Didi reverdit: Modèle du fonctionnement cognitif de l'opérateur lors de mauvaises résolutions d'incidents

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Didi reverdit: Modèle du fonctionnement cognitif de

l’opérateur lors de mauvaises résolutions d’incidents

Bernard Gangloff

To cite this version:

Bernard Gangloff. Didi reverdit: Modèle du fonctionnement cognitif de l’opérateur lors de mauvaises résolutions d’incidents. Les cahiers Internationaux de Psychologie Sociale, Éd. de l’Université de Liège, 1993, pp.68-92. �hal-01693018�

Didi reverdit:

Modèle du fonctionnement cognitif de l'opérateur

lors de mauvaises résolutions d'incidents

Bernard Gangloff

1

•

Introduction

Dans un nombre non négligeable de cas, des accidoots se produisent alois même que les opérateurs sont avertis du risque par un signal {variation paramétrique d'un indicateur), voire par un signal d'alarme (apparition d'un drapeau, d'un voyant, d'une sonnerie ... , c'est-à-dire variation d'un indicateur en 0 ou 1). Dans de tels cas, on peut dire que le signal faillit à sa mission; il ne réussit pas à provoquer le changement de comportement que nécessite la nouvelle situation dont il est le reflet; il y a rupture de chaîne. Schématiquement, avec un signal d'alanne, nous obtenons donc:

[signal d'alarme=/=> comportement approprié] =>accident

Notre objectif est de mettre en évidence quelques causes de cette rupture de chaine. Plus exactement, nous souhaitons prendre en compte l'ensemble de la chaine située en amont du comportement approprié, et analyser le pourquoi d'une quelconque rupture de chaîne, quel que soit le lieu de cette rupture.

On constate en effet, en amont du signal, d'abord l'état insatisfaisant d'un système, puis la détection de cet état par un capteur, et enfm la ttansmission de cet état détecté vers un élément de présentation de l'information à l'homme (ce qui s'illustre par la variation d'un indicateur, variation que l'on peut considérer en 1ère approche comme le signal):

[état-> capteur-> variation indicateur, signal ... ]=/=> comportement approprié=> accident

Mais cette chaîne est encore trop superficielle et fragmentaire. Ainsi la variation de l'indicateur ne se confond pas vraiment avec le signal: elle ne se traduit (et c'est d'aillelli'S sa définition) que par des variations des caractéristiques physiques de cet indicateur. Avant de devenir signal, cette variation doit d'abord être détectée par l'opérateur, c'est-à-dire être sensoriellement perçue par celui-ci (c'est 1a phase de perception). Et ce n'est qu'ensuite (en phase de réception, phase où les caractéristiques

détectées prenncot un sens, et notamment la significaûon « tel signal •) que l'on peut parlez de signal2.

On peut enfin introduire dans cette chaiue l'attitude de l'opérate~ On sait que l'attitu~ d'un individu sur un objet comprend trois 6léments en interaction: un pôle cognilif (ce que l'individu sait de l'objet), un pôle affeçlif (c'est-l-dire l'évaluation, en posilif ou négatif, de l'objet) •. et tm pôle conatif (qui est la pr6paratiœ l adopter un comportement par ·fllliUt ll'objeO.Oo peut alan coosid&er que la réceplion (qui d'ailleurs mtgit elle aussi sur la perception) cœstitue le premier de ces trois éléments. En introduisant le diagnostic

4-S:

et sOus un fOJme en~e. nous obtenons alors:

1

61at de X->capmur->variadoa ~-.> ~~oo<-~~<-~oalic<->6Yiluation<->c:onaJi.ool<­ iDdicateur . (c:lttcc:tiœ) (!'OJI!llif « tel

· apah)

~~b~ L---~--~---~

~ noire (16ccpeiœ-traiœment de l'infonnalion)

~

1

eomportcmeDt çpropri6

->accident'

JOrtic

Si l'on sc base sur cette dernière chaine (qui ne constitue qu'une rèpr6senladon. parmi d'autres. de la geœ&e d'un accident faisant suite l la signalisation de l'état insatisfaisant d'une siluatioo). on constate: d'uœ part que chacun de éléments de cette chaine peut être considâ6 comme m6diaœur de la reladon stimulus-r6ponsc. et qu'ainsi différents lieux de ruptures sont possibles (et pas seulement entre conation et comportement. La chaille présentée constitue donc un agglomérat de ruptures potentielles); d'autre part qu'œe seule rupture est suffisante., quel que soi son lieu, pour que le comportement approprié ne soit pas ~ (comportement • f de « &1 de x + capteur + ... » ).

Notre analyse consistera l oous pencher sur la « botte noire » et l y rechercher les causes des ruptures potentielles. Nous postulerons alors comme hypo~ de dqJart: que toute r6ccption de signal introduil chez l'qJ&ateur une i.ncoosisbloce cogniti-ye; que

2 Bredcmllier H.C. et Stcphc:nson R.M. (1962): The œtlllysis of .rocitù sy~Um.r, New York. Holt, Rinehart et Winston.

3 Gqloff B. (1982): Conditions de travail et attitude de l'op&ateur, Rlnlu de

psyc~ et tù p~Jchologie, 3. p. S-10.

Katz D. (1960): The func:tional approach. to tbe siUdy of attitudes, Pub. Op. Qruut, 24, p. 163-204.

4 Sebillotte S. (1984): La résolution de problmnes en situation de diagnostic, Un exemple: le diagnostic m6dical, Psyclwlogie française, 29(3-4), p. 2'8-2~.

5 Senach B. (1984): La recherche de solution aux incidents en contr6Ie de proceuus, Psyclwlogie Fr~IIÜe, ~(3-4), p. 279-283.

l'opérateur va chercher à supprimer cette inconsistance; et que l'adoption d'un nouvt'AÜl comportement, apJmprié à la situation, ne constitue que l'un des moyens de ~lotion. Partant de ces postulats, nous élaborerons un modèle pentaxes (à S possibles) issu

théories de la consistance cognitive (équilibre, congruence. et dissonance) ct concrétisé par une adaptation à notre problématique de quatre mécanismes présent6& par ces théories: les négations (soit de la relation entre deux éléments, soit de l'aspect n6gatif d'un élément), les « bolsters » (qui consistent en l'introduction d'un élément compensant la relation inconsistante entre éléments initiaux), les différenciations (qui aboutissent à scindez l'un des éléments en relation inconsistante afin de ne retenir de cet élément que ses aspects consistants), et les transcendances (consistant encore en l'adjonction d'un nouvel élément, mais dans un but de justifier, et non plus de compenser,l'inconsisrance observée) 6,

Nous verrons ainsi successivement les ruptures de chaine générées par cinq processus cognitifs:

les ruptures de chaîne issues d'une Dissociation Directe entre deux éléments; • puis quatre types de ruptures de chaîne issues d'mte dissociatioo indirecte entre deux

&ments, c'est-à-dire provenant d'une dissociatiœ consécutive: au Renversement du sigOe d'œ él6ment;

à une Vérification, selon lrois modalités: principe de vérifu:ation infirmative, principe de vérification cœfinnative, et pincipe de vérifiCation compensatoire; - à l'utilisation de la Différenciation;

à l'ulilisatiœ de la Tnmscœdance.

Soit, schématiquement, les cinq grands principes suivants:

DIDI Re Ver Dl

ruptures par Dissociation ruptures par dissociation Directe Renversement Vérification: Différenciation

de signe -iàfinnlliw - coafirmativc - compauatd!e T incfuecte Transcendance

6 - Abelson R.P. (1966): Modea of raolutions of bclief dilemmu, In Bactmm C.W. et Secord P.F. (Ed.), Probluu in sociDl pSJCitology, selected retUlillgs, New York, McGraw Hill Book Comp., p. 136-141.

- Aronson E. (1969): The theory of cognitive dissonance, ln Berkowitz L. (Ed.), Advances in experimental social psyclwlogy, New York, Academie Press, !.

p. 2.34.

- Freedman J.L., Carlsmith J.M. et Sears D.O. (1974): Chansing attitudes, ln: Social psychology, New Jersey, Englewood Clifti, Prentice Hall, p. 26S--31S. Harvey OJ. (1986): Personality fiiCton in resolution of conceptua1 incongruities, In Backman C.W. et Secord P.F. (Ed.), Problems in social p~clwlogy, selected readings, New Y orle, MacOraw Hill Book Comp .• p. 467-475.

Hovland C.L., Janis L.L. et Kelley H.H. (1953): COIIIIIUUiication aNI perswuio11, New York. Yale Univ. Press.

- TIIIJlalbaum P.H., MIUillay J.R. et Nonis EL.K. (1966); Principle of congruity and reduction of persuasion, J. Pus. Soc. Psyclt., .l, p. 233-238.

Ce modèle setalllustré et mis à l'épreuve essa~tieUement l partjr d'accidents réels. L'utilisation d'accidents réels nous a en effet semblt pouvoir conférer A notre analyse une meilleure validité de contenu que ne l'aurait fait l'exp&imentation en laboratoire (l'expérimentation sur le terrain étant bien évidemment exclue). Les accidents répertoriés ont ainsi fait l'objet d'une lecture clinique. Par ailleurs, cette lecture fut

strictement qualitative: la mise en évidence de processus coptiti&, indépendamment de lem fréquence d'apparition ou de œ1lc de leon constituants, élant nOIIC seul objectif,

toute analyse SbllisûQue se serait lé'VéUe scienlitiquemen superfétatoire, ce tant sur le plan de 1a ~de structure de

nœe

modèle que SID' celui de sa sensibilili (rappelons,

pour ce dernier point; Je caractà'e probabiliste des statistiques).

Quant aux accidents analysés, ils furent quasiment tous extraits du domaiDe

aérœautique. Les comptes rendus de ces accidents sont en effet notoirement plus complets que ceux des accidents du ttavail classiques: œtraçaDt la biographie des

::~~=~~~=-=n:==~de~

mission, les doon6es mé~ •.•• ), ils aboutissent parfois l des fascicules de plusieurs dizaines de'paaes permettant de réellemeut saisir les causes, notamment cognitives, des accidèuas (cette importance quantilative explique d'ailleurs pourquoi

seules Jes SOUl'tCS de ces compteS reodus sont indiqu6cs en bibliographie, A l'exclusion de toute œlranscriptioo in extenso. Ajoutoos cependant que cette sélection est quantitative et non qualitative; nous noos sommes efforcés de repn:odre, dans nos analyses, la toealité des termes explicatifs de Chaque accident cit6). Par aiiJeurs, si ce

désir de llavaillu sur des données objecti\'es (prealable indispeusahle A la va1idiJé de DOS

analyses) s'est concrétisé par œ souci de &riuver l'bomogéo6ité de DOCre cupas. nous

avons aussi souhaité donner quelque icUe SID' la aransférabilité de nob'O modble en

d'autres domaines; c'est la

nison pour laquelle

nous avons au

pouvoir

nous

pe:nncUœ,

mais très q,isodiqUCRJCDt, ct de façon anec:dotiquc, quelques inca1ades hors du danp

~

•

1.

Les

rupl1nS

par

dissociation directe

La première rupaure qui peut intervenir se situe au niveau de la perception, c'est-à-dire à l'entrée de la « boite »: il y a non détection (ou oubli) de la variation de

l'indicateur. Cette non perception peut avoir différentes causes, agissant parfois

simultanément. Ainsi, pour la oon détection de l'allmnage d'lDl pavé lmnineux: faible

intensité lumineuse de ce pavé, avec éventuellement forte intensité lumineuse du milieu ambiant (en raison du soleil, •.• ) nivelant encore Je contraste (la discriminabilité)

du pavé par rapport au fmd; mauvaise implantation spatiale du pavé (en œlieu où le

sujet pŒ1e rarement son repd); dislractiœ de l'opérateur, .•• On voit qu'appamissent ici deux sortes de causes. Celles où l'aspect physiologique semble prépond&ant {voire

tolal) et où le traitement de l'information intervient peu (vohtnullement); il s'agit de situations sm lesquelles les intelVentions ergonomiques se sont penchées en priorité et qui ont fait l'objet de· recommandations généralement prises en compte par les constructeurs. Bt 1es causes comme la distractiœ où, nous allons le voir, le uaitcment

1.1~ L•exemple de la distraction

La distraction de l'opérateur vis-à-vis de l'objet « variation de l'indicateur » (conduisant à sa non détection) a pour cause une focalisation de l'attention sur un autre objet (c'est-à-dire le b'aitement d'un autre objet). Or nous avons indiqué en introduction que le traitement de l'infonnation issue du signal se traduirait par une conduite visant à supprimer l'inconsistance cognitive provoquée par cette information, d'où une possible rupture de chaine. Dans le cadre de la distraction, où l'objet focalisé n'est pas le signal, l'inconsistance sera donc issue non du signal, mais de l'objet focalisé; d'où une inapplication de notre postulat introductif. Cependant, les solutions habituellement mises en oeuvre pour éviter la distraction peuvent, quand elles atteignent leur objectif, introduire des effets pezvers, qui eux, sont totalement intégrables à notre paradigme de base. C'est l'une des raisoJls pour lesquelles il nous semble utile de débùter par quelques pages sur la disttaction.

La disttaction vis-à-vis d'un objet x est la conséquence d'D:De-focalisation de l'attention sm un objet y, avons-nous dit Car quoiqu'il existe une multitude d'objets sm lesquels l'attention peut se porter, ce nombre est cependant ttès limité si l'on cqnsidère le nombre d'objets simultanément focalisables par un individu; il y a incapacité humaine à recevoir plus de n infonnations en un laps de temps m 7. Certes,

on ignoré le niveau de cette capacité lirilite: à m constant, le nombre d'informations traitables varie ausili bien interindividuellement qu'inb'aindividuellement (selon l'état psychophysiologique actuel de l'individu, comme dans ce cas d'accident dO à la non consultati~n parallèle. par un pilote fatigué, de tOus les insttuments souhaitables 8; selon la difficulté de traitement de l'information, ••. ). Mais l'on sait par cqntre qu'à capacités constanteS de l'(}pérateur, le ratio objets focalisés/objets focalisables sera d'autant plus faible que le nombre d'objets focalisables augmentera (ce qui

est

une évidence mathématique) ou/et que ces objets focalisables seront plus complexes à

traiter; et qu'à nombre d'exigences constant (c'est-à-dire à nombre et complexité constants des objets focalisables), ce ratio sera d'autant plus faible que les capacirés de l'opérateur diminueront D'une façon plus générale, cela signifie que lorsque la charge de travail est ttop importante, c'est-à-dire lœsque les exigences de la tiche requièrent un niveau d'investissement supérieur à la capacité d'investissement de l'op&ateur, celui-ci est conduit à « trier » les exigences auxquelles il doit répondre et à sélectionner pour une l'ép<m,se immédiate (pour une focalisation) celles qui lui paraissent prioritaires (corollairement, il y a détérioratiœ des performances dans les parties de la tAche que le sujet considère secondaires 9.). Tel est le cas de cet accident de DC9 10 où l'équipage,

préoccup6 par l'indicateur de vol, se détomna de tout contrôle et de toute annonce d'altitude (et l'appareil s'écrasa). Cela rejoint de classiques expériences de psychologie générale mettant en évidence une plus fréquente el/ou plus rapide détectiœ des stimuli motivants par rapport aux stimuli neutres.

On peut schématiser ce mécanisme de la façon suivante:

1 Wanner J.C., Colin 1., Angiboust R. et Pèvre A. (non daté): TacM du lquipllgu des

avi011S d'intervention. Rapport Ministère des Armées, ~lésati.on Armement. 46 p. 8 OACI, Recueil d'accidents d'aviation, 1 ~ "~ Z '.

9 Welford A.T. (1977): La charge mentale de lravail comme fonction des exigences, de la capacité, de la slratégie, et l'habilité, Le Travail HIIINlin, ~(2), p. 283-304.

fatigue, ...

v

foc,alisati.on:

objet X

~

·=

~ 'sortie

namlre et nature des objets focalisables (tidles l efta:tuer, pioc:cupatioos

pe.DODDe]lcs, ••• )

distraction::

objet Y

~

boite

noire

n

a de mble ~· monué '11, dans Je domaine de la sécurit6 routière, que les

cœducteurs débu1ant.s uutisaimt davatqe cl'accicba que les cœduescun c::onfirmŒ trop occup6s à la maoipuladon ·de leur vabculc, les débutants ne parviennent pas à

inttgrer les infonnations extérieures à cene manipulation; ils conduisent alors sans s'apercevoir, et donc sans tenircœnpr.e. de la présence d'autrui.

Comment éviter ceaœ.distraction? C«<aiDes ICOOIJUDandations ont 6ft formulœa. comme par exemple hiérarchiser les d.ches. Une br~ve analyse de cette recommandation, et surtout de son inefficacité, nous semble intéressante pour apptufondir le fonctionnement de la·disbaclion.

HiU&rchiscr les tkbes consiste notamment en one différenciation tAches o~rationnelles-non opérationnelles, et en une différenciation intra dcbes

op&ationnenes 12.

n

s'agit en wt de fournir un guide de sélecliœ facildant le lri cnaœ objets accessoires et objets sur lesquels la dislraction doit

ene

au maximum

mtée.

Cependant, si Ja pœmim-e différenciation semble th6oriquement possible (en situant dans les tâches non opérationnelles: les riches administratives, les annonces aux passagers, ... ), il apparaît par contre beaucoup plus ardu d'établir une hiérarchie immuablement valable intra liches opémtionnellcs 13. La hibarchic correcte varie en effet en fonction de nombreux paramètres: la phase de vol, les capacités présentes de

l'appareil, Ja configuration de cet appareil (qui joue d'ailleurs sur ses capacités), la

11 Simonnet M. (1975): Contribution au diagnostic des p-oblèmes de s6uri~ routi= des

conducteurs débutantl, Le trawzil HllltUIÏII, l&(2), p. 313-324. 12 B.S.V. Air Franœ (mars 1981): n° 16.

13 Gangloff B. et Papin J.P. (1984): La signalisation des alarmes sur hQicoptère: ~tude comparative de l'entretien individuel et de l'entretien de groupe, ErgDitomic.s,1.1.(1),

mission.... Une hiérarchie préétablie totalement correcte panût donc difficilement réalisable. d'autant que ces différents paramWes sont à considérer conjointement (ainsi,

même pendant une phase critique de vol, l'objet à focaliser peut varier: selon la

mission, ... ). Au surplus, le suivi d'une telle hiérarchie semble douteux: preuve en est que la distinction la plus large (tâche-non tache). que l'on peut considérer comme correcte. n'est pas toujours respectée (exemple: focalisation sur des IRoccupations persomelles). En fait. la hiérarchie réellement appliquée par l'opéraœur (himrchie qui

cooditionne la sélectiœ daéléments siD' lesquels il se focalisent) est basée sur un critère subjectif d'utilité-codt (où l'utilité d'un élément est fonction: da collt estim6 engendré

par l'absence de cet élément et de la probabilité subjective d'occurrence de ce coût). Les éléments de focalisation choisis seront alors ceux dont le ratio utilité/co6t sera jugé le plus élevé (ce caractère subjectif est d'ailleurs très paient lorsque l'on songe par aemple à ces opérateurs qui effectuent manuellement. donc collteusement, des opérations réalisées en parallèle par un calculateur, et ce dans l'uniqu~ but de rivaliser avec la

machine 14). On saisit alors bien que la hiérarchie tiche-non tAche peut ne pas être

suivie.sil'op.é.rateur est contron.té

à®

prégnants problèmes ~s. (problèmes que l'opérateur juge primordial de résoudre pour diminuer l'angoisse qu'ils secretent). Selon ce principe, on comprend ·aussi pourquoi 15 l'arriv~ des avions acauels. moins confrontés au givre que les avions classiques et dont les postes de pilotage apportent

une impression de facilité et de sécurité nouvelle. conduit les pilotes à sous-estimer les

risques des conditions givrantes (sous-estimation de l'utilité du concept « conditions gênantes ,. ). On peut encore situer ici les situations dans lesquelles une procédure trop

longue (c'est-il-dire jugée lrop coûteuse) incite les équipages à « Jl"eeldre des J8CCOW'Cis »

dangereux 16. Soit schématiquement:

fatigue,... capaci~ habituelles nomtn et nature des

objets focalisables

y

focalisalion: sélecOOn en tmnes utilit6 b. "'~­ - - s u ~ecua coût distnction: entrée

x

7

bo~

7

sortie

notte entrée y ~ IIOJie ~te

14 De Keyser (1983): Communications sociales et charge mentale dans les postes automatisées, Psychologie Françoise, 2!(3-4), p. 239-246.

1 S B.S.V. Air France (juin 1982): n° 18. 16 B.S.V. Air France (déc. 1978): n° 13.

L'~tablissement de l'utilité coût de chaque entrée (de chaque objet focalisable) est fonction de nombreuses 'VIriables. Ainsi 17, dans le cas de ce piJote « inexp6rimenté » concentrant son attention· sur raœmom~tre et sur l'horizon au détriment de tout contrôle de l'altimètte, «

rexpmcnce

»joua un I6Je pimordial dans Ja s61ection (ce qui n'exclut d'ailleurs pas qu'elle iqtelvint aussi en amont, au niveau des capacités: un pilote plus « expérimenté », sachant adopter une meilleure sttatégie de c:Ontr61e des instruments, aurait sans cloute élé attentif aux trois instrumeniS simullanément, évitant ainsi la sélection):·

fcx:aJiiarioD (nmnlre ct natun: dea.objects choilil):

.cbtœction (DOJJllm: et IJitiJie dea objects non choisia): llllémolœtre

7

boite ~ sortie

horizon noire altimèlre, ..• ·

A

noue ~

Le schéma ~t nous indique les~ l caœidéla' pour prœostiquer uœ distraction et, pai. suite, les points sor lesquels les remWes peuvent porter: augmentation des capacita de l'op&ateur (notamment par des inteneutions de sélccdon ct de formation), diminution du nombre d'exigences (Il faut 6vitel' les signalisations « arbres de Noel » 18), aides à .18 sélection. Ces remQJes sont parfois difficiles à meure en place, mais ils sont d'autant plus nécessaires (en l'absence d'autres moyens, type meilleure r6partition des liches entre les équipiers) qu'une fois la sélection effcctuû, il sera très malaisé à l'opérateur de Ja modifier: il y a en qucJque sorte anaage (emprise) sur les éltments sélectionn6s.

n

existe par exemple, en phase d'approche, une sorte « d'attraction » du regard ven le sol une fois que celui-ci est en vue, attraction rendant très difficile tout retour aux instruments 19: si, &pRs une première vision de la piste, celle-ci est .ultérieurement perdue de vue, on remarque que les pilotes continuent à coocentr« leur balayage visuel sur le point de disparition en espérant voir la piste réapparaître en ce même endroit Parfois, la trajectoire est même (involontairement) modifiée afin de maintenir une qualité constante des repères visuels.

17 B.S.V. Air France (mm 1972): n° 1, 18 Gangloff B. et Papin J.P. (1984): Op. cil. 19 National Transportation safety Board, 1976.

L1ntégration d'un nouvel élément (c'est-à-dire le déblocage, la défocalisation) parmi ceux sélectionnés se fera la plupart du temps à la suite de la réponse à l'un des élbnents sélectionnés, réponse désinvestissant l'opérateur et entrainant donc une possibilité de

nouvel investissement 20. D'autres cas de déblocage sont cependant possibles. Par exemple l'apparition d'une variation d'indicateur d'une telle prégnance que l'opérateur abandonne ses choix antérieurs pour se centrer sur cette variation (il s'agit donc d'une régulation synchronique 21 où, par Suite de l'apparition d'un nouvel élément à utilité manifeste, l'opérateur est amené, par resélection, à intégrer cet élément dans son champ

de focalisation au détriment d'autres éléments antérieumnent choisis qui seront dès loci sortis de ce champ). C'est la situation la plus favorable, mais l'on connait malles caractéristiques qui font que cette variation d'indicateur aura la Jrégnance voulue. En fait le déblocage (mis à part celui intervenant à la suite d'une réponse) est souvent provoqué par l'intervention d'Wle tierce pemonne non focalisée. Cette tierce personne joue Wl rôle

de relais (ou de renforcement) de la variation de l'indicateur et donne à celle-ci la prégnance qui lui manque pour débloquer à elle seule l'opérateur. Cette tieree petSOODC est parfois le contrôleur au sol, comme en témoignent ces presqu'accidents survenus sur avions de combat 22 oà les pilotes, confrontés à une panne, s'évertuent à essayer de

remettre le système en marche, même après avoir dépassé l'altitude en deçà de laquelle ils devraient abandonner leurs tentatives et décider de s'éjecter: ce sont les appeJs du contrôle, centrés sur le saut, qui ont alors « débloqué » les pilotes. Cette tierce personne peut aussi être l'un des autres .membres d'équipage. Mais dans ce cas, deux problèmes se posent. La premier 23 tient au climat de l'équipe, climat qui devrait permettre à chacun de s'exprim.Œ, de faire part à autrui de ses relnarques, et ainsi rendre posSt"ble le contrôle mutuel. Le deuxième problème tient à ce que la focalisation est souvent le fait de l'ensemble de l'équipage. Malgré les consignes de répartition des taches il arrive en effet fréquemment, par exemple en situation de recherche de la piste d'atterrissage, que l'en8emble des inembres d'équipage concentre son attention sur l'extérieur, négligeant ainsi toul6surveillance des instruments 24. Dans ce cas le contrôle mutuel et le _déblocage auquel il doit conduire ne peuvent avoir lieu: on ne peut défocaliser autrui si l'on est soi-meme focalisé sur le même objet. On revient donc au déblocage par suite d'une réponse désinvestissante, ou par suite de l'intenention 'd'un tiers extérieur, ou encore issue d'un aménagement « ergonomique » des signaux leur donnant tme pégnance défocalisante. Cette

demi=

solution semble cependant difficile à mettre en oeuvre: nous avons ainsi vu que la prégnance du signal ne peut être rigide (elle doit pouvoir varier avec les circonstances); par ailleurs d'autres problèmes d'efficacité de cette solution tiennent à l'intensité souhaitable de cette prégnance. Et ce deuxième handicap nous permet d'aborder d'autres causes de dissociations directes.

1.2.

l

Autres exemples de dissociations directes

1

La façon la plus habituelle d'augmenter la prégnance d'un stimulus est d'accroître son intensité. Cela consistera (pour dépasser la seule notion de prégnance physiologique et prendre aussi en compte son aspect signification, c'est-à-dire le rapport utilité/coût. du stimulus) à augmenter la saillance fonctionnelle de ce stimulus. L'idée 20 Gangloff B. et Papin. J.P. (1984): Idem.

21 De-Keyser V. (1983): Op. cit.

22 B.S.V. i9 7&('.), .. ,! .lit •

-23 Wanner J.C. eC"'s.t·. _;; B.S.V. Air Frmce {déc. 1979). n° 14.

de base est que plus cette saillance sera grande (primairement plus la variation du stimulus. sera intense), plus alcrs œ stimulus pourra trancber sur les autres stimuli (qu'ils soient imemes on

"œmes).

n

semble cependant qu'il existe un optimum de saillance au-delà duquel toute nouvelle augmentation, quoique favorisant initialement la perception, entraiDe, par

rétroaction quasi instantanée, une négation de cette perception: le stimulus arrive normalement au stade de réception (ou de diagooatic, ... ) et fait alors l'objet du traitement habituel. Mais la situalion ~~jugée trop grave, œ traitement aboutit l

une prise de conscimce intolérable. Par J61roaction, l'op6ndeur va alors nier, oublier sa perception. De la meme manièœ, dans les expériences classiques d6jà abmdées, de

psychologie expâimentalé, on a obeerv6 que les stimuli négatifs étaient, sous certaines conditioas, moins fr6quemmeDt

et/ou

moins apidcment ~161 que des stimuli plus

neutres. Plus globalement. on sait que les perfannances suivent une combe en U inversé en fonction de l'augmentation du niveau de stress ressenti 2S. Une saillance fonctionnelle trop importante peut bien sOr conduire 1 d'autres figmes de dissociations: la i:éûœctiôïi Jjéût amêœr une dissociation entre perception et I6ception (par "emple par focalisation sur les camctéristiques physiques du signal au détriment de sa

significabon), eotre r6ception et diapnslic, .•• Et il est également possible d'aboutir 1

dea dissociatioos de façœlinéaire (sans r6troactiœ): on JeŒOObe aiDsi des équipaBes centres sur uœ varialiœ d'indicateur mais ~ d'aller plus loin, incapables

notamment de la JDOindre Racûon componemen1ale 26.

Une explicatiœ de ces pbénomèDes IIOWI est fournie par la théorie des Rpœsea parall~les 27 qui.. s'appuyant sur les messages ghâatcun de peur, pose que ces messages provoqueot chez le .r6c:eplcur deux types de réaction, la pmnière étant de conttOler (de diminua') la peur. Ja deuüme de faire face au danger (de le suppimel). Or

les cooduites issues de ces reactiom peuvent parfois être non seulement différentes mais également antinomiques: parfois le niveau de peur est tellement inœnae qu'il paralyse

l'individu, qu'aucune actiœ de Iœtc contre le dalger n'est possible tant que le niveau de cette peur n'aura pas d6cm. Ainsi, au cours d'une expérience 28, on a sownil des

recrues de l'année l une situation d'urgence consistant en ODe pluie d'obus de m011ÏC2'S

se rapprochant; il fut alors observé qu'un tiers des recrues s'enfuyait plutôt que d'accomplir la tiche qui aurait permis d'BOtter le tir (oo retrouve donc ici le couple focalisation-distraction). Parfois aussi la façon la plus rapide de contrôler la peur, de diminuer le niveau de stress ressenti, peut être de ioumer le dos au dan.Rel', de faire

comme s'il n'existait pas. On peut classe.r ici les id6ologies d6fensives ~ mises en oeuvre quand l'opéraœur, pour poursuivre sa tache (Jtput6e dangereuse). doit évitrz' de

prendre coœcience du danger; doit donc rétroactivement nier ce danger. Si la stratégie 25 Ha&iJma H .. Aramati S .. Sugawara H. et Nquava Y. (1977): .BebaviŒallcientific Jtudy on T2 FliJbt aimulator; malyaia of pilot bebavion under eme:rgenciea 1itualiona, The

Reports of ~icollAborœory, .1.8.(1). p. 1-10. E5.,.~t-.T; S\~•~~~"" u-... ~. (1~~~. 26 Hagen E.W. (1976): Analyse de fiabilit6 humaine., Nudi!IU Safety, 1976, 11(3) et Induit

par le Département de Sûret6 NuciWre de l'Institut de Protection et de Skur46 Nucltùre du C~E.A.

27 Leventhal H. (1970): Findjng1 and thcory in study of fear communication, In Bezkowitz L. (Ed.). Advœu:es ;,. aperÎIMntal socûd psycltology, New York, Academie Press, 5,

p. 120-185.

28 Hagen. E.W. (1976): Op. cil.

peut alOrs être du type des pr6cédentes, eUe peut aussi, plus subtilement, consister en

une rupture indirecte.

2.

Les

ruptures

par

renverSement

de

signe

Une stratégie défms.ive contre la peur, sttat6gie de déni elle aussi, peut, assez curieusement. se traduire par une conduite de défi. Apparemment par une conduite de prise de risque, dirait un observateur prudent; par une prise de risque frisant l'inconscience, rectifiemit un observateur plus perspicace. La prise de risque suppose en effet prise de conscience du danger 30, celle-ci étant bien évidemment incompatible

avec une

négation de risque~ La stratégie adoptée n'est donc risquée que pour l'observateur, conscient du danger; non pour l'opérateur. Celui-ci va adopter un comportement qu'il juge non dangereux, l'absence d'accident lui servant 1 valider son jugement « la preuve que la situation n'est pas dangereuse », dira-t-il, « c'est que je p~~ P.~~~J!'~~~nt! l!· De même façon, mais sur un autre registre, lorsque l'on vient d'acquérir une nouvelle voiture, lorsque l'on croit fortement 1· une idée, on peut s'exposer volontairement 1 des informations mettant ces choix en cause, informations donc potentiellement dangereuses, mais dans le but de les critiquer; la réussite, prévue,

de ceue critique, « prouve »

alors

le caractère inoffensif de ces informatious et pennet

de se conforter dans l'excellence de son acquisition ou de son idée 31. L'op&ateur va par exemple, au stade de l'évaluation, Dier (ou minimiser) le caractère négatif de la situation. Tel est le cas 32 de ce pilote d'avion de tourisme qui, sur un trajet Toulouse-Le Bourget, voit son niveau de carburant diminuer et demande un cap slD' Evreux, puis sur Nantes, ... et ainsi jusqu'au Bourget (où d'ailleurs il atterrit ... mais, faute de carbuiïmt. avant la piste).

n y

a ici évaluation erronk. c'est-l-dire renvezsement du signe ( « normalement » négatif) de l'évaluation, ce renversement entratnant alors la rupture de la chaine m aval

..

·

· Ce renversement du signe de l'évaluation apparatt souvent conjointement au renversement, en phase de diagnostic, du signe d'un autre élément de Ja chaine: la négation· de la crédibilit6 de 1a

source, ou

la Œgation de la cœdibilité de message. On obtient alors: mon diagnostic est que la source (le message) n'est pas a6dible ->je

~ que l'évaluation soit négative -> je n'adopte pas le comportement approp1ié (ou encore: je nie que l'évaluation soit négative-> mœ diagnostic est que Ja source et/ou que le message n'est pas ct6dible -> je suis renf«d dans mon évaluation non négative -> je n'adopte pas le compor&:m~ent approprié). Et quoiqu'elles portent sur

des objets dénommés di1'1ezemment (la source, le message). ces négations de cr6dibilités sont parfois peu diff6tentiables:·soit qu'elles podlmt sur dca objets (source, message) qui dans les faits se confondent, soit qu'elles agissent de façon inœractive l'une sur l'autre.

La source et le message parfois sc confondent. En effet, si je me centre sur les « entrées », sur la variation d'indicateur par exemple, force est de constater qu'il s'agit à la fois d'une source et d'un message. Si. me promenant dans la rue, je rencœtre mon 30 Ooguelin P. (1988): Risque et prises de risque: le.s concepts, ln Ooguelin P. et Cuny X.

(Ed.),l.A priM de risqw daN le travail, Mmeille: Oc:tares,/Entreprùe, p. 19-36.

31 FJulich D., Guttman 1., SchonbiiCh P. et Milla J. (1957): Post-decision u.posure to relevant information, Tlu! J. of Ab DNl Soc. P6JCII., H(l), -P. ·98~102·. · . · · .

amie Clémentine, princesse parlant d'elle lia ttoisième personne, ceJle..ci peut me

dire: « Clémentine est heureuse ». Le message émis aura pour rUirent Clémentine,

cdui-ci ayant la popri6t6 « cfêtrc beuœuse ».Je m:evmi ce message. avec 8011 réfâmt et sa propriété, mais j'en œcevrai 6plement un second: « Cl6mcntine me dit que Clémentine est heureuse ». Dans ce deuxième message, j'aurai comme r6f&ent

Clémentine (la premi=). qui a la propri6t6 de «mc dire que Clémeutine est heureuae», c'est-à-dire qui a la prqmér.é de conaenir le message émis, avec sœ léférent (Clémentine

2) et

sa

propriété, et qui est aussi

source

du message. C'est-à-dire que dans les faits.

Clémentine 2 (référent du message émis et eço) se confond avec CJ6menline 1 (source

du message émis, ct œtâ'ent du message non formellement émis mais œpeodant reçu).

La négation de la cœdibilité de la aource et la négation de la crédibilité du message

pe~t par ailleurs agir-de façon interactive. Si je zeçois Je message « Cl6mentine mc

dit

qUe

Clémentine est heureuse car •.. », je pouuai, en mc basant sur les .-guments émia(« car .•. »),meure en doute Je boDbeur de Clémentine 2 et. par suile, d6nigrer la crédibilité de Clémentine 1. Je poumi aussi faire abstraction des arguments et. mc

basant uniquement sur la crédibilitt que j'attribue à Clémentine 1, douter de la

crédibilité dU messagë'6inis («je sais Clémentine 1 peu cœdiblc ->la propriété que

ClémentiDe 1 attribue l Clémentine 2 est peu cmh"ble » ).

Si nous reveoona maintenmt l DOire op&aleur, nous CODSfalolls que_ de la mbne

façon, chacun des é16ments « d'eottœ » peut être ronsid6ré comme soun:e et comme message. Chacun peut ainsi faire l'objet d'une négatiœ de crédibilité, et ce sans qu'il

soit possible de elire si l'élément objet de cette nqaûon est somce ou message. Nous pouVODB aussi entrer dans la « botte DOire » ct trouYU des éléments qui, susceptibles d'être considhés comme sources par l'opérateŒ, 1JC1M* faire fobjet d'une négation de crédibilité et interagir avec une Œgation de cœdibilité de message.

Ainsi.

au biveau

perception, nous avons les OlpiJCS IJCDSClriels. La n6gadm de leur crédibilité 1e tnlduira par: «j'ai mal entendu », «je n'ai pas pu voir cela», ou, selon l'expression ~fe et plus générale,« mes sens m'œt abusé». Cette D6gation de crédibilité des organes·.·

scmoriels peut. soit

eue

la c:œs6quence d'une DOil a6tibillié

œ

messqe reçu ('dans Je

cu par exemple d'un message trop angoissant), soit en être la cause {avec

aton,

cOmme détmninant initial, un manque de confiance plus ou moins sylllématique co CC'IseDS). Au niveau recepdon, c'est le cerveau qui peut être considéré comme aource et faire

l'objet d'une mise eil doute quant à 8011 boo fonctiounemenL On aboutit alois au « j~ dû mal comprendre », Il encore soit conséquence soit cause d'une non crédibilité du message œçu. Ainsi ces cas de mauvaise comp:ébcnsion des indications du contr6le sol

où « you are above » fut traduit par « vous êles lrop lumt » 33. où « expedite to S.OOO feet ,. fut compris comme « expediœ througb S.OOO Ceet » 34. Dans ces deux cas,

œ

peut consid6rer, soit que malheureusement il n'y a pas cu mise en doute du fonctionnement sensoriel et/ou céRbnl, soit encore que l'optratcur a cru par exemple

entendre « expeditc 10 S.OOO feet » puis mit en doute cette pen:cption

Cf/ou

Rccption

pour lui tronver WIC nouveUe signification ( « expedite througb S.OOO feet » ).

La négation de la crMibilité du message et la négation de la crédibili~ de la source ne sont pas seulement .lihs parce qu'elles peuvent porta' sur un même objet (source et message étant confondus) ou parce qu'elles peuvent agir de façon interactive l'une sur l'awre. mais également parce que leurs bases de fooctiœnement sont parfois similaires. Nous avons indiqué que les œg&dons de crédibilité pouvaient être la conséquence d'un

33 B.S.V, 19"14(1)₁ '".i.J3t. .. . ·. .. ·

rn~ 1r0p angoissanL Cependant l'opérateur peut tgalement fonder sa mise en doute sur des informations qu'il possède, informations différentes (voire contradictoires) de

celles fournies par le signal, et informations avec lesquelles il va contrebalancer ces dernières. C'est-à-dire que la mpture par renversement sem alors la conséquence d'une vérification.

• 3.

Les

ruptures

par

v•lflcation fmflrmative, confirmative ou compensaloire)

Dans la vérification, l'opérateur va introduire dans la cbatne un nouvel élânent qui

va soit infirmer ou confirmer l'information initiale, soit encore compenser cette

information. Ainsi, dans la vérification inf"mnative, pour nier que la variation

d'indicatpur représente une situation négative (ou, dans la vérification compensatoire,

pour compenser cet aspect n6gatif), l'op&ateur va se basez" sur une nouvelle information lui transmettant 1m contenu différent de celui fourni par la variation de l'indicateur. Cette~ infOI'QUltion va ainsi parfois pmnettR à l'opâateur de nier la crédibilité

de la variation de l'indicateŒ et l'évaluation négative à laquelle elle aurait dtl conduire.

Cette nouvelle information peut provenir de la consultation, sur le panneau de

signalisation, d'un nouveau paramètre,... mais

elle

peut aussi être issue d'une

« consultation » mnémonique, comme clans le cas des alannes intempestives. Ainsi en

est-il par exemple pour les premim avertisseurs de proximité du sol (G.P.W.S.) 35:

ces alarmes, manquant au début de fiabilité, se déclencbaient fortuitement plusiems fois

par jour. Les pilotes mémorisùent ces déclenchements intempestifs et acquirent ainsi

une quasi irréversible perte de confiance en ces avertisseurs: knqu'une telle alarme se déclenèhait, ils mettaient en rapport l'information qu'elle livrait avec l'information

mémoriSée, attribuant alors la survenue de l'alarme à une défaillance (une non

cr&:libilité) du signal. On retrouve aussi ce phénomène à propos des alarmes incendie

qui, IŒS du survol de zones très chaudes, se d6clenchent souvent intempestivement 36;

et la tendance à disCI6ditcr le signal est d'ailleurs d'autant plus gnmdc que le cotit du

comportement de récupération est élevé. Ce meme appel à la mémoire s'obaçrve

également dans le cas de

Pannes

graves mais l faible probabilité d'apparition: on constate alors une mise en doute de la cr6clibilité des indicateurs et une absence de

réaction chez les opérateurs 37. Soit, schématiquement:

variation d'indicatcur->perccption->réception->diagnostic négatif->évaluation

.,:J" ..

t.-.,•

indicateurn° 2

~

I6férence

~-pass~>pm:eption->réception

J

3S Secdtlriat d'Etat a1lpHJ du Ministre de l'Equipement. Inspection Gméùe. Bureau

&quête Accidems (1976), Rapport Jur le mute .aninaùe Annuel International de la

Fliglu Saf~ Foundabon, 66 p. 3 6 Gqloff B. et Papin J.P., Op. cit.

Dans 1es pannes graves mais rares, on peut également faire intervenir le niveau de

stress ·., obtcœnt alors:

variation d'indicateur->perception->tœeption->diagnostif->évaluation n~gative

négatif 1

...

lltrell

...

1 retour au schéma préddcnt 1<-Consultation<-tendance l éviter la peur

· indicateur n° 2

(avec 6ventucllanem erreur c1anJ cette consultation)

DaDs cmainèï shuarioùs, Ja vâification

peut cependant aboutir à la confirmalim de

l'informalion première, c'est-l-dire fonctionner ooo plus comme principe d'informaliœ

mais comme pincipc de cœfiimaûœ.

· Cela sigDifie que la vérification permet parfois d'éviter des accidents... sauf

évidanmeot si la pnmièrc infanDation est

cnoœe.

Tel est Je: cas de ce B727 qui. le

19/(1)/1976, devait cffcc111« le trajet Iswnbul-Antalya via Afyr6 38. La dur6c du vol

cnue Afyar ct An1alya est de 19 minuJes or. à Afyar,l'6quipagc fit une eneur de c:aJcul

(erreur

dont

nous

assimikroos le tâultall la praniète information) et 8DIIOIIÇa Antalya

à 9 minutes. Le priDcipc de c:oofirmaliœ fut alors iDtroduit par le fait que 9 minutes plus tard se tmuve la ville d1sparta: ses. lumières confondues avec celles, attendues,

d'Antalya. apportèrent une confirmatiœ au calcul de 1'6(uipege et l'appazdl s'6aasa en

voulant atteDir à Isparta. Vaccident suivant 39, sur Coocorde, est analytiquement très

semblable: au cJc'rollase, un bruit d'explosion. puis des vibratiœs, sOnt cl6tecfés. L'équipage pense à un pneu éc1a1é et est coofcrlé dans cetœ id6e (vraie mais partielle)~ distordant l'informaûon fournie par un pa.ssaser. oelui-ci dit avoir vu passer un bout d'aile, 1'6quipage tradtdsant « 1Bl bout de PDCD » (on retrouve ici, an niveau du diagnostic, la difficulté de se cl6focalisu). Bn fait, il y avait bien eu éclatement d'un

pneu, mais ensuite le rouJage sur les bourrelets des jantes avait conduit l des projections de

m6lal.

ces~ powquant l'macbement d'œe ~d'aile:

bruit d'explosion - -->perception->Iéception->diagnostic correct->

·-..

r

infonnation «bout d'aile->perception-~tion ni6e

aperçu ,. (par différalciation)

Nous avons dit que, parfois, la vérification utilisée c:ooune principe de confirmatiœ

pouvait permettre d'éviter l'accidcnL Corollairement, cela signifie également que c'est parfois la non applicadon du mécanisme qui peut conduire à l'accident. Dans l'exemple 38 B.S.V. Air FruK:c (dk. 1978): Op. cil.

suivant40, ·le pilote d'un DCIO avait enclenché Je P.A. Consciem,meot ou non, il

actionna ensuite la fonction « speed » de rautomanctte, d'où un déc::roc:bage ~du fonctionnement de l'alarme « vibreur de manche ». Du fait du P .A. eocleucbt et de la

seule utilisation. comme source d'information, de l'indicateur « vibreur .~ manche »

(non consultation des probables anomalies d'auttes indicateurs), 1'6quipage înterjJréta l'alarme de façon inadéquate et pensa à un problmte de JÛCteur. D diminua alors le G1R3, d'où une aggravation de la situation. On peut analyser en des termes semblables certaines causes de l'écmement de ce B727, Je 8 mai 41. Par suite d'une distraction de

l'équipage p<rtant sur le taux de descente et sur la vitesse pois (en coos6quence de cette

première disttaction) sur la hauteur de l'appareil, crois indications insatisfaisantes étaient apparues sur le tableau de bord: le fonctionnement de l'alarme« G.P.W,S. »,le fonctionnement de l'alarme « hauteur de décision », et un taux de descente trop

important aftich6 sur le vario (1.000 feef/minote). L'6quipage ne fil cependant aucun

cas de la hauteur de l'appareil (la trop forte intensité lumineuse de l'alarme « G.P.W.S. » tendit non percepb'ble l'alarme« hauteur décision »; et inconscient alors d'un quelcœque problème de hauteur, se croyant donc plus haut qu'il ne 1'6tait,le coiDiriiiilâïit liifriliirit~ de façon erronée, percevant 1.500 feeUu lièifaë8300 feet afficbé&).De ce fait, le fonctionnement de l'alarme « G.P.W.S. ,.. fut directement auribué au trop important taux de descente. Un comportement inappropr_~ s'eu suivit

(pour diminuer le taux de ~te. le c:ommandant augmenta l'assiette), oonduitc renforcée par l'arrêt c intempestif» du« G.P.W .S.» (à la suite de ce qu'il.avait cru ~tre une demande du commandant, l'O.P L. avait coupé le « G.P.W.S. » ). Soit:

taux vlirio ~perception ~réception~

GPWS '7pezçeption ~réception~

+

diagoœtic~évaluation~ COD'eCt œgalive . cOn.al:ion ~

Une cause similaire est intervenue dans l'accident de la centrale d'.Hanisburg 42: un signal « ordre de fermeture » fut perçu cœune c la position est fenn6e » (donc ÏUpcure par dissociation directe); l'opéraleur consulta aJon quelques signaux comp16mentailes

mais, par assimilation, il les ~t comme allant dans le sens de la

Jère

infonnatiœ

(v&ification se traduisant donc par une confirmation de l'infOJIII8lion enooée) puis. fort de cette confirmation jug~e suffisante, l'opérateur cessa toute consultation complémentaire.

40 B.S.V. Air France (oct. 1982): n• 17.

41 B.S.V. Air Fnnce (dk. 1979): Op. cil.

42 WIIJMI' J.C. (non~): Le ft1Cte11T lnunaüt dœt.r le pilotage da 611lèmes, Paris, Dret.

Lorsque nous avons abordé les ruptures par dissociation directe. nous avons commencé par nous cenlrel' sur la perception de l'infomwion. Et nous avons vu que

l'une des causes de non perception é1ait aaribuable l un couple foCalisation-disttaf;:tion

issu d'un processus de séleclion. Or on observe ici que les diagnostics résultent eux aussi de ce processœ de sélection. Une confirmation noœ en est donnée par cc cas de OC 10 43

oo

une panne éleclrique, jugée mineurè par rapport l d'autres qui s'étaient produites conjointement. ne fut l'objet d'aucun trait.emaaL Cette panne entratna alors ulthieuremcnt la non apparition d'une nouvelle aJmmo qui aurait d6 se déclencher en . même temps qu'un roulis.

n

s'ensuivit alors des cli.fficuhfs pour l'équipage à interpréter

ce roulis. qui était signe de déaochage {difticult6s encore accrues du fait que la vitesse

de l'appareil était supérieure à ceDe où un décrochage peut habimellement se produire):

variation d'indicateur (roulis)

non nouvelle llmne

problànea X foc.alisalion sur X

-- [>

s6lcction

t---i-{>

non~

pm .... ,,.__ - -'UKOIIIIIa disii'IE:Iicm I1D' 1'""...:-- llVII'"'--_, - -...

.&1...:--élcctriquea 1 & " ' {

-L'analyse est similaire pour cet accident déjl cité 44

oo

une diminution du niveau de carburant fut aaribuée à une femtetu~e défectueuse du bouchon de carburant alors que

la cause était la survenue des vents contraires:

Cela signifie que la sélection à l'entrée de la chatne. c'est-à-dire en phase de peiCeption. peut également se produire à l'intérieur de la « botte noire •. et

43 B.S.V. Air France (oct 1982): Op. cit. 44 B.~.A. rapport du l'accident du 15.12.1982.

précisément.· dans les exemples ci-dessus, mais ~gaiement ailleurs 45, en phase de diagnostic (oo le nomb'e d'éléments expiŒé sem fonction de l'expmeocc de l'individu et de la rareté de l'accident: plus rare sera celui-Ci, plus l'expklraôon sera~ 46). C'est-à-dire, plus globalement, que la chatne devant conduire à la r6cup&ation d'un incident implique plusieurs moments de prise d'infcxmatioos:

capacités actuelles objets focalisablcs

sélection

focalisation sur X

entrœ ~boite non~ sortie

distnction sur Y

entrée~ bOl'"te noire

variation

~ perœption~on6diagnosticeévaluatiœ.Eo+conation

d'indicateur

(X ou Y) _.<if'

₊

₊

₊

1 1

J

_J

focalisation sur A distraction sur B cmlrée ~boite noire~ sortie entrée -) _DOU'C

ruptwe

_{ou en IIOJ1ie} en bo~

capacités actuelles objeta focalisables

45 - losif G. (1972): Le diagnostic des incidents pu les ~rateur1 de centrales themùqucs, Le Travail HIII'Niirt, J1(1), p. 37-48.

- Scnach B. (1984): Op. cit. .

46 Iosif G. (1972): (Idem).

La vérification compensatoire (ou compensation) obéit au même schéma que les vérifications infirmative ou confirmative: l'opérateur va prendre une information extérieure qu'il va introduire dans la chatne. Cependant, alors que dans les deux premit.m typeS de vérification, cette infonnation c:onduisait l infirmer ou à confirmer le r6sultal du traitement de la variation de l'indicateur, ici cette information va seulement aboutir à compenser ce œsultae il y a toujours inconsistance (alors que dans l'utilisation des deux autres principes de vérification, l'inconsistance était d6truite), mais cette inconsistaDce est cœ~pensée par fadjooction cfuœ nou\'dle liaison, consistante, établie entre le résultat du traitement et la nouvelle infinnatioo. Tels sœt par exemple les cas où une source s2, crédible, donne une inf011D8lion contradictoire de celle issue du

signal, mais S8IIS pour aulant aboutir à une remise en cause de la.cr6clibilit6 de celui-ci.

Ou encore les cas où. la situation est 6va1oée comme dangereuse (aspect négatif), mais où

en

même temps l'appel à la mémoire donne l'information que cette situation est li6e

l101 effort peu coOt.eux (aspect positif, compeasatoire). Notons qoe l'on observe bien

ici la sélection à l'intérieur de la « botte noire »: la nooveUe information (l'effort, qui

représente d'ailleurs aussi l'un des éléments constituant do coOt de l'information

pmnière) est appRcié selon un critère d'1Jtilit41co0t où le ooilt parait primordial par

rapport l un quelconque examen de l'utilité de cet effort On mn.-que alors que la

vérification compeasalOire peut soit ~ issue d'une v6ritable vérification (ainsi dans ootro avant dernier exempJe) soit

eue

ind6peodant de touœ id6e de Yérificatico (COOlme dans notre dernier exemple); et dans ce deuxième cas, peut-etre que le terme de

compensation serait pléfémble à celai de vérificalion compensatoire.

• 4.

Les~

1*

dtrrérencJallon

Nous avons até plu.s baut des cas de mauvaise comprébeuaion des indications du contrOle sol où par exemple « expedite to S.OOO feet » avait été compris comme « expedite through S.OOO feet » 47. Et nous avions alors proposé des explications en terme de mise en doua:e, par l'opéraf.eur, de son fonciWnnement sensoriel et/ou cérebral. Une autre explication. faiBant intervenir la difl&'enclaûm, est cependant possible: il sc peut en effet que l'op6'ateur.ait mis en doute noole message perçu ou reçu (l'une des explications ~ antérieurement), .mais le message

émis.

L.'Qp&:aleur yà

ûn

~ (diff6rmcier) « ce que la SOŒce a dit» (expedille to S.OOO feet) de c ce que la source a voulu dire » (cxpedite lbrough S.OOO fc:et), et agir en fonction de ce aecœd

tenne. Plus globalement, la diff6R:nciation c:onsiste l scinder l'Wl des éléments enttant

dans la« botte noire» en un certaiil nombre de fragments, puis à ne considérer (cœlme informatiœ devant faire l'objet d'un tmitement) que l'un de ces fiagments.

Ajoutons tout de suite que la distinction enare « diffbenciation »etc vérification» n'est pas toujours 6vidente. Si, dans l'exemple pr6:6dtnt ( « expcditc to 5.000 feet »),la confusion est improbable, l'analyse de certains auttes cas est cependant plus ambigu!: ainsi lorsque l'élémelll scindé n'est pas initialement la« variation d"mdicaœur ».Nous avons par exemple citt, comme ruptuœ par vérification, le cas des alarmes incendie sc déclenchant intempestivement lm du survol de zmes très chaudes: faisant alors appel à

sa mémoire, l'opérateur va introduire tm nouvel élément ( « en zones chaudes. les alannes incendie sont souvent intempestives ») venant infumer la signification inhérente au message 6mis ( « feu au moteur » ):

variation d'indicateur->perception-->réception->diagnostic négatif Iéf6rence au passé-->perception->réceptif>

n

est cependant possible de voir là l'application d'une différenciation entte « variation d'indicateur en zone tempéree » et « variatiœ d'indicateur en zone chaude »,

l'opérateur ne traitant alors que le terme s'appliquant à sa situation {c'est-à-dire le

deuxibne terme):

variation d'indicateur->perception->réccption->diagnostic négatif

zone tempérée

variatio~ d'indicateur->perception->réception~>diagnostic négatif

zone chaude

C'est-à-dire que dans de tels cas, il y a en fait adjonction des deux mécanismes (vérification et dimlencialioo): · Di variation d'indicateur zbne tempérée variation d'indicateur ZODechaude Ver

-+

peroeption

-+

réception

-+

~

nég

-+perœptïon-+réception

-diagnostic atif

Une telle adjonction existe chaque fois que la variation de l'indicateur est mise en rappon {principe de vmfication) avec un nouvel élément {ici la température de la zone).

élément sécable et servant de critère de différenciation pour scinder la variation d'indicateur (variation en zone tempérée-variation en zone chaude). Précisons que le caractère sécable du nouvel. élément est capital. Lorsqu'un médecin, en phase de

diagnostic, demande à son patient s'il ne présente que le symptôme X ou si le symptôme Y se manifeste aussi, on aboutit à la distinction « X seul » ou « X + Y ». Cependant le critère de différenciation (présence ou absence de Y) est basé sur un élément non sécable (Y): il y a alors uniquement vérification sans différenciation. Et il n'en semit différemment que si le médecin prenait également en considémtion l'inlensité de ce Y éventuel (nous auriœs alors un nouveau critère de différenciation, l'intensité de Y, critère sécable). De la meme façon, lorsque deux sources (dont la variation de

l'indicateur) donnent des informations discrètes (0 ou 1) différentes, il y a vérification mais non différenciation.

La différenciation est un mécanisme fréquemment utilisé. Souvent en effet l'opérateur va meure en rapport la variation de l'indicateur avec les circonstances. et

différeitciez « variation dans des circonstances X·variation dans des circoiiSiaDCeS Y »; l'opérateur réservant son traitement uniquement au deuxi~me cas. Citons pour

illustration les nombreux cas où l'opéraleur ne revêt ses protections individuelles •.. qu'en fonction de la durée de la tAche (l'absence de variation d'indicateur formel est, dans

cet exemple. subsidiaire). Signalons aussi que la différencialioo est parfois prévue dans

les consignes. Ainsi, en phaSe de décoDage, il est prescrit de ne tenir compte des alarmes qu'une fois atœinte une œnaine altitude (il y a alors diffél'enciatim « aJamle en deça de l'altitude x » - « alarme au«ll » ).

Nous avons vu pr6cédemment que l'absence de vérification pMJVait conduire l des

accidents. Nous retrouvons bien évidemment ici de tels cas lorsque absence de

vérification et absence de différenciation sont liées. Ainsi ce pilote 48 qui, au

décoDage, fit une erreur de manipula!i.on (positionnant l'arrivée de carburant sur « off»

en voulant passer sur les réservoirs auxiliaires), erreur conduisant l une panne d'alimenlation du moteur gaucbc. Le pilote, détecœnt ceue panne et « oubliant » lia

fois le fonctÎOilllelllel en moJKlléacteur-et surtout la faible hauteur atteinte, décida

d'atterrir: la sortie do train d'atterrissage provoqua alors une diminulion de vitesse, un

décrochage, et l'écrasement de l'appareil.

n y

eut donc ici absence de prises d'informations compJémentaiœl (absence d'application du principe de vérifu:ation qui

aurait d6 conduire lia prise en.

cœnpce

de·l'iDfOIIIUidon « hauteur de l'appareil»), et par

suite absence .de difféœnciatiœ des él6ments de la cbatne en fonctioo du critère « hauteur de l'appareil»:

cbdbe etrectln:

indication:-->pen:eption->réception->diagnostic->évaluation-:>conation

panne moteur

,-->

correcte

ô

t faible hauteur-' cllalnes satisfaisantes:

indication->pen:eption->réception->diagn.ostic->évaluation-:>conatiC?n

panne moteur pourswte

en basse altitude

indication->perception->réceplion->diagnostic->évaluation->eon~on

panne moteur attemssage

en haute altitude

Dans l'exemple suivant 49, apiès un

antt

.

moteur {dOl une mauvaise préparation de l'appareil ayant entraiDé des vibratioDs et par suite des décbirurcs dans une 10ilc dœt les

morceaux bloquènmt le carburateur) le pilote, abusé par un fon vent

arrière.

suœstime la vitesse de l'avim et décide de se poser.

n

effectue alors un virage pour atterrir vent

debout, d'où on décrochage, une autorotation (difficilement contrOiable vu la

diminution d'altitude povoquée par l'arrêt du moteur), et l'écrasement

48 B.E.A., rapport de l'accident du 24.04.1982. 49 · B.E.A, rapport final de l'lœident du 12.05.1983.

arrêt G.T.R.->perception->réception->diagnostic->évaluation->conation

---> correcte

distraction'l->non consultation->différenciation vitesse endogène/--' des paramètres vitesse exogène

Citons aussi SO le cas de.ce·pilote,.habitué aux B700A (où les volets peuvent

eue

rentrés dès 400 pieds), pilotant un B700C (où il faut attendre 700 pieds po• rentrer les volets): n'effectuant pas de différenciation ea fonction du type d'appareil. il rentra les volets eu même temps que le train. il400 pieds.

Dans l'exemple suivant 51 ilia suite d'une fausse alarme incendie sur G1R3 (moteur n° 3), un décollage fut interrompu avec utilisation des inverseurs de poussée

(malgré iûiè'VifêiSiê üûérièilre à &Jâ) et des freins, et percussion de t'extinctelll' Ji0 _{1 du} G1R3. Mais lorsque le commandant ramena les manettes en position positive, il se produisit un mauvais retour du système des inverseurs sur le G1Rl, d'où une surcbauffe de celui-ci et appariti(lll de flammes en son arrière. Or, après percussion de l'extincteur n° 1, le PNC, voyant ces flammes, informa « feu

reacteur

» (sans préciser quel réacteur était en cause). L'alarme GTR3 étant toujours allumée, le deuxième extincteur du G'IR3 fut alms perculé.

On peut également classer ici certaines conduites de défense contre la peur déjà abordées lors des ruptures par renversement de signe. Nous y avons signalé que, en phase évaluative, l'opérateur pouvait nier le caractère dangereux de la situation.

n

adoptait alors un comportement que tout un chacun jugeait dangereux, mais que lui-même considérait comme sOr, avec à l'appui l'absence d'accident. Nous dirons ici que cet opérateur fait preuve de différenciation si oœ seulement il fournit comme preuve de la sOreté de la situation le fait qu'il n'a pas d'accident, mais si également, surestiJDant ses capacités ou sa chance 52, il argue que cette situation, sOre pour lui, peut être dangereuse pour un autre opérateur. La situation n'est pas alors dangereuse en elle même mais en fonction. de qui s'y trouve; ce « qui » servant de critère de différenciation entre « situation dangereuse » et« situation non dangereuse».

• 5 . Les ruptures par transcendance

Nous sommes ici très proches de l'évitement de l'accident. La perception et la réception ont eu lieu, le diagnostic a été correctement effecwé, l'évaluation de la situation est négative,... mais l'opérateur décide de poursuivre son comportement comme si de rien n'était. Un élément est adjoint à la chaine et transcende J'inconsistance, la justifie.

n

y a donc, comme dans la compensation, introduction d'une nouvelle information, mais celle-ci est utilisée différemment. Prenons pour base SO B.S.V. Air France (mars 1972): n° 1.

S 1 B.S.V. Air France(dk. 1978): Op. cit.

52 Digo R.J. et Lavernhe J. (1979): La place du facteur psychique dans les causes des accidents aériens en aviation générale, Med. AerOI'IIIMI et Spatiale, Med. SMbaqiUlliqMe f!t

la liaison d'inc:œsislance initiale: « la situaûoo est négative mais je maintiens mœ comportement». Dans la compensation, l'utilisation du nouvel élément aboutissait à l'adjonction d'une des deux liaisons consistantes suivantes: « Ja situation est négative mais est

liœ

à un effort peu coOteux » ou (prise dans un sens exclusif) « Je maintien de mon comportement est lié à un effort peu coOteux »; c'est-à-dire que l'un des deux

tennes de l'inconsistance n'était pas pris en compœ. Dans la transcendance au conuaire,

le nouvel élément va

eare

adjoint à la liaiJon incoosistaote elle--m!mc et produire une liaison coosistantc avec cette liaison incœsiSialltc prise dans son ensemble (ct non

plus avec un seul des deux él6nents de cette liaison). Vu la situatiœ,le comportement est reconnu comme dangereux mais, par fatalisme, goOt du risqne. .•. l'opérateur

accepte, vŒc choisit. de IIIBDi«e ~ œnscimtc, de vivre dangereusement; oe

serait~ que l'espace d'IDl inslant Ceac aœeplalion (ce cboix) est une accqJiatiœ de la

liaisOn inconsistante elle-même. Des réponses du type « c'est le métier », « c'est le desûn », entrmt dans ce pndisme: le méâel' et Je destin servent akn de jJsti&aâfs l

la liaison « la si.IDabon est dangc:reuse mais je oe fais rien pour y RIIMdiet » (alors que clans la compensation, l'utiliution de 1'66rneot « m6tier » ne serait un justificatif qu'à

« la situation est négative »). Plus positivement. c'est la motivation au risque qui

intervient, la poYideoce ~le destin. Les individus admiœnt en effet et tacbeot de « ressedlbler plus à ceux qui prennent des risques qu'à ceux qui s'entourent de

précaution~ les évitt.r »: c'est on moyen de s'affirmer, de confirmer son babilet6 ou sa chance S3. Cette motivation au risque montre d'ailleurs trà bien que la tmnscendance s'appuie sur les deux é1émenas de la Jiaisœ incmsiSIIDte (c'est pan:c qu'il

ne modifie pas son comportement ct que la situation est n6pôve que l'opérateur peut

s'affirmer: la~ en COillptc des deux éléments est n6cessaiJe). Un aulre cas de

ttanscendance S4 est celui de l'individu qui, pirtiellemcnt incer1ain (c'est-à-dite non certain à 100 If,) quant à l'issue de son comportement de Mcupéraâon, cbcrcbe des solutions toujoms plus raffinées, ct, en

fait.

ne parvient jamais à meure en plaœ les solutions trouvées: la peur de 1'6cbcc ct le jugemcot d'•Dui en cas d'6cbec, c'est-A-dire en. faille manque d'affirmalion de soi, juslifiant ces arermoiements.

Otons poor demier exemple un cas aualysé par difféœnciadoo: œlui où l'op&ateur,

compte

reno

de Ja brièvca6 de la lAche, poursuit son canpon.cmenL La durée de la dche était prise comme critm'e différenciareur, Ja ~tuad.~. ~~t~.~~~.q~!i la

ticbè était Jongue.

n

est égalemëni posiible que Je « nusoonement ,. ~ l'opéraleur soit

autre.

qu'il consiste à coasidérer la tiche, mêinc courte. comme n6ptive, mais

élue

l'inconsistance soit alors mise en rapport avec la brièvelé de Ja dche. On aurait alors

affaire avec un cas de ttanscendance, la fugitivité de la tAche transcendant la liaison

inconsistaDte de base.

• Conclusion

La méthode d'analyse d'accidents béœficiant actuellement de la plus pande notoriéf6 est celle de l'INRS 55. Cependant. certains de ses priDcipes nous semblent ret1élet un

parti pris de distançiatioo d'avec la r6alité. d'oà certea une {apparente) facilitt

S3 B.S.V. Ait Prmce (oct 1982): Op. cil.

54 Blinbridge L. (1977): Pouibilitâ oubl*s en maûà'c d'habilltâ et de cbarJe de lravail,

u

Travail HIIIIIIWI, ~2), p. 203-224.

SS Merle M., Montcau M. ct Szekely J. (1981): La ~thode INRS d'malyse des ccidenll,

d'utilisation mais aussi, revers de la médaille, une importante restriction d'utilisation. Ainsi c:n est-il du refus de

JRDdre

en consid&adon, comme événements causaux, tout ce qui sort du registre des c faits », et notamment toot ce qui ~ au traitement ~ l'infOJmation rfalisé par l'opérateur .56. Or il est bien évident que l'efficacité des solutions préventives est fonction de f6tc:ndue des 6émalts consic1&68 lors de l'.Wyse des accidents.

Le présent moQle a d'abord pour objectif de renouer avec ce réel

.n

se propose cependant non comme alternatif mais comme complémentaire lia métbodc de l'INRS: l'analyse du subjectif· .. (de l'opéraleur) est conçu comme J'un des éléments de l'ade des causes. Mais surtout, comme la méthode de l'INRS, il se veut aussi outil de questionnement approfondi par la compréhension de l'accident (et en ce sens les

résultats obtenus, c'est-à-dire les catégorisations réalisées, peuvent avoir moins d'importance que la réflexion qui les aura sous-tendus). L'Oljenlalion vers telle ou telle calégorie proposée n'est en effet pas loujours imm6diate; un ·quesûonnement approfondi s'a~ souvent nécessaiœ.

·Reprenons par exemple un comportement c dangereux » 16féraot l une idéologie défensive. Un tel comportement peut refléter une non cooscience du risque, non conscience issue soit d'une dissociation directe r6troactive, soit d'un revenement de signe. soit encore d'une di.fŒcenciation (c la situation n'est pas cWtgereuse pour moi,

qui suis capable, mais elle le serait pour autrui » ). Ce comportement peut également traduire une prise de risque, soit par compensation ( c certes la situation est n6gative, mais elle me demande peu d'efforts » ), soit par ttansc:endance ( c la poursuite de mon comportement mal~ la situation négative prouve ma virilil6 » ). On CODState alors que seule une analyse fine, sous-tendue par un objectif de catégorisation, permettra de compendre ce comportement.

Par ailleurs, ce questionnement approfondi devrait aussi permettre. du moins l'espérons-nous, un raffinement du modèle: modèle construit l partir du r6el, mais réel au corpus limité. il est certain qu'il doit

etre

aménagé, au fur et à mesure de sa confrontation fl de nouveaux corpus: son utilisation comme outil de réflexion pour la

comprehension des accidents actuels doit ainsi pouvoir nomrir 1100 affinement. Nous pensons enfin que ce ~ oc se restreint pas à une utiliaation en accidentologie: aussi uavaillons-nous actuellemeotl son applicalion (et donc l son emichissement) dans le.~ des incideds liés lia pise de décisiœ en lll8liàe numag6riale.

•

Références

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56 Cru D. (1990): La prmfflion en clvlnlier: Wllew et limite~ la COfiCttptioft actlldle de la