HAL Id: dumas-01809893
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opinions des médecins généralistes des Côtes d’Armor
concernant la prise en charge médicale du surpoids et de
l’obésité de l’adulte en soins primaires en 2016
Mathilde Salaün
To cite this version:
Mathilde Salaün. État des lieux des pratiques, des connaissances et des opinions des médecins général-istes des Côtes d’Armor concernant la prise en charge médicale du surpoids et de l’obésité de l’adulte en soins primaires en 2016. Sciences du Vivant [q-bio]. 2017. �dumas-01809893�
Professeur des universités - Professeurs hospitaliers
Nom Prénom
Affectation
ANNE-GALIBERT Marie Dominique Biochimie et biologie moléculaire
BELAUD-ROTUREAU Marc-Antoine Histologie; embryologie et cytogénétique
BELLISSANT Eric Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique; addictologie
BELLOU Abdelouahab Thérapeutique; médecine d'urgence; addictologie
BELOEIL Hélène Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence
BENDAVID Claude Biochimie et biologie moléculaire
BENSALAH Karim Urologie
BEUCHEE Alain Pédiatrie
BONAN Isabelle Médecine physique et de réadaptation
BONNET Fabrice Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques;
gynécologie médicale
BOUDJEMA Karim Chirurgie générale
BOUGET Jacques
Professeur des Universités en surnombre Thérapeutique; médecine d'urgence; addictologie BOUGUEN Guillaume Gastroentérologie; hépatologie; addictologie BOURGUET Patrick
Professeur des Universités Emérite Biophysique et médecine nucléaire
BRASSIER Gilles Neurochirurgie
!3
BRISSOT PierreProfesseur des Universités en surnombre Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
CARRE François Physiologie
CATROS Véronique Biologie cellulaire
CATTOIR Vincent Bactériologie-virologie; hygiène hospitalière
CHALES Gérard
Professeur des Universités Emérite Rhumatologie
CORBINEAU Hervé Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
CUGGIA Marc Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication
DARNAULT Pierre Anatomie
DAUBERT Jean-Claude
Professeur des Universités Emérite Cardiologie
DAVID Véronique Biochimie et biologie moléculaire
DAYAN Jacques
Professeur des Universités associé, à mi-temps
Pédopsychiatrie; addictologie
DE CREVOISIER Renaud Cancérologie; radiothérapie
DECAUX Olivier Médecine interne; gériatrie et biologie du vieillissement; addictologie
DESRUES Benoît Pneumologie; addictologie
DEUGNIER Yves
Professeur des Universités en surnombre Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
DONAL Erwan Cardiologie
DUPUY Alain Dermato-vénéréologie
ECOFFEY Claude Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence
EDAN Gilles Neurologie
FERRE Jean Christophe Radiologie et imagerie Médecine
FEST Thierry Hématologie; transfusion
FLECHER Erwan Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
FREMOND Benjamin Chirurgie infantile
GANDEMER Virginie Pédiatrie
GANDON Yves Radiologie et imagerie Médecine
GANGNEUX Jean-Pierre Parasitologie et mycologie
GARIN Etienne Biophysique et médecine nucléaire
GAUVRIT Jean-Yves Radiologie et imagerie Médecine
GODEY Benoit Oto-rhino-laryngologie
GUGGENBUHL Pascal Rhumatologie
GUIGUEN Claude
Professeur des Universités Emérite Parasitologie et mycologie
GUILLÉ François Urologie
!5
HOUOT Roch Hématologie; transfusion
HUGÉ Sandrine
Professeur des Universités associé Médecine générale HUSSON Jean-Louis
Professeur des Universités Emérite Chirurgie orthopédique et traumatologique
JEGO Patrick Médecine interne; gériatrie et biologie du vieillissement; addictologie
JEGOUX Franck Oto-rhino-laryngologie
JOUNEAU Stéphane Pneumologie; addictologie
KAYAL Samer Bactériologie-virologie; hygiène hospitalière
KERBRAT Pierre Cancérologie; radiothérapie
LAMY DE LA CHAPELLE Thierry Hématologie; transfusion
LAVIOLLE Bruno Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique;
addictologie
LAVOUE Vincent Gynécologie-obstétrique; gynécologie médicale
LE BRETON Hervé Cardiologie
LE GUEUT Mariannick
Professeur des Universités en surnombre Médecine légale et droit de la santé
LE TULZO Yves Réanimation; médecine d'urgence
LECLERCQ Christophe Cardiologie
LEDERLIN Mathieu Radiologie et imagerie Médecine
LEGUERRIER Alain
LEJEUNE Florence Biophysique et médecine nucléaire
LEVEQUE Jean Gynécologie-obstétrique; gynécologie médicale
LIEVRE Astrid Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
MABO Philippe Cardiologie
MENER Eric
(Professeur associé des universités de MG) Médecine générale
MEUNIER Bernard Chirurgie digestive
MICHELET Christian Maladies infectieuses; maladies tropicales
MOIRAND Romain Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
MORANDI Xavier Anatomie
MOREL Vincent
(Professeur associé) Thérapeutique; médecine d'urgence; addictologie
MORTEMOUSQUE Bruno Ophtalmologie
MOSSER Jean Biochimie et biologie moléculaire
MOURIAUX Frédéric Ophtalmologie
MYHIE Didier
(Professeur associé des universités de MG) Médecine générale
ODENT Sylvie Génétique
OGER Emmanuel Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique;
addictologie
!7
PERDRIGER Aleth Rhumatologie
PLADYS Patrick Pédiatrie
RAVEL Célia Histologie; embryologie et cytogénétique
RIFFAUD Laurent Neurochirurgie
RIOUX-LECLERCQ Nathalie Anatomie et cytologie pathologiques
ROBERT-GANGNEUX Florence Parasitologie et mycologie
ROPARS Mickaël Chirurgie orthopédique et traumatologique
SAINT-JALMES Hervé Biophysique et médecine nucléaire
SEGUIN Philippe Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence
SEMANA Gilbert Immunologie
SIPROUDHIS Laurent Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
SOMME Dominique Médecine interne; gériatrie et biologie du vieillisement; addictologie
SULPICE Laurent Chirurgie générale
TADIÉ Jean Marc Réanimation; médecine d'urgence
TARTE Karin Immunologie
TATTEVIN Pierre Maladies infectieuses; maladies tropicales
TATTEVIN-FABLET Françoise
Maitre de conférence des universités
THIBAULT Ronan Nutrition
THIBAULT Vincent Bactériologie-virologie; hygiène hospitalière
THOMAZEAU Hervé Chirurgie orthopédique et traumatologique
TORDJMAN Sylvie Pédopsychiatrie; addictologie
VERHOYE Jean-Philippe Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
VERIN Marc Neurologie
VIEL Jean-François Epidémiologie, économie de la santé et prévention
VIGNEAU Cécile Néphrologie
VIOLAS Philippe Chirurgie infantile
WATIER Eric Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique;
brûlologie
WODEY Eric Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence
Nom Prénom
Affectation
ALLORY Emmanuel
(MC associé - MG) Médecine générale
AME-THOMAS Patricia
Immunologie
AMIOT Laurence (Baruch) Hématologie; transfusion
BARDOU-JACQUET Edouard Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
!9
BOUSSEMART Lise Dermato-vénéréologie
CABILLIC Florian Biologie cellulaire
CAUBET Alain Médecine et santé au travail
DAMERON Olivier Informatique
DE TAYRAC Marie Biochimie et biologie moléculaire DEGEILH Brigitte Parasitologie et mycologie
DUBOURG Christèle Biochimie et biologie moléculaire
DUGAY Frédéric Histologie; embryologie et cytogénétique
EDELINE Julien Cancérologie; radiothérapie
GALLAND Françoise Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques; gynécologie médicale
GARLANTEZEC Ronan Epidémiologie, économie de la santé et prévention GOUIN Isabelle Hématologie; transfusion
GUILLET Benoit Hématologie; transfusion
HAEGELEN Claire Anatomie
JAILLARD Sylvie Histologie; embryologie et cytogénétique
KALADJI Adrien Chirurgie vasculaire; médecine vasculaire
LE GALL François Anatomie et cytologie pathologiques
LEMAITRE Florian Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique; addictologie
MAHÉ Guillaume Chirurgie vasculaire; médecine vasculaire MARTINS Pédro Raphaël Cardiologie
MATHIEU-SANQUER Romain Urologie
MENARD Cédric Immunologie
MOREAU Caroline Biochimie et biologie moléculaire
MOUSSOUNI Fouzia Informatique
PANGAULT Céline Hématologie; transfusion RENAUT Pierric
(MC associé - MG) Médecine générale
ROBERT Gabriel Psychiatrie d'adultes; addictologie
SAULEAU Paul Physiologie
SCHNELL Frédéric Physiologie
THEAUDIN Marie Neurologie
TURLIN Bruno Anatomie et cytologie pathologiques VERDIER Marie-Clémence
(Lorne) Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique; addictologie ZIELINSKI Agata
!11
Remerciements
Je voudrais adresser mes remerciements aux membres de mon jury de thèse :
A Monsieur le Professeur Thibault, Professeur des universités et Professeur hospitalier, pour m’avoir fait l’honneur d’accepter la présidence de mon jury de thèse.
A Monsieur le Professeur Bonnet, Professeur des universités et Professeur hospitalier, pour avoir accepté de juger ce travail.
A Madame le Professeur Hugé, Professeur des universités, pour avoir accepté de juger ce travail du point de vue de la médecine générale.
A Monsieur le Docteur Lauvin, pour avoir accepté de juger ce travail.
A Madame le Docteur Buliga, pour avoir accepté d’être ma directrice de thèse. Merci de m’avoir soutenue dans mon projet de thèse depuis son élaboration jusqu'à sa réalisation et sa présentation.
Je voudrais également adresser mes remerciements :
A tous les médecins généralistes que ce sujet a intéressé et qui ont pris le temps de répondre au questionnaire, rendant ce travail possible.
Aux internes de santé publique qui m’ont grandement aidé pour l’analyse statistique des résultats. A la faculté de médecine de Brest, par m’avoir apporté une solide formation initiale.
A la faculté de médecine de Rennes, à mes différents maîtres de stage Dr Lambert, Dr Thomas, Dr Vesproumis, Dr Huet et Dr Dufreneix, aux différents services dans lesquels je suis passée pour m’avoir permis de devenir médecin généraliste.
A mes parents et à Brieuc, pour m’avoir permis de réaliser ces longues études de médecine dans les meilleures conditions.
Au reste de ma famille, à la famille de Brieuc et à mes amis, pour m’avoir apporté votre soutien et votre affection pendant toutes ces années.
Résumé
Introduction. Le surpoids et l’obésité constituent actuellement un problème de santé publique majeur.
Les médecins généralistes ont un rôle central dans le dépistage, le bilan et la prise en charge du surpoids et de l’obésité. L’objectif principal de notre travail est de comparer les pratiques des médecins généralistes des Côtes d’Armor avec les recommandations concernant la prise en charge médicale du surpoids et de l’obésité chez l’adulte en soins primaires en 2016.
Méthodes. Il s’agit d’une enquête descriptive observationnelle déclarative à partir d’un questionnaire
envoyé par courrier électronique aux médecins généralistes des Côtes d’Armor, réalisée sur une période de 9 semaines à partir du 27 septembre 2016. Les critères d’inclusion étaient de pratiquer la médecine générale libérale dans les Côtes d’Armor, d’être inscrit sur les listes de diffusion du CDOM et de figurer dans les Pages Jaunes. Le critère de jugement principal était la conformité des pratiques aux recommandations.
Résultats. 103 médecins généralistes ont participé à notre étude. 54 % des médecins interrogés ont
des pratiques conformes aux recommandations. 37 % des médecins interrogés proposent une prise en charge aux patients à partir d’un IMC à 25 kg/m², 78 % d’entre eux calculent l’IMC régulièrement, 36 % d’entre eux mesurent le tour de taille régulièrement, 75 % d’entre eux évoquent le sujet régulièrement, 88 % d’entre eux pensent qu’une perte de poids même faible est bénéfique pour la santé et 22 % d’entre eux organisent des consultations dédiées.
Conclusion. L’attitude des médecins généralistes vis-à-vis du surpoids et de l’obésité semble suivre
les recommandations mais une meilleure connaissance de celles-ci pourrait permettre d'optimiser la prise en charge et donc d'améliorer le pronostic de ces patients.
Mots clefs
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Abstract
Title. State of practices, knowledges and opinions of the Côtes d’Armor’s general practitioners (GP)
concerning the management of overweight and obesity among adult patients in primary care in 2016.
Context. Overweight and obesity represent a major public health problem. The GP have a central role
in the screening and the management of overweight and obesity. The main objective of our study is to compare GP’s practice with the recommandations concerning the management of overweight and obesity among adult patients in the department of Cotes d’Armor in primary care in 2016.
Methods. Our study is an observational descriptive and declarative study based on a questionnaire
send to Cotes d’Armor’s GP by mail, over a period of 9 weeks as from 27 September 2016. Inclusion criteria was to be a liberal GP in the Côtes d’Armor, to be registered on the CDOM’s list and on the Pages Jaunes’s list. Primary judgment criterion was the conformity of practices with recommandations.
Results. 103 GP participated in our study. 54 % of the GP interviewed have practices in accordance
with recommandations. 37 % of the GP interviewed provide support from an BMI up to 25 kg/m², 78 % of them calculate the BMI regularly, 36 % of them measure the waist circumference regularly, 75 % of them talk about the excess weight regularly, 88 % of them think a loss of weight even low is beneficial to health and 22 % of them organize dedicated consultation.
Conclusion. GP’s attitude towards overweight and obesity seems to follow the recommandations but
a better knowledge of them would optimize the management of weight excess and so improve the prognosis of this patients.
Key-words
Table des matières
1. Introduction ...15 2. Première partie ...15 2.1. Définitions ...15 2.2. Epidémiologie ...16 2.3. Causes ...17 2.4. Conséquences ...182.5. Pourquoi dépister? Le rôle préventif du médecin généraliste ...19
2.6. Quand et comment diagnostiquer? ...20
2.7. Quelle prise en charge en médecine générale? ...20
2.7.1. Bilan initial ...20 2.7.2. Objectifs thérapeutiques ...23 2.7.3. Conseils thérapeutiques ...24 2.7.3.1. Diététique ...24 2.7.3.2. Activité physique ...26 2.7.3.3. Accompagnement psychologique ...28 2.7.3.4. Médicaments et chirurgie ...28 2.7.4. Suivi ...29 2.8. Politique publique ...29 3. Deuxième partie ...30 3.1. Matériels et méthodes ...30 3.1.1. Site de l’enquête ...30 3.1.2. Déroulement de l’enquête ...30 3.1.3. Population étudiée ...31 3.1.4. Description du questionnaire ...31
3.1.5. Analyse des données ...31
3.2. Résultats ...32
3.2.1. Caractéristiques population étudiée ...32
3.2.2. Conformité des pratiques aux recommandations ...33
3.2.3. Appréciation des pratiques, des connaissances et des opinions ...35
3.2.3.1. Dépistage et diagnostic ...35
3.2.3.2. Causes et conséquences ...36
3.2.3.3. Prise en charge ...38
3.2.3.4. Objectifs et orientation ...39
3.2.3.5. Organisation formation ...40
3.2.4. Facteurs influençant la conformité aux recommandations ...41
3.3. Discussion ...43
3.3.1. Représentativité de la population étudiée : ...43
3.3.2. Conformité des pratiques aux recommandations : ...43
3.3.3. Pratiques, connaissances et opinions des médecins interrogés : ...45
3.3.3.1. Dépistage et diagnostic ...45
3.3.3.2. Causes et conséquences ...46
3.3.3.3. Prise en charge ...46
3.3.3.4. Objectifs et orientations ...48
3.3.3.5. Organisation et formation : ...49
3.3.4. Facteurs influençant la conformité aux recommandations ...49
3.3.5. Limites de l’étude : ...50
4. Conclusion ...51
5. Bibliographie ...52
6. Liste tableaux et figures ...54
7. Abréviations : ...55
8. Annexe : ...55
8.1. Questionnaire ...55
!15
1. Introduction
Le surpoids et l’obésité constituent actuellement un problème de santé publique majeur. En France, 15,0 % des adultes présentent une obésité et 32,3 % sont en surpoids, soit près d’un adulte sur deux en excès de poids (1). Le département des Côtes d’Armor est relativement plus touché avec 17,4 % de la population en situation d’obésité (2). Ces chiffres sont en constante augmentation depuis plusieurs décennies.
L’obésité est associée à une forte augmentation de la morbi-mortalité : diabète, maladies cardiovasculaires, pathologies articulaires, cancers, etc. L’obésité a également un fort retentissement sur le bien être psycho-social de l’individu.
Les médecins généralistes ont un rôle central dans le dépistage, le bilan et la prise en charge du surpoids et de l’obésité. En tant que médecins de premiers recours, ce sont eux qui, le plus souvent, déclenchent la prise en charge.
Les recommandations actuelles concernant la prise en charge médicale du surpoids et de l’obésité en médecine générale sont principalement reprises par la synthèse des recommandations de bonne pratique de la Haute Autorité de Santé (HAS) de septembre 2011: « surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours » (3). Ces recommandations font suite au Plan obésité 2010-2013 et au Plan National Nutrition et Santé initié en 2001 et régulièrement mis à jour depuis ; le dernier en date étant le PNNS 2011-2015 (4, 5).
Afin d’arrêter la progression de ce que l’Organisation Mondiale pour la Santé (OMS) a qualifié d’« épidémie », il semble nécessaire d’améliorer la prise en charge des personnes en excès pondéral. Avant d’envisager des solutions afin d’améliorer les pratiques en cours, il est indispensable de faire un état des lieux des pratiques, des connaissances et des opinions des médecins généralistes concernant la prise en charge médicale du surpoids et de l’obésité.
L’objectif principal de notre travail est de comparer les pratiques des médecins généralistes des Côtes d’Armor avec les recommandations concernant la prise en charge médicale du surpoids et de l’obésité chez l’adulte en soins primaires en 2016.
Les objectifs secondaires sont d’apprécier les pratiques, connaissances et opinions des médecins généralistes des Côtes d’Armor concernant la prise en charge médicale du surpoids et de l’obésité chez l’adulte et de rechercher quels sont les facteurs liés au médecin (caractéristiques sociales, participation à des formations et connaissance du guide des recommandations) qui influencent le degré de conformité de leur pratique aux recommandations en cours.
2. Première partie
2.1. Définitions
Selon l’OMS, le surpoids et l’obésité sont définit comme une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle qui peut nuire à la santé (6).
L’OMS définit le surpoids comme un indice de masse corporelle (IMC) égal ou supérieur à 25 kg/m², l’obésité comme un IMC égal ou supérieur à 30 kg/m².
L’IMC est une mesure simple du poids par rapport à la taille couramment utilisée pour estimer le surpoids et l’obésité chez l’adulte. Il correspond au poids divisé par le carré de la taille, exprimé en kg/ m².
L’IMC est la mesure la plus utile pour le surpoids et l’obésité dans une population adulte, car elle s’applique quels que soient le sexe ou l’âge du sujet. Il doit toutefois être considéré comme une indication approximative car il ne correspond pas forcément au même degré d’adiposité d’un individu à l’autre.
L’obésité est dite modérée ou de classe I pour un IMC entre 30 et 34,9 kg/m², sévère ou de classe II pour un IMC entre 35 et 39,9 kg/m² et morbide ou de classe III pour un IMC égal ou supérieur à 40 kg/ m² (3).
L’obésité à répartition abdominale est définie par un tour de taille (mesuré à égale distance entre la crête iliaque et le rebord costal inférieur sur la ligne axillaire) supérieur à 80 cm chez la femme et 94 cm chez l’homme (respectivement 88 cm et 102 cm selon les Américains). Le tour de taille est un indicateur simple de l’excès de graisse au niveau abdominal chez l’adulte (3).
2.2. Epidémiologie
D’après les dernières estimations mondiales de l’OMS en 2014, plus de 1,9 milliards d’adultes étaient en surpoids et sur ce total, plus de 600 millions étaient obèses. Globalement en 2014, 39 % (38 % des hommes et 40 % des femmes) de la population adulte mondiale étaient en surpoids et environ 13 % (11 % des hommes et 15 % des femmes) de la population adulte mondiale étaient obèses. La prévalence de l’obésité a plus que doublé au niveau mondial entre 1980 et 2014 (6).
En France selon l’enquête épidémiologique nationale sur le surpoids et l’obésité, OBEPI, réalisée en 2012, 32,3 % des Français adultes de 18 ans et plus étaient en surpoids et 15,0 % présentaient une obésité (1).
La prévalence de l’obésité a augmenté de 76,4 % entre 1997 et 2012. Elle était de 8,5 % en 1997, 10,1 % en 2000, 11,9 % en 2003, 13,1 % en 2006 et 14,5 % en 2009 (1).
L’augmentation modeste de la prévalence de l’obésité entre 2009 et 2012 correspond à un ralentissement significatif de sa progression.
Ce ralentissement est confirmé par la cohorte Constance (cohorte épidémiologique « généraliste » constituée d'un échantillon représentatif de 200 000 adultes âgés de 18 à 69 ans consultants des Centres d'examens de santé de la Sécurité sociale) qui retrouvait en 2013 une prévalence du surpoids de 33,0 % et de l’obésité de 15,7 % (2).
Selon OBEPI, en 2012, les hommes sont plus touchés que les femmes : 38,8 % des hommes et 26,3 % des femmes en surpoids et 15,7 % des hommes et 14,3 % des femmes obèses (1). La prévalence de l’obésité féminine tend à augmenter plus rapidement que l’obésité masculine, mais un ralentissement de la progression est observé chez les deux sexes.
- consommation d’alcool
- prise de certains médicaments (parmi lesquels des neuroleptiques, des antidépresseurs, des antiépileptiques, l’insuline, les sulfamides hypoglycémiants, les corticoïdes)
- facteurs génétiques et antécédents familiaux d’obésité - antécédents d’obésité dans l’enfance
- antécédents de régime restrictif - grossesse
- ménopause
- troubles du comportement alimentaire (impulsivité alimentaire, compulsions alimentaires, hyperphagie boulimique)
- troubles anxio-dépressifs et périodes de vulnérabilité psychologique ou sociale
- facteurs professionnels et ergonomiques (parmi lesquels stress au travail, travail posté) - diminution du temps de sommeil
- il n’y a pas lieu de rechercher une hypothyroïdie, un Cushing, une acromégalie en l’absence de signe clinique d’appel.
L’obésité évolue en plusieurs phases : prise de poids, maintien du poids et résistance à la perte de poids. A chacune de ces phases correspondent des processus physiopathologiques et des facteurs étiologiques différents (7).
2.4. Conséquences
Les personnes présentant une obésité sont plus susceptibles de développer un certain nombre de maladies graves avec comme conséquence une augmentation de la mortalité. En plus des conséquences organiques, l’obésité a des conséquences psychologiques et sociales considérables. De nombreuses pathologies sont associées au surpoids et à l’obésité (3, 7):
- Maladies cardio-vasculaires : il existe une relation linéaire entre l’augmentation de l’IMC et le risque d’hypertension artérielle, de maladie coronarienne, d’accident vasculaire cérébral et de diabète de type 2. Le risque de cardiopathie ischémique et de diabète de type 2 est d’autant plus grand que l’excès de masse grasse est à répartition abdominale ;
- Complications respiratoires : dyspnée d’effort, asthme, insuffisance respiratoire, syndrome d’apnées du sommeil ;
- Troubles musculo-squelettiques : en particulier l’arthrose (genoux, hanches), la goutte ; - Stéatopathies métaboliques et lithiase vésiculaire ;
- Troubles de la reproduction : l’augmentation de l’IMC est associée chez l’homme et chez la femme à une diminution de la fécondité. Il existe également un lien entre augmentation de l’IMC et le risque de fausses couches, de certaines anomalies structurelles congénitales, de mort foetale et de mort infantile ;
- Cancer : l’augmentation de la valeur de l’IMC est associée à une augmentation de la mortalité par cancer de l’œsophage, du côlon, du rectum, du foie et des voies biliaires, du pancréas et du rein. L’augmentation de l’IMC est également associée à une augmentation de la mortalité par lymphome non hodgkinien et myélome multiple. Une tendance à l’accroissement du risque
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de la mortalité avec l’augmentation de la valeur de l’IMC a été observée chez l’homme pour le cancer de la prostate et de l’estomac, et chez la femme pour le cancer du sein, de l’utérus et du col de l’utérus et de l’ovaire ; .
- Maladie veineuse et lymphatique ; - Mycoses et macération des plis ; - Reflux gastro-oesophagien ; - Incontinence urinaire ; - Syndrome anxio-dépressif.
La mortalité totale des adultes apparaît comme une fonction de leur corpulence représentée par une courbe en forme de J. La mortalité est nettement augmentée pour un IMC ≥ 30 kg/m² (3).
En plus de toutes ces pathologies, il existe une véritable altération de la qualité de vie chez certaines personnes en excès de poids.
Au niveau psychologique, une altération de l'image et de l'estime de soi et une tendance au repli sur soi sont fréquemment observées.
Il existe de réelles discriminations qui touchent toutes les dimensions de la vie, entrainant des préjudices socio-professionnels et des difficultés d’insertion.
La stigmatisation et la culpabilisation dont sont victimes les personnes souffrant d'obésité peuvent majorer ces conséquences psycho-sociales (3).
2.5. Pourquoi dépister? Le rôle préventif du médecin généraliste
Du fait de sa position dans le parcours de soins, le médecin généraliste joue un rôle majeur dans la prise en charge de l’excès de poids.
La Haute Autorité de santé (HAS) a réaffirmé la place de premier recours du médecin généraliste dans le cadre de la prévention, du dépistage, de la prise en charge initiale, du suivi et de la coordination des soins délivrés aux patients en excès de poids (3).
Il est recommandé de repérer systématiquement à la première consultation puis régulièrement le surpoids et l’obésité chez les patients consultant en médecine générale car une perte de poids d’environ 5 % à 10 % contribue à d’importants bénéfices pour la santé des personnes en excès pondéral.
Une perte de poids de 5 % à 10 % maintenue chez des personnes obèses permet de réduire les comorbidités associées. Cela améliore le profil glucidique et lipidique, diminue le risque d’apparition du diabète de type 2, diminue la pression sanguine, améliore les capacités respiratoires des patients avec ou sans asthme, réduit le handicap lié à l’arthrose, réduit la mortalité toutes causes confondues, la mortalité par cancer et la mortalité par diabète dans certains groupes de patients.
Il est recommandé d’être particulièrement attentif à la tranche d’âge 25-34 ans et aux personnes issues de milieux défavorisés (surtout pour les femmes).
2.6. Quand et comment diagnostiquer?
Il est essentiel de commencer par calculer l’IMC et mesurer le tour de taille pour déterminer le niveau d’adiposité et la répartition des tissus adipeux.
L’IMC doit être calculé pour tous les patients quel que soit le motif de consultation. Le médecin généraliste doit peser régulièrement et au mieux à chaque consultation tous les patients. La taille doit être mesurée à la première consultation. Le poids et la taille doivent être inscrits dans le dossier du patient pour calculer l’IMC et en surveiller l’évolution.
La mesure du tour de taille se fait à mi-distance entre le bord inférieur de la dernière côte palpable et le sommet de la crête iliaque, avec un mètre ruban placé à l’horizontal, à la fin d’une expiration normale. C’est un marqueur simple pour prédire les facteurs de risque métabolique et vasculaire. L’intérêt de sa mesure est avéré pour un IMC inférieur à 35kg/m2.
2.7. Quelle prise en charge en médecine générale?
Un patient en excès pondéral doit faire l’objet d’une prise en charge spécifique par le médecin de premier recours, pour la grande majorité son médecin traitant, dans le cadre de consultations dédiées avec un suivi programmé.
L’éducation thérapeutique est au coeur de la prise en charge de l’excès pondéral.
Tout discours culpabilisant qui ferait de la personne en excès pondéral la seule responsable de son poids est à bannir.
2.7.1. Bilan initial
Après avoir fait le diagnostic de surpoids ou d’obésité, il est recommandé de retracer l’histoire pondérale et d’effectuer un bilan initial comprenant l’évaluation des facteurs favorisants la prise de poids, d’éventuels troubles du comportement alimentaire, des comorbidités (cf supra), des habitudes alimentaires et du niveau d’activité physique, des facteurs sociaux, familiaux et professionnels, des problèmes psychologiques, des problèmes médicaux et traitements en cours, de la perception de l’excès de poids, du vécu et de l’envie et de la motivation à changer (3).
Retracer l’histoire pondérale consiste à déterminer :
- L’âge de début de la prise de poids (enfance, adolescence, âge adulte) et les circonstances déclenchantes ;
- le poids le plus bas, le poids le plus haut à l’âge adulte, les variations récentes du poids (gain, perte, depuis quand, de combien, pourquoi : évènements de vie) ;
- les régimes suivis, actuellement, dans le passé, avec les modalités d’encadrement ; - le nombre et l’amplitude des rechutes et des récidives de prise de poids et leur contexte ; - le poids de forme, le poids où le patient se sent bien.
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Evaluer les habitudes alimentaires consiste à étudier :- les modalités des repas (heures habituelles, comment : debout/assis, seul/en compagnie, au restaurant, vite/en prenant le temps de manger, taille des portions, habitude de se resservir à table), la prise d’éventuels goûters, collations et grignotages (horaire, fréquence, circonstances déclenchantes, pourquoi (faim, ennui, envie, gourmandise, contrariétés...), aliments consommés, quantité), les habitudes de saut de repas (fréquence) ou de prises alimentaires nocturnes (dans la soirée, à l’endormissement, après des réveils nocturnes) ;
- les apports alimentaires : consommation de boissons sucrées, de boissons alcoolisées, consommation d’aliments à forte densité énergétique, riches en lipides (par exemple : fritures, pâtisseries, glaces, viennoiseries) ou en sucres, consommation d’aliments à faible densité énergétique (fruits, légumes) ;
- les sensations subjectives (faim, envie de manger, rassasiement, satiété) ;
- les habitudes d’achat des aliments (Qui? Où? Quand? Combien? Stockage) et de préparation des repas (Qui? Mode de cuisson, d’assaisonnement).
Evaluer le niveau d’activité physique consiste à s’enquérir :
- de la profession principale, des horaires, de l’intensité approximative de l’activité physique professionnelle ;
- des modes de transports pour se rendre au travail ou dans les magasins, du temps de trajet habituel, du mode de trajet (marche, vélo…), de l’utilisation préférentielle des ascenseurs ou des escaliers ;
- des activités domestiques réalisées à domicile (ex. : travail d’entretien de la maison…), de l’intensité approximative de l’activité domestique ;
- des activités de loisirs et activités sportives actuelles et antérieures (intensité, durée, fréquence), en identifiant l’activité de marche au cours des loisirs ;
- des occupations sédentaires : temps passé devant un écran et temps passé en position assise.
Connaître les motivations du patient à entreprendre une prise en charge thérapeutique peut aider le soignant à adapter sa communication. En effet définir la motivation du patient est une étape clé qui permet de proposer une prise en charge adaptée et d’encourager le patient dans ses efforts.
Si le patient n’envisage pas le moindre changement et ne voit pas son comportement comme problématique il n’est pas opportun de lui proposer de modifier ses habitudes de vie. L’objectif est plutôt de lui faire prendre conscience du problème au moyen d’une information personnalisée.
Quand le patient aura pris conscience de son excès de poids il sera susceptible d’évoluer à son rythme vers une phase active de changement, en passant par des phases d’ambivalence plus ou moins importante vis à vis de ce dernier changement.
Il s’agit donc de l’aider à évoluer vers une phase active de changement de comportement.
Les techniques d’entretien motivationnel ont toute leur place dans la prise en charge des patients en excès de poids.
INTERROGATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE Calculer l’IMC et Mesurer le tour de taille
Rechercher des facteurs favorisant la prise de poids
Apports énergétiques excessifs (alimentation trop riche, trop dense en calories, boissons sucrées, grande taille des portions)
Sédentarité
Arrêt ou réduction de l’activité physique et sportive Arrêt du tabac non accompagné de mesures adaptées Consommation d’alcool
Prise de certains médicaments (parmi lesquels des neuroleptiques, des antidépresseurs, des antiépileptiques, l’insuline, les sulfamides hypoglycémiants, les corticoïdes)
Facteurs génétiques et antécédents familiaux d’obésité Antécédents d’obésité dans l’enfance
Grossesse Ménopause
Troubles du comportement alimentaire
Troubles anxio-dépressifs et périodes de vulnérabilité psychologique ou sociale Facteurs professionnels (parmi lesquels stress au travail, travail posté)
Diminution du temps de sommeil
Identifier un trouble du comportement alimentaire
Impulsivité alimentaire, compulsions alimentaires, moins fréquemment hyperphagie boulimique
Retracer l’histoire pondérale Évaluer l’activité physique Évaluer l’activité sédentaire
Étudier les habitudes et les apports alimentaires
Rechercher les médicaments pris par le patient et leur lien avec la prise de poids Évaluer sa perception de l’excès de poids, son vécu et sa motivation au changement Rechercher les conséquences de l’excès de poids
Somatiques
Hypertension artérielle (mesurer la pression artérielle avec un brassard adapté, sur les bras coniques, la mesure est réalisée à l’avant-bras)
Dyspnée d’effort Angor
Apnées du sommeil, endormissement diurne, ronflement, asthénie matinale Douleurs articulaires (genoux, hanches, chevilles, lombaires)
Macération des plis, mycoses Insuffisance veineuse, lymphœdème Incontinence urinaire
Anomalies du cycle menstruel
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Tableau 1 : bilan initial (3)
2.7.2. Objectifs thérapeutiques
Les objectifs thérapeutiques varient chez les patients en surpoids et chez les patients obèses. Chez les patients en surpoids, l’objectif est avant tout de ne pas prendre de poids.
En cas de tour de taille élevé, l’objectif est de stabiliser le poids, de réduire le tour de taille et de prévenir une prise de poids supplémentaire.
En cas de comorbidité associée, l’objectif est la perte de poids et/ou la réduction du tour de taille. Chez les patients obèses, la prise en charge comporte : la perte de poids, la prise en charge des comorbidités, la stabilisation pondérale et la prévention de la prise de poids.
Une perte de poids de 5 % à 15 % par rapport au poids initial est à la fois réaliste et suffisante pour contrôler l’essentiel des comorbidités. En cas d’obésité morbide ou lorsque la gravité des comorbidités l’impose, une perte de poids plus importante peut être souhaitable. Interrompre la prise de poids est déjà un objectif intéressant pour les patients qui sont en situation d’échec thérapeutique.
La prise en charge des comorbidités est un des objectifs prioritaires. Le contrôle d’un diabète, de l’hypertension et des autres facteurs de risque vasculaire, le soulagement des douleurs arthrosiques et le traitement du syndrome d’apnées du sommeil est indispensable en attendant la réduction pondérale ; la réduction pondérale seule n’étant pas toujours suffisante elle-même.
La prévention de la rechute est capitale car la reprise de poids après amaigrissement est l’évolution naturelle. La phase de stabilisation pondérale est donc essentielle. Pendant cette phase, le bilan énergétique doit être équilibré.
Dans tous les cas il faut être attentif à l’amélioration du bien être, de l’estime de soi et de l’intégration sociale du patient. L’amélioration de la qualité de vie ne nécessite pas forcement une perte de poids massive.
Psychologiques
Troubles anxio-dépressifs, perte de la libido
Troubles du comportement alimentaire secondaires à l’obésité (« pertes de contrôle », compulsions alimentaires secondaires aux régimes répétés, syndrome du mangeur nocturne)
Sociales Difficultés à l’embauche, discrimination, stigmatisation, arrêts de travail, perte du
travail, isolement
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excès d’apports énergétiques et d’aider le patient à trouver un équilibre alimentaire à travers des modifications durables de ses habitudes alimentaires.
Lorsqu’un amaigrissement est envisagé (surpoids avec comorbidité ou obésité), le conseil nutritionnel vise à diminuer la ration énergétique.
Dans le cadre de l’éducation thérapeutique, le médecin peut proposer des mesures simples et personnalisées adaptées au contexte et permettant au patient de retrouver une alimentation équilibrée et diversifiée.
Un « régime alimentaire » prescrit doit satisfaire aux exigences suivantes (9): - équilibré, sain et varié ;
- individualisé c’est-à-dire adapté aux conditions de vie du patient ; - simple et compréhensible ;
- réalisable et acceptable ; - sûr et sans risque ;
- offrant de bons résultats à court et long terme.
Des conseils pour diminuer les apports énergétiques mais aussi sur les comportements d’achat des aliments ou de préparation des repas et sur les comportements lors des repas et entre les repas doivent être délivrés par le médecin (3).
Les conseils pour diminuer les apports énergétiques sont les suivants (3) :
- Limiter la consommation des aliments à forte densité énergétique, riches en lipides ou en sucres, et les boissons sucrées ou alcoolisées ;
- Choisir des aliments de faible densité énergétique (fruits, légumes), boire de l’eau ; - Contrôler la taille des portions ;
- Diversifier les choix alimentaires en mangeant de tout (ne pas éliminer les aliments préférés mais en manger modérément) ;
- Manger suffisamment et lentement à l’occasion des repas, ne pas manger debout, mais assis bien installé à une table, si possible dans la convivialité ;
- Structurer les prises alimentaires en repas et en collations en fonction des nécessités du mode de vie du sujet (en général, 3 repas principaux et une collation éventuelle), ne pas sauter de repas pour éviter les grignotages entre les repas favorisés par la faim ;
- Rassurer le patient quant à son droit au plaisir de manger, la convivialité des repas est souhaitable.
Les conseils pour l’acquisition l’achat des aliments sont (3) : - Prévoir les menus pour le nombre de convives ; - Faire une liste de courses ;
- Faire ses courses sans avoir faim ;
- Eviter d’acheter des aliments consommables sans aucune préparation ; - Apprendre à lire les étiquettes d’informations sur les emballages.
Les conseils pour la préparation des aliments sont (3) :
- Cuisiner si possible soi-même ou indiquer clairement les consignes à la personne qui cuisine ; - Proposer la même alimentation pour toute la famille (seules les quantités vont varier) ;
- Utiliser les produits de saison ;
- Limiter l’utilisation de matière grasse pour la cuisson ;
- Cuisiner des quantités adaptées. Limiter la taille des plats. S’il y a des restes, proposer de les accommoder pour le repas suivant.
Les conseils pour les repas sont (3) :
- Se consacrer au repas, être attentif à son assiette ;
- Prêter attention aux sensations perçues lorsqu’on mange (est-ce acide, amer, sucré, chaud ?) ;
- Servir à l’assiette / remplir les assiettes avant de les amener sur la table (éviter de laisser le plat sur la table). Ne pas se resservir ;
- Déposer les couverts entre chaque bouchée en cas de tachyphagie ;
- Utiliser des assiettes de diamètre standard (ou petit) pour obtenir une taille des portions adaptée.
Les conseils entre les repas sont (3) :
- Proposer aux personnes qui mangent en réaction à des émotions négatives (déception, ennui, nervosité) un comportement incompatible avec le fait de manger comme téléphoner ou se doucher ou faire une promenade ;
- Éviter d’acheter ou de stocker en quantité les aliments habituellement consommés lors des grignotages ;
- En cas de perte de contrôle, préférer les aliments à faible densité calorique. Accepter de ne pas se cacher et de prendre le temps de déguster lentement.
Il peut également être très utile de s’appuyer sur des guides alimentaires comme le guide « la santé vient en mangeant » élaboré par l’Institut National de Prévention et d’Education pour la santé INPES dans le cadre du PNNS (10).
2.7.3.2. Activité physique
L’activité physique est définie comme tout mouvement corporel produit par la contraction des muscles squelettiques entraînant une augmentation de la dépense d’énergie au-dessus de la dépense de repos. La sédentarité est définie comme « un état dans lequel les mouvements sont réduits au minimum et la dépense énergétique est à peu près égale au métabolisme énergétique au repos » (3). La réduction de la sédentarité, parallèlement à l’augmentation de l’activité physique, fait partie des éléments de base du traitement de l'obésité et de ses complications.
L’activité physique quotidienne doit être présentée comme indispensable au même titre que le sommeil ou l’hygiène corporelle.
Il peut également être très utile de s’appuyer sur des guides comme le guide « la santé vient en bougeant » élaboré par l’INPES dans le cadre du PNNS (11).
Toute activité doit prendre en compte la condition physique actuelle et les capacités physiques de la personne.
Chez les patients obèses, l’augmentation de l’activité physique se fait progressivement. Il convient de rechercher préalablement des facteurs de risque cardio-vasculaire, des affections pulmonaires, des troubles métaboliques et/ou des affections ostéo-articulaires ou musculaires.
Tout nouvel effort par rapport à la situation antérieure doit être valorisé et encouragé.
2.7.3.3. Accompagnement psychologique
Du fait de l’importance des facteurs psychologiques comme causes ou conséquences de l’excès de poids, il importe au cours de la consultation d’aborder la dimension psychologique (3).
Le patient est amené à exprimer ses difficultés, ses émotions et ses ressentis vis-à-vis de l’excès pondéral et de ses conséquences dans sa vie quotidienne. La plupart des comportements sont le fait d’un apprentissage et ont une finalité. Le médecin est là pour aider la personne à faire le lien entre sa façon d’agir et ses problématiques personnelles, à verbaliser ses affects et à identifier ses ressorts psychologiques, ainsi que les soutiens dont il a besoin.
Les techniques cognitivo-comportementales ont fait la preuve de leur efficacité mais toutes les approches favorisant la relation médecin-patient et l’aptitude au changement doivent être prises en compte (3).
Les techniques d’entretien motivationnel et l’écoute active permettent de renforcer la motivation des patients pour les aider à relever le défi du changement de comportement. Elles permettent également d’améliorer la satisfaction et l’autonomie des patients, mais aussi celles des médecins.
L’éducation thérapeutique doit également être au coeur de la prise en charge afin de renforcer l’autonomie des personnes en excès pondéral et leur capacité à se prendre en charge. L’éducation thérapeutique vise à aider le patient à acquérir ou à maintenir les connaissances et compétences dont il a besoin pour gérer au mieux sa vie avec une maladie chronique. Elle vise également à l’accompagner dans la mise en place des changements (8).
2.7.3.4. Médicaments et chirurgie
Il n’y a pas actuellement de médicament efficace pour la réduction pondérale.
La prescription de traitements médicamenteux visant à entraîner une perte de poids et n’ayant pas d’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) dans le surpoids ou l’obésité est proscrite.
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La chirurgie de l’obésité a prouvé son efficacité en termes de réduction pondérale, d’amélioration des comorbidités, de la qualité de vie et de la mortalité sur le long terme en cas d’obésité massive et d’obésité associée à des comorbidités.
La chirurgie bariatrique comporte deux grands types d’interventions. Celles basées exclusivement sur une restriction gastrique : anneau gastrique, gastrectomie longitudinale ou sleeve gastrectomy et celles comportant une malabsorption intestinale : dérivation biliopancréatique ou bypass gastrique. La chirurgie bariatrique n’est pas dépourvue d’effet secondaire ce qui implique des indications précises, un suivi préopératoire, post-opératoire puis tout au long de la vie.
2.7.4. Suivi
L’obésité est une maladie chronique. Un suivi continu est nécessaire pour prévenir une reprise de poids, surveiller les conséquences de l’excès de poids et traiter les comorbidités.
Les conseils concernant l’alimentation ou l’activité physique sont des prescriptions médicales nécessitant une surveillance et un soutien au long cours. Le suivi au long cours permet également un accompagnement psychologique tout au long de la prise en charge.
Le rythme de suivi n’est pas codifié et doit être individualisé.
Il est recommandé de faire appel à d’autres professionnels (diététicien ou médecin spécialisé en nutrition, psychologue et ou psychiatre, professionnels en activités physiques adaptées), en accord avec le patient, et tout en continuant à le suivre si les objectifs thérapeutiques ne sont pas atteints malgré la prise en charge, au bout de 6 mois à 1 an (3).
2.8. Politique publique
Les dernières recommandations de bonnes pratiques en France ont été élaborées dans le cadre du Programme National Nutrition Santé (PNNS). Le PNNS a été initié en 2001, prolongé en 2006 puis en 2011 par le PNNS 2011-2015 (5).
Les objectifs du PNNS sont de réduire l’obésité et le surpoids dans la population, d’augmenter l’activité physique et diminuer la sédentarité à tous les âges, d’améliorer les pratiques alimentaires et les apports nutritionnels, notamment chez les populations à risque et de réduire la prévalence des pathologies nutritionnelles.
Pour répondre au premier objectif, le Plan Obésité (PO) complète et s’articule avec le PNNS par l’organisation du dépistage, de la prise en charge des patients et par une dimension importante de recherche (4).
Le Plan Obésité comporte quatre axes prioritaires :
- améliorer l’offre de soins et promouvoir le dépistage chez l’enfant et l’adulte ;
- mobiliser les partenaires de la prévention, agir sur l’environnement et promouvoir l’activité physique ;
- investir dans la recherche.
Le ralentissement de la progression de la prévalence de l’excès de poids nous fait penser qu’il existe une amélioration des prises en charge des patients mais la prévalence actuelle du surpoids et de l’obésité oblige les pouvoirs publics et les acteurs en santé à poursuivre leurs efforts.
3. Deuxième partie
3.1. Matériels et méthodes
Nous avons réalisé une enquête descriptive observationnelle transversale déclarative à partir d’un questionnaire sur les connaissances, les pratiques et les opinions des médecins généralistes des Côtes d’Armor concernant la prise en charge médicale du surpoids et de l’obésité chez l’adulte.
3.1.1. Site de l’enquête
Nous avons réalisé notre étude dans le département des Côtes d’Armor, un des quatre départements de la région Bretagne.
Selon l’Institut National de la Statistique et des Etudes Economique (INSEE), les Côtes d’Armor comptaient, au 1er janvier 2015, 616 013 habitants.
Selon la cohorte Constance, la prévalence de l’obésité dans les Côtes d’Armor en 2013 était de 17,4 %, pour une prévalence nationale de 15,7 % (2).
Selon le rapport intitulé « la démographie médicale en région Bretagne, situation en 2015 » édité par le conseil national de l’ordre des médecins, on comptait 476 médecins généralistes libéraux et mixtes dans les Côtes d’Armor en 2015. La moyenne d’âge était de 53,4 ans, 26,5 % des médecins avaient plus de 60 ans et 10,1 % avaient moins de 40 ans. 36,8 % exerçaient seul. Les hommes représentaient 61 % des médecins généralistes (en Bretagne, pas de chiffre pour les Côtes d’Armor) (12).
3.1.2. Déroulement de l’enquête
Un premier courrier électronique a été envoyé le 27 septembre 2016 par le biais du conseil départemental de l’ordre des médecins des Cotes d’Armor (CDOM22) aux 407 médecins généralistes. Ces derniers ont volontairement fournis leur adresse électronique, et acceptent de recevoir des questionnaires de thèse.
Ce courrier électronique contenait une présentation succincte de notre travail (cf annexe) et un lien vers le questionnaire à remplir en ligne par leurs soins.
Le 17 octobre, nous avons débuté une relance téléphonique auprès de l’ensemble des médecins généralistes des Côtes d’Armor inscrits dans les Pages Jaunes. Nous leur avons présenté très succinctement notre travail avant de leur proposer de leur envoyer le mail contenant le lien vers le questionnaire. 255 cabinets médicaux ont été contactés par téléphone permettant l’envoi de 127
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mails. Les mails ont été envoyés soit à l’adresse des secrétariats soit directement à l’adresse des médecins.
Au total, nous avons obtenu 103 réponses.
3.1.3. Population étudiée
Notre population d’étude est l’ensemble des médecins généralistes libéraux installés dans les Cotes d’Armor ayant donné leur adresse mail au CDOM et/ou apparaissant dans les Pages Jaunes.
La participation s’est faite exclusivement sur la base du volontariat et sans incitation financière.
3.1.4. Description du questionnaire
Nous avons élaboré le questionnaire en ligne avec Google Forms.
Notre questionnaire contenait vingt-cinq questions fermées classées en 6 rubriques :
- caractéristiques des médecins questionnés : âge, sexe, milieu d’exercice (rural, semi-rural, urbain) et modalités d’exercice (seul, en groupe ou en pluridisciplinarité) ;
- dépistage et diagnostic : connaissance du guide des recommandations HAS, IMC de prise en charge, fréquence des mesures (taille, poids, IMC, tour de taille) et de l’évocation du poids, histoire pondérale ;
- causes et conséquences : évaluation du lien d’une liste de causes et de conséquences avec l’excès de poids, examens complémentaires demandés, évaluation du risque de dénutrition ; - prise en charge thérapeutique : efficacité des modalités de prise en charge ;
- objectifs et orientation : objectifs fixés avec les patients, intérêt pour la santé d’une perte de poids et orientation vers d’autres professionnels (lesquels et dans quelle proportion?) ;
- organisation et formation : consultations dédiées, formation pendant les cinq dernières années, obstacles à la prise en charge et propositions d’amélioration de la prise en charge.
Le questionnaire était anonyme et a été conçu pour être rempli en dix minutes maximum. Le questionnaire est présenté en annexe.
3.1.5. Analyse des données
Une fois les réponses aux questionnaires obtenues, nous avons fait appel aux internes de santé publique afin d’optimiser l’analyse statistique.
Les données recueillies à l’aide des questionnaires informatiques ont été saisies et converties dans un logiciel d’analyses statistiques (SPSS Statistics for Windows, Version 17.0. Chicago: SPSS Inc). Les réponses sont présentées en pourcentage pour les questions dichotomiques ou à choix multiples et en moyenne pour les questions demandant une appréciation sur une échelle de valeur.
Afin de répondre à l’objectif principal de notre étude nous avons comparé les réponses des médecins généralistes interrogés aux recommandations de la HAS (3). Nous avons sélectionné dix questions
correspondant à des recommandations concrètes et bien établies, et réparties dans les différentes parties du questionnaire (dépistage et diagnostic, causes et conséquences, prise en charge, objectif et orientation, organisation et formation).
Afin de répondre aux objectifs secondaires, nous avons dans un premier temps analysé les réponses aux questions appréciant les pratiques, les connaissances et les opinions des médecins généralistes concernant la prise en charge médicale du surpoids et de l’obésité chez l’adulte. Dans un deuxième temps, les répondants ont été séparés en deux groupes (« bons » et « moindres » répondants) selon le nombre de réponses conformes aux recommandations et une analyse en régression logistique a été réalisée pour déterminer les facteurs prédictifs de l’appartenance à un de ces deux groupes. Les facteurs analysés étaient l’âge, le sexe, la connaissance déclarée du guide de la HAS et la participation à une formation depuis moins de cinq ans.
3.2. Résultats
3.2.1. Caractéristiques population étudiée
Nous avons obtenu 103 réponses, autrement dit 103 médecins généralistes ont participé à notre enquête.
42 % sont des femmes et 58 % sont des hommes.
3 % ont moins de 30 ans, 26 % ont entre 30 et 40 ans, 18 % ont entre 40 et 50 ans, 27 % ont entre 50 et 60 ans et 26 % ont plus de 60 ans.
28 % exercent dans un milieu rural, 49 % exercent dans un milieu semi-rural et 23 % exercent dans un milieu urbain.
à chaque consultation, 13 % une fois par an, 3 % à la demande des patients.
• 12 % des médecins interrogés calculent l’IMC des patients à la première consultation, 41 % à chaque consultation, 37 % une fois par an, 5 % à la demande des patients et 5 % jamais. • 12 % des médecins interrogés mesurent le tour de taille des patients à la première
consultation, 5 % à chaque consultation, 31 % une fois par an, 9 % à la demande des patients et 43 % jamais.
• 10 % des médecins interrogés évoquent le sujet de l’excès de poids avec les patients à la première consultation, 49 % à chaque consultation, 26 % une fois par an, 15 % à la demande des patients.
• 71 % des médecins interrogés retracent l’histoire pondérale des patients en excès de poids. • 50 % des médecins interrogés évaluent le risque de dénutrition.
• 98 % des médecins interrogé pensent qu’une perte de poids même faible est bénéfique pour la santé des patients en surpoids ou obèses.
• 22 % des médecins interrogés organisent des consultations dédiées.
Le tableau suivant expose les résultats ci-dessus au vu des recommandations (le terme régulièrement est défini par « au moins une fois par an » soit la somme des réponses « à chaque consultation » et « une fois par an ») :
Nombre Pourcentage
IMC de début de prise en
charge > 25 kg/m² 38 37 %
> 20, > 30, > 35, complications 65 63 %
Mesurer la taille Au moins une fois 87 84 %
Jamais ou selon demande 16 16 %
Mesurer le poids Régulièrement 89 86 %
Pas régulièrement 14 14 %
Calculer l’IMC Régulièrement 80 78 %
Pas régulièrement 23 22 %
Mesurer le tour de taille Régulièrement 37 36 %
Pas régulièrement 66 64 %
Evoquer du sujet Régulièrement 77 75 %
Pas régulièrement 26 25 %
Retracer l’histoire pondérale Oui 73 71 %
Non 30 29 %
Evaluer le risque de
dénutrition Oui 51 50 %
Non 52 50 %
Bénéfice d’une perte de
poids même faible Oui 101 88 %
!37
#
Figure 6 : Perception des facteurs favorisants le surpoids et l’obésité
Concernant les pathologies liées au surpoids et à l’obésité, nous retrouvons par ordre de lien croissant : les troubles de la reproduction (1,4), l’insuffisance veineuse (1,5), les troubles hépato-biliaires (1,6), les coronaropathies (1,8), les difficultés socio-professionnelles (1,9), les dyslipidémies (1,9), les difficultés psychologiques (2,1), la dyspnée d’effort (2,1), l’hypertension artérielle (2,1), les troubles ostéo-articulaires (2,3), le syndrome d’apnée du sommeil (2,5) et le diabète de type 2 (2,6).
#
Figure 7 : Perception des conséquences du surpoids et de l’obésité
En ce qui concerne le bilan biologique initial, 93 % des médecins interrogés prescrivent une glycémie à jeun à leurs patients en excès de poids, 88 % prescrivent une exploration des anomalies lipidiques, 82 % prescrivent un bilan hépatique, 52 % prescrivent des analyses supplémentaires et aucun ne prescrit rien.
Manger en trop grande quantité Manger déséquilibré Manger trop vite Troubles du Comportement Alimentaire Manque d'activité physique Excès d'activité sédentaire Stress, Anxiété, Troubles du sommeil Arrêt du Tabac Prise de certains traitements Problèmes médicaux organiques Antécédents de régime Facteurs Socio-culturels ,0 ,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 Diabète de type 2 Coronaropathie Dyslipidémie Hypertension artérielle Insuffisance veineuse Syndrome d'Apnées du Sommeil Dyspnée d'effort Troubles Ostéo-articulaires Troubles Hépato-biliaires Troubles de la Reproduction Difficultés psychologiques Difficultés Socio-Professionnelles ,0 ,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0
Tableau 6 : déterminant de la conformité aux recommandations HAS, régression logistique univariée Deux variables sont significatives au seuil de 20% (* dans le tableau 6 ; sexe et connaissance du guide) et ont été inclues dans le modèle de régression multivariée. Les variables âge et sexe ont été forcées dans le modèle de régression et ont donc été inclues dans le modèle final sans prendre en compte leur significativité.
Tableau 7 : déterminant de la conformité aux recommandations HAS, régression logistique multi-variée
L'âge et le sexe ne sont pas des déterminants significatifs de la conformité aux recommandations de la HAS. Le fait d’avoir moins de 50 ans semble être un facteur de mauvaise pratique, mais l'intervalle de confiance est très large et nous ne sommes pas parvenus à mettre en évidence d’influence
Conformité aux recommandations HAS
Moindre Meilleure
Odd-Ratio OR IC à 95 % de l’OR Signific ativité Nombre Pourcen tage Nombre Pourcen tage Inférieur Supérieur Total 47 46 % 56 54 % Age < 50 ans 22 46 % 26 54 % 0,764 0,293 1,987 0,581 > 50 ans 25 45 % 30 55 % Sexe Féminin 17 40 % 26 60 % 1,961 0,746 5,157 0,172* Masculin 30 50 % 30 50 %
Guide HAS oui 10 31 % 22 69 % 2,465 0,978 6,210 0,056*
non 37 52 % 34 48 %
Formation < 5 ans
oui 14 41 % 20 59 % 1,116 0,459 2,716 0,809
non 33 48 % 36 52 %
Conformité aux recommandations HAS
Moindre Meilleure Odd-Ratio
OR IC à 95 % de l’OR Significativité Nombre Pourcen tage Nombre Pourcen tage Inférieur Supérieur Total 47 46 % 56 54 % Age < 50 ans 22 46 % 26 54 % 0,777 0,302 1,999 0,601 > 50 ans 25 45 % 30 55 % Sexe Féminin 17 40 % 26 60 % 1,943 0,742 5,086 0,176 Masculin 30 50 % 30 50 % Guide HAS oui 10 31 % 22 69 % 2,531 1,030 6,221 0,043* non 37 52 % 34 48 %
!43
statistiquement significative. Le fait d’être une femme semble être un facteur de bonne pratique, mais la puissance statistique est très insuffisante pour conclure.
A âge et sexe égaux, un médecin affirmant connaitre le guide de la HAS "Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours" est 2,531 fois plus susceptible d'agir en conformité avec les recommandations de ce guide, de façon statistiquement significative.
3.3. Discussion
Selon notre interprétation, plus de la moitié des médecins ayant répondu à notre étude ont des pratiques conformes aux recommandations, c’est à dire agissent en conformité aux recommandations pour au moins 7 critères sur 10 sélectionnés.
De nombreux points positifs sont retrouvés concernant la prise en charge thérapeutique et des améliorations sont à envisager concernant le dépistage, le diagnostic et la collaboration pluri-professionnelle.
Peu de médecins connaissent le support des recommandations en vigueur concernant la prise en charge médiale du surpoids et de l’obésité chez l’adulte ; l’analyse de nos résultats a montré que la connaissance du guide des recommandations édité par la HAS améliore la conformité des pratiques aux recommandations.
3.3.1. Représentativité de la population étudiée :
Selon le rapport « La démographie médicale en région Bretagne, situation en 2015 », les Côtes d’Armor comptaient, en 2015, 476 médecins généralistes libéraux ou mixtes. Ils sont âgés en moyenne de 53,4 ans, 26 % ont plus de 60 ans et 10 % ont moins de 40 ans. Les hommes représentent 61 % des médecins généralistes de la région Bretagne. La proportion d’activité individuelle est de 37 % dans les Côtes d’Armor (12).
Notre échantillon est constitué de 103 médecins généralistes, 26 % ont plus de 60 ans, 30 % ont moins de 40 ans, 59 % sont des hommes et 45 % exercent seul.
3.3.2. Conformité des pratiques aux recommandations :
Selon les recommandations, une prise en charge doit être initiée dès la phase de surpoids (IMC >25 kg/m²) (3). En effet, un surpoids simple (sans tour de taille élevé et sans comorbidité) doit entrainer des conseils généraux sur un poids de forme et le mode de vie afin de prévenir une prise de poids supplémentaire.
Dans notre étude, plus de la moitié des médecins proposent une prise en charge à partir du stade d’obésité, ce qui entraine indiscutablement un retard dans la prise en charge et une probabilité d’apparition de comorbidités augmentée. Seulement un peu plus d’un tiers proposent une prise en charge au stade de surpoids.
Dans une étude menée en 2014 en Maine et Loire, les auteurs retrouvent des résultats proches de ceux de notre étude (32 % à partir d’un IMC >25 kg/m² et 51 % à partir d’un IMC >30 kg/m²) avec un pourcentage de médecins intervenant significativement lié à la présence de comorbidités et croissant
