Impact de l'offre de services en physiothérapie au sein
d'une urgence québécoise - Essai clinique randomisé
Mémoire
Rose Gagnon
Maîtrise en sciences cliniques et biomédicales - avec mémoire
Maître ès sciences (M. Sc.)
Impacts de l’offre de services en physiothérapie au sein
d’une urgence québécoise
Essai clinique randomisé
Mémoire
Rose Gagnon
Sous la direction de :
Luc J. Hébert, directeur de recherche
Kadija Perreault, codirectrice de recherche
Résumé
Problématique: Dans plusieurs pays, des physiothérapeutes ont été intégrés dans les urgences pour prendre en charge les patients présentant un trouble neuromusculosquelettique (NMSQ), une offre peu étudiée au Canada.
Objectifs: Évaluer les effets d’une prise en charge en accès direct par un physiothérapeute à l’urgence auprès de personnes présentant un trouble NMSQ sur l’évolution clinique, l’utilisation de services et ressources et la prise en charge à l’urgence (temps d’attente et durée de séjour).
Méthodes: Un essai clinique randomisé fut mené auprès de personnes (18-80 ans) se présentant pour un trouble NMSQ au CHUL. Deux types d’interventions furent comparées : un groupe pris en charge directement par un physiothérapeute (Gr-PHT) et un groupe contrôle (Gr-CTL) pris en charge par un urgentologue selon la pratique usuelle. Les données utilisées ont été extraites des dossiers patients et administratifs de l'urgence et de formulaires auto-administrés lors de la visite initiale et réadministrés après 1 et 3 mois. Des statistiques descriptives, des analyses log-linéaires et des ANOVAs furent réalisées. Résultats/Discussion: Quarante personnes ont été incluses dans le Gr-PHT et 38 dans le Gr-CTL (40,2 ± 17,6 ans ; femmes, 44%). Le Gr-PHT présentait des niveaux de douleur et d’interférence de la douleur statistiquement moindres lors des suivis. Au congé de l’urgence, moins de tests d’imagerie et de médication d’ordonnance avaient été recommandés au Gr-PHT qu’au Gr-CTL. À 1 mois, le Gr-Gr-PHT avait utilisé moins de médication d’ordonnance et s’était moins représenté à l’urgence que le Gr-CTL. À 3 mois, il avait utilisé moins de médication en vente-libre. La durée de séjour à l’urgence n’était pas statistiquement différente entre les deux groupes.
Conclusion: Les résultats indiquent que la prise en charge en accès direct par un physiothérapeute à l’urgence des patients présentant un trouble NMSQ a un impact positif sur l’évolution clinique et l’utilisation de ressources.
Abstract
Context: In several countries, physiotherapists (PT) have been integrated within emergency departments (EDs) to help manage patients with neuromusculoskeletal disorders (NMSKD), an initiative that has received little attention in Canada.
Objectives: To evaluate the effects of direct access PT in the ED for people with NMSKDs on clinical course, use of services and resources and management in the ED (wait time and length of stay).
Methods: A randomized controlled trial was conducted with people (18-80 years old) presenting at the CHUL for a NMSKD. Two types of interventions were compared: one group that received direct access to a PT in the ED and a control group managed by an emergency physician (EP) according to usual practice. The data used were extracted from patients’ and administrative records in the ED and from self-administered forms completed at the initial ED visit and re-administered after 1 and 3 months. Descriptive statistics, log-linear analyses and ANOVAS were performed.
Results/Discussion: Forty people were included in the PT group and 38 in the control group (40.2 ± 17.6 years; females, 44%). The PT group had statistically lower levels of pain and pain interference at follow-up. Participants in the PT group had been recommended fewer imaging tests and prescription medication than those in the control group at ED discharge. At 1 month, the Gr-PHT had used less prescription medication and had revisited significantly less often the ED than the Gr-CTL. At 3 months, the Gr-PHT had used less over-the-counter medication. The length of stay in the ED was not statistically different between the two groups.
Conclusion: Based on our findings, direct access to a PT in the ED for patients presenting with a NMSKD has a positive impact on the clinical course and use of resources.
Table des matières
Résumé ... ii
Abstract ... iii
Table des matières ... iv
Liste des figures ... vii
Liste des tableaux ... viii
Liste des abréviations ... ix
Remerciements ... xii
Avant-propos ... xiv
Introduction ... 1
0.1 Problématique générale ... 1
0.2 Portrait de la situation actuelle dans les urgences au Québec ... 2
0.2.1 Fonctionnement de l’urgence et trajectoire patient ... 3
0.2.2 Organisation des soins et services de première ligne ... 4
0.2.3 Effets de l’engorgement à l’urgence ... 5
0.2.4 Consultation pour des troubles NMSQ à l’urgence ... 6
0.3 Prévalence, prise en charge et coûts liés aux troubles NMSQ ... 6
0.4 La physiothérapie et les troubles NMSQ ... 7
0.4.1 Rôle du physiothérapeute dans la prise en charge des troubles NMSQ ... 7
0.4.2 Difficulté d’accès aux services de physiothérapie et conséquences associées .. 8
0.4.3 Effets d’une prise en charge précoce en physiothérapie ... 9
0.5 Les services de physiothérapie à l’urgence ... 9
0.5.1 Premières mises en place de services de physiothérapie à l’urgence ... 9
0.5.2 Physiothérapeute de premier versus deuxième contact à l’urgence ... 10
0.5.3 Utilisation de physiothérapeutes en accès direct à l’urgence au Québec... 12
0.5.4 Effets d’une prise en charge en accès direct ... 14
0.6 Constats ... 16
0.7 Objectifs ... 17
Chapitre 1 – Méthodologie ... 19
1.1 Devis de recherche ... 19
1.2 Population à l’étude ... 19
1.3.1 Interventions ... 22
1.3.2 Collecte initiale de données... 23
1.3.3 Collecte de données à un et trois mois ... 24
1.3.4 Groupe de discussion... 24
1.4 Variables et instruments de collecte ... 24
1.4.1 Variables principales ... 24
1.4.2 Variables secondaires ... 25
1.5 Analyses ... 27
1.6 Calcul de la taille de l’échantillon ... 28
1.7 Considérations éthiques ... 28 Chapitre 2 – Résultats ... 30 2.1 Résumé ... 34 2.2 Abstract ... 35 2.3 Article ... 36 2.3.1 Introduction ... 36 2.3.2 Methods ... 37 2.3.3 Results ... 40 2.3.4 Discussion ... 48 2.3.5 Limitations ... 50 2.3.6 Conclusion ... 50 2.4 Résultats supplémentaires ... 52
2.4.1 Temps d’attente et durée de séjour à l’urgence ... 53
2.4.2 Niveau de satisfaction des patients ... 54
2.4.3 Groupe de discussion... 54
Chapitre 3 – Discussion ... 61
3.1 Évolution clinique ... 61
3.2 Utilisation des services et des ressources ... 62
3.3 Temps d’attente et durée de séjour à l’urgence ... 64
3.4 Niveau de satisfaction des patients ... 65
3.5 Perceptions des urgentologues... 65
3.6 Perspectives et pistes de recherche ... 67
3.7 Limites de l’étude ... 69
Bibliographie ... 72
Annexe A. Formulaire de consentement ... 82
Annexe B. Questionnaire initial ... 89
Annexe C. VSQ-9 – Questionnaire de satisfaction ... 95
Annexe D. EVA numérique post-intervention ... 97
Annexe E. Formulaire standardisé – Gr-PHT ... 99
Annexe F. Formulaire standardisé – Gr-CTL ... 101
Annexe G. Questionnaire de suivi - 1 mois ... 103
Annexe H. Questionnaire de suivi - 3 mois ... 115
Annexe I. Formulaire de consentement – Discussion... 124
Annexe J. Guide d’entrevue ... 129
Annexe K. Graphique du calcul de la taille d’échantillon ... 134
Annexe L. Affiche pour recrutement de participants ... 136
Annexe M. Carte schématique – Bénéfices et défis ... 138
1. Bénéfices ... 140
2. Défis ... 141
Annexe N. Carte schématique – Clientèles et modèle ... 143
1. Clientèles cibles ... 145
Liste des figures
Figure 1. Déroulement du projet de recherche ... 21
Figure 2. CONSORT Flow Diagram of participants through the trial ... 40
Figure 3. Violin plot of the scores for each group at baseline, 1 and 3 months ... 43
Figure 4. Mean scores for each group at baseline, 1 and 3 months ... 44
Figure 5. Proportion of services and resources recommended by each provider ... 46
Figure 6. Proportion of use of services and resources between groups at baseline, 1 and 3 months ... 47
Figure 7. Décours temporel lors du séjour à l'urgence (n=78) ... 53
Liste des tableaux
Tableau 1. Échelle canadienne de triage et de gravité ... 4
Table 2. Baseline characteristics of study participants (n=78) ... 41
Table 3. Pain intensity and pain interference at baseline, 1- and 3-month follow-ups ... 42
Tableau 4. Bénéfices liés à une offre de services en physiothérapie à l'urgence ... 55
Tableau 5. Défis liés à une offre de services en physiothérapie à l’urgence ... 57
Liste des abréviations
χ2 Chi carré
χ2 Chi square
ACMU Association canadienne des médecins d’urgence
ACTMS Agence canadienne des médicaments et technologies de la santé AGIUQ Association des gestionnaires infirmiers d’urgence du Québec AIIUQ Association des infirmiers et infirmières d’urgence du Québec AMUQ Association des médecins d’urgence du Québec
ANOVA Analysis of variance
ATS Anova-Type Statistics
BPI Brief Pain Inventory
CHSLD Centre d’hébergement et de soins de longue durée CHUL Centre hospitalier de l’Université Laval
CHUQ-UL CHU de Québec – Université Laval
CIRRIS Centre interdisciplinaire de recherche en réadaptation et intégration sociale CIUSSS Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux
CSBE Commissaire à la santé et au bien-être du Québec CWAP Consultation with another professional
DF Degrees of Freedom
ED Emergency department
ERV ED return visits
EVA Échelle visuelle analogue
FRQS Fonds de recherche du Québec – Santé Gr-CTL Groupe contrôle
Gr-PHT Groupe physiothérapeute HOS Hospitalization
IRM Imagerie par résonnance magnétique IT Imaging tests
MCID Minimal clinically important difference
MODI Modified Oswestry Disability Index
MSKD Musculoskeletal disorder
NDI Neck Disability Index
NENA National Emergency Nurses Association
NMSQ Neuromusculosquelettique
nparLD Non-parametric analysis of longitudinal data
NPRS Numeric Pain Rating Scale
OTCM Over-the-counter medication
OIIQ Ordre des infirmiers et infirmières du Québec OPI Opioids
P1 Niveau de priorité 1 (selon l’Échelle canadienne de triage et de gravité) P2 Niveau de priorité 2 (idem)
P3 Niveau de priorité 3 (idem) P4 Niveau de priorité 4 (idem) P5 Niveau de priorité 5 (idem)
PCS-CF Échelle des pensées catastrophiques liées à la douleur PM Prescription medication
Post Post-intervention Pre Pre-intervention PT Physiotherapist
RAMQ Régie de l’assurance maladie du Québec RCT Randomized controlled trial
SCAT Sport Concussion Assesment Tool
SD Standard deviation
SIURGE Système d’information dans les urgences SSL Secure Sockets Layer
TCC Traumatisme crânio-cérébral TDM Tomodensitométrie
UK United Kingdom
USD US dollar
VSQ-9 Visit-Specific Satisfaction Questionnaire
Remerciements
Je me souviendrai toujours de ce fameux souper conférence où M. Luc J. Hébert, alors président de l’Association québécoise de la physiothérapie, avait été invité à discuter de certains enjeux auxquels notre profession faisait face. En l’espace d’un instant, j’avais trouvé ma voie et décidé de poursuivre des études graduées afin d’aider, à ma façon, à améliorer l’accès aux soins de santé. Il est fou de penser que cette maîtrise, avec toutes ses retombées, a failli ne pas avoir lieu faute d’un niveau assez élevé de courage afin d’aller discuter avec Luc.
Merci Luc d’avoir été un directeur de recherche présent, juste et si généreux. Merci pour ta passion envers la bonification de notre pratique professionnelle. Merci d’avoir cru en mon projet même si parfois je n’y croyais plus moi-même. Merci d’avoir trouvé les mots pour me consoler lorsque je recevais un refus et d’avoir été au moins aussi content que moi (ou même plus) des victoires.
Merci Kadija pour ta passion contagieuse envers l’amélioration de l’accès aux soins de santé. Merci d’être une personne juste, altruiste et qui a à cœur le bien-être de tellement de gens. Merci d’avoir été une superviseure de maîtrise professionnelle hors-pair, car grâce à toi, j’ai découvert que la recherche pouvait être intéressante. Merci d’avoir été une co-directrice aussi présente lors de ma maîtrise de recherche et de m’avoir fourni autant de rétroactions et de commentaires. Même si j’étais parfois découragée, toutes ces rétroactions m’ont permis de parfaire mon esprit critique et mon analyse, faisant de moi une future chercheure réfléchie et rigoureuse. Merci pour tous les petits pep talks et la vérification régulière de ma santé mentale.
Kadija et Luc, merci d’avoir été là pour moi et de m’avoir aidée à grandir comme vous l’avez fait. Je suis choyée de poursuivre sous votre direction au doctorat et surtout, très heureuse de pouvoir poursuivre mon aventure aux études graduées aux côtés de vous qui êtes devenus au fil du temps mes deuxièmes parents.
Merci au CHU de Québec – Université Laval, aux Instituts de recherche en santé du Canada, à l’Ordre professionnel de la physiothérapie du Québec, au Centre interdisciplinaire de recherche en réadaptation et intégration sociale et à l’Université Laval d’avoir cru en l’importance de mon projet, pour le soutien et toutes les bourses d’études reçues lors de ma formation.
Merci à mes parents, Johanne et Bruno, d’avoir trouvé les mots pour m’encourager à chaque fois que je me remettais en question et que j’appelais complètement découragée. Merci d’avoir partagé avec moi les beaux comme les moins beaux moments liés aux études graduées.
Enfin, ces remerciements ne sauraient être complets sans remercier mon conjoint Alexandre. Je ne saurais trouver de mots assez forts pour exprimer toute la gratitude que j’éprouve à ton égard. Merci de m’avoir soutenue (et endurée) lors de la réalisation d’une deuxième maîtrise. Merci d’avoir partagé avec moi les grandes joies comme les déceptions et d’avoir bravé tant bien que mal la montagne russe d’émotions liée à la réalisation d’études graduées. Enfin, merci d’être la personne qui malgré toutes les embûches, réussit toujours à m’accrocher un sourire aux lèvres.
Avant-propos
Ce mémoire représente l’aboutissement de ma maîtrise en sciences cliniques et biomédicales réalisée sous la supervision des professeurs Luc J. Hébert et Kadija Perreault. Il est rédigé sous forme de mémoire par insertion d’article et est composé d’un article scientifique intitulé Direct access physiotherapy to help manage patients with
musculoskeletal disorders in an emergency department: results from a randomized controlled trial. Celui-ci a été soumis à la revue Academic Emergency Medicine au début
juin 2020. La version présentée dans ce mémoire est identique à la version qui sera soumise.
J’ai agi à titre d’auteure principale de l’article et j’ai participé à toutes les étapes du projet, soit la revue de la littérature, la préparation du protocole, la planification et la réalisation de la collecte de données, l’analyse des données obtenues et la préparation du manuscrit. Luc J. Hébert et Kadija Perreault ont supervisé toutes les étapes du projet et ont révisé l’article. Les autres co-auteurs sont Simon Berthelot, Eveline Matifat, François Desmeules, Bertrand Achou, Marie-Christine Laroche, Catherine Van Neste, Stéphane Tremblay et Jean Leblond. Les sept premiers co-auteurs ont participé à la préparation du protocole et de la collecte de données et ont révisé l’article. M. Jean Leblond a assisté la réalisation des analyses statistiques et a révisé l’article.
Introduction
0.1 Problématique générale
L’engorgement et les longs délais d’attente à l’urgence sont des problèmes préoccupants depuis plusieurs années dans tous les centres hospitaliers canadiens, incluant ceux du Québec. L’une des principales causes de la hausse du nombre de visites à l’urgence serait la non disponibilité de services de première ligne. 1,2 Faute d’accès, plusieurs patients se
tourneraient vers l’urgence afin d’avoir une prise en charge rapide de leur condition. 3
Quoique les motifs de consultation rapportés par ces patients soient variés, ceux-ci sont le plus souvent d’ordre neuromusculosquelettique (NMSQ). 3 L’engorgement à l’urgence
entraînerait plusieurs effets indésirables tels qu’une augmentation du taux de mortalité et de morbidité, du temps attendu avant de recevoir des soins, de la durée du séjour à l’urgence et des erreurs médicales. 4–8 À l’heure actuelle, entre 18% et 25% des
présentations à l’urgence sont pour des troubles NMSQ. 9–11 Ces patients seraient souvent
assignés à un niveau de priorité faible vu le caractère jugé non urgent de leur condition. 12
La prévalence des troubles NMSQ est très importante et est appelée à augmenter au cours des prochaines années. 13 Ceux-ci seraient considérés comme l’un des troubles non mortels
les plus invalidants et coûteux. 14,15 La prise en charge médicale des troubles NMSQ serait
associée à une utilisation accrue d’imagerie, de médication d’ordonnance et de consultations avec divers spécialistes. 16–18 Ces observations trouvent écho dans notre système de santé au Québec. En 2017, 18,5% de l’ensemble des dépenses du Québec en santé provenaient des frais rattachés aux médicaments prescrits et en vente libre couverts par le régime provincial d’assurance-médicament (RAMQ). 19 À ces dépenses s’ajoute le
coût des différents examens diagnostiques prescrits dans le cadre d’une consultation pour un trouble NMSQ. En 2005-2006 seulement, plus de 2,2 milliards de dollars furent consacrés à l’imagerie diagnostique dans les hôpitaux canadiens, toute conditions confondues. 20 Selon des données publiées par l’Agence canadienne des médicaments et
des technologies de la santé (ACMTS), en 2017, 5,61 millions d’examens de tomodensitométrie (TDM) et 1,86 millions d’examens d’imagerie par résonnance magnétique (IRM) ont été réalisés au Canada. 21 Des économies substantielles pourraient
être réalisées dans le système de santé grâce à une prise en charge plus efficiente des troubles NMSQ.
Le physiothérapeute est un professionnel de la santé dont le rôle consiste à évaluer et prendre en charge des incapacités en lien avec les systèmes neurologique et musculosquelettique et qui détient une expertise dans la prise en charge des troubles NMSQ. 22–25 Au Québec, des iniquités d’accès aux soins tels que les services de physiothérapie sont présentes, ce qui oblige parfois les personnes présentant un trouble NMSQ à tenter de recevoir des soins dans divers milieux cliniques au sein du système public tels que l’urgence. 26 Plusieurs de ces patients ne pourront pas être pris en charge en
physiothérapie immédiatement, ce qui pourrait être associé à plusieurs conséquences délétères telles que sur le plan de la douleur et de la qualité de vie. 27,28 En revanche, une
prise en charge précoce en physiothérapie serait associée à une réduction du niveau de douleur et des symptômes psychologiques et diminuerait les risques de développer de la douleur persistante. 28–30
En réaction aux problèmes d’engorgement à l’urgence, des centres hospitaliers dans plusieurs pays et certaines provinces canadiennes telle que l’Ontario, via des initiatives locales, ont intégré une prise en charge permettant l’accès direct à un physiothérapeute à l’urgence suite au triage réalisé par l’infirmière, principalement pour des troubles neuromusculosquelettiques (NMSQ). Des études menées au Royaume-Uni et en Australie indiquent que la prise en charge initiale par un physiothérapeute à l’urgence plutôt que par un urgentologue pour des troubles NMSQ pourrait diminuer le délai de prise en charge moyen, la durée moyenne du séjour à l’urgence, le nombre de consultations médicales redondantes, le nombre de prescriptions de médicaments et de tests d’imagerie non nécessaires, et ainsi optimiser globalement la prise en charge. 9,31,32
Bien que la littérature actuelle sur l‘intégration du physiothérapeute à l’urgence démontre des bénéfices potentiels au niveau des soins de santé, aucune étude contrôlée portant sur les effets de ce modèle de pratique n’a été réalisée au Canada. La présente étude a donc permis d’étudier ce modèle novateur afin d’évaluer ses effets sur l’offre de soins de santé à l’urgence pour les patients présentant un trouble NMSQ.
0.2 Portrait de la situation actuelle dans les urgences au Québec
Depuis plusieurs années, le Québec fait face à de longs temps d’attente à l’urgence ainsi qu’à une problématique d’engorgement associée. Selon un rapport de 2016 du Commissaire à la santé et au bien-être du Québec (CSBE), le séjour moyen pour les visites ambulatoires à l’urgence était de 4,5 heures, alors qu’il était de 13,1 heures pour les visitessur civière sans hospitalisation. Une durée de séjour plus longue serait associée à la taille de l’urgence, à la faible disponibilité des lits d’hôpitaux et à l’attente avant de voir un médecin. 33 Plus de 60% des patients se présentant à l’urgence en 2014 l’ont fait pour des
conditions considérées moins urgentes ou non urgentes (priorités 4 et 5 décrites plus bas). De plus, toujours selon le rapport du CSBE, en 2014, 13% des patients vus à l’urgence l’ont visitée trois fois ou plus et 1 patient sur 10 est reparti sans prise en charge médicale. 33
0.2.1
Fonctionnement de l’urgence et trajectoire patient
Lors d’une consultation à l’urgence, plusieurs étapes sont nécessaires avant que le patient puisse être pris en charge par un urgentologue. Celles-ci peuvent varier en fonction de l’organisation interne du milieu où le patient consulte ; ainsi, les étapes décrites ici seront propres au CHU de Québec – Université Laval (CHUQ-UL), milieu d’accueil du présent projet, et à ses cinq sites partenaires. Une fois arrivé à l’urgence, le patient doit tout d’abord se présenter à la station de pré-triage. L’infirmière en poste le questionnera brièvement sur les raisons de sa consultation et attribuera au patient une cote de priorité au triage de 1 à 3, 1 étant la priorité la plus élevée et 3, la plus faible. Cette cote sert uniquement à déterminer l'ordre de passation au triage et n’a pas d’impact sur la cote de triage subséquente, le processus de triage étant le même peu importe la cote de pré-triage du patient. Seul le temps écoulé entre le pré-triage et le triage sera plus ou moins long en fonction de la cote de priorité au triage. Selon l’achalandage, le moment de la journée et les effectifs en place, un délai plus ou moins long pourra s’écouler entre ceux deux étapes. Par la suite, lors du triage, des examens subjectif et objectif brefs seront réalisés par l’infirmière et toutes les informations recueillies lors de son examen seront compilées dans le Système d’information dans les urgences (SIURGE), une plateforme permettant de suivre l’évolution du patient en direct et d’avoir accès à toutes les informations en lien avec son séjour à l’urgence. Une cote de priorité est ensuite attribuée au patient en fonction de la gravité de son état. L’échelle de cotation privilégiée au sein des départements d’urgence au Canada pour prioriser les patients afin de s’assurer d’une prise en charge optimale selon la gravité de leur état est l’Échelle canadienne de Triage et de Gravité. 34 Celle-ci fut élaborée
conjointement par l’Association canadienne des médecins d’urgence (ACMU), l’Association des médecins d’urgence du Québec (AMUQ), l’Association des gestionnaires infirmiers d’urgence du Québec (AGIUQ), l’Association des infirmiers et infirmières d’urgence du Québec (AIIUQ) et la National Emergency Nurses Association (NENA). Bien que son utilisation ne soit pas obligatoire, elle est maintenant largement adoptée au pays et elle
représente le système de priorisation en vigueur au CHUQ-UL. Elle est composée de cinq catégories numérotées de 1 à 5 visant à mieux orienter les patients se présentant à l’urgence en fonction de la gravité de leur condition (voir Tableau 1). Une fois l’évaluation terminée, le patient retourne dans la salle d’attente s’il est considéré comme ambulatoire ou est dirigé vers une civière s’il est considéré non-ambulatoire et, selon la cote reçue, attendra plus ou moins longtemps avant d’être pris en charge.
Tableau 1. Échelle canadienne de triage et de gravité 34
Niveau de priorité
Niveau
d’urgence Définition
Niveau 1 (P1) Réanimation
• «Conditions qui menacent la vie ou l’intégrité d’un membre»
• Patient qui est vu immédiatement et interventions jugées «agressives»
Niveau 2 (P2) Très urgent
• «Conditions qui représentent une menace potentielle pour la vie [ou] l’intégrité d’un membre […] »
• Interventions rapides
Niveau 3 (P3) Urgent
• «Conditions qui pourraient […] s’aggraver de manière à requérir une intervention d’urgence » • Inconfort significatif et potentiel de détérioration
Niveau 4 (P4) Moins urgent
• «Conditions [présentant] un potentiel de détérioration pour [lequel] le patient [peut] recevoir une intervention […] [en] une à deux heures»
Niveau 5 (P5) Non urgent
• «Conditions [pouvant] être aiguës, mais non urgentes ou relever d’un problème chronique avec ou sans […] détérioration»
0.2.2 Organisation des soins et services de première ligne
Une seule étude québécoise réalisée en 2005 s’est intéressée aux facteurs et comportements poussant les patients de première ligne à consulter à l’urgence. Cette étude rapporte que l’urgence servirait « de porte principale d’entrée […] et de ressource privilégiée lorsque des services de 1re ligne ne sont pas disponibles ». 1 Toujours selon ces auteurs,
certains facteurs liés au système de santé contribueraient à l’augmentation du nombre de visites à l’urgence tels que la non-affiliation à une source de soins en première ligne et l’incapacité de voir un médecin en moins de deux jours. Une étude américaine rapporte que jusqu’à 45% des patients consultant à l’urgence le feraient par manque d’accès à une ressource de première ligne. 2 D’autres facteurs propres aux patients tels que le fait de
présenter une maladie chronique, d’avoir déjà subi un problème de santé grave ou d’avoir la perception d’être en moins bonne santé influenceraient également le recours à l’urgence.
1 Plusieurs patients se tourneraient alors vers l’urgence afin de consulter rapidement un
professionnel de la santé œuvrant au sein du système de santé public. Ce phénomène est considéré comme l’une des causes les plus importantes contribuant à l’engorgement à l’urgence. 3 Bien que les motifs de consultation rapportés soient variés, les raisons de
consultation les plus fréquentes chez ces patients seraient d’ordre NMSQ. 3
0.2.3
Effets de l’engorgement à l’urgence
Considéré comme un problème de santé publique majeur, l’engorgement à l’urgence serait l’un des principaux enjeux affectant la fiabilité des systèmes de santé et ce, à l’échelle globale. 4 Cet engorgement survient généralement dans un contexte où la demande de
soins d’urgence excède la capacité à fournir des soins appropriés et de qualité à l’intérieur des délais attendus 4,5,35, ce qui entraîne des impacts considérables sur les patients et le
personnel impliqué. En effet, le phénomène d’engorgement à l’urgence serait associé à une augmentation du taux de mortalité et de morbidité chez les patients hospitalisés ou non hospitalisés, tant au niveau de la clientèle adulte que pédiatrique. 4–7 Les patients seraient également plus à risque de quitter l’urgence sans avoir été pris en charge ou contre l’avis du médecin, ce qui est associé à une utilisation inefficace de ressources par l’établissement hospitalier et à une augmentation globale des coûts de santé. 5,6 Lorsque questionnés sur
leur épisode de soins, ces patients rapportent une satisfaction faible et la perception que la qualité des soins reçus était inférieure (p. ex. augmentation du temps passé dans la salle d’attente et soins parfois reçus dans un corridor). 4–6 L’engorgement à l’urgence serait en
outre associé à une augmentation de la durée de séjour à l’urgence, des délais avant de recevoir des soins et des événements indésirables tel que les erreurs médicales évitables.
4,6,8 Enfin, les équipes soignantes devant faire face à cette situation sont plus nombreuses
à rapporter une satisfaction au travail plus faible. 4 Dans ce contexte, il est urgent de soutenir
de l’offre de soins afin d’améliorer la prise en charge des nombreux patients qui continuent de consulter à l’urgence.
0.2.4
Consultation pour des troubles NMSQ à l’urgence
Dix-huit pourcents de toutes les consultations en première ligne (p. ex. groupe de médecine familiale) seraient actuellement effectuées par un patient présentant un trouble NMSQ. 11 À
l’urgence, les troubles NMSQ représentent aussi un motif fréquent de consultation dans plusieurs pays. En Australie par exemple, jusqu'à 25 % des présentations à l'urgence sont pour des problèmes musculosquelettiques. 9 Dix-huit pourcent des personnes consultant à
l’urgence au CHUQ-UL entre 2012-2013 et 2014-2015 l’ont fait pour un trouble NMSQ. 10
Lors du triage, ces patients seraient souvent assignés à un niveau de priorité faible (principalement 4 et 5, et 3 dans certains cas) vu le caractère jugé non urgent de leur condition de santé. 12
Lorsqu'on les questionne à savoir pourquoi les personnes présentant un trouble NMSQ consultent à l'urgence, plus de 40 % d’entre elles croient que leur prestataire de soins de première ligne (par ex. médecin de famille) est incapable de gérer correctement leur condition. 36 Une autre raison avancée est le manque d'accès à un médecin omnipraticien,
que ce soit à cause des heures d’ouverture des cliniques, de la non-attribution d’un médecin de famille ou de l’absence d’assurances pour aller consulter au privé. 1,37 En général, les
patients consultant à l’urgence pour un trouble NMSQ présenteraient aussi un désir de soulagement rapide de la douleur et des limitations fonctionnelles, ayant le sentiment que leur douleur actuelle est différente de leurs épisodes antérieurs. Ils souhaiteraient également obtenir des examens et des conseils d’une tierce personne. 37 Malgré tout,
certaines études rapportent qu’entre 50 et 60% de ces patients dits non urgents auraient consulté une autre ressource avant de venir à l’urgence, mais qu’ils demeuraient tout de même convaincus que l’urgence était leur meilleure option de soins. 38–40
0.3 Prévalence, prise en charge et coûts liés aux troubles NMSQ
Les troubles NMSQ réfèrent communément « à un ensemble de symptômes et de lésions inflammatoires ou dégénératives de l’appareil locomoteur au cou, au dos, et aux membres supérieurs et inférieurs ». 41 Ils peuvent affecter « diverses structures, telles que les tendons,[les nerfs], les muscles, les ligaments, les gaines synoviales et les articulations, incluant les disques intervertébraux ». 41 Ceux-ci sont très répandus et sont associés à diverses
musculaire et la déformation osseuse. 42 Onze millions de Canadiens en souffrent
annuellement et il est attendu que ce chiffre grimpe à 15 millions d’ici les dix prochaines années (2021-2031). 13 À elles seules, les douleurs lombaires sont la principale cause
d’années vécues avec une incapacité (Years Lived With Disability) dans le monde. 43 De
façon plus large, les troubles NMSQ sont considérés comme l’un des troubles de santé non mortels les plus invalidants et coûteux. 14,15 Les coûts directs de ces troubles augmentent
rapidement, y compris, entre autres, les coûts des consultations avec des professionnels de la santé et des spécialistes, ceux liés à l’imagerie et aux médicaments. 44,45 Les coûts
indirects, comme la perte de productivité par exemple, sont toutefois considérés comme le facteur qui contribue le plus aux dépenses liées aux troubles NMSQ. 45 Seulement pour la
lombalgie, en 2015, les coûts sociétaux ajustés selon l’inflation s’élevaient à 26,40 milliards de dollars US au Royaume-Uni et à 81,24 milliards aux États-Unis. 46 Au Canada, selon la
dernière étude sur le sujet, les troubles NMSQ coûtaient chaque année en coûts directs et indirects plus de 25 milliards de dollars CAD. 47
Plus de 80% des patients présentant un trouble NMSQ consulteraient au moins une fois un médecin pour ce problème 16, que ce soit à l’urgence ou ailleurs, ce qui peut être associé à
une prise en charge n’étant pas toujours en conformité avec les guides de pratique clinique actuels et à une évolution moins favorable de leur condition. 48,49 En effet, une prise en
charge médicale des troubles NMSQ est associée à une utilisation accrue d’imagerie et de médication d’ordonnance telle que des opioïdes 18 et à un référencement important à divers
médecins spécialistes tels qu’orthopédistes ou neurochirurgiens. 16,17 Lorsqu’interrogés sur
leur niveau de confiance quant à la prise en charge de troubles NMSQ, plusieurs étudiants en médecine, résidents et médecins expriment un manque de confiance et d’expertise clinique. 50,51 Le nombre d’heures limité de la formation sur le sujet pourrait être un facteur
contributif à ce manque de confiance rapporté. En effet, seulement 3% du temps de la formation initiale en médecine serait dédiée à ces troubles. 52
0.4 La physiothérapie et les troubles NMSQ
0.4.1 Rôle du physiothérapeute dans la prise en charge des troubles NMSQ
Selon le Code des professions du Québec, le physiothérapeute est un professionnel de la santé dont le rôle vise à « […] évaluer les déficiences et les incapacités de la fonction physique reliées aux systèmes neurologiques, musculosquelettique et cardiorespiratoire, déterminer un plan de traitement et réaliser [des] interventions dans le but d’obtenir un
rendement fonctionnel optimal ». 22 Son rôle consiste à prévenir, évaluer et traiter les
conséquences que ces déficiences ou douleur ont sur la capacité fonctionnelle et la santé des patients selon les meilleures évidences disponibles. 23,24 Ses interventions peuvent
inclure, sans s’y restreindre, des modalités telles que « […] de l’éducation, des conseils et recommandations, de l’entraînement cardiorespiratoire et musculaire, des exercices d’entraînement à la marche, d’équilibre ou de mobilité, des ajustements d’aide à la marche, des mobilisation articulaires [ou] des stratégies de changement de comportement et de posture […] ». 26 Dans le cadre de sa pratique, il est régulièrement amené à traiter des
patients souffrant de troubles NMSQ divers et il possède un niveau de connaissances élevé quant à leur gestion. 25 Depuis 1990, le physiothérapeute peut être consulté en accès direct,
c’est-à-dire qu’un patient peut aller le consulter sans référence médicale préalable. 53 Il est
ainsi considéré comme un professionnel autonome de première ligne pouvant œuvrer au sein de divers milieux en accès direct, tels qu’à l’urgence des centres hospitaliers ou en groupes de médecine familiale.
0.4.2 Difficulté d’accès aux services de physiothérapie et conséquences associées
Au Québec, en 2015, plus de 18 000 personnes présentant un trouble NMSQ attendaient d’être prises en charge par un physiothérapeute dans les cliniques externes de centres hospitaliers québécois. 54 Des iniquités d’accès à des services de physiothérapie sont aussi
présentes, notamment selon la couverture d’assurance et la capacité de payer des patients. En effet, les personnes présentant un trouble NMSQ qui ne sont pas couvertes par un agent payeur, qui n’ont pas d’assurance personnelle ou même celles qui en ont une (le nombre de séances remboursées étant toujours limité et parfois relativement bas) n’ont souvent d’autre choix que de tenter de recevoir des services au sein du système public, que ce soit dans une clinique externe d’un centre hospitalier, un groupe de médecine familiale ou à l’urgence. 26 Les conséquences d‘une telle attente pour obtenir des services de
physiothérapie sont nombreuses et souvent incapacitantes pour les personnes en attente et pour la société. 55 En plus d’être associés à une évolution défavorable et à de la douleur,
ces délais avant prise en charge peuvent entraîner des limitations au niveau des activités quotidiennes réalisées et une diminution de la qualité de vie. 27,28,30,56,57 Les patients devant
attendre présentent également plus de risques de développer des symptômes psychologiques et de perdre de la mobilité. 28,56 De plus, ils utiliseraient de façon plus
importante des ressources au sein du système de santé telle que l’urgence, seraient plus souvent absents pour cause de maladie, présenteraient une perte de productivité au travail
et coûteraient plus cher à la société. 27,58–63 Dans ce contexte, il semble primordial d’assurer aux patients présentant un trouble NMSQ un accès rapide et en quantité suffisante aux ressources appropriées afin de diminuer l’impact de leur condition, tant sur leur propre santé que sur le système de santé québécois.
0.4.3
Effets d’une prise en charge précoce en physiothérapie
Plusieurs guides de pratique clinique portant sur la prise en charge des troubles NMSQ ont été publiés au fil des ans. Les plus récents tendent à préconiser une approche active plutôt que l’utilisation de modalités pharmacologiques et médicales. Ceux-ci recommandent une prise en charge précoce à l’aide de conseils visant à rester actif, d’éducation individualisée selon les besoins du patient et d’exercices supervisés. 48,49 Tel que discuté précédemment,
le physiothérapeute est un professionnel dont le rôle vise à prévenir, évaluer et traiter les troubles NMSQ. 23,24,26 La prise en charge précoce de troubles NMSQ réalisée par le
physiothérapeute présenterait de nombreux avantages tels qu’une réduction du niveau de douleur et des symptômes psychologiques et une augmentation des capacités fonctionnelles, de la santé générale et de la qualité de vie. 28,30,64 Pour les patients, elle
permettrait également de diminuer le risque de se voir prescrire des examens d’imagerie, des injections au niveau de la colonne vertébrale, une chirurgie au niveau de la colonne lombaire ou des opioïdes et diminuerait le nombre de consultations médicales. 58,64 De plus,
une prise en charge précoce serait associée à une diminution des indemnités versées aux travailleurs souffrant de troubles NMSQ, de la durée de leur arrêt de travail et, globalement, des coûts associés à l’utilisation des services de santé. 58,64 Un accès précoce à des
services de physiothérapie ciblant les troubles NMSQ contribuerait également de façon importante à la satisfaction exprimée par les patients suite à leur épisode de soins. 29 Avec
son expertise dans l’évaluation et le traitement des troubles NMSQ, le physiothérapeute pourrait par conséquent jouer un rôle primordial dans la prévention et la prise en charge précoce des patients présentant un trouble NMSQ.
0.5
Les services de physiothérapie à l’urgence
0.5.1 Premières mises en place de services de physiothérapie à l’urgence
Les premiers physiothérapeutes ont été intégrés aux départements d’urgence au milieu des années 90 au Royaume-Uni. En effet, l’Union européenne a instauré en 1998 l’European
Working Time Directive, un texte de loi visant à limiter le nombre d’heures travaillées par les
périodes de repos fixes. 65 Toujours à la fin des années 90, les premières cibles d’attente à
l’urgence furent introduites par le Département de la santé britannique afin de réduire les délais à l’urgence. Face à une rareté de la main-d’œuvre médicale, les milieux hospitaliers n’eurent d’autre choix que de déléguer des actes médicaux autrefois réservés aux médecins à divers professionnels de la santé. C’est ainsi qu’apparurent les premiers physiothérapeutes dans les départements d’urgence afin d’aider à atteindre les cibles d’attente en vigueur. 66 Les autorités concernées devant agir rapidement afin d’éviter une
coupure dans les services fournis à la population, ce nouveau rôle fut cependant introduit sans processus d’accréditation ou de formation structurée à l’échelle nationale. Chaque physiothérapeute recevait alors une formation « maison » prodiguée par l’employeur sur des domaines variés tels que l’imagerie, la prescription et l’utilisation de médication. Ce nouveau rôle permit l’atteinte des cibles d’attente tant au niveau régional que national. Par contre, la diversité des compétences, responsabilités et niveaux de formation présentés par les physiothérapeutes pratiquant à l’urgence restreignit la reconnaissance officielle de leurs habiletés. 67 Encore aujourd’hui, le rôle du physiothérapeute à l’urgence n’est pas défini de
manière consensuelle. 66 Il varie en fonction du contexte de pratique et du cadre législatif
propre au pays où la pratique a lieu. Malgré tout, les termes « physiothérapeute de premier et deuxième contact à l’urgence », nomenclature reconnue dans la littérature et décrite dans la prochaine section, permettent de définir le rôle du physiothérapeute à l’urgence non pas selon les actes posés, mais bien selon sa place au sein du continuum de soins et selon la nature de ses interventions.
0.5.2
Physiothérapeute de premier versus deuxième contact à l’urgence
0.5.2.1 Physiothérapeute de deuxième contact
Le physiothérapeute de deuxième contact fut le premier modèle de physiothérapie introduit initialement à l’urgence. Encore aujourd’hui, il demeure utilisé dans de nombreuses institutions. 31,68,69 Le terme deuxième contact réfère à la place du physiothérapeute dans la
trajectoire de soins, à savoir qu’il évalue et traite le patient suite à une évaluation et une référence médicale. Les clientèles vues par un physiothérapeute de deuxième contact présentent souvent des conditions complexes ne se limitant pas aux troubles NMSQ. Celles-ci peuvent inclure des affections d’ordre vestibulaire, cardiorespiratoire, neurologique et musculosquelettique. 31,70 Suite à l’évaluation médicale et à ses propres évaluations
subjective et objective, les interventions du physiothérapeute peuvent inclure, sans s’y restreindre, l’éducation des patients en regard de leur condition actuelle et le traitement de
celle-ci à l’aide de modalités telles que les manœuvres d’Epley, de l’entraînement cardiorespiratoire, l’ajustement et l’enseignement d’un accessoire de marche approprié, de l’enseignement sur la marche et les techniques de transferts et déplacements sécuritaires.
31,70 Le physiothérapeute de deuxième contact peut également évaluer la sécurité d’un
patient en termes de mobilité et/ou de risque de chute en vue d’un congé, planifier et gérer un plan d’intervention en vue du congé, aider à cibler une ressource appropriée s’il est nécessaire de poursuivre la réadaptation en dehors de l’urgence ou encore évaluer une possible admission pour déterminer sa pertinence. 31,70
0.5.2.2 Physiothérapeute de premier contact
Plus récent que le modèle de deuxième contact, le rôle de physiothérapeute de premier contact implique une prise en charge autonome de patients à l’urgence sans référence ou évaluation médicale préalable. 69 Le physiothérapeute est alors considéré comme un
professionnel autonome de première ligne pouvant évaluer et traiter des patients en accès direct. 31 Quoique le terme direct access physiotherapy soit utilisé de façon importante dans
la littérature, un flou conceptuel subsiste relativement à son utilisation, vu la présence d'un triage infirmier à l'urgence. Dans le cadre du présent projet, nous considérerons que l’accès à un physiothérapeute à l’urgence suite au triage infirmier demeure de l’accès direct étant donné la nature du triage et l’absence de prise en charge médicale initiale. Ainsi, les termes physiothérapeute en accès direct et prise en charge en accès direct seront utilisés tout au long de ce mémoire et réfèreront aux rôles et responsabilités du physiothérapeute de premier contact.
Bien que le physiothérapeute de premier contact soit amené à évaluer et traiter une clientèle diversifiée, celle-ci comprend majoritairement des conditions NMSQ considérées comme non urgentes selon l’Échelle canadienne de Triage et de Gravité telles que des entorses, des blessures articulaires ou aux tissus mous (par ex. déchirure ou étirement musculaire, contusion) ou des maux de dos non spécifiques. 31 Les interventions du physiothérapeute
dans ce contexte ciblent surtout le soulagement de la douleur, l’augmentation de la mobilité globale ou spécifique à une articulation, la gestion du niveau d’activité, l’éducation du patient et la planification de sa trajectoire de soins subséquente. 70,71 Selon l’établissement, il est
possible que le physiothérapeute de premier contact soit aussi amené à réaliser des tâches de deuxième contact en fonction du type de patients se présentant à l’urgence.70
Une fois les évaluations subjective et objective réalisées, le physiothérapeute de premier contact peut d’abord effectuer, s’il le juge adéquat, de l’éducation en lien avec la condition du patient sur les facteurs et habitudes de vie contribuant à la problématique rapportée. Ainsi, selon le patient, le physiothérapeute peut réaliser de l’éducation sur la douleur ressentie, les mouvements et postures à éviter ou à favoriser au quotidien, l’origine possible du problème et les transferts et déplacements sécuritaires. Il peut également prodiguer des conseils sur des modalités antalgiques simples telles que l’application de glace ou de chaleur, le maintien d’une bonne hygiène posturale, etc. Si la condition le nécessite, l’enseignement et l’ajustement d’un accessoire de marche (par ex. canne, béquilles, marchette) peuvent être faits. 71 De plus, il peut, s’il le juge nécessaire, référer le patient
vers un autre professionnel de la santé (p. ex. un urgentologue, un médecin de famille ou un physiothérapeute) et ainsi l’aider à déterminer et coordonner sa trajectoire de soins subséquente. Finalement, selon la législation en vigueur, il peut prescrire certains types de médication d’ordonnance et de tests d’imagerie. 67,70 L’appellation extended scope of
practice est aussi utilisée dans la littérature afin de qualifier la pratique d’un
physiothérapeute de premier contact pouvant prescrire, administrer et prodiguer des conseils sur la médication d’ordonnance et prescrire et interpréter des tests d’imagerie. L’appellation advanced scope of practice, elle aussi parfois utilisée dans la littérature, réfère quant à elle à un physiothérapeute de premier contact pouvant seulement prescrire et interpréter des examens d’imagerie divers. 67
0.5.3 Utilisation de physiothérapeutes en accès direct à l’urgence au Québec
En vue de répondre aux problèmes d’engorgement à l’urgence préalablement présentés, certains pays tels que le Royaume-Uni et l’Australie ont intégré une offre de services en physiothérapie en accès direct à l’urgence. Au Royaume-Uni, l’une des stratégies utilisées afin d’améliorer l’efficacité du système de santé fut le développement d’un champ de pratique étendu pour les physiothérapeutes en accès direct travaillant à l’urgence. 72 Ainsi,
avant de pouvoir y pratiquer, ces physiothérapeutes doivent compléter de la formation supplémentaire portant sur des tâches et rôles n’étant pas habituellement reconnus comme faisant partie du champ d’entrée à la pratique de la physiothérapie. 72 Ils peuvent alors, dans
le cadre de leurs fonctions, administrer des médicaments ou injections et prescrire de façon indépendante des examens d’imagerie tels que radiographies simples, imagerie par résonnance magnétique, ultrasons diagnostiques, tomodensitométrie et des tests de laboratoire, ou encore installer un plâtre, traiter des plaies ou fractures mineures et référer
le patient à d’autres professionnels de la santé et ce, de façon autonome. 31,70,72 En Australie,
le cadre législatif actuellement en vigueur ne permet pas à un physiothérapeute de prescrire de la médication d’ordonnance. 67,72 Les physiothérapeutes en accès direct à l’urgence dans
ce pays ont donc un champ de pratiqué avancé.
Au Québec, l’accès à un physiothérapeute de premier contact à l’urgence n’est pas encore pratique courante dans les centres hospitaliers de la province. En effet, bien qu’un patient puisse voir un physiothérapeute en accès direct depuis 1990 53, ce mode de pratique n’a
pas été adopté à large échelle au sein du secteur public. 26 Ainsi, selon le fonctionnement
actuel des services de santé publics, il est considéré nécessaire dans la trajectoire usuelle de soins qu’un patient présentant un trouble NMSQ à l’urgence soit vu par un urgentologue avant d’être pris en charge par un physiothérapeute. Néanmoins, certains textes de loi et lignes directrices permettraient un mode de pratique différent. En effet, plusieurs solutions ont été proposées au fil du temps afin de tenter de diminuer le phénomène d’engorgement à l’urgence au Québec, dont la référence de certains patients jugés non-urgents à d’autres ressources ou professionnels œuvrant à l’urgence ou à l’extérieur de celle-ci et ce, sans prise en charge médicale. Un des principaux obstacles avancés contre cette solution est le fait que tout patient franchissant les portes de l’urgence soit la responsabilité du médecin.
73 Bien que cette idée soit communément véhiculée, c’est en fait l’établissement de santé
qui se doit de « recevoir toute personne qui requiert ses services et [d’] évaluer ses besoins ». 74 De plus, l’établissement de santé est également considéré responsable de
l’encadrement du triage réalisé par l’infirmière. 74 « Le triage est [donc considéré comme]
une responsabilité de l’infirmière et non du médecin. » 73 Selon une position défendue par
l’Ordre des infirmiers et infirmières du Québec (OIIQ), la « […] réorientation par l’infirmière [serait] permise si le [patient] n’a pas reçu de services médicaux et donc ne nécessite pas un congé médical. » 75 « Suite [à] l’évaluation réalisée au triage, l’infirmière [pourrait donc]
réorienter le patient vers une autre ressource jugée plus optimale » 76, telle qu’un
physiothérapeute, un pharmacien ou une infirmière. « Ainsi, le médecin n’aurait pas (pour les cas non urgents) avant le triage, de responsabilité vis-à-vis du patient et suivant le triage sa responsabilité ne serait engagée seulement s’il était appelé en consultation ou autrement informé du cas dans le but d’offrir son opinion médicale. » 73 À la lumière de ce constat, il
serait ainsi possible pour un physiothérapeute d’offrir une prise en charge en accès direct à l’urgence pour les personnes présentant un trouble NMSQ suite au triage de l’infirmière et ce, en l’absence d’une évaluation médicale.
0.5.4
Effets d’une prise en charge en accès direct
À ce jour, les effets de l’utilisation de physiothérapeutes en accès direct à l’urgence sur la trajectoire de soins et l’utilisation des services par les patients sont méconnus et peu étudiés. Bien que des bénéfices liés à la prise en charge des troubles NMSQ par un physiothérapeute soient rapportés dans la littérature scientifique, aucune étude ne s’est intéressée aux effets d’une prise en charge en accès direct par un physiothérapeute à l’urgence en contexte canadien. Il est ainsi nécessaire de se tourner vers la littérature internationale afin d’établir un meilleur portrait de ce type de pratique. Là encore, les évidences scientifiques demeurent limitées.
Tout d’abord, selon les travaux de Sohil et al. ayant étudié une clientèle se présentant à l’urgence pour une cervicalgie ou lombalgie (Singapour, étude observationnelle rétrospective, n=125), les patients bénéficiant d’un accès précoce en physiothérapie à l’urgence présentaient une baisse significative de leur niveau de déficience au Neck
Disability Index (NDI) ou au Modified Oswestry Disability Index (MODI) (9,0% vs 33,4%)
ainsi que de leur douleur (1 vs 4 points à l’échelle visuelle analogue) un mois après la visite à l’urgence, par rapport à un groupe témoin ayant suivi la trajectoire usuelle de soins. 32
La littérature comparant le recours à l’imagerie médicale entre les physiothérapeutes et les autres professionnels de la santé à l’urgence est plutôt rare et mitigée. Les études s’y intéressant présentent parfois une petite taille d’échantillon 77,78 ou ne sont pas réalisées
dans un cadre rigoureux et structuré tel qu’un essai clinique randomisé. 69,79,80 Malgré
l’absence de conclusions claires dans la littérature, une étude visant à documenter la pertinence de la prescription de tests d’IRM pour des patients se présentant à une clinique de radiologie avec douleur lombaire d’origine non traumatique et signes neurologiques associées (n=200 patients) a démontré que 57% des IRM demandés par les physiothérapeutes en accès direct étaient positifs, contre 44% pour les médecins généralistes, 40% pour les chirurgiens spécialistes du rachis et 20% pour les prestataires de soins secondaires (orthopédistes non spécialistes du rachis, internistes, rhumatologues, etc.). 81 Les références en imagerie faites par un physiothérapeute en accès direct seraient
donc plus appropriées dans les cas de lombalgie et auraient également plus de chance de se traduire en un résultat positif que celle faites par des médecins ou d’autres professionnels de la santé. 81
Selon une revue exploratoire de la littérature portant sur les effets d’une offre de services en physiothérapie en accès direct à l’urgence publiée en 2018, huit études se sont intéressées à l’efficience de cette approche sur le temps attendu avant prise en charge et la durée de séjour à l’urgence. Quatre études considérées par les auteurs ont démontré une association entre la prise en charge par un physiothérapeute en accès direct à l’urgence et une diminution du temps attendu avant la prise en charge. Cinq études ont également conclu qu’elle était associée à une diminution de la durée du séjour à l’urgence. 82 Plus
spécifiquement, dans une étude observationnelle prospective publiée par Bird et al. (Australie), 14 452 patients présentant des troubles NMSQ avec une catégorie de triage P3, P4 ou P5 (conditions dites urgentes, moins urgentes ou non urgentes) ont été traités par un physiothérapeute en accès direct à l’urgence. Lorsque comparés à la prise en charge usuelle, le délai d’attente moyen des patients pris en charge par le physiothérapeute en accès direct était de 14 à 52 minutes inférieur, le temps de traitement était environ 40 minutes moins long et la durée de séjour moyenne à l’urgence était diminuée de 54 à 92 minutes. 9 Également, 93% des patients vus par un physiothérapeute en accès direct
présentaient une durée de séjour sous la cible d’attente en vigueur de quatre heures, contrairement à seulement 75% des patients vus par d’autres professionnels œuvrant à l’urgence. 9
De façon générale, toutes les études s’intéressant au niveau de satisfaction présenté par les patients suite à une prise en charge par un physiothérapeute en accès direct à l’urgence rapportent un haut niveau de satisfaction vis-à-vis des services reçus. Certaines d’entre elles décrivent également un niveau de satisfaction significativement plus élevé comparativement à la prise en charge usuelle. 83 Par exemple, lors d’une étude réalisée par
Schulz et al. (n=117), le physiothérapeute prescrivait en moyenne moins de tests d’imagerie et favorisait une prise d’opioïdes et d’anxiolytiques moins importante par rapport au groupe ayant suivi la trajectoire de soins usuelle et ce, pour un niveau de satisfaction des patients égal ou supérieur. 78
Un des arguments souvent utilisés pour justifier une prise en charge médicale des troubles NMSQ est la possibilité pour le physiothérapeute de ne pas identifier correctement des « drapeaux rouges » requérant une investigation plus importante. 29 Une étude menée par
Desmeules et al. au sein d’une clinique externe orthopédique visait à démontrer l’accord diagnostique entre un physiothérapeute et trois orthopédistes et s’intéressait également aux recommandations fournies et aux tests d’imagerie prescrits (n=120). En plus d’obtenir un
niveau de satisfaction des patients plus élevé pour les services reçus auprès du physiothérapeute comparativement aux chirurgiens orthopédistes, l’accord diagnostique entre le physiothérapeute et les orthopédistes était de 88%, l’accord sur le plan de traitement était de 88% et le physiothérapeute ne prescrivait pas plus de tests d’imagerie. 84Dans une
étude réalisée par Matifat et al. dans le contexte d’une urgence québécoise (n=113), le niveau d’accord diagnostique entre un urgentologue et un physiothérapeute en accès direct était de 87%, ce qui est considéré comme très bon et aucun événement indésirable n’a été rapporté. 85 Finalement, dans une étude de Moore et al. dans laquelle 50 799 patients ont
été vus en accès direct dans des cliniques médicales militaires aux États-Unis par un physiothérapeute ayant une pratique professionnelle étendue incluant la possibilité de prescrire des tests d’imagerie, de laboratoire, de vitesse de conduction nerveuse et certains médicaments , aucun événement indésirable n’a été rapporté. 86
0.6 Constats
Plusieurs pays et provinces, dont le Québec, font actuellement face à de longs temps d’attente à l’urgence ainsi qu’à une problématique d’engorgement associée. L’accès limité à des ressources de première ligne pour des personnes présentant un trouble NMSQ serait considéré comme l’un des facteurs les plus importants pouvant contribuer à ce phénomène. L’engorgement à l’urgence serait, entre autres, responsable de nombreux effets délétères tels qu’une augmentation de la mortalité et de la morbidité, du temps attendu avant de recevoir des soins et de la durée de séjour, des erreurs médicales et des coûts de santé. À l’heure actuelle, entre 18 et 25% de toutes les consultations à l’urgence seraient réalisées pour un trouble NMSQ. Très répandus, ceux-ci sont considérés comme l’un des troubles de santé les plus invalidants et coûteux. 14,15 Plus de 80% des personnes présentant un trouble
NMSQ recevraient une prise en charge médicale et celle-ci ne serait pas toujours en conformité avec les guides de pratique clinique les plus récents. 16,48,49 De plus, plusieurs
étudiants en médecine et médecins présenteraient un niveau de confiance faible quant à la prise en charge de patients présentant un trouble NMSQ. 50,51
La présence de délais avant la prise en charge d’un trouble NMSQ en physiothérapie serait associée à plusieurs conséquences délétères telles qu’une augmentation du niveau de douleur et des limitations fonctionnelles et une diminution de la qualité de vie. 27,28,30,56,57 En
revanche, une prise en charge précoce en physiothérapie serait associée à une diminution du niveau de douleur, du risque de développer des symptômes psychologiques, de
l’utilisation de services et de ressources et des coûts de santé et à une augmentation de la qualité de vie. 28,30,58,64
Encore aujourd’hui, bien que le physiothérapeute soit reconnu comme un professionnel autonome de première ligne dont le rôle vise à prévenir, évaluer et traiter des personnes présentant un trouble NMSQ 22–24, la pratique des physiothérapeutes à l’urgence n’est pas définie de manière consensuelle et au Québec, l’accès direct à un physiothérapeute à l’urgence n’est pas encore pratique courante. Jusqu’à présent, peu de chercheurs se sont intéressés à documenter les effets de la prise en charge de personnes présentant des troubles NMSQ par un physiothérapeute en accès direct à l’urgence. Certains bénéfices liés à une telle offre de service sont rapportés dans les pays où ce type de pratique est plus répandu tels que le Royaume-Uni et l’Australie. En effet, une telle offre permettrait d’améliorer le niveau de fonction et de diminuer le recours aux tests d’imagerie, le temps attendu avant la prise en charge et la durée de séjour moyenne à l’urgence. 9,32,81 Aucune
étude contrôlée visant à démontrer ces bénéfices n’a été réalisée en contexte canadien. À partir de ces constats, il appert donc essentiel de réaliser une première étude rigoureuse permettant de mesurer les effets tangibles d’une prise en charge par un physiothérapeute en accès direct à l’urgence en contexte canadien. Les résultats de ce premier projet novateur pourraient permettre de juger de la pertinence d’utiliser un tel modèle à plus grande échelle dans le système de santé québécois.
0.7 Objectifs
Les objectifs principaux de cet essai clinique randomisé étaient d’évaluer les effets d’une prise en charge en accès direct par un physiothérapeute à l’urgence auprès de personnes présentant un trouble NMSQ sur :
1. L’évolution clinique des participants à 1 et 3 mois, soit sur les variables suivantes : a. Intensité de la douleur
b. Interférence de la douleur sur la fonction
2. L’utilisation de services et ressources à l’urgence et à un et trois mois, selon les variables suivantes :
a. D’interventions reçues
b. De tests d’imagerie prescrits ou recommandés
c. De médication d’ordonnance/en vente-libre prescrite ou recommandée d. De médecins et professionnels de santé consultés
e. Taux d’hospitalisation et de réadmission
3. La prise en charge à l’urgence, soit sur la variable suivante :
a. Temps d’attente avant prise en charge par un professionnel ou médecin b. Durée de séjour à l’urgence
c. Niveau de satisfaction patient
Les hypothèses de recherche étaient les suivantes :
1. La prise en charge par un physiothérapeute en accès direct à l’urgence sera au moins aussi favorable que la prise en charge usuelle par un urgentologue en termes d’évolution clinique à un et trois mois.
2. La prise en charge par un physiothérapeute en accès direct à l’urgence sera associée à une utilisation des services et ressources par les patients moindre lors de leur visite à l’urgence et lors des suivis à un et trois mois comparativement à la prise en charge usuelle.
3. Le délai de prise en charge et la durée du séjour à l’urgence des patients pris en charge par un physiothérapeute seront inférieurs lorsque comparés au groupe contrôle avec prise en charge usuelle.
4. La prise en charge par un physiothérapeute sera associée à un niveau de satisfaction de la part du patient plus élevé comparativement à celui associé à la prise en charge usuelle par un urgentologue.
Chapitre 1 – Méthodologie
1.1 Devis de recherche
Un essai clinique randomisé pragmatique a été mené au CHUQ-UL, plus précisément au Centre hospitalier de l’Université Laval (CHUL). Deux groupes ont été constitués sur une période de 24 semaines consécutives soit : un groupe composé de patients qui ont bénéficié d’une prise en charge par un physiothérapeute à l’urgence directement après le triage de l’infirmière (Gr-PHT) et un groupe contrôle (Gr-CTL) qui a été pris en charge de la façon usuelle, par un urgentologue.
Les patients ont été assignés aléatoirement au Gr-PHT ou au Gr-CTL via une randomisation par bloc avec stratification selon la région du corps affectée par le trouble NMSQ pour lequel ils consultaient (membre inférieur et rachis lombaire ou rachis thoracique, cervical et membre supérieur) afin de contrôler pour le type et la sévérité de ceux-ci entre les groupes. La faisabilité de la méthode de randomisation a été validée durant une période d’observation à l’urgence pré-collecte des données de trois jours effectuée par l’étudiante graduée (RG). La séquence d’assignation a été produite par le chercheur principal et l’attribution au groupe de l’étude pour chaque participant a été dévoilée par RG qui a ouvert l’enveloppe scellée sur place à l’urgence après le triage réalisé par l’infirmière et le recrutement du patient. Dans le cadre de cette étude qui se voulait pragmatique, les participants, professionnels de la santé impliqués et RG n’étaient pas à l’aveugle pour des raisons de faisabilité. En effet, l’utilisation d’un devis de type essai clinique randomisé pragmatique permettait de mesurer les effets de la prise en charge par le physiothérapeute dans un contexte clinique réel avec une population représentative, favorisant ainsi une bonne validité externe. 87
1.2
Population à l’étude
Était inclus tout patient présentant les critères d’inclusion suivants :
1. Trouble ou douleur d’origine NMSQ périphérique et/ou vertébrale traumatique ou non
2. Catégorie de triage P3, P4 ou P5 (classification issue de l’Échelle canadienne de Triage et de Gravité)
