Chapitre 5. Discussion
5.3. Forces et limites de l'étude
Plusieurs forces peuvent être dégagées de la présente étude. Premièrement, l’utilisation des données inscrites dans les fichiers des services pharmaceutiques de la RAMQ confèrent ainsi des informations sur les médicaments réclamés précise et juste. Cela a été démontré dans l’étude de Tamblyn et al. (115) dont l’objectif était de décrire l'information présente dans la base de données concernant les réclamations pharmaceutiques au Québec, et d’évaluer la précision des données sur les médicaments utilisés pour surveiller l'exposition au médicament. Ces informations proviennent des réclamations faites en pharmacie ce qui élimine les problèmes qui pourraient être liés aux données collectées directement auprès des patients. De plus, les données disponibles pour notre étude couvraient une période de 13 années. Tous ces détails qui sont obtenus à partir de bases de données sont difficiles à acquérir directement chez des patients surtout s’ils doivent se baser sur leur propre mémoire. Deuxièmement, les variables de la présente étude ainsi que les critères de qualité ont été établis à partir des lignes directrices du CANMAT (1,67,106) et d’un rapport de l’INESSS (33). Ces deux sources, CANMAT et INESSS, sont des références au Québec et au Canada en ce qui concerne l’élaboration et l’émission des recommandations et des guides de pratiques cliniques pour assurer un usage optimal des traitements et promouvoir l’excellence clinique en santé (58). Le choix des critères de qualité de notre présente étude sont ainsi basés sur des références cliniques et des expériences de professionnels attitrés. Troisièmement, l’indice de défavorisation matérielle et sociale est un élément essentiel de mesure dans l’étude. Cet indice géographique a été utilisé dans plusieurs études (34,90-93). Cet indice a été en mesure de prédire plusieurs issues de santé connues pour être associées aux condition matérielle et sociales d’existence
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(94). Quatrièmement, notre étude est la seule à avoir considéré la dimension sociale de la défavorisation pour déterminer s’il existait des inégalités face à l’usage et la qualité du traitement médicamenteux antidépresseur. Les études précédentes ont considéré uniquement des dimensions matérielles alors que la défavorisation sociale joue aussi un rôle important sur le comportement de l’individu face à son traitement. Cinquièmement, la présente étude était également la première étude où l’adhésion a été bien définie avec ses deux composantes principales : la persistance et l’observance en fonction de la défavorisation matérielle et sociale. Ceci a permis d’estimer de façon plus précise la qualité de ces différentes dimensions de l’usage. Enfin, le nombre de sujets inclus dans l’étude étaient de 100 455 ce qui a permis d’obtenir des estimations précises.
Les limites
Notre étude n’est toutefois pas dépourvue de limites. Premièrement, il faut noter l’absence de données cliniques et plus précisément l’absence de données sur la sévérité de la dépression peut être considérée comme une limite. Les données sur la sévérité auraient permis de déterminer si la sévérité est un facteur qui influence la qualité du traitement médicamenteux antidépresseur. Deuxièmement, certaines données d’utilisation de services ne sont pas disponibles dans les bases de données utilisées, ce qui peut être considéré aussi comme une limite. Il s’agit plus précisément des données sur le suivi psychologique. Dans le cas de la dépression légère, la psychothérapie peut être recommandée seule, sans traitement pharmacologique (58). La disponibilité d’informations sur la sévérité de la maladie et le traitement psychologique aurait permis de déterminer si les sujets atteints de dépression légère qui ne sont pas exposés à un traitement médicamenteux antidépresseur avaient une prise en charge de la dépression adéquate et ce, peu importe le niveau de défavorisation. Il aurait été ainsi possible de déterminer si la moins grande exposition à un traitement médicamenteux antidépresseur observée chez les sujets résidants dans les aires géographiques les moins défavorisées matériellement s’explique en partie par le fait que ces sujets sont atteints de dépression moins sévère ou encore qu’ils sont traités par la
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psychothérapie. Dans cette population de sujets assurés par le régime public, l’accès économique à la pharmacothérapie est plus facile qu’à la psychothérapie car cette dernière n’est pas remboursée. Troisièmement, les données utilisées pour les fins de cette étude ne permettent pas d’identifier de manière précise quels sont les facteurs influençant l’exposition au traitement médicamenteux antidépresseur et la qualité du traitement. Par exemple, il n’est pas possible d’établir si les résultats observés quant à l’exposition à un traitement médicamenteux antidépresseur sont attribuables à la pratique des médecins prescrivant ou non le traitement ou au comportement des patients acceptant ou non le traitement. De plus, il est impossible d’établir si l’importante proportion de sujets ayant cessé leur traitement au cours des 240 jours suivant leur première réclamation l’ont fait suite à une recommandation du prescripteur ou ont cessé de leur propre initiative.
Quatrièmement, l’utilisation d’un indice géographique plutôt qu’individuel a pu entraîner une misclassification en ce qui concerne le niveau de défavorisation. Il est donc impossible d’écarter la possibilité que l’utilisation d’un indice mesuré à un niveau individuel en étant plus précis aurait permis de détecter des inégalités, si elles existent. Cependant, cette information à un niveau individuel n’est pas disponible dans les bases de données. L’indice utilisé est basé sur la plus petite unité géographique (les aires de diffusion) pour lesquelles les indicateurs issus du recensement utilisés pour construire un tel indice soient disponibles. Ces unités restreintes comprennent une population relativement homogène (34). Dans une étude réalisée par Robert Pampalon et al., cet indice géographique a été en mesure de détecter des inégalités sociales de santé (ex. risques de mortalité et d’incapacité) mais ces inégalités étaient de plus grande amplitude lorsqu’un indicateur au niveau individuel était utilisé (116). En somme, l’utilisation d’un indice géographique peut masquer des associations existantes. Par contre, dans le cadre de notre étude où la plupart des mesures d’association se situaient très près de la valeur nulle (rapports de prévalences de 1.00) et pour lesquelles les intervalles de confiance étaient étroits, nous croyons que si des inégalités existent par rapport aux indicateurs étudiés, il est probable qu’elles soient de faible magnitude.
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Cinquièmement, lors des analyses sur la persistance et l’observance, nous avons dû faire le postulat que les médicaments qui ont été achetés en pharmacie ont été consommés par les sujets. Il peut en résulter une surestimation de l’adhésion. Par contre, il est peu probable que cette surestimation, si elle existe, soit différente d’un niveau de défavorisation à un autre.
Finalement, une autre limite de l’étude est la difficulté de la généralisation des résultats. Cette étude est limitée aux personnes assurées par le RGAM et ayant eu un diagnostic de dépression entre le premier janvier 1998 et le 31 décembre 2006. Les sujets de notre étude représentent 43% de la totalité des sujets du Québec ayant eu un diagnostic de dépression pendant la période indiquée, les autres sujets pour cette même période étant couverts par une assurance médicament privée (105). Le RGAM comprend les personnes âgées de 65 ans et plus, les travailleurs n’ayant pas d’accès à un régime collectif privé d’assurance et les personnes qui bénéficient d’une aide financière de dernier recours (32). Il est probable que celles-ci aient un niveau de défavorisation matérielle plus élevé que celui des personnes ayant accès à un régime collectif privé d'assurance médicaments par le biais de leur employeur ou de l'employeur de leur conjoint. De plus, il est possible qu’il y ait plus de variabilité dans le niveau de défavorisation matérielle chez les personnes ayant une assurance privée comparativement à celles étant assurées par le RGAM. Les résultats obtenus ne s’appliquent donc qu’aux personnes étant assurées par le RGAM et il est impossible de dire, pour le moment, s’ils pourraient être extrapolés aux personnes ayant une assurance privée.
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Conclusion
L’objectif principal de cette étude de cohorte réalisée à partir de bases de données médico-administratives était d’évaluer l’association entre la défavorisation matérielle et sociale, l’exposition à un traitement médicamenteux antidépresseur et la qualité de ce traitement chez les assurés du RGAM ayant un premier diagnostic de dépression. Quatre indicateurs de qualité du traitement médicamenteux antidépresseur ont été définis : exposition à un antidépresseur de 1ère intention, exposition à un antidépresseur à la dose recommandée, la persistance à prendre le traitement médicamenteux antidépresseur pour la durée minimale recommandée et l’observance du traitement.
En ce qui concerne l’exposition à un traitement médicamenteux antidépresseur, les sujets résidants dans les aires géographiques les plus défavorisées matériellement étaient légèrement plus susceptibles d’être exposés à un traitement médicamenteux antidépresseur que les sujets résidants dans les aires géographiques les moins défavorisées matériellement. Par contre, les sujets résidants dans les aires géographiques les moins défavorisées socialement étaient moins susceptibles d’être exposés à un traitement médicamenteux antidépresseur que les sujets résidants dans les aires géographiques les moins défavorisées socialement. Aucune association statistiquement significative n’a été observée entre le niveau de défavorisation, qu’elle soit matérielle ou sociale, et les autres indicateurs de qualité.
Les résultats de la présente étude suggèrent que, parmi les assurés par le RGAM, la qualité du traitement médicamenteux antidépresseur n’est pas influencée par le niveau de défavorisation matérielle et sociale. Ces résultats peuvent être expliqués par le fait que le système d’assurance médicament du Québec tend à faciliter l’accès aux traitements pour toutes les personnes couvertes par ce régime, indépendamment de la barrière économique. De plus, les personnes les plus démunies ayant de très faibles revenus paient des sommes moins élevées pour l’acquisition de leurs médicaments et sont parfois exemptées de paiement. Les résultats de cette étude pourront contribuer à déterminer si l’objectif du RGAM d’offrir un accès équitable à un traitement médicamenteux de qualité indépendamment du niveau économique est atteint dans cette population.
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Cette étude ouvre la voie à d’autres pistes de recherche. Par exemple, des travaux similaires réalisés au sein de la population des assurés du RGAM mais utilisant des indicateurs de défavorisation au niveau individuel permettrait de confirmer nos observations. De plus, il serait maintenant intéressant de réaliser une étude chez les personnes atteintes de dépression et ayant une assurance privée afin de vérifier si des inégalités concernant le traitement médicamenteux antidépresseur existent dans cette population.
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