Conclusion
L’objectif du présent mémoire doctoral était de vérifier l’applicabilité du MTC auprès d’une clientèle présentant un diagnostic de trouble anxieux ou de l’humeur. Plus spécifiquement, les relations entre la motivation au changement, l’alliance thérapeutique et l’efficacité de la psychothérapie ont été explorées. Dans un premier temps, les principaux résultats obtenus ainsi que les forces et limites de l’étude seront résumés. Dans un deuxième temps, les implications cliniques et théoriques des résultats seront exposées et des pistes de recherche futures seront proposées.
Principaux résultats
En fonction des résultats obtenus, l’applicabilité du MTC auprès d’une clientèle anxieuse et dépressive semble plutôt mitigée. En effet, un lien significatif est observé entre la motivation au changement et le développement de l’alliance thérapeutique, principalement celle du client. Par contre, le lien entre le MTC et l’efficacité de la thérapie n’a pu être démontré. Certains constats cliniques peuvent tout de même être dégagés et soulèvent la pertinence de poursuivre des recherches dans cette direction. D’abord, la majorité de l’échantillon se situait au stade de contemplation au début du suivi. Des proportions similaires ont été observées dans des études antérieures (Principe, et al., 2006; Rooney, et al., 2007). Ainsi, il est possible d’observer que même s’il s’agit d’une clinique pour laquelle les gens se présentent volontairement et acceptent de défrayer pour les services reçus, l’ambivalence au changement face aux difficultés vécues est tout de même fortement représentée, ce qui justifie la pertinence et la nécessité d’en tenir compte dès le début du suivi. Les questionnaires d’évaluation destinés à la recherche à compléter en début de traitement, l’enregistrement des sessions de thérapie ainsi que le statut d’étudiant du thérapeute pourraient être des facteurs favorisant l’ambivalence au changement spécifique au contexte des cliniques universitaires. Ensuite, des analyses préliminaires montrent que les sous-échelles contemplation et action sont associées à l’alliance du client et du thérapeute au début du suivi. Toutefois, des analyses plus rigoureuses permettant de contrôler pour un ensemble de facteurs illustrent que les clients plus engagés dans l’action et moins déprimés tendent à évaluer l’alliance thérapeutique plus favorablement. Ce lien ne semble toutefois pas perçu par les thérapeutes, ce qui concorde avec les résultats de
Rochlen et ses collaborateurs (2005). Différentes hypothèses peuvent expliquer ce résultat. Les mesures de motivation et d’efficacité sont des variables ayant été obtenues en fonction du point de vue du client. Ainsi, une variance méthodologique partagée pourrait expliquer les liens observés. Toutefois, ces résultats pourraient également démontrer une moins grande sensibilité du thérapeute à l’égard de l’engagement du client dans l’action et de la sévérité des symptômes dépressifs dans son évaluation de l’alliance auprès du client. Si tel est le cas, les implications cliniques seraient considérables. Par ailleurs, la motivation au changement n’était pas associée à l’efficacité de la thérapie. Seulement l’alliance du client à la fin du suivi et le niveau de sévérité des symptômes dépressifs en début de traitement permettait de prédire l’amélioration symptomatique. Aucune variable n’était associée à l’abandon de la thérapie.
Les forces et limites du présent mémoire doctoral doivent être considérées dans l’interprétation des résultats. D’une part, l’inclusion du point de vue du client, mais aussi celui du thérapeute dans l’évaluation de l’alliance thérapeutique amène une nuance intéressante et non négligeable cliniquement. D’autre part, la principale force de l’étude est son réalisme. La validité écologique, c’est-à-dire la représentativité des résultats à la réalité clinique, a été favorisée. Ainsi, les résultats rejoignent davantage la clientèle et les services offerts par les institutions, ce qui favorise la généralisation des résultats à l’extérieur du contexte expérimental. La signification clinique est donc favorisée. Ce choix de devis expérimental mène toutefois à certaines limites méthodologiques inévitables.
Dans un premier temps, une attrition importante entre les deux temps de mesure entraîne une perte de données et limite la puissance des analyses statistiques. La possibilité d’observer un effet faible à modéré est donc fortement réduite, ce qui peut expliquer en partie l’absence de lien entre le MTC et l’efficacité thérapeutique. De plus, l’absence de données d’efficacité mesurées en cours de suivi chez les gens ayant abandonné le traitement restreint les possibilités de détecter un lien significatif. Ensuite, l’aspect volontaire de la méthode de recrutement a pu limiter le niveau de représentativité des différents stades de changement, particulièrement le stade de précontemplation. La durée du traitement et les techniques employées pouvaient varier en fonction de la problématique de chaque participant et aucun contrôle n’était exercé à ce niveau. Des facteurs confondants
et non priorisés dans cette étude pourraient donc influer sur l’alliance et l’efficacité thérapeutique. De plus, l’alliance thérapeutique est un concept qui est sujet à des ruptures et des réparations pendant et entre les rencontres de thérapie. Son évaluation en début et en fin de suivi seulement limite la représentativité des enjeux relationnels qui émergent entre le client et le thérapeute pendant la psychothérapie. Finalement, les propriétés psychométriques de l’instrument francophone visant à mesurer la motivation au changement (URICA) n’ont pas été validées empiriquement. Comme l’outil a été conçu pour des individus ayant une problématique comportementale circonscrite, il y a lieu de se questionner sur sa représentativité auprès d’une clientèle présentant des difficultés plus diffuses. Certains auteurs ont également critiqué la variabilité entre les études dans la façon de mesurer la préparation au changement à partir du questionnaire URICA (Littrell & Girvin, 2002).
Implications cliniques et théoriques
L’une des premières implications de cette étude est de démontrer l’efficacité des traitements desservis par les étudiants aux études graduées dans une clinique universitaire. Ces traitements constituent une belle alternative à la population puisqu’elle offre une accessibilité plus rapide et à moindre coût. Par ailleurs, cette étude justifie l’importance pour le clinicien de porter une attention particulière aux stades de changement où se situe le client au début de la thérapie. En effet, le simple fait d’initier volontairement une psychothérapie ne signifie pas qu’un client n’est pas hésitant ou ambivalent face au changement. Au contraire, la majorité démontre une certaine ambivalence. De plus, les clients davantage engagés dans l’action et moins déprimés tendent à évaluer la relation auprès du thérapeute de façon plus favorable. Le clinicien semble toutefois moins sensible à ces variables lorsqu’il évalue l’alliance auprès du client. Cette étude suggère donc l’importance pour le thérapeute d’être attentif et sensible à l’engagement du client envers la thérapie et au niveau de désespoir ou de pessimisme exprimée, particulièrement afin de favoriser l’alliance thérapeutique avec le client. Comme la TCC nécessite une implication active et exigeante du client dans la thérapie en raison des techniques utilisées et des exercices proposés à l’extérieur des rencontres, il apparaît pertinent de faire progresser le client vers le stade de l’action avant d’initier de telles stratégies thérapeutiques. En effet,
plus le client a un score élevé à la sous-échelle action, plus sa perception de l’alliance thérapeutique est affectée positivement. Les résultats de l’étude démontre que plus l’alliance thérapeutique du client est élevée à la fin du suivi, meilleure sera l’amélioration des symptômes dépressifs. D’ailleurs, Prochaska et Norcross (2001) rapportent que les approches expérientielles, cognitives ou psychanalytiques seraient plus utiles lorsque le client se situe à un stade moins avancé (précontemplation, contemplation) alors que les techniques comportementales seraient plus efficaces lorsque le client se situe au stade de l’action ou du maintien. Comme la majorité des clients se situent au stade de contemplation au début du suivi et qu’un score plus élevé à la sous-échelle action est associée à une meilleure alliance évaluée par le client, l’ajout de techniques motivationnelles en début de suivi pourrait être pertinent. En effet, ces techniques pourraient contribuer et favoriser la création du lien entre le thérapeute et le client et ainsi possiblement agir sur l’efficacité et la rétention au traitement. Les implications cliniques soulevées et confirmées par cette étude viennent appuyer la nécessité de poursuivre les recherches sur le MTC et les autres facteurs inhérents à l’efficacité thérapeutique.
Recherches futures
Différentes pistes de recherche pourraient être proposées afin de pallier aux lacunes rencontrées dans cette étude. Dans un premier temps, il apparaît nécessaire de valider les propriétés psychométriques et d’adapter la version francophone du URICA à la clientèle visée. De plus, en raison de la grande variabilité à l’intérieur des études, une méthode standardisée de cotation et d’interprétation des résultats au URICA devrait être proposée. Une standardisation aurait pour effet d’augmenter la cohérence entre les études et d’orienter les thérapeutes vers la stratégie d’interprétation qui aurait la meilleure pertinence cliniquement. Une uniformisation des normes de cotation pourrait également faciliter la planification des soins offerts aux clients (ex : justification dans un contexte donné de débuter par des techniques motivationnelles).
Dans un deuxième temps, il pourrait s’avérer intéressant d’évaluer l’efficacité de la TCC traditionnelle en comparaison à la TCC combinée à l’ajout de techniques motivationnelles en début de traitement. Des études commencent d’ailleurs à émerger dans
ce domaine et les résultats s’avèrent prometteurs (Westra, 2004; Westra, et al., 2009; Westra & Dozois, 2006).
Par ailleurs, cette étude vient confirmer la pertinence d’évaluer l’alliance selon la perspective de différents acteurs afin d’apporter une nuance aux résultats obtenus. L’évaluation du client, du thérapeute et d’un observateur externe de l’alliance thérapeutique devraient être intégrée aux études portant sur le sujet. De plus, le questionnaire Working Alliance Inventory (Horvath & Greenberg, 1989) est un questionnaire qui se rapproche davantage de la définition de l’alliance selon la théorie présentée par la TCC. Ce questionnaire a l’avantage d’être divisée en trois sous-échelles : le lien thérapeutique, l’entente sur les objectifs de l’intervention ainsi que sur les tâches à réaliser. Ainsi, une réplication de cette étude en employant ce questionnaire pourrait amener une nuance intéressante aux résultats et seraient plus fidèle à la conceptualisation de l’alliance en TCC. Cet outil est d’ailleurs de plus en plus utilisé dans le domaine de la recherche sur l’alliance thérapeutique et particulièrement dans les traitements d’approche TCC.
Finalement, de nombreux traitements comme la TCC ont été validés empiriquement auprès de différentes clientèles. Toutefois, l’étude des processus thérapeutiques et de leur interaction sur l’efficacité de la thérapie demeure plutôt inexplorée. Un intérêt semble cependant émergé dans les dernières années. Les analyses qualitatives pourraient être un outil intéressant afin de documenter la perception du client et du thérapeute sur les différents processus qui interagissent dans le traitement, dont l’alliance et la motivation au changement. Afin de bien documenter ces processus et leur interaction, il apparaît également essentiel de mesurer les différentes variables à plusieurs reprises au cours du suivi. Des devis expérimentaux visant à identifier les variables modératrices et/ou médiatrices de l’efficacité de la thérapie apporteraient des éléments de compréhension additionnels.
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