresseur, procurera des évidences uniques et nécessaires à l’évaluation de l’atteinte de l’un des objectifs du RGAM, soit l’accès équitable au traitement médicamenteux jugé de qualité peu importe le niveau socio-économique.
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Chapitre 2. Objectifs
Objectif principal
L’objectif principal de cette étude est d’évaluer l’association entre la défavorisation matérielle et sociale, l’exposition à un traitement antidépresseur, et la qualité de ce traitement chez une cohorte de sujets adultes assurés par le régime général d’assurance médicament du Québec (RGAM) ayant eu un premier diagnostic de dépression entre le 1er janvier 1998 et le 31 décembre 2006.
Objectifs spécifiques
Chez tous les sujets de la cohorte, évaluer l’association entre la défavorisation matérielle et sociale et :
l’exposition à un traitement médicamenteux antidépresseur à la date du diagnostic de dépression ou dans les 365 jours suivants
Chez les sujets ayant été exposés à un traitement médicamenteux antidépresseur à la date du diagnostic de dépression ou dans les 365 jours suivants, évaluer l’association entre la défavorisation matérielle et sociale et :
l’exposition à un antidépresseur de 1ère intention selon les lignes directrices du Réseau canadien pour le traitement des troubles de l'humeur et de l'anxiété – en anglais Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (58) .
l’exposition à un antidépresseur à la dose recommandée 90 jours suivant la première réclamation d’antidépresseur selon les lignes directrices du CANMAT. la persistance à prendre le traitement médicamenteux antidépresseur pour la durée
minimale recommandée par le CANMAT (240 jours).
Chez les sujets ayant été persistants à prendre le traitement médicamenteux antidépresseur au cours des 240 jours suivant son initiation, évaluer l’effet de l’association entre la défavorisation matérielle et sociale et :
l’observance du traitement médicamenteux antidépresseur, c’est-à-dire la prise du traitement pendant au moins 80% des 240 premiers jours du traitement.
