Relations entre la motivation au changement, l’alliance
et l’efficacité thérapeutique
Mémoire doctoral
Meggy Bélair
Doctorat en psychologie
Docteure en psychologie (D.Psy)
Québec, Canada
Résumé
L’objectif de l’étude est de vérifier l’apport du modèle transthéorique de changement chez une clientèle anxieuse ou dépressive en explorant les relations entre la motivation au changement, l’alliance thérapeutique et l’efficacité de la thérapie. L’échantillon est composé de 131 participants se présentant volontairement à une clinique de psychologie pour traiter des symptômes anxieux ou dépressifs. Des questionnaires évaluant la motivation au changement, l’alliance thérapeutique et la sévérité des symptômes sont complétés en début et fin de suivi. La majorité de l’échantillon se situe aux stades de contemplation en début de traitement. Les clients plus engagés dans l’action et moins déprimés évaluent l’alliance plus favorablement. Seule l’alliance du client en fin de suivi est associée à l’amélioration des symptômes dépressifs. L’importance pour le clinicien de porter une attention à l’ambivalence du client au début du traitement est soulignée. La validation du questionnaire de motivation au changement et la standardisation de normes cliniques d’interprétation sont recommandées.
Table des matières
Résumé ... iii
Table des matières ... v
Liste des tableaux ... vii
Remerciements ... ix
Avant-propos ... xi
CHAPITRE 1 : INTRODUCTION GÉNÉRALE ... 1
L’efficacité de la thérapie cognitive-comportementale ... 2
Catégories de variables associées à l’efficacité thérapeutique ... 3
La motivation au changement : le modèle transthéorique de changement ... 5
Relations entre le modèle transthéorique de changement et l’efficacité thérapeutique ... 6
Mécanismes responsables de la relation entre le MTC et l’efficacité thérapeutique ... 11
L’alliance thérapeutique en thérapie cognitive-comportementale ... 11
La relation entre la motivation au changement et l’alliance thérapeutique ... 13
Relations entre l’alliance et l’efficacité du traitement ... 14
Objectifs et hypothèses ... 16 Importance de l’étude ... 16 CHAPITRE 2 : ARTICLE ... 19 Résumé ... 20 Introduction ... 21 Méthode ... 27 Participants ... 27 Instruments de mesure ... 28 Procédure ... 31 Analyses statistiques ... 32 Résultats ... 34 Caractéristiques de l’échantillon ... 34
Évaluation de l’efficacité thérapeutique ... 35
Analyses préliminaires ... 36
Objectif 1 : Relation entre les stades de changement et l’alliance thérapeutique ... 37
Objectif 2 : Relation entre les stades de changement, l’alliance et l’efficacité de la thérapie 38 Objectif 3: Relation entre les stades de changement, l’alliance et l’abandon de la thérapie .. 39
Discussion ... 39 Références ... 50 Tableau 1 ... 55 Tableau 2 ... 57 Tableau 3 ... 58 Tableau 4 ... 59 Tableau 5 ... 60 Tableau 6 ... 61
CHAPITRE 3 : CONCLUSION GÉNÉRALE ... 63
BIBLIOGRAPHIE ... 69
ANNEXE A : University of Rhode Island Change Assessment (URICA) ... 77
ANNEXE B : Beck Depression Inventory (BDI-II) ... 81
ANNEXE C: Beck Anxiety Inventory (BAI) ... 85
ANNEXE D : Helping Alliance Questionnaire - patient (HAQ-II p) ... 87
Liste des tableaux
Tableau 1 : Caractéristiques sociodémographiques des participants Tableau 2 : Caractéristiques cliniques des participants
Tableau 3 : Fréquences et pourcentages de clients représentés dans les catégories de sévérité au BDI-II et BAI en fonction du temps de mesure
Tableau 4 : Coefficients de corrélation entre les sous-échelles au URICA et l’alliance du client et du thérapeute au pré-test et post-test
Tableau 5 : Relation entre les stades de changement et l’alliance évaluée par le client et le thérapeute : résultats des analyses de variance à mesures répétées
Tableau 6 : Relation entre les stades de changement, l’alliance et l’efficacité de la thérapie : résultats des estimés des analyses de régression
Remerciements
Ce mémoire doctoral est le point culminant d’un parcours débuté il y a plusieurs années. Il me serait impossible d’amorcer sa présentation sans remercier d’abord les gens sans qui ce projet n’aurait pris forme.
Mes plus sincères remerciements vont à mon directeur de recherche, Monsieur Martin D. Provencher, pour ses encouragements, sa grande disponibilité et ses précieux conseils. Je suis reconnaissante de la confiance que tu as su m’accorder en me prenant sous ton aile et en m’intégrant à ton équipe. Merci d’avoir cru en mes capacités et de m’avoir donné l’opportunité de me surpasser dans un domaine si vaste et stimulant qu’est la psychologie.
Un merci particulier va également à mes collègues de laboratoire qui ont rendu cette expérience plus agréable et stimulante par leur bonne humeur contagieuse. Un merci spécialement à Lisa Hawke qui a été un modèle et une inspiration pour moi par sa rigueur et sa passion contagieuse pour la recherche.
Je tiens aussi à remercier mes amis et collègues du baccalauréat et du doctorat qui ont su écouter et partager les mêmes craintes, épreuves, découragements, mais aussi les moments plus festifs et positifs. Votre présence a rendu ce parcours beaucoup plus facile et encourageant. Un merci spécial à mes fidèles amis, Estelle, Karine, Nadine, Cathy, David, Marie-Anne, Alexandra, Audrey, Ariane et Caroline qui ont été présents tout au long de cette aventure et qui ont toujours été volontaires pour décompresser et lâcher leur fou autour d’une bonne coupe de vin.
Le plus gros remerciement revient à ma famille. Merci à mes parents qui ont toujours cru en moi et qui m’ont encouragée à dépasser mes limites dans toutes les sphères de ma vie. Leur écoute, leur support et leur fierté sincère m’ont grandement aidée dans les moments plus décourageants. Je leur dois en grande partie cet accomplissement. Merci également à ma belle-famille qui a été présente et m’a encouragée dès le début de cette grande aventure.
Finalement, je dois un sincère remerciement à mon conjoint Denis qui a partagé au quotidien dans les six dernières années mes joies et mes peines, mes succès et mes déceptions. Je te serai toujours reconnaissante pour ta grande écoute, ta disponibilité, ta compréhension et ta patience inébranlable (ou presque). La fin de cette longue étape constitue un nouveau départ rempli de projets stimulants que nous réaliserons ensemble.
Merci encore à tous, votre fierté et vos encouragements m’ont donné l’énergie nécessaire à l’aboutissement de ce projet (!).
Avant-propos
Le présent mémoire doctoral a été rédigé selon les normes du programme de doctorat en psychologie (D.Psy) de l’Université Laval. Monsieur Martin D. Provencher (Ph.D.) a agi à titre de directeur de recherche et apparaît comme coauteur de l’article. Les objectifs de l’étude ont été déterminés par Meggy Bélair, auteure principale. L’étude s’insère dans un projet de plus grande envergure initié et mené par Monsieur Provencher. La méthodologie a donc été développée à partir du projet déjà instauré. Les choix méthodologiques subséquents ont été déterminés conjointement avec Monsieur Provencher. Les données recueillies ont été collectées par des étudiants au doctorat œuvrant comme stagiaire au Service de consultation de l’école de psychologie (SCEP) et saisies par des assistants de recherche dont l’auteure fait partie. Monsieur David Emond M.Sc., statisticien, a contribué aux analyses statistiques. La rédaction de l’article présenté dans ce mémoire a été réalisée par Meggy Bélair sous la supervision de Monsieur Martin D. Provencher. Au moment d’écrire ces lignes, l’article n’a pas encore été soumis pour publication. L’article a été rédigé selon les normes de l’American Psychological Association, conformément aux règles de l’École de Psychologie de l’Université Laval.
Introduction
L’efficacité de la thérapie cognitive-comportementale
La thérapie cognitive comportementale (TCC) est l’une des approches psychothérapeutiques ayant reçu le plus de support empirique pour le traitement des troubles mentaux (Chambless, et al., 1996). Son efficacité a été prouvée à maintes reprises pour le traitement des troubles anxieux et de l’humeur plus particulièrement (Chambless, et al., 1996; Hans & Hiller, 2013; Tolin, 2010; Westra & Stewart, 1998). Ces résultats ont également été répliqués dans des études où les critères d’exclusion sont peu restreints afin d’assurer une meilleure validité externe, c’est-à-dire une plus grande représentativité de la clientèle et des psychothérapies rencontrées dans la communauté (Hans & Hiller, 2013; Stewart & Chambless, 2009). De plus, dans une récente méta-analyse, Tolin (2010) conclut que la TCC est supérieure à d’autres approches thérapeutiques afin de traiter la dépression et les troubles anxieux et que celle-ci devrait être l’une des premières options à considérer dans le traitement de ces deux psychopathologies.
Malgré une forte validation empirique, il a été démontré qu’une proportion importante de patients ne bénéficie pas de façon cliniquement significative de la TCC et qu’un pourcentage non négligeable abandonne la thérapie prématurément. À titre d’exemple, une étude a révélé que le taux de réponse au traitement de type TCC est d’environ 50 % chez des individus aux prises avec un trouble d’anxiété sociale (Clark, 1997). De façon similaire, en fonction de critères de rémission rigoureux, d’autres chercheurs rapportent un taux de 60 % de patients ayant peu ou partiellement bénéficié de la TCC pour le traitement d’un trouble anxieux (Jacobson, Wilson, & Tupper, 1988; Westen & Morrison, 2001). Des taux semblables ont été obtenus en ce qui concerne la dépression. En effet, Elkin (1994) a identifié un taux de rémission de 50 % chez des individus ayant suivi une TCC pour le traitement d’un épisode dépressif. Une méta-analyse réalisée par Westen et Morrisson (2001) et ayant pour objectif d’évaluer l’efficacité de la TCC pour le traitement de la dépression, du trouble d’anxiété généralisée et du trouble panique indique qu’environ la moitié des patients voient leur état s’améliorer significativement. Toujours selon cette
étude, la majorité des patients n’ayant pas bénéficié du traitement sont toujours aux prises avec des symptômes de sévérité moyenne à la fin de la thérapie.
Alors que certains patients ne connaissent qu’une faible amélioration de leurs symptômes au cours du traitement, un nombre considérable abandonnent la thérapie prématurément. En effet, Bados, Balaguer et Saldana (2007) ont obtenu un taux d’abandon de 43,8 % dans leur étude visant à évaluer le taux d’abandon, les raisons d’abandon et les caractéristiques des patients qui abandonnent un traitement de type TCC. Par ailleurs, selon Garfield (1994), de 23 % à 49 % des patients abandonnent le traitement après seulement une rencontre alors que près des deux tiers quittent la psychothérapie avant que les objectifs n’aient été comblés. Hans et Hiller (2013) rapportent quant à eux un taux d’abandon moyen de 24,6 % pouvant aller de 0 % à 68 % selon les définitions d’abandon ciblées dans les études.
Ainsi, bien que la TCC ait été validée empiriquement pour le traitement des troubles anxieux et de l’humeur, il n’en demeure pas moins qu’un nombre important de patients ne connaissent pas d’amélioration significative ou abandonnent prématurément. Devant ce constat, l’étude des variables associées au succès thérapeutique revêt toute son importance afin de documenter les explications possibles pour lesquelles certains patients s’améliorent comparativement à d’autres. De plus, une meilleure compréhension des relations entre les variables associées au changement en psychothérapie est essentielle afin de maximiser l’efficacité thérapeutique des interventions offertes en fonction des différentes clientèles. Catégories de variables associées à l’efficacité thérapeutique
Lambert (1992) a recensé à travers les écrits scientifiques quatre catégories de variables associées à l’efficacité thérapeutique et, ainsi, essentielles à la compréhension des processus de changement en psychothérapie. Les variables identifiées sont : la technique employée (facteurs uniques à chaque approche psychologique), les attentes envers la thérapie (effet placebo), les facteurs externes au contexte de thérapie (caractéristiques du client ou de son environnement) ainsi que la relation thérapeutique. Lambert (1992) a ensuite chiffré le pourcentage attribuable à chacune des variables identifiées en lien avec l’efficacité thérapeutique. Ces pourcentages sont une estimation dérivée de la recension
réalisée et ne sont pas issus d’analyses statistiques. Il faut donc interpréter ses résultats avec précaution bien qu’ils semblent tout de même représentatifs de la réalité clinique. Ainsi, selon Lambert (1992), les facteurs associés à la relation thérapeutique telle que l’alliance thérapeutique seraient responsables d’environ 30 % des changements observés en psychothérapie. Les facteurs externes au contexte thérapeutique (caractéristiques du client et de son environnement) expliqueraient quant à eux 40 % des changements cliniques observés. La sévérité du trouble, la motivation au changement, la force de l’ego, la capacité d’entrer en relation et d’identifier les problèmes figurent parmi les caractéristiques des clients les plus fréquemment citées dans les écrits scientifiques portant sur l’efficacité thérapeutique (Lambert & Anderson, 1996). Parmi ces variables, la motivation au changement constitue un sujet d’intérêt puisque, contrairement aux autres caractéristiques des clients (p. ex. traits de personnalité, sévérité), il est plus facile pour le clinicien d’agir sur cette composante à l’intérieur de courts délais et, ainsi, d’influencer positivement la trajectoire thérapeutique dès le commencement du traitement. La motivation au changement est d’ailleurs l’une des caractéristiques des clients ayant reçu une attention considérable dans les écrits scientifiques au cours des dernières années.
En résumé, la relation thérapeutique et les facteurs externes au traitement tel que les caractéristiques des clients sont des facteurs non négligeables associés aux changements observés en psychothérapie. Parallèlement, un manque de motivation et une insatisfaction vis-à-vis du traitement ou le thérapeute sont des arguments rapportés par près de la moitié des patients (46,7 %) ayant abandonné un traitement cognitif-comportemental (Bados, et al., 2007). Il semblerait donc que la motivation au changement et l’alliance thérapeutique jouent un rôle considérable tant sur le plan de la rétention au traitement que sur l’efficacité de la TCC. Par contre, la relation entre ces variables demeure peu documentée. L’importance d’étudier le lien entre la motivation au changement et l’alliance thérapeutique s’avère d’autant plus importante selon une approche cognitive-comportementale puisque la TCC exige du client de collaborer activement avec le thérapeute, de réaliser des devoirs et de pratiquer différentes techniques à l’extérieur des séances de thérapie, ce qui nécessite une bonne alliance avec le thérapeute et une forte implication de la part du patient. Ainsi, les clients plus motivés et avancés dans le processus de changement au début de la thérapie sont plus susceptibles de développer une meilleure alliance avec le thérapeute et de
bénéficier des composantes actives du traitement. Tous ces arguments justifient donc l’importance de mener des études évaluant les relations entre la motivation au changement, l’alliance thérapeutique et l’efficacité de la TCC.
La motivation au changement : le modèle transthéorique de changement
La motivation réfère à une réflexion personnelle, à un engagement, à des arguments ou des intentions qui poussent un individu à agir. Elle est considérée comme une composante essentielle du processus de changement (DiClemente, Schlundt, & Gemmell, 2004). Dans un contexte thérapeutique, la motivation influence le niveau d’engagement du patient dans les différents objectifs et tâches que nécessite le traitement. Elle a également un impact direct sur la présence aux rencontres de thérapie, le respect des différentes tâches à effectuer et l’efficacité de la psychothérapie (DiClemente, et al., 2004). L’une des théories les plus influentes dans le champ de recherche portant sur la motivation au changement est le modèle transthéorique de changement (MTC) développé par Prochaska et Diclemente (Prochaska, 1979; Prochaska & DiClemente, 1983, 1984).
Le MTC est issu d’une analyse comparative et d’une intégration des principaux principes et processus de changement relatifs à chaque approche thérapeutique (Prochaska, 1979; Prochaska & Norcross, 2010). Le développement de ce modèle est aussi basé sur une analyse empirique des processus que les individus usent d’eux-mêmes afin de modifier un comportement jugé néfaste (Prochaska & DiClemente, 1983; Prochaska, DiClemente, Velicer, Ginpil, & Norcross, 1985). L’une des prémisses du MTC est que le changement est un processus progressif impliquant le niveau de préparation au changement de l’individu (variable continue) qui se distingue par une évolution à travers cinq stades de changement : précontemplation, contemplation, préparation, action et maintien (Prochaska, 1979; Prochaska & Norcross, 2001, 2010). Chaque stade est composé de différentes attitudes, intentions et comportements qui caractérisent la position de l’individu à l’intérieur du processus de changement (DiClemente, et al., 2004).
Les stades de changement. Les individus se situant au stade de précontemplation n’ont pas l’intention de changer dans l’immédiat et ne prennent pas conscience ou sous-estiment l’ampleur de leur problématique. La plupart du temps, ils se présentent en thérapie
en raison de la pression exercée par leurs proches. Le stade de contemplation se caractérise quant à lui par une prise de conscience des difficultés. À ce stade, les individus pensent sérieusement à recevoir de l’aide, mais n’ont encore entrepris aucune action afin de réduire leurs difficultés. L’ambivalence au changement est souvent typique de la clientèle se situant à ce niveau sur le continuum. Le stade de préparation combine, quant à lui, des critères intentionnels et comportementaux. La plupart des individus situés à ce niveau ont l’intention de passer à l’action dans le prochain mois. Parfois, certains petits changements ou actions ont déjà pu être observés. L’action est le stade au cours duquel l’individu modifie son comportement, ses expériences ou son environnement afin d’atténuer et de vaincre ses difficultés. Il s’implique activement afin de modifier ses comportements. Un haut niveau d’énergie et d’engagement est nécessaire à cette étape du processus. Finalement, le maintien se définit comme un travail de prévention des rechutes et de consolidation des gains acquis en psychothérapie (Norcross, Krebs, & Prochaska, 2011; Prochaska, DiClemente, & Norcross, 1992; Prochaska & Norcross, 2010). À l’origine, le modèle a été présenté comme une progression linéaire. Bien qu’il soit possible d’évoluer séquentiellement d’un stade à l’autre, le MTC a été présenté plus récemment comme une spirale verticale au travers laquelle il y a possibilité de régression vers les stades inférieurs sans toutefois que les acquis antérieurs ne soient totalement perdus (Prochaska, et al., 1992).
Relations entre le modèle transthéorique de changement et l’efficacité thérapeutique Bien qu’à l’origine le MTC ait été conçu afin d’expliquer les changements comportementaux dans le domaine de la santé (c.-à-d. abstinence à la cigarette, exercice, etc.), le modèle a aussi démontré son utilité dans la conceptualisation des changements en psychothérapie, et ce, pour différentes problématiques dont l’abus d’alcool, l’agressivité, les troubles de conduites alimentaires, etc. (Norcross, et al., 2011). En effet, plusieurs études ont démontré que le stade de changement où se situe l’individu au début du traitement prédit l’efficacité de la psychothérapie. Ainsi, les patients débutant la thérapie avec un score élevé au stade de précontemplation tendent à connaître une plus faible amélioration de leurs symptômes (Geller, Drab-Hudson, Whisenhunt, & Srikameswaran, 2004; Rochlen, Rude, & Barón, 2005; Scott & Wolfe, 2003). À l’opposé, la thérapie
s’avère davantage efficace chez les patients qui obtiennent un score élevé au stade de l’action ou du maintien au commencement du traitement (Henderson, Saules, & Galen, 2004; Isenhart, 1997; Lewis, et al., 2009; Pantalon, Nich, Franckforter, & Carroll, 2002; Scott & Wolfe, 2003; Treasure, et al., 1999; Wade, Frayne, Edwards, Robertson, & Gilchrist, 2009).
En plus de prédire l’efficacité de la psychothérapie, plusieurs études ont démontré que les stades de changement permettaient de prédire l’abandon du traitement. De ce fait, les patients ayant un score plus élevé à l’échelle de précontemplation tendent à abandonner plus fréquemment le traitement alors que les individus ayant un haut score à l’échelle de l’action demeurent plus longtemps en thérapie (Callaghan, et al., 2005; Derisley & Reynolds, 2000; Haller, Miles, & Cropsey, 2004; Keijsers, Kampman, & Hoogduin, 2001; Smith, Subich, & Kalodner, 1995; Soler, et al., 2008). Ces résultats ont été démontrés pour de nombreuses problématiques cliniques telles que l’abus de substances (Callaghan, et al., 2005; Henderson, et al., 2004; Isenhart, 1997; Pantalon, et al., 2002), la violence conjugale (Scott & Wolfe, 2003), les troubles alimentaires (Geller, et al., 2004; Treasure, et al., 1999; Wade, et al., 2009), la dépendance à la cigarette (Haller, et al., 2004), la dépression (Lewis, et al., 2009) et l’anxiété (Dozois, Westra, Collins, Fung, & Garry, 2004; Keijsers, et al., 2001).
Une méta-analyse ayant pour objectif d’évaluer l’impact du stade de changement auquel se situe l’individu au commencement du traitement sur l’efficacité thérapeutique a récemment été réalisée (Norcross, et al., 2011). Au total, 39 études ont été recensées englobant 8 238 patients ayant suivi une psychothérapie. Le pourcentage d’études en fonction du diagnostic primaire des participants se distribuaient comme suit : 51 % abus de substances ou d’alcool, 23 % problématique comportementale (trouble alimentaire, violence conjugale, jeu pathologique) et 26 % difficultés relationnelles ou affectives (dépression, anxiété, personnalité, non spécifique). Plus spécifiquement, seules 4 études comportent un échantillon de participants ayant un trouble anxieux (N = 3) ou dépressif (N = 1) comme diagnostic primaire. Les résultats indiquent une taille d’effet moyenne de d = .46 (IC à 95% [.35, .58], p < .001), démontrant ainsi que les stades de changement permettent de prédire de manière fiable l’efficacité du traitement. Ainsi, l’amélioration des
symptômes du patient tout au long de la thérapie dépend en partie du stade de changement auquel il se situe avant de débuter le traitement. Les individus à un stade plus avancé tendent à connaître une meilleure évolution. Par contre, parmi les articles recensés, seulement sept évaluent la relation entre les stades de changement pré-traitement et l’évolution des symptômes dépressifs. Malgré tout, les résultats obtenus en considérant seulement ces sept études demeurent similaires (d = .45, IC à 95% [.19, .71], p < .001). Aucune donnée statistique n’est disponible en ce qui concerne les symptômes d’anxiété. Les auteurs conclurent donc que, bien que le MTC semble s’appliquer à de multiples clientèles, la majorité des études réalisées sur le sujet portent sur des problématiques comportementales liées à la santé ou aux troubles d’abus de substances plutôt que sur l’étendue des problématiques rencontrées en axe I dont les troubles anxieux et dépressifs. Malgré cet état de fait, les résultats indiquent que le modèle semble s’appliquer à ces problématiques bien que plus de recherches devraient traiter de ce sujet afin de confirmer l’utilité du MTC auprès de cette clientèle.
La faible proportion d’études ayant tenté de valider le modèle auprès d’une clientèle présentant une problématique anxieuse ou dépressive est en partie attribuable au modèle lui-même qui, à la base, a été conçu afin d’être appliqué auprès d’une clientèle présentant un problème comportemental spécifique (p. ex. abus de substance, trouble alimentaire). En effet, le modèle postule qu’une personne peut être à différents stades de changement dépendamment de la problématique comportementale à laquelle on réfère (Prochaska, 1999). Toutefois, Rochlen et ses collaborateurs (2005) soulèvent l’hypothèse qu’il est possible que les gens aient une manière générale d’aborder leurs difficultés et de faire face à la détresse et qu’ainsi, les individus qui minimisent un type de problème auront également tendance à faire de même dans différentes sphères de leur vie. Cette hypothèse justifie l’évaluation des stades de changement chez une clientèle qui se présente pour des problématiques plus générales tel qu’un trouble anxieux ou de l’humeur. D’autant plus que, malgré une souffrance significative, ces clients peuvent être réticents à s’impliquer dans une démarche de changement en raison de bénéfices secondaires associés à leur état ou de l’appréhension face aux exercices thérapeutiques qu’ils auront à effectuer (exposition, activation comportementale, etc.).
Les résultats provenant des rares études s’étant intéressées à l’application du MTC chez une clientèle présentant une problématique d’ordre affective comme un trouble anxieux ou de l’humeur semblent plutôt prometteurs. D’abord, Dozois et ses collaborateurs (2004) ont exploré l’utilité du MTC auprès d’un échantillon de 81 individus aux prises avec un trouble panique. Ils ont démontré que les participants ayant complété le traitement ont obtenu un score plus élevé à la sous-échelle action du University of Rhode Island Change Assessment (URICA; McConnaughy, Prochaska, & Velicer, 1983) au début du traitement en comparaison à ceux ayant abandonné la thérapie. Par contre, contrairement à ce qui était attendu, seule la sous-échelle contemplation permettait de distinguer les individus ayant bien répondu au traitement de ceux n’ayant pas répondu de façon cliniquement significative au traitement. Les auteurs conclurent donc que l’URICA est un outil ayant une certaine capacité à prédire l’abandon et l’efficacité du traitement, mais que d’autres recherches doivent être conduites à ce sujet. Smith et ses collaborateurs (1995) ont exploré le rôle du MTC sur l’abandon prématuré de la thérapie auprès d’une clientèle universitaire se présentant pour des problématiques variées. Ils ont démontré que le stade de changement auquel se situe l’individu au commencement de la thérapie permet de distinguer les patients qui abandonnent prématurément de ceux qui abandonnent à une étape plus avancée du traitement. Ainsi, les patients ayant abandonné prématurément se situent davantage au stade de précontemplation au début du traitement et semblent obtenir un profil de scores moyens plus élevés aux sous-échelles précontemplation et contemplation. De leur côté, auprès d’une population similaire, Rochlen et ses collaborateurs (2005) ont montré que les participants ayant le score le plus élevé à la sous-échelle précontemplation au début du traitement bénéficient moins de la thérapie que ceux débutant à un autre stade. Bien que statistiquement significative, la différence observée était plutôt modeste, ce qui amène les auteurs à nuancer l’utilité du modèle chez une clientèle d’étudiants universitaires se présentant en thérapie pour des difficultés personnelles. Emmerling et Whelton (2009) ont quant à eux démontré que le stade de changement auquel se situe l’individu à la fin du traitement prédit l’amélioration symptomatique chez des patients présentant majoritairement des symptômes anxieux et dépressifs. Par ailleurs, une étude réalisée auprès de 332 adolescents dépressifs révèle que, bien que la réponse au traitement ne soit modérée par aucun score de motivation au changement, des scores élevés à la sous-échelle
action sont associés à une meilleure efficacité thérapeutique (Lewis, et al., 2009). De leur côté, Derisley et Reynolds (2000) ont démontré qu’un faible score à l’échelle de contemplation prédit prospectivement les abandons prématurés. Par contre, aucune sous-échelle ne permettait de prédire le niveau de participation (nombre de rencontres) du patient. Les auteurs conclurent donc à l’utilité clinique du MTC auprès d’une clientèle présentant une problématique d’ordre affective. Toutefois, puisque seule la sous-échelle contemplation est associée aux abandons prématurés, ces auteurs suggèrent une application différente du MTC chez cette clientèle en portant une attention particulière au cheminement à l’intérieur de ce stade. Finalement, Principe et ses collaborateurs (2006) n’ont pu démontrer l’utilité du MTC chez un échantillon d’individus se présentant majoritairement en raison de symptômes dépressifs et anxieux. En effet, ceux-ci n’ont pu démontrer que le score obtenu à l’échelle de contemplation prédit la présence du patient à la deuxième rencontre de thérapie. Il est à noter que ces auteurs s’intéressaient aux abandons précoces (deuxième rencontre de thérapie) et que seuls les individus au stade de contemplation ont été retenus à l’intérieur de l’échantillon puisque les autres stades de changement étaient représentés par une trop faible proportion de patients, ce qui peut expliquer les résultats non significatifs.
En résumé, malgré quelques résultats contradictoires, les études portant sur l’application du MTC chez une clientèle présentant des symptômes d’anxiété ou de dépression rapportent majoritairement des résultats prometteurs. Les sous-échelles précontemplation et action semblent les plus fréquemment associées négativement et positivement à l’efficacité thérapeutique. La validation de l’utilité clinique du MTC chez une clientèle présentant un trouble anxieux ou dépressif viendrait appuyer la pertinence d’évaluer les stades de changement au début de la thérapie afin d’établir un plan de traitement plus adapté à la situation du client et ainsi, maximiser l’efficacité des soins. Les patients au stade de précontemplation ou fortement ambivalents pourraient donc bénéficier de techniques motivationnelles (Miller & Rollnick, 2002; Westra, 2004; Westra & Dozois, 2006) au début du traitement afin d’améliorer leur pronostic.
Mécanismes responsables de la relation entre le MTC et l’efficacité thérapeutique Bien que plusieurs données soient disponibles concernant l’importance des stades de changement en psychothérapie, peu d’informations sont disponibles dans les écrits scientifiques en ce qui à trait à la relation entre le MTC et d’autres variables ayant un impact reconnu sur l’efficacité thérapeutique. L’étude des relations entre le MTC et ces variables permettraient de mieux comprendre les mécanismes sous-jacents à la relation entre les stades de changement et l’efficacité du traitement. Emmerling et Whelton (2009) ont tout de même ciblé quelques publications permettant de soulever l’hypothèse selon laquelle certaines variables pourraient jouer un rôle important dans cette relation. En effet, Norcross et Beutler (1997) rapporteraient que le stade de changement où se situe le client détermine la façon dont le thérapeute bâtit une relation de confiance avec ce même client. Selon d’autres chercheurs, les patients en précontemplation auraient moins d’attentes en ce qui concerne l’acceptation, l’authenticité, la franchise et la fiabilité dont doit faire preuve le thérapeute (Satterfield, Buelow, Lyddon, & Johnson, 1995). Il semblerait donc que la relation entre les stades de changement et l’efficacité thérapeutique puisse être associée à d’autres variables telles que le lien de confiance établit entre le client et le thérapeute. Constantino et ses collaborateurs (2010) rapportent d’ailleurs que l’un des construits qui reflètent le mieux l’engagement du patient à l’intérieur de la psychothérapie est l’alliance thérapeutique. Malgré cet état de fait, très peu d’études ont tenté d’explorer la relation entre le MTC et l’alliance thérapeutique chez une clientèle présentant des difficultés affectives. L’alliance thérapeutique en thérapie cognitive-comportementale
Bien que ses racines conceptuelles soient issues de la théorie psychodynamique (Greenson, 1965; Zetzel, 1956), l’alliance thérapeutique est maintenant reconnue par les différentes approches en psychologie, dont la TCC, comme une variable essentielle au processus thérapeutique. La théorie conceptuelle élaborée par Bordin (1979) explique en partie l’intérêt transthéorique maintenant accordé à l’alliance thérapeutique. Celui-ci soutient que l’alliance est composée de trois composantes interdépendantes : le lien thérapeutique, les tâches à réaliser et les objectifs de la thérapie. Selon ce théoricien, la qualité de l’alliance thérapeutique dépend de la façon dont le thérapeute et le client
la relation établie préalablement entre le thérapeute et le client qui elle-même découle du niveau d’agrément en ce qui concerne les tâches et objectifs thérapeutiques. Ainsi, bien que les objectifs thérapeutiques et les moyens utilisés pour les atteindre varient selon les types de psychothérapies, en fin de compte, la qualité de l’alliance sera un médiateur important de l’efficacité, et ce, pour tous les types de thérapies. Les fondements théoriques sur lesquels repose la conceptualisation de l’alliance en TCC se distinguent toutefois sur quelques aspects des autres approches thérapeutiques (Castonguay, Constantino, McAleavey, & Goldfried, 2010). En effet, l’alliance thérapeutique, telle que reconnue en TCC, met l’accent principalement sur la collaboration et le travail d’équipe comparativement aux autres types de psychothérapies (Raue & Goldfried, 1994). Ainsi, l’alliance est reconnue comme une relation de collaboration dans laquelle le patient et le thérapeute travaillent de pair afin d’identifier les principales difficultés et les moyens à privilégier pour contrer la problématique (Castonguay, et al., 2010). D’un point de vue cognitif-comportemental, le rôle qu’assume l’alliance thérapeutique dans le processus de changement est également distinct de celui présumé à l’intérieur des autres écoles de pensées. L’alliance en TCC se définit donc comme un facteur permettant de faciliter l’usage et l’adhérence du patient aux différentes techniques. Le principal rôle de la relation thérapeutique est de renforcer l’implication du patient dans la thérapie, ce qui nécessite une bonne collaboration (Castonguay, et al., 2010). L’alliance est alors considérée comme étant nécessaire, mais non suffisante au changement thérapeutique (DeRubeis, Brotman, & Gibbons, 2005; Friedberg & Gorman, 2007). En d’autres termes, il s’agit de la structure qui permet d’instaurer les autres mécanismes de changement thérapeutique. Ainsi, l’alliance est une variable essentielle au succès thérapeutique en TCC. D’ailleurs, les patients et les thérapeutes rapportent que la relation thérapeutique est l’un des facteurs influençant le plus le succès ou l’échec de la TCC (Castonguay, et al., 2010). Alors que l’alliance thérapeutique est considérée comme un facteur clé dans l’issue de la TCC, celle-ci peut être influencée par diverses composantes, dont l’engagement et la motivation du patient envers la psychothérapie.
La relation entre la motivation au changement et l’alliance thérapeutique
À partir des études ayant démontré que les caractéristiques des clients influencent la qualité de l’alliance thérapeutique, Henry et Strupp (1994) ont stipulé que la capacité et la volonté du patient à s’engager dans le processus thérapeutique, deux construits à la base de la conceptualisation du MTC, agissent comme d’importants facteurs dans le développement de l’alliance thérapeutique. De plus, il a été démontré que les intentions et les objectifs du patient envers la thérapie, directement associé au concept de préparation au changement, influencent la perception du patient de l’alliance thérapeutique, qui elle, affecte l’efficacité du traitement (Bohart & Boyd, 1997). Le MTC stipule que les patients se situant au stade de l’action sont prêts à s’engager dans le processus de changement thérapeutique comparé à ceux en précontemplation qui ne reconnaissent pas leurs difficultés (Prochaska & Norcross, 2010). Le modèle suggère donc que les patients en action sont plus susceptibles de s’impliquer dans la thérapie et de s’engager auprès du thérapeute. Parallèlement, certaines études ont démontré qu’il pouvait être particulièrement difficile de former une bonne alliance thérapeutique avec les clients qui ne veulent pas ou qui sont ambivalents à travailler sur leurs difficultés (Bachelor & Horvath, 1999). Ces résultats ont servi de point de départ à certains auteurs qui se sont attardés à la relation entre les stades de changement et l’alliance thérapeutique.
D’abord, une étude réalisée auprès d’un échantillon de 125 femmes boulimiques indique qu’un score plus élevé à la sous-échelle action est associé au développement d’une meilleure alliance thérapeutique après quatre semaines de thérapie (Treasure, et al., 1999). Derisley et Reynolds (2000) ont quant à eux démontré que les individus ayant obtenu un haut score à l’échelle de contemplation évaluent l’alliance thérapeutique de façon plus positive après une et trois séances de psychothérapie. Des résultats similaires ont été obtenus par Principe et ses collaborateurs (2006). Dans une autre étude, les résultats indiquent que la motivation au changement est le meilleur prédicteur de l’alliance thérapeutique chez un échantillon de 107 partenaires violents (Taft, Murphy, Musser, & Remington, 2004). Emmerling et Whelton (2009) ont démontré que les stades de changement à la fin de la thérapie permettaient de prédire l’alliance thérapeutique et que l’alliance agissait comme médiateur de la relation entre les stades de changement et
l’efficacité thérapeutique. Finalement, une étude menée par Rochlen et ses collaborateurs (2005) révèle que les patients se situant au stade de précontemplation évaluent l’alliance thérapeutique moins favorablement. Toujours selon cette étude, lorsque l’alliance est évaluée selon le point de vue du thérapeute, aucune différence n’est observée entre les patients se situant aux différents stades. Cette différence entre les résultats obtenus en fonction du point de vue du thérapeute et du client à propos de l’alliance thérapeutique s’avère intéressante sur le plan clinique. En effet, ces résultats suggèrent l’importance pour le thérapeute d’accorder une plus grande importance à la relation thérapeutique et au niveau d’engagement du client afin d’ajuster ses techniques d’intervention au début du traitement.
En résumé, il est possible de constater que très peu d’auteurs se sont intéressés à la relation entre le MTC et l’alliance thérapeutique, particulièrement chez un échantillon de client présentant une problématique affective. Malgré tout, les résultats semblent démontrer que les patients se situant à des stades de changement plus avancés tendent à évaluer l’alliance thérapeutique de façon plus positive. Cet effet ne semble toutefois pas perçu par les thérapeutes.
Relations entre l’alliance et l’efficacité du traitement
Plusieurs études se sont intéressées au rôle de l’alliance thérapeutique en tant que prédicteur de l’efficacité de la psychothérapie. En effet, une récente méta-analyse ayant recensé 190 études indique une corrélation de r = .275 entre l’alliance et l’efficacité thérapeutique (Horvath, Del Re, Flückiger, & Symonds, 2011), ce qui est semblable, mais légèrement supérieur aux valeurs obtenues dans les méta-analyses réalisées antérieurement (Horvath & Bedi, 2002 r = .21, k = 100; Horvath & Symonds, 1991 r = .26, k = 26; Martin, Garske, & Davis, 2000 r = .22, k = 79). Bien que cette corrélation soit modeste, les auteurs de ces méta-analyses expliquent qu’il s’agit des valeurs généralement obtenues dans les études portant sur les variables associées à l’efficacité thérapeutique. Ils affirment également que, contrairement à d’autres variables, la relation entre l’alliance et l’efficacité thérapeutique est généralement constante. La majorité des études traitant de l’impact de l’alliance thérapeutique sur l’efficacité de la TCC ont également démontré que ces deux variables sont corrélées positivement (Castonguay, Goldfried, Wiser, Raue, & Hayes, 1996; Muran, et al., 1995; Raue, Goldfried, & Barkham, 1997). Ainsi, une meilleure alliance
thérapeutique tend à être associée à une plus grande amélioration clinique en TCC. Bien que l’alliance soit corrélée à l’efficacité thérapeutique, il semble que les perspectives qu’en ont le client et le thérapeute ne convergent pas toujours (Tryon, Blackwell, & Hammel, 2007). En effet, les évaluations du client et du thérapeute ne seraient que modérément corrélées, le client ayant tendance à évaluer l’alliance plus favorablement que le thérapeute (Tryon, et al., 2007). De plus, la recherche tend à démontrer que l’évaluation de l’alliance faite par le client serait plus fortement reliée à l’efficacité thérapeutique que l’évaluation faite par le thérapeute (Asay & Lambert, 1999; Castonguay, Constantino, & Holtforth, 2006; Horvath & Symonds, 1991). Les divergences observées entre l’évaluation de l’alliance faite par le client et le thérapeute peuvent expliquer les résultats obtenus dans l’étude de Rochlen et ses collaborateurs (2005). En effet, ces auteurs ont démontré que seule l’alliance évaluée par le client permettait de distinguer les clients au stade de précontemplation de ceux à un stade plus avancé. Ainsi, l’alliance évaluée par le thérapeute n’était pas sensible à cette différence. Comme il s’agit de la seule étude s’étant intéressée à la relation entre les stades de changement et l’alliance thérapeutique évaluée par le client et le thérapeute, d’autres études se doivent d’être conduites étant donné l’implication clinique de ces résultats. De plus, cette étude comportait un échantillon d’étudiants se présentant dans une clinique universitaire en lien avec des difficultés personnelles. Il serait intéressant et pertinent de tenter de répliquer ces résultats chez un échantillon de clients présentant un diagnostic d’anxiété ou de dépression puisqu’il s’agit des troubles les plus fréquemment rencontrés par les cliniciens.
En résumé, malgré une forte popularité du MTC, une minorité d’études ont exploré ce modèle auprès d’une clientèle ayant un diagnostic primaire d’anxiété ou de dépression. Les résultats semblent toutefois prometteurs et démontrent que les clients se situant à un stade de changement moins avancé au début du traitement tendent à connaitre une plus faible amélioration et ont plus de difficultés à former une alliance thérapeutique positive. Les thérapeutes ne seraient toutefois pas sensibles à cette relation lorsqu’ils évaluent l’alliance. Ces résultats confirment la pertinence d’évaluer l’alliance en fonction de différents points de vue en raison des implications cliniques qui en découlent. Ces différents constats ont inspiré l’objectif de la présente étude.
Objectifs et hypothèses
L’objectif principal de l’étude est inspiré de la faible proportion d’articles portant sur l’utilité du MTC chez une population ayant un diagnostic d’anxiété et de dépression et, plus précisément, de la relation entre ce modèle et l’alliance thérapeutique. Ainsi, l’objectif principal est d’évaluer les relations entre le MTC, l’alliance et l’efficacité thérapeutique chez une clientèle présentant un trouble anxieux ou dépressif.
De façon plus détaillée, le premier objectif est d’évaluer la relation entre les stades de changement et l’alliance thérapeutique évaluée par le client et le thérapeute. Il est attendu que les scores aux stades de changement soient associés au développement de l’alliance thérapeutique. Ainsi, un score plus élevé à l’échelle de précontemplation devrait être associé au développement d’une moins bonne alliance alors qu’un score élevé en action devrait favoriser l’alliance. Il est possible que ce lien ne soit toutefois pas perçu par les thérapeutes.
Le deuxième objectif est d’évaluer le rôle des stades de changement et de l’alliance comme prédicteur de l’efficacité thérapeutique. Il est attendu que les stades de changement et l’alliance soient associés à l’amélioration symptomatique. Ainsi, les individus ayant un haut score à l’échelle d’action et une forte alliance thérapeutique devraient connaître une meilleure amélioration de leur état. En fonction des résultats présentés précédemment, il est attendu que l’alliance évaluée par les clients et les thérapeutes diffère et que l’évaluation qui en est faite par le client corrèle davantage avec l’efficacité thérapeutique.
Le troisième objectif de l’étude est d’évaluer le rôle des stades de changement et de l’alliance thérapeutique sur la rétention au traitement. Il est attendu que de hauts scores à l’échelle de précontemplation et une moins bonne alliance soient associés à l’abandon de la thérapie.
Importance de l’étude
Des résultats positifs permettraient de confirmer l’utilité du MTC chez une clientèle présentant des symptômes anxieux et dépressifs. Une meilleure compréhension de la relation entre la motivation au changement et l’alliance thérapeutique permettrait également
d’ajuster les interventions offertes aux patients et d’en améliorer l’efficacité. De plus, cette étude pourrait sensibiliser les thérapeutes à l’identification du stade de changement auquel se situe le patient au commencement de la thérapie et ainsi, à porter une attention particulière à la motivation avant d’implanter des techniques thérapeutiques exigeant une forte implication de la part du patient. Une meilleure attention portée aux stades de changement faciliterait alors l’établissement d’une bonne relation thérapeutique qui est nécessaire à la transmission des ingrédients actifs de la psychothérapie. Cette considération pourrait donc avoir un impact important sur l’efficacité des soins offerts.
CHAPITRE 2 : ARTICLE
Relations entre la motivation au changement, l’alliance
et l’efficacité de la thérapie
Meggy Bélair, B.A.1, Martin D. Provencher, Ph.D. 1, 2
1 École de psychologie, Université Laval
Résumé
Bien que le modèle transthéoriqe de changement (MTC) soit reconnu auprès de gens ayant des problématiques comportementales, peu de données sont disponibles sur son applicabilité auprès de clients dépressifs ou anxieux. L’objectif de cette étude est de vérifier l’apport du MTC chez cette clientèle en explorant les relations entre la motivation au changement, l’alliance et l’efficacité de la thérapie. Les participants (N = 131) se présentent volontairement à une clinique de psychologie. Des questionnaires sont remplis en début et fin de traitement. Les clients plus engagés dans l’action et moins déprimés évaluent l’alliance plus favorablement alors qu’aucune variable n’est associée à l’alliance du thérapeute. Seule l’alliance du client à la fin de la thérapie est associée à l’amélioration des symptômes dépressifs. La motivation au changement semble associée à la relation thérapeutique. L’importance pour le clinicien d’évaluer la perception du client de la relation et d’adresser l’ambivalence face au changement est soulevée.
Introduction
L’efficacité de la thérapie cognitive-comportementale (TCC) pour le traitement des troubles anxieux et de l’humeur a été largement démontrée dans les écrits scientifiques (Chambless, et al., 1996; Hans & Hiller, 2013; Stewart & Chambless, 2009; Tolin, 2010; Westra & Stewart, 1998). Malgré tout, près de la moitié des patients ayant bénéficié de la TCC pour un trouble anxieux ou de l’humeur ne connaissent pas une amélioration symptomatique cliniquement significative (Clark, 1997; Elkin, 1994; Westen & Morrison, 2001). Par ailleurs, il a été démontré qu’un nombre non négligeable de patients abandonne le traitement de façon prématurée. Le taux d’abandon prématuré varie en fonction des études et de la méthodologie employée, mais se situe en moyenne entre 23 % et 49 % (Bados, Balaguer & Saldana., 2007; Garfield, 1994; Hans & Hiller, 2013). Devant ce constat, l’étude des relations entre différentes variables inhérentes à la psychothérapie revêt toute son importance afin d’améliorer notre compréhension des raisons pour lesquelles certains patients bénéficient de la TCC comparativement à d’autres et, ultérieurement, maximiser l’efficacité de la thérapie en fonction de la clientèle ciblée.
À partir d’une recension exhaustive des écrits scientifiques, Lambert (1992) a identifié quatre variables associées au succès thérapeutique et essentielles à la compréhension des processus de changement en psychothérapie. En ordre croissant d’importance, les variables identifiées sont : les attentes envers la thérapie, les techniques utilisées (facteurs uniques à chaque psychothérapie), la relation thérapeutique et les facteurs externes à la thérapie (caractéristiques du client et de son environnement). Parmi les facteurs externes fréquemment étudiés, la motivation au changement constitue une variable d’intérêt puisque le thérapeute peut agir sur celle-ci rapidement afin d’influencer positivement la réussite du traitement. Par ailleurs, Bados et ses collaborateurs (2007) ont démontré qu’un manque de motivation et une insatisfaction face au traitement ou au thérapeute sont des arguments rapportés par près de la moitié (46,7 %) des clients ayant abandonné une TCC. Ainsi, il semblerait que l’alliance thérapeutique et la motivation au changement jouent un rôle essentiel sur le plan de la rétention et de l’efficacité thérapeutique. Par contre, le degré d’association entre ces variables demeure peu documenté et constitue l’un des principaux objectifs de la présente étude. L’étude des
relations entre ces variables s’avère d’autant plus importante selon une approche TCC considérant la nécessité d’une collaboration active du client et les exigences demandées à l’extérieur des rencontres de thérapie.
L’une des théories les plus fréquemment étudiées dans le domaine de la motivation au changement est le modèle transthéorique de changement (MTC) de Prochaska et Diclemente (Prochaska, 1979; Prochaska & DiClemente, 1983, 1984). Selon le MTC, le changement est un processus qui nécessite une évolution à travers cinq stades : précontemplation, contemplation, préparation, action et maintien. Au stade de précontemplation, les individus ne reconnaissent pas avoir un problème et n’ont pas l’intention de changer. Le stade de contemplation se caractérise par une prise de conscience des difficultés et une ambivalence face au changement. Pour sa part, le stade de préparation combine des critères intentionnels et comportementaux. L’individu a l’intention de changer dans le prochain mois ou, parfois, de petits changements ont pu être observés. Le stade de l’action se caractérise par une modification active du comportement, des expériences ou de l’environnement pour vaincre les difficultés. Finalement, le stade de maintien se définit comme un travail de prévention des rechutes et de consolidation des gains acquis.
L’utilité du MTC afin de prédire l’efficacité de la psychothérapie a été largement démontrée auprès d’une clientèle présentant une problématique comportementale (trouble alimentaire, abus de substance) ou de santé (diminution de la consommation de tabac, perte de poids). Par contre, le modèle demeure peu étudié auprès d’une clientèle présentant une problématique d’anxiété ou de dépression. D’ailleurs, une méta-analyse ayant recensé 39 études englobant un total de 8238 patient a récemment été réalisée (Norcross, Krebs & Prochaska, 2011). Le pourcentage d’études en fonction du diagnostic primaire des participants se distribuaient comme suit : 51 % abus de substances ou d’alcool, 23 % problématique comportementale (trouble alimentaire, violence conjugale, jeu pathologique) et 26 % difficultés relationnelles ou affectives (dépression, anxiété, personnalité, non spécifique). Plus spécifiquement, seules quatre études comportaient un échantillon de participants ayant un trouble anxieux (N = 3) ou dépressif (N = 1) comme diagnostic primaire. Les résultats globaux de l’étude indiquent une taille d’effet moyenne de d = .46 (IC à 95% [.35, .58], p < .001), démontrant ainsi que les stades de changement permettent
de prédire de manière fiable l’efficacité du traitement. Les individus à un stade plus avancé tendent à connaître une meilleure évolution. Les auteurs conclurent donc que, bien que le MTC ait démontré son efficacité auprès de multiples clientèles, la majorité des études réalisées sur le sujet portent sur des problématiques comportementales liées à la santé ou aux troubles d’abus de substances plutôt que sur l’étendue les problématiques recensées dans le DSM-5 dont les troubles anxieux et dépressifs.
Le peu d’intérêt porté à l’application du modèle auprès de cette clientèle est attribuable au modèle lui-même qui stipule qu’une personne peut se situer à différents stades dépendamment de la problématique comportementale à laquelle on réfère (Prochaska, 1999). Toutefois, Rochlen et ses collaborateurs (2005) supposent qu’il est possible que les individus aient une manière générale d’aborder leurs difficultés. Ainsi, ceux qui tendent à minimiser certains problèmes auront tendance à faire de même dans d’autres situations, d’où l’importance de s’intéresser au MTC chez une clientèle ayant un diagnostic d’anxiété ou de dépression. L’étude du MTC chez cette clientèle est d’autant plus pertinente considérant la réticence de certains patients à s’impliquer dans une démarche de changement en raison de bénéfices secondaires dus à leur état ou de l’appréhension des techniques thérapeutiques (exposition, activation comportementale, restructuration cognitive).
Les rares études s’étant intéressées à l’application du MTC chez une clientèle présentant une problématique d’ordre émotionnel ont obtenu des résultats généralement prometteurs. En effet, il semblerait que le stade de changement au début de la thérapie prédit l’efficacité et la rétention au traitement. D’abord, certaines études ont exploré l’utilité du MTC chez une clientèle étudiante se présentant pour une consultation en psychologie en lien avec des problématiques non spécifiques. Les auteurs ont démontré que les patients ayant un score de précontemplation plus élevé bénéficiaient moins du traitement (Rochlen, et al., 2005) et que ceux qui abandonnent prématurément la thérapie se situaient davantage au stade de précontemplation au début du traitement (Smith, Subich & Kalodner, 1995). Une autre étude, réalisée dans un centre de service de santé communautaire, a démontré qu’un faible score à l’échelle de contemplation prédit prospectivement les abandons prématurés (Derisley & Reynolds, 2000). Par ailleurs, la seule étude recensée ayant un
échantillon d’individus dépressifs indique qu’un score élevé à la sous-échelle action au début du traitement prédit une plus grande amélioration symptomatique (Lewis, et al., 2009). De leur côté, Dozois et ses collaborateurs (2004) ont étudié la validité du MTC chez une clientèle ayant un diagnostic de trouble panique. Ils ont démontré que les patients ayant complété la thérapie ont obtenu un score plus élevé à la sous-échelle action au début du traitement comparativement à ceux qui ont abandonné le traitement. Parmi les études recensées, seul Principe et ses collaborateurs (2006) n’ont pu démontrer de lien entre la motivation au changement et l’abandon prématuré de la thérapie chez un échantillon de patients ayant majoritairement un diagnostic de trouble anxieux ou de l’humeur. Il est à noter que ces auteurs s’intéressaient aux abandons précoces et que seuls les individus au stade de contemplation ont été retenus dans l’échantillon étant donné la faible représentativité des autres stades chez leurs participants.
En résumé, malgré quelques résultats contradictoires, les études portant sur l’application du MTC chez une clientèle présentant une problématique émotionnelle rapportent des résultats prometteurs. Les sous-échelles précontemplation et action semblent les plus fréquemment associées négativement et positivement à l’efficacité thérapeutique. La validation de l’utilité du MTC chez une clientèle présentant un trouble anxieux ou dépressif viendrait appuyer la pertinence d’évaluer les stades de changement au début de la thérapie afin d’établir un plan de traitement plus adapté à la situation du client et ainsi, maximiser l’efficacité des soins. Si tel est le cas, les patients au stade de précontemplation ou fortement ambivalents pourraient bénéficier de techniques motivationnelles (Miller & Rollnick, 2002; Westra, 2004; Westra & Dozois, 2006) au début du traitement afin d’améliorer leur pronostic.
En plus d’avoir un impact sur l’efficacité thérapeutique, le MTC semble associé à d’autres variables ayant un impact sur la réussite du traitement. Par exemple, le stade de changement où se situe le client déterminerait la façon dont le thérapeute bâtit une relation de confiance avec ce même client (Norcross & Beutler, 1997). Par ailleurs, les patients en précontemplation auraient moins d’attentes en ce qui concerne l’acceptation, l’authenticité, la franchise et la fiabilité dont doit faire preuve le thérapeute (Satterfield, Buelow, Lyddon & Johnson, 1995). Il semblerait donc que le MTC soit associé à d’autres variables ayant un
impact sur l’efficacité thérapeutique. Constantino et ses collaborateurs (2010) rapportent d’ailleurs que l’un des construits qui reflète le mieux l’engagement du client envers la thérapie est l’alliance thérapeutique. Malgré ce constat, une minorité d’études ont abordé la relation entre le MTC et l’alliance thérapeutique.
En TCC, l’alliance est reconnue comme une variable essentielle au processus thérapeutique. La définition la plus reconnue est celle de Bordin (1979) qui soutient que l’alliance thérapeutique comporte trois composantes indépendantes : la qualité du lien thérapeutique ainsi que l’accord sur les tâches à réaliser et les objectifs du traitement. L’alliance en TCC est donc reconnue comme une relation de collaboration à partir de laquelle le patient et le thérapeute s’accordent afin d’identifier les principales difficultés et les moyens à privilégier pour favoriser le changement (Castonguay, Constantino, McAleavey & Goldfried, 2010). La relation entre l’alliance et l’efficacité de la thérapie a été largement démontré dans les écrits scientifiques (Horvath, Del Re, Flückiger & Symonds, 2011). Par contre, il semblerait que les perspectives du client et du thérapeute par rapport à l’alliance thérapeutique ne convergent pas toujours. En effet, celles-ci ne seraient que modérément corrélées et le client aurait tendance à l’évaluer plus positivement que le thérapeute (Tryon, Blackwell & Hammel, 2007). De plus, l’alliance évaluée par le client serait plus fortement reliée à l’efficacité thérapeutique que l’estimation qu’en fait le thérapeute (Asay & Lambert, 1999; Castonguay, Constantino et Holtfort, 2006; Horvath & Symonds, 1991).
L’alliance étant reconnue comme un concept fondamental en psychothérapie, plusieurs études ont exploré la relation entre l’alliance thérapeutique et les caractéristiques du client. À partir des résultats qui en ont émergé, Henry et Srupp (1994) ont suggéré que la capacité et la volonté du patient à s’engager dans le processus thérapeutique, deux construits à la base de la conceptualisation du MTC, agissent comme d’importants facteurs dans le développement de l’alliance. Parallèlement, il semblerait qu’il soit particulièrement difficile de former une bonne alliance thérapeutique auprès de clients qui ne veulent pas ou qui sont ambivalents à travailler sur leurs difficultés (Bachelor & Horvath, 1999). Ces constats ont servi de point de départ à une minorité d’auteurs qui ont exploré la relation entre les stades de changement et l’efficacité thérapeutique.
D’abord, il semble que des scores élevés aux sous-échelles action et contemplation soient associés au développement d’une meilleure alliance thérapeutique selon le point de vue du client (Derisley & Reynolds, 2000; Principe, et al., 2006; Treasure, et al., 1999). Par ailleurs, le stade de changement auquel se situe l’individu prédirait l’alliance thérapeutique. Ainsi, les individus se situant à un stade plus avancé auraient tendance à évaluer l’alliance de façon plus positive (Emmerling & Whelton, 2009). Rochlen et ses collaborateurs (2005) sont les seuls à s’être intéressés à la relation entre le MTC et l’alliance thérapeutique évaluée selon deux points de vue, celui du client et du thérapeute. Leur étude a été menée auprès d’étudiants se présentant à une clinique universitaire en raison de difficultés personnelles. Les résultats révèlent que les patients se situant au stade de précontemplation évaluent l’alliance moins favorablement. Par contre, cette différence n’est pas observée lorsque l’alliance est évaluée par le thérapeute. Cette disparité entre les résultats en fonction du point de vue du thérapeute et du client s’avère intéressante cliniquement. En effet, ces résultats suggèrent qu’une attention particulière du thérapeute devrait être portée sur la relation thérapeutique et l’engagement du client afin d’ajuster les techniques d’intervention offerte. Une réplication de ces résultats auprès d’individus ayant un diagnostic de dépression ou d’anxiété serait d’autant plus pertinente puisqu’il s’agit des troubles les plus fréquemment rencontrés par les cliniciens.
En résumé, malgré une forte popularité du MTC, une minorité d’études ont exploré ce modèle auprès d’une clientèle ayant un diagnostic primaire d’anxiété ou de dépression. Les résultats semblent toutefois prometteurs et démontrent que les clients se situant à un stade de changement moins avancé au début du traitement connaissent une plus faible amélioration et ont plus de difficultés à former une alliance thérapeutique positive. Les thérapeutes ne seraient toutefois pas sensibles à cette relation lorsqu’ils évaluent l’alliance. Ces résultats confirment la pertinence d’évaluer l’alliance en fonction de différents points de vue en raison des implications cliniques qui en découlent. Ces différents constats ont inspiré l’objectif de la présente étude.
Cette étude exploratoire vise à évaluer l’application du MTC auprès d’une clientèle présentant un trouble anxieux ou dépressif. Plus précisément, le but principal de l’étude est d’explorer la relation entre les stades de changement, l’alliance et l’efficacité thérapeutique.
De façon plus détaillée, le premier objectif est d’évaluer la relation entre les stades de changement et l’alliance thérapeutique évaluée par le client et le thérapeute. Il est attendu que les scores aux stades de changement soient associés au développement de l’alliance thérapeutique. Ainsi, un score plus élevé à l’échelle de précontemplation devrait être associé au développement d’une moins bonne alliance alors qu’un plus haut score à la sous-échelle action devrait être associé à une plus forte alliance. Il est possible que ce lien ne soit toutefois pas perçu par les thérapeutes.
Le deuxième objectif est d’évaluer le rôle des stades de changement et de l’alliance comme prédicteur de l’efficacité thérapeutique. Il est attendu que les stades de changement et l’alliance soient associés à l’amélioration symptomatique. Ainsi, les individus ayant un haut score à l’échelle d’action et une forte alliance thérapeutique devraient connaître une meilleure amélioration de leur état. En fonction des résultats présentés précédemment, il est attendu que l’alliance évaluée par les clients et les thérapeutes diffère et que l’évaluation qui en est faite par le client soit davantage associée à l’efficacité thérapeutique.
Le troisième objectif de l’étude est d’évaluer le rôle des stades de changement et de l’alliance thérapeutique sur l’abandon du traitement. Il est attendu que de hauts scores à l’échelle de précontemplation et une moins bonne alliance soient associés à l’abandon de la thérapie.
Méthode
Participants
Un total de 131 participants âgés de 18 ans et plus et ayant débuté une psychothérapie pour un trouble de l’humeur ou un trouble anxieux dans une clinique universitaire offrant des services spécialisés en thérapie cognitive comportementale de septembre 2009 à juin 2013 ont été inclus dans cette étude. Les participants se sont présentés volontairement à la clinique afin de recevoir une aide psychologique. Une fois que le thérapeute a expliqué les différentes modalités d’évaluation et de traitement, les participants ont consenti à participer au processus d’évaluation en répondant à des questionnaires et à des entrevues semi-structurées. Les participants présentant des symptômes maniaques, psychotiques ou de dépendance importante à une substance ont été référés vers des services spécialisés et ont
