Évaluation du processus d’implantation du programme « Choisir de
Maigrir? » dans les centres de Santé et Services Sociaux du Québec :
Acceptabilité et mise en contexte des adaptations réalisées par les
intervenantes
Mémoire
Amélie Samson
Maîtrise en nutrition
Maître ès sciences (M.Sc.)
Québec, Canada
© Amélie Samson, 2015
Résumé général
Dans un contexte où les problèmes liés au poids ne cessent de s’accroître, un enjeu majeur de santé
publique consiste à limiter les conséquences physiques et physiologiques qui y sont associées.
Parmi les actions posées en ce sens, le gouvernement québécois soutient la dissémination du
programme « Choisir de Maigrir? » (CdeM?) à l’échelle provinciale. Puisqu’un programme peut
devenir inefficace, voire nuisible, s’il est mal implanté, le succès d’une telle initiative dépend entre
autres de l’efficacité de son processus d’implantation. Cette efficacité implique que le programme
implanté soit fidèle à l’original. Toutefois, confronté à des cultures et des types de clientèles
différentes, des adaptations semblent être inévitablement réalisées lorsqu’un programme est
transféré dans une diversité de milieux. Ce mémoire est donc consacré à l’évaluation du processus
d’implantation du programme CdeM? sous l’angle des adaptations réalisées par les intervenantes qui
l’animent afin d’explorer la manière dont cet enjeu (le débat fidélité-adaptations) s’y manifeste. À
l’instar de la littérature actuelle sur le sujet, toutes les dyades d’intervenantes de l’échantillon du
projet ont réalisé des adaptations lors de l’implantation du programme. Du point de vue des
instigateurs du programme, la plupart de ces adaptations ne respecte pas l'une ou l'autre des
composantes essentielles de ce dernier (adaptations « non acceptables). À cet effet, d'autres
analyses pourront être réalisées afin de vérifier si ces adaptations ont une influence sur l'efficacité du
programme. Somme toute, la documentation des adaptations réalisées en contexte naturel ainsi que
leurs contextes pourront soutenir certaines décisions liées à l'amélioration continue du programme ou
à la formation et au soutien actuellement offerts aux intervenantes.
Mots-clés : Nouveau paradigme sur le poids, évaluation de programme, processus d’implantation,
intervenantes, instigateurs, débat fidélité-adaptations, composantes essentielles
Abstract
Within a context where weight-related problems continually increase, a major public health concern
consists of limiting its associated consequences. Amongst some actions put in place towards this
goal, the Québec government supports a widespread dissemination of the program called “Choisir de
Maigrir?” (CdeM?). Since a program can also become inefficient or harmful if implemented
inadequately, the success of such initiative depends especially on the efficiency of its implementation
process. The efficiency of this process requires that the program implemented is faithful to the
original. However, when faced with the specific culture as well as the type of clientele, adaptations
seem to be inevitably performed when a program is transferred into different settings. This work is
devoted to the process evaluation of the CdeM? program in terms of adaptations performed by the
providers who present it in order to explore the way this issue (fidelity-adaptations debate) matters
throughout an implementation process. As reported in the actual literature, every provider’s dyads
from the project’s sample have performed adaptations during the implementation of the program.
From the program instigators’ perspective, most of those adaptations might have compromised its
core components (unacceptable adaptations). In that regards, further analyses could be realized in
order to verify if those adaptations will have an influence on the program efficiency. All in all,
documentation of adaptations that were realized within a natural context will be able to support
certain decisions that pertain to the continual improvement of the program or training and assistance
that are currently offer to providers.
Keywords: Health At Every Size paradigm, program evaluation, implementation process,
fidelity-adaptations debate, core components, providers, instigators
Table des matières
RÉSUMÉ GÉNÉRAL ... III
ABSTRACT ... V
TABLE DES MATIÈRES ... VII
LISTE DES TABLEAUX ... XI
LISTE DES FIGURES ... XIII
LISTE DES ANNEXES ... XV
LISTE DES SIGLES ET ABRÉVIATIONS ... XVII
REMERCIEMENTS ... XIX
INTRODUCTION GÉNÉRALE ... 1
CHAPITRE I : PROBLÉMATIQUE ... 5
P
ARTIE1
:
L’
OBÉSITÉ:
UN ENJEU COMPLEXE DE SANTÉ PUBLIQUE... 5
1. L'obésité ... 5
2. Intervenir sans nuire pour améliorer la qualité de vie liée au poids corporel ... 6
2.1 Approche d'intervention axée sur le poids ... 6
2.2. Approche d'intervention basée sur le NPP ... 8
3. Le programme CdeM? ... 10
3.1. Efficacité du programme ... 11
3.2. Rétrospective du processus de déploiement du programme CdeM? dans la province ... 13
P
ARTIE2
:
D
ÉPLOYER UN PROGRAMME DE PROMOTION DE LA SANTÉ:
UN PROCESSUS COMPLEXE... 14
1. Conceptualisation du processus de déploiement ... 14
2. La qualité du processus d’implantation ... 16
2.1. Interaction de trois systèmes ... 17
2.2. Facteurs d’influence ... 18
2.3. Le modèle pour une implantation de qualité (MIQ) ... 20
P
ARTIE3:
A
MÉLIORER NOS ACTIONS DE PROMOTION DE LA SANTÉ EN ÉVALUANT LE PROCESSUS D’
IMPLANTATION... 25
1. Évaluation du processus d’implantation ... 25
1.1. Les indicateurs de succès d’un processus d’implantation ... 26
1.2. Importance de l’évaluation d’un processus d’implantation ... 28
2. Le débat fidélité-adaptations ... 31
2.1.
Perspective pro-fidélité de l’évaluation du processus d’implantation ... 31
2.2.
Perspective pro-adaptations de l’évaluation du processus d’implantation ... 32
CHAPITRE II: OBJECTIFS DE RECHERCHE ... 37
CHAPITRE III : MÉTHODOLOGIE ... 39
1.
B
REF RAPPEL DU PROGRAMMEC
DEM? ... 39
2.
S
TRATÉGIES DE RECHERCHE... 39
3. C
OLLECTE DE DONNÉES... 40
3.1. Échantillonnage ... 40
3.2. Recrutement et taux de participation ... 40
3.3. Outils de collecte ... 41
3.3.1. L’ aide-mémoire complété par les intervenantes ... 42
3.3.2. L’entrevue téléphonique ... 42
3.3.3. La grille détaillée complétée par les instigateurs ... 45
3.3.4. Le guide d’intervention remis aux intervenantes lors du séminaire de formation offert
par ÉquiLibre ... 45
4.
T
RAITEMENT ET ANALYSES DES DONNÉES... 46
4.1. Données quantitatives ... 46
4.2. Données qualitatives ... 46
4.2.1. Analyses des données qualitatives : de la théorie à la pratique ... 47
4.2.2. Objectif 1 : Décrire les adaptations réalisées par les dyades d’intervenantes ... 49
4.2.3. Objectif 2: Identifier les composantes essentielles du programme CdeM? et distinguer
les adaptations acceptables de celles non acceptables ... 50
4.2.4. Objectif 3 : Définir le contexte des adaptations non acceptables réalisées par les
intervenantes ... 52
5.
P
OSITIONNEMENT DE L’
ÉQUIPE DE RECHERCHE... 54
6.
C
ONSIDÉRATIONS ÉTHIQUES... 56
CHAPITRE IV : RÉSULTATS ... 59
1.
C
ARACTÉRISTIQUES DES INTERVENANTES OFFRANT LE PROGRAMMEC
DEM? ... 59
2.
O
BJECTIF1
:
D
ÉCRIRE LES ADAPTATIONS RÉALISÉES PAR LES DYADES D’
INTERVENANTES LORS DE L’
IMPLANTATION DU PROGRAMME... 62
3.
O
BJECTIF2
:
A
CCEPTABILITÉ DES ADAPTATIONS RÉALISÉES... 64
3.1.
I
DENTIFIER LES COMPOSANTES ESSENTIELLES DU PROGRAMMEC
DEM? ... 64
3.2. Distinguer les adaptations acceptables de celles non acceptables ... 67
4.
O
BJECTIF3 :
D
ÉFINIR LE CONTEXTE DES ADAPTATIONS NON ACCEPTABLES RÉALISÉES PAR LES INTERVENANTES... 77
CHAPITRE V : DISCUSSION ... 81
1. O
BJECTIF1 :
D
ÉCRIRE LES ADAPTATIONS RÉALISÉES PAR LES DYADES D’
INTERVENANTES LORS DE L’
IMPLANTATION DU PROGRAMME... 81
2. O
BJECTIF2 :
D
ÉTERMINER L'
ACCEPTABILITÉ DES ADAPTATIONS RÉALISÉES... 83
2.1. Identifier les composantes essentielles du programme CdeM? ... 83
2.2. Distinguer les adaptations acceptables de celles non acceptables ... 84
3.
O
BJECTIF3 :
D
ÉFINIR LE CONTEXTE DES ADAPTATIONS NON ACCEPTABLES RÉALISÉES PAR LES INTERVENANTES... 87
4.
L
IMITES ET POINTS FORTS DE L’
ÉTUDE... 92
CONCLUSION GÉNÉRALE ... 95
BIBLIOGRAPHIE ... 99
ANNEXES A - AIDE-MÉMOIRE COMPLÉTÉ PAR LES INTERVENANTES ... 109
ANNEXE B - GUIDE D’ENTRETIEN TÉLÉPHONIQUE ... 115
ANNEXE C. GRILLE DES ACTIVITÉS-CLÉS DU PROGRAMME COMPLÉTÉE PAR LES
INSTIGATEURS ... 123
Liste des tableaux
Chapitre 1 : Problématique
Tableau 1. Détail des phases et des étapes critiques du modèle d’implantation de qualité
20 à 23
Tableau 2. Composantes de l’OPIQ pour une implantation de qualité
23
Tableau 3. Indicateurs liés à l’efficacité du processus d’implantation
26
Chapitre 3 : Méthodologie
Tableau 4. Thèmes, catégories spécifiques et types de questions abordés lors de
l’entrevue individuelle basée sur la matrice de questions
44
Chapitre 4 : Résultats
Tableau 5. Répartition des CSSS admissibles dans les régions socio-sanitaires
québécoises
59
Tableau 6. Caractérisation de l’échantillon
61
Tableau 7. Nature des adaptations réalisées par les intervenantes
63
Tableau 8. Composantes essentielles du programme CdeM?
65-66
Tableau 9. Acceptabilité et lien avec les composantes essentielles des « Ajouts »
70
Tableau 10. Acceptabilité et lien avec les composantes essentielles des « Élagages »
71
Tableau 11. Acceptabilité et lien avec les composantes essentielles des adaptations
« liées à l’ordre »
72-73
Tableau 12. Acceptabilité et lien avec les composantes essentielles des « Retrait »
73
Tableau 13. Acceptabilité et lien avec les composantes essentielles des adaptations
« liées à la durée »
74
Tableau 14. Acceptabilité et lien avec les composantes essentielles des « Jumelage »
75
Tableau 15. Acceptabilité et lien avec les composantes essentielles des adaptations
« liées à la dyade »
75
Tableau 16. Acceptabilité et lien avec les composantes essentielles des « Substitution »
76
Liste des figures
Chapitre 1: Problématique
Figure 1. Modèle d’intervention du programme CdeM?
10
Figure 2. Étape du processus de promotion et de prévention de la santé
15
Figure 3. Modèle intégrateur des facteurs influençant le processus d’implantation d’un
programme de promotion et de prévention de la santé au sein d’une organisation
18
Figure 4. Modèle intégrateur des dimensions liées à l’implantation d’un programme
32
Chapitre 3 : Méthodologie
Figure 5. Recrutement des intervenantes dans les CSSS québécois par méthode
d’échantillonnage basée sur des critères de sélection
41
Figure 6. Modèle itératif des activités analytiques qualitatives
47
Chapitre 4 : Résultats
Figure 7. Algorithme décisionnel quant à l’acceptabilité des adaptations réalisées par les
intervenantes basé sur les composantes essentielles du programme CdeM? identifiées
dans le discours des ITG Tableau 5. Répartition des CSSS admissibles dans les régions
socio-sanitaires québécoises
67
Figure 8. Graphique présentant la répartition des adaptations réalisées par les
intervenantes en fonction des composantes essentielles qu’elles ont contraintes
76
Figure 9. Graphique représentant le nombre d’adaptations acceptables et non
Liste des annexes
Annexe A. Aide-mémoire complété par les intervenantes
109-114
Annexe B. Guide d’entretien téléphonique
115-121
Annexe C. Grille des activités-clés du programme complétée par les instigatrices
122-128
Liste des sigles et abréviations
ASSS : Agence de la Santé et des Services Sociaux
CAAO : Collectif action alternative en obésité
CdeM? : Programme « Choisir de Maigrir? »
CER : Comité d’éthique de la recherche
CLSC : Centres locaux de services communautaires
CSSS : Centre de la Santé et des Services Sociaux
DtP : Diététiste-nutritionniste
GAC : Guide alimentaire canadien
INT : Intervenantes
IPS : Intervenantes psychosociales
ITG : Instigatrices (terme utilisé pour faire référence à une des conceptrices et une des formatrices
ayant participé à la collecte de données du projet)
MIQ : Le modèle d’une implantation de qualité (Meyers et al., 2012a)
MSSS : Ministère de la santé et des services sociaux
NPP : Le nouveau paradigme sur le poids
PAG : Plan d’action gouvernemental de promotion des saines habitudes de vie et de prévention des
problèmes liés au poids : Investir pour l’Avenir (2006-2012)
PART : Participantes
PROG : Programme
PSMA : Produits, services et méthodes d’amaigrissement
OPIQ : Outil pratique d’implantation de qualité (Meyers et al., 2012b)
ORG : Organisations, organisationnels(les)
SCA : Système de classification des adaptations réalisées lors du processus d’implantation de
programmes basés sur des évidences scientifiques (Stirman et al., 2013)
Remerciements
Ce projet, il commençait en janvier 2012. Avec du recul, il faut dire qu'il s'en est passé des choses
depuis le début de cette maîtrise. Je souhaite donc prendre le temps de remercier des personnes
chères qui m'ont accompagnée dans ce périple avant de vous présenter le fruit de mes labeurs. Sans
leur support, je n'aurais pas autant profité de cette expérience unique! J'espère d’ailleurs avoir la
chance de partager encore plusieurs autres petits ou grands projets à vos côtés.
Je tiens d'abord à remercier ces personnes qui ont été (et qui continuent d'être) des sources
d’inspiration. Je me sens choyée de vous avoir côtoyées. J’espère, de tout cœur, réussir à entretenir
le lien avec chacune de vous.
Merci à Véronique Provencher, ma directrice de maîtrise, et à Catherine Bégin, ma co-directrice. Je
vous remercie pour cette opportunité unique, mais je vous remercie encore plus spécifiquement pour
votre authenticité, votre accueil, votre disponibilité, votre dévouement, votre générosité et votre
professionnalisme. Chacune à votre manière vous avez nourri ma soif d’apprendre et m’avez
transmis une partie de votre passion pour la recherche. Vous m'avez également respectée,
encouragée et guidée; bref merci d’avoir eu confiance en moi et d’avoir été si présentes! Un merci
tout spécial à Véronique de m'avoir accueillie si chaleureusement au sein de son équipe et d'avoir
appuyé ma candidature pour le poste que j'occupe actuellement.
Merci à Mylène Turcotte, ma comparse professionnelle de recherche avec qui j'ai réalisé les
analyses de ce projet de maîtrise. Mylène, je tiens à te remercier, toi aussi, pour ta passion, ton
support constant, ton authenticité, ta disponibilité et j’en passe. Je tiens par-dessus tout à te
remercier pour ces discussions profondes (axées sur la tâche ou pas du tout!) ainsi que pour ces
partages de connaissances et d'expériences toujours plus enrichissantes les unes que les autres.
Merci à Simone Lemieux d'avoir accepté de faire partie du comité de révision de mon mémoire.
Simone, je tiens également à te remercier pour cette passion de la nutrition que tu m’as transmise il y
a déjà plusieurs années dans la cadre du baccalauréat. Encore aujourd'hui, tu continues de
m'inspirer notamment avec ta capacité à décrire, avec doigté et humilité, des réalités cliniques
complexes qui méritent d'être abordées aussi humainement que tu le fais.
Merci à Lyne Mongeau d'avoir collaboré au projet par ton expertise spécifique au programme. Lyne,
je tiens à te remercier, toi aussi, pour ta disponibilité et pour cette passion de la nutrition et de la
santé publique que tu m’as transmise dès notre première rencontre. Merci de m'avoir prouvé qu'avec
une bonne dose de détermination, on peut faire changer bien des choses.
Enfin, merci à vous toutes, chères collègues de travail que j'ai eu la chance de côtoyer au cours de
ces trois dernières années. À vos côtés, j'ai acquis une confiance professionnelle qui m'étonne
encore parfois et j'ai alimenté cet amour de ma profession puisque j'ai eu la chance de côtoyer des
personnes uniques, dévouées, rigoureuses et humaines. Un merci tout spécial à toi, Anne
Deslauriers, Ann Payne, Lucie Fillion, Monique Nadeau, Véronique Langevin, Marie-Josée Marcotte,
Sarah Fournier, Lina Lapointe, Christine Durand et Jasmine Trudel.
Je tiens ensuite à remercier ces personnes sans qui la maîtrise n'aurait, simplement, pas eu tout son
sens.
Je pense d'abord à vous chères (anciennes et nouvelles) étudiantes de l'équipe Provencher avec qui
je partage tout plein de souvenirs. Merci aussi à vous tous, étudiants(es) et professionnelles, des
équipes Lamarche, Lemieux, Vohl, Robitaille, Desroches et Dodin. Merci pour ces pauses, ces
dîners, ces soupers, ces soirées ou ces fins de semaine remplis de joie de vivre et de discussions
tantôt sérieuses ou philosophiques, tantôt loufoques! J'espère partager encore de nombreux
moments en votre compagnie dans d'autres contextes!
Merci également à ÉquiLibre pour votre précieuse collaboration au projet. Je tiens également à vous
remercier pour votre dynamisme, votre dévouement et votre professionnalisme à l'égard des
problèmes liés au poids. Merci aussi à vous touts(tes) chers(ères) intervenants(es) ayant participé au
projet de recherche. Sans vous, le projet n'aurait simplement jamais vu le jour, mais je vous remercie
encore davantage pour tout le sérieux et la générosité de vos réponses. Merci également à l'INAF, à
Véronique et Catherine, à l'AÉLIES et au Groupe d'Étude en Nutrition Publique de m'avoir soutenue
financièrement pour la réalisation de ce projet.
Finalement, je tiens à remercier ces personnes si précieuses dans ma vie, que j'aime d'amour ou
d'amitié. À vous à qui j'ai répété si longtemps: « Le mémoire? Oui, ça avance! Lentement, mais
sûrement ». Je ne peux simplement pas passer sous silence votre présence assidue à mes côtés,
vos encouragements toujours aussi vifs et j'en passe. Dans ce périple, vous m'avez aidée à garder
mon équilibre.
Merci tout d'abord à ma famille. À mes parents, pour leur soutien, leur confiance en moi, leurs
conseils et pour leur sagesse. À mes frères et mes belles-sœurs, ma belle-famille et ma famille
élargie pour leurs encouragements continus.
Merci à toi Martin. Merci d'être celui que tu es et de me soutenir quotidiennement dans mes petits et
grands projets. Tu es celui qui, jour après jour, m'encourage, me respecte, m'aide à m’épanouir,
partage mes joies et mes peines. Merci de cultiver cet amour qui devient toujours un peu plus
précieux à chaque jour qui passe.
Merci à mes amis(es). Merci de continuer à me faire grandir et de nourrir cette relation d’amitié. Un
merci spécial à Johannie, Catherine (Aminata), Catherine Laramée, Marie-Josée Lacroix, Mariève
Dupont et Vanessa Émond qui m'ont vu, de très près, relever ce défi. Sans que l'ordre n'ait aucune
importance, merci aussi à Anne-Marie Bonneville, Catherine Beaulieu Guindo, Marie-Michèle Ouellet,
Audrey Normand Laniel, Stéphanie Bélanger, Karelle Dugas Bourdages, Claude Lemieux,
Marie-Andrée Ross-Savoie, Geneviève Painchaud Guérard, Patrick Dessurault, Kim Paquet, Étienne
Lafortune, Chloé Nadeau-Perrier, Arielle et Camarine Lafortune, Marie-Josée Samson, Delphine,
Béatrice et Arthur Simoneau, Anne-Sophie Bourlaud, Marie-Ève Samson, Alexandra Paré Lambert,
Pascale Mageau-Béland, Audrey-Anne Fiset, Cindy Laplante, Jessica Doyon, Marie-Andrée Grenier,
Mélanie Lambert-Paradis, Karine Gravel et j'en oublie assurément. Merci d'être présents(es) dans ma
vie et d'être ceux et celles que vous êtes!
« À quoi bon la science si elle ne nous aide pas? »
(Castro, Barrera Jr, & Martinez, 2004)
Introduction générale
Aujourd’hui, on peut diviser la population féminine occidentale en trois groupes: les
courageuses qui essaient de perdre du poids, les disciplinées qui réussissent à ne pas
en gagner, et les autres, rongées de remords, qui promettent de se mettre au régime
demain (Bourque, 2004).
Cet extrait que vous venez de lire caricature tristement le fait que les problèmes liés au poids sont
très répandus dans notre société. Ces problèmes liés au poids s’accompagnent de tout un lot de
conséquences physiques et psychologiques (Camirand, Bernèche, Cazale, Dufour, & Baulne, 2010;
Ministère de la Santé et des Services Sociaux, 2006; Schaefer, Mongeau, Dionne & Leblanc, 2000).
L’obésité est un exemple de ces problèmes liés au poids. Par ailleurs, sa prévalence est
actuellement préocupante au point d'être considérée comme un enjeu majeur de santé publique
mondiale. Il importe donc d’intervenir, sans toutefois nuire (Organisation mondiale de la santé, 2003;
MSSS, 2006).
Pour agir en ce sens, le gouvernement du Québec s’est doté en 2006 d’un plan d’action de
promotion des saines habitudes de vie et de prévention des problèmes liés au poids (PAG). Ce PAG
vise notamment à améliorer les services publics offerts aux personnes aux prises avec un problème
lié au poids (MSSS, 2006). À titre d’exemple, il soutient le déploiement du programme Choisir de
Maigrir? (CdeM?) dans le réseau des centres de la Santé et des Services Sociaux (CSSS) de la
province en finançant la formation d'intervenantes par ÉquiLibre, l’organisme responsable du
programme (MSSS, 2006; ÉquiLibre, document inédit, 2013). Par ailleurs le programme CdeM?,
inspiré du nouveau paradigme sur le poids, a fait l’objet de deux études évaluatives de ses impacts.
Celles-ci ont démontré son efficacité à l’égard de certaines variables comportementales,
psychologiques et physiologiques associées aux problèmes liés au poids (Gagnon-Girouard, et al.,
2010; Leblanc, et al., 2012; Provencher, Bégin, Tremblay, Boivin, & Lemieux, 2007; Provencher, et
al., 2009; Provencher & Mongeau, 2009).
Entre le début du déploiement du programme CdeM? soutenu par le PAG et la fin de la période de
collecte de données sur laquelle sont basés les présents travaux de maîtrise, un total de 125
sessions du programme CdeM? avaient été offertes dans le réseau des CSSS (ÉquiLibre, document
inédit, 2013). Puisqu'une telle initiative de déploiement d’une nouvelle approche de promotion de la
santé requiert la mobilisation de fonds publics gouvernementaux, il apparait nécessaire de justifier
que ces ressources sont bien investies auprès de la population et des entités subventionnaires
(Rossi, Lipsey & Freeman, 2004; Dreisinger, et al., 2012; Fagan, Hanson, Hawkins, & Arthur, 2008).
De telles informations peuvent notamment être recueillies par un exercice d’évaluation de
programme (Rossi et al., 2004; Bartholomew, Parcel, Kok, Gottlieb & Fernández, 2012; Bopp,
Saunders, & Lattimore, 2013; Brug, Oenema, & Ferreira, 2005; Durlak & DuPre, 2008; Saunders,
Evans, & Joshi, 2005). Au cours de cet exercice, il importe toutefois de distinguer l’évaluation des
résultats d’efficacité d’un programme de l’évaluation du processus d’implantation (Proctor, et al.,
2011). En effet, un programme peut devenir inefficace, voire nuisible, s’il est implanté de façon
inadéquate (Blakely & Mayer, 1987; Durlak & DuPre, 2008; Elliot & Mihalic, 2004; Meyers, Durlak, &
Wandersman, 2012). Malgré cette importance, les informations relatives au processus d’implantation
sont bien peu documentées dans la littérature scientifique ainsi que dans la pratique (Bartholomew et
al., 2012; Akers, Estabrooks, & Davy, 2010; Durlak & DuPre, 2008; Godin, Gagnon, Alary, Levy, &
Otis, 2007).
Dans son ensemble, l’efficacité du processus d’implantation implique que le programme implanté
corresponde à l’original (Aarons, et al., 2012; Backer, 2002; Berkel, Mauricio, Schoenfelder, &
Sandler, 2011; Dane & Schneider, 1998; Durlak & DuPre, 2008; Lee, Altschul, & Mowbray, 2008;
Meyers et al., 2012; Meyers, Katz, et al., 2012). Dans la littérature, il semble toutefois y avoir deux
manières de concevoir ce respect du programme original (Backer, 2002; Elliot & Mihalic, 2004; Van
Daele, Van Audenhove, Hermans, Van Den Bergh, & Van Der Broucke, 2012). D’un côté, les tenants
de la première perspective considèrent qu’un programme ne peut être efficace que s’il est implanté
sans aucune adaptation (Backer, 2002; Elliot & Mihalic, 2004; Van Daele, et al., 2012). À cet égard,
le processus d’implantation devrait reproduire intégralement le modèle opérationnel prévu pour le
programme (Rossi et al., 2004; Backer, 2002; Elliot & Mihalic, 2004; Van Daele, et al., 2012). En
contrepartie, les tenants de la deuxième perspective considèrent que sans adaptation, il n’est pas
possible de reproduire efficacement un programme dans de nouveaux milieux puisqu’une multitude
de facteurs peuvent l’influencer. Les tenants de cette perspective considèrent ainsi que certains
éléments du programme sont plus importants que d’autres et que ce sont ces éléments seulement
qui doivent définir le modèle opérationnel et être reproduits intégralement pour assurer son efficacité
(Fixsen et al., 2005; Aarons, et al., 2012; Backer, 2002; Blakely & Mayer, 1987; Bopp et al., 2013;
Durlak & DuPre, 2008; Greenhalgh, Robert, Macfarlane, Bate, & Kyriakidou, 2004; Lee et al., 2008).
Ces deux perspectives sont inhérentes au débat « fidélité-adaptations » rapporté depuis de
nombreuses années dans la littérature scientifique (Backer, 2002; Blakely & Mayer, 1987; Bopp et
al., 2013; Durlak & DuPre, 2008; Elliot & Mihalic, 2004; Lee et al., 2008; Van Daele, et al., 2012).
À la lumière de ces différences concernant la définition d’un processus d’implantation efficace, les
présents travaux visent, entre autres, à améliorer les connaissances scientifiques dans le domaine
de l’implantation de programmes. En effet, ils explorent la manière dont le débat fidélité-adaptations
se manifeste lors du processus d’implantation d’un programme de promotion de la santé et de
prévention des problèmes liés au poids. Ce mémoire se concentrera sur l’évaluation du processus
d’implantation du programme CdeM? sous l’angle des adaptations réalisées par les intervenantes qui
l’animent. En plus de contribuer aux connaissances scientifiques du domaine de l’évaluation et de
l’implantation de programmes, ces résultats pourraient avoir des retombées pratiques directes telles
que l’amélioration continue du programme en lui-même ou l’amélioration continue du processus de
déploiement notamment par l'optimisation de la formation ou de l’assistance actuellement offertes
aux intervenantes.
Le présent mémoire est subdivisé en chapitres, lesquels permettent de couvrir la problématique, la
méthodologie, les résultats et la discussion. Plus spécifiquement, les différents thèmes associés au
contexte de ce projet de recherche sont présentés dans le chapitre II (problématique). Vous
trouverez dans la première section de ce chapitre un survol de la situation à l’égard de l’obésité, des
approches d’intervention proposées à ce jour, une description des postulats du nouveau paradigme
sur le poids ainsi qu'une mise en contexte de l'évoluation du programme CdeM?. Dans la deuxième
section de ce même chapitre, vous trouverez une conceptualisation du processus d’implantation à
l’intérieur du processus de déploiement d’un programme. Cette section discute également de
l’importance d’une implantation de qualité et documente ses composantes principales. Parmi ces
éléments, l’évaluation du processus joue un rôle important pour assurer la qualité d'un processus
d’implantation. C’est pour cette raison que la troisième section de ce chapitre est dédiée à
l’évaluation de ce processus. Cette section discute des modalités d’une évaluation de processus
ainsi que sa pertinence. De plus, elle présente un important débat de la littérature à l’égard de
l’interprétation des indicateurs de succès de cette évaluation : le débat « fidélité-adaptations ». Par la
suite, le chapitre III positionne les objectifs du projet suivi du chapitre IV qui détaille la méthodologie
sous-jacente à la réalisation de ces objectifs. Le chapitre V (résultats) présente ensuite les
caractéristiques de l’échantillon ainsi que les résultats de chacun des trois objectifs spécifiques du
projet. De ce fait, le chapitre V présente les types d’adaptation réalisés par les intervenantes,
l’acceptabilité de ces adaptations ainsi que les contextes et raisons rapportées par les intervenantes
pour justifier la réalisation d’adaptations dites « non acceptables. Les prérequis nécessaires à la
classification de l’acceptabilité des adaptations réalisées par les intervenantes sont également
discutés dans ce chapitre. Plus précisément, ces prérequis sont incarnés par les composantes
essentielles du programme CdeM? ainsi que l’algorithme décisionnel ayant guidé les analyses. Le
chapitre VI (discussion) dresse ensuite le portrait des principales conclusions de ce projet de maîtrise
à la lumière de la littérature existante dans le domaine de l’évaluation du processus d’implantation de
programmes. Les points forts et les limites de l’étude y sont également discutés. Enfin, le chapitre VII
permet de conclure sur l’ensemble de ces travaux en formulant certaines implications pratiques et en
identifiant des perspectives de recherche se rattachant à ce domaine. Par ailleurs, une publication
scientifique sera soumise afin de contribuer à l'avancement des connaissances dans ce domaine.
N.B. Afin d'alléger le texte de ce mémoire, le féminin a été utilisé sans aucune discrimination.
Ce choix s'explique par le fait que la presque totalité de l’échantillon était de sexe féminin
(voir le chapitre de résultats).
Chapitre I : Problématique
Partie 1 : L’obésité : un enjeu complexe de santé publique
1. L'obésité
Selon les données de 2007 et 2009 ayant utilisé des données mesurées objectivement pour qualifier l'état d'obésité de la population, un adulte canadien sur quatre est obèse (24,1%) (Statistique Canada, 2013). L’obésité se définit par une accumulation anormale ou excessive de graisses dans les tissus adipeux pouvant engendrer des risques pour la santé de l’individu (Santé Canada, 2006; Organisation mondiale de la Santé, 2003). Par ailleurs, l’état d’obésité et les risques relatifs à la santé qui y sont associés se déterminent en fonction de l’indice de masse corporelle et du tour de taille (Santé Canada, 2003). Ces risques sont d’ordre physiologique, économique et psychologique.
De l'angle des conséquences physiologiques, l'obésité a été associée à un risque de mortalité prématurée ainsi qu’au risque de développer de nombreuses maladies chroniques. Parmi celles-ci, on rapporte fréquemment le diabète de type II, l’hypertension, l’arthrose, des maladies lipidiques, respiratoires ou gastro-intestinales et certains types de cancers (Organisation mondiale de la Santé 2014; Santé Canada, 2006; Field, Barnoya, & Colditz, 2002; Malnick & Knobler, 2006). De l'angle des conséquences économiques, l'obésité représente une importante implication financière pour le réseau public en raison des soins de santé requis pour traiter les comorbidités associées à l’obésité (Organisation mondiale de la Santé, 2003, Agence de la santé publique du Canada, 2012; Sassi, 2010). En 2006, on chiffrait cette dépense sociétale à environ 4 milliards de dollars pour les Canadiennes et Canadiens (Anis et al. (2010) par l'Institut national de santé publique du Québec, 2014). Finalement, de l'angle des conséquences psychologiques, on associe l’obésité à une plus faible estime de soi, un risque accru de dépression, d’anxiété, d’insatisfaction corporelle, de pensées suicidaires et de troubles de comportements alimentaires (Organisation mondiale de la Santé, 2003; Harriger & Thompson, 2012; Puhl, Andreyeva, & Brownell, 2008; Puhl & Heuer, 2009; Sassi, 2010). Ces conséquences psychologiques seraient notamment associées à la discrimination et à la stigmatisation liées au poids corporel que peuvent vivre les personnes obèses (Gravel, 2013; Neumark-Sztainer, 1999). En fait, cette stigmatisation et discrimination à l'égard du poids corporel, non seulement existent-elles, mais elles sont actuellement équivalentes, voire plus fréquentes, que celles basées sur le genre ou l’ethnie (Puhl et al., 2008).
Devant cette importante prévalence et devant l’importance des conséquences qui lui sont associées, l’obésité est actuellement reconnue comme un enjeu de santé publique pour lequel il importe d’agir (Santé Canada, 2006; Organisation mondiale de la Santé, 2003; MSSS, 2006; Tjepkema & Shields, 2004).
2. Intervenir sans nuire pour améliorer la qualité de vie liée au poids corporel
Pour agir, il importe d’abord de reconnaître et de mieux comprendre les facteurs étiologiques de l’obésité (Bartholomew et al., 2012; Brug, et al., 2005; Green & Glasgow, 2006). À ce jour, les facteurs les mieux reconnus sont aussi multiples que complexes (Tremblay, 2011; Organisation mondiale de la Santé, 2003; Neumark-Sztainer, 1999). En effet, ces facteurs peuvent être tantôt d’ordre individuel (liés à des aspects psychologiques, biologiques, génétiques, métaboliques, endocriniens, socioéconomiques ou comportementaux) et tantôt d’ordre environnemental. L’obésité semble également pouvoir être le reflet d’une interaction entre ces facteurs individuels et environnementaux (Tremblay, 2011; MSSS, 2006; Organisation mondiale de la Santé, 2003; Neumark-Sztainer, 1999).
La population générale aussi bien que les professionnels de la santé et les décideurs n'accordent pas la même importance à chacun de ces facteurs étiologiques de l'obésité (Neumark-Sztainer, 1999). Certains voient les aspects individuels comme principaux déterminants du poids alors que d'autres accordent plus d'importance à l'environnement. Ce continuum de visions à l'égard des causes de l'obésité ou des déterminants du poids influence, sans contredit, les types d'interventions et actions qui sont développées et mises en place dans ce contexte d’obésité (Bartholomew et al., 2012; Neumark-Sztainer, 1999, Bacon & Aphramor, 2011, Autorité provinciale des services de la santé, 2013). Par ailleurs, on distingue deux approches d'intervention principales : celle axée sur le poids ou celle basée sur le nouveau paradigme sur le poids (NPP) (Neumark-Sztainer, 1999; Autorité provinciale des services de la santé, 2013; Schaefer et al., 2000). Ces deux approches seront définies et discutées dans les prochaines sections, mais il importe de savoir que les interventions proposées dans l’une ou l’autre de ces approches se distinguent tant par leur but, leur contenu, leur mode de transmission que par l’attitude des intervenants qui y sont impliqués (Neumark-Sztainer, 1999; Autorité provinciale des services de la santé, 2013; Schaefer et al., 2000).
2.1 Approche d'intervention axée sur le poids
L’approche axée sur le poids définit l’obésité comme un état à éviter et a donc comme objectif et critère de succès, la perte de poids. Par ailleurs, les messages nutritionnels et médicaux contemporains réduisent parfois l'obésité à la responsabilité individuelle d’un bilan énergétique positif c’est-à-dire que l’obésité n’est que le résultat de la somme d’un apport énergétique (calorique) trop élevé et d’une dépense énergétique (calorique) trop faible. De cette perspective, l’individu est le seul reponsable de son état et doit suivre des règles externes sans lesquelles il n’arrivera pas à effectuer les changements nécessaires pour perdre le poids qu’il a gagné. De fait, l'utilisation de régimes stricts restreignant l'apport calorique total, l'augmentation de la dépense énergétique totale par une prescription d'activité physique dans le seul but de perdre du poids ou une combinaison de ces deux méthodes sont valorisés (Schaefer et al., 2000).
Cette approche est prédominante dans notre société contemporaine dans laquelle la minceur est idéalisée (Neumark-Sztainer, 1999; Bacon & Aphramor, 2011; Provencher & Mongeau, 2009; Autorité provinciale des services de la santé, 2013; Brady, Gingras, & Aphramor, 2013). En effet, les normes de beauté sont associées à ce modèle unique de minceur et sont renforcées par l’engouement de notre société de consommation envers des produits relatifs au corps et au poids. (Brady et al., 2013; Bacon & Aphramor, 2011; Provencher & Mongeau, 2009; Autorité provinciale des services de la santé, 2013). En conséquence, la population, y compris les professionnels de la santé, devient très peu tolérante envers ceux et celles qui dérogent de la norme sociale et cela alimente les préjugés et le blâme envers les individus obèses (Autorité provinciale des services de la santé, 2013; Shelley et al., 2010; Brady et al., 2013; Gravel, 2013). Contrairement à l’objectif visé par cette approche, les préjugés à l'égard du poids et la stigmatisation qui en résultent sont reconnus pour favoriser la surconsommation et l'évitement de l'activité physique chez les individus qui sont (ou qui se sentent) visés par ces préjugés (Autorité provinciale des services de la santé, 2013, Bacon & Aphramor, 2011). De plus, chez ces même individus (ayant ou non un excès de poids), les allusions, les plaisanteries, la discrimination et la stigmatisation liées au poids sont associées à une insatisfaction corporelle, une plus faible estime de soi, une vulnérabilité à la dépression, des troubles de comportements alimentaires et à d'autres troubles psychologiques (Shelley et al., 2010; Harriger & Thompson, 2012; Bacon & Aphramor, 2011, Association pour la santé publique du Québec, 2005; Mongeau & Provencher, 2009; Neumark-Sztainer, 1999; Autorité provinciale des services de la santé, 2013; Brady et al., 2013). L’insatisfaction corporelle, elle, peut mener au développement d’une préoccupation excessive à l’égard du poids (Mongeau, 2005, Harriger & Thompson, 2012). Cette préoccupation excessive à l’égard du poids implique qu’une personne soit insatisfaite de son poids ou de son corps, sans égard à sa valeur d’IMC et de tour de taille, au point que cela porte atteinte à sa santé physiologique et psychologique (Schaefer, Mongeau, Dionne, & Leblanc, 2000; Camirand et al., 2010).
Cette quête pour correspondre à la norme de beauté ou aux recommandations diététiques et médicales contemporaines dans laquelle s’inscrit l’approche axée sur le poids mène nombre d'individus, obèses ou non, à prendre action en utilisant des méthodes d'amaigrissement qui peuvent être nuisibles pour leur santé physique et psychologique (Shelley, O'Hara, & Gregg, 2010; Brady et al., 2013; Autorité provinciale des services de la santé, 2013). À titre d'exemple, en 2008, environ une Québécoise âgée de plus de 15 ans sur trois (35,9%), tout statut corporel confondu, avait tenté de perdre ou de contrôler son poids au cours des 6 mois précédant l’enquête et une personne sur deux l’avait tenté à plus de deux reprises au cours de l’année. Chez les personnes obèses, cette proportion doublait presque (60,5%) (Camirand et al., 2010). Parmi les personnes ayant réussi à perdre du poids, il semble que le poids perdu soit difficile à maintenir à long terme (Perri, 1998 cités dans Bégin, Gagnon-Girouard, Provencher, & Lemieux, 2006; Autorité provinciale des services de la santé, 2013; Bacon & Aphramor, 2011). On reconnaît d'ailleurs le concept de variations
cycliques du poids comme une conséquence fréquente de l'utilisation à répétition de méthodes d'intervention axées sur la perte de poids (Autorité provinciale des services de la santé, 2013; Bacon & Aphramor, 2011; Mongeau, 2005). Ces variations cycliques du poids sont d'ailleurs associées à un stress cardiométabolique élevé, une augmentation de la tension artérielle, à la résistance à l’insuline et aux dyslipidémies. Elles ont également été associées à un très fort sentiment d’échec et d’impuissance, la dépression, l’anxiété, l’irritabilité, l’isolement social, à la préoccupation à l’égard du poids et de la nourriture ainsi qu’une pauvre image et estime de soi (Bacon & Aphramor, 2011; Autorité provinciale des services de la santé, 2013; Harriger & Thompson, 2012).
En voulant aider et diminuer les risques associés à l'obésité par une approche axée sur la perte de poids, cela semble pouvoir générer d'autres problèmes qui ont des conséquences tout aussi importantes que l'obésité en tant que telle. En réponse à ces constats, le NPP s'est développé et la seconde approche en est inspiré.
2.2. Approche d'intervention basée sur le NPP
Cette approche adhère à la prémisse que le poids ne puisse être un comportement modifiable et, en l’occurrence, qu’il ne puisse être une cible d’intervention comportementale tel qu'il ne l'est dans le cadre d'une approche d'intervention axée sur la perte de poids (Schaefer et al., 2000; Bacon & Aphramor, 2011; Brady et al., 2013). Une approche d'intervention basée sur le NPP priorise donc la promotion de la santé et la diversité corporelle et préconise la modification des habitudes de vie, sans égard à la perte pondérale. Par ailleurs, l’impact direct d’une optimisation des habitudes de vie sur l’amélioration de la santé individuelle sans égard au poids est maintenant reconnu (Schaefer et al., 2000; Sassi, 2010; Association pour la santé publique du Québec, 2005).
Le NPP repose en fait sur trois postulats principaux. Tout d'abord, il reconnaît que la reprise du pouvoir des individus quant à leur situation personnelle (empowerment1) est le tremplin au changement (Schaefer et al.,
2000; Mongeau & Provencher, 2009; Bacon & Aphramor, 2011; Shelley et al., 2010). En effet, sans un regard critique et objectif sur sa propre situation et sur l'environnement, le changement de comportement ou l'amélioration de la qualité de vie à l'égard du poids ne peuvent se concrétiser. Cela met en fait la table pour le deuxième fondement du NPP qui implique de permettre à l’individu de s’accepter en se connaissant « sous
1 Le terme anglais empowerment a été préconisé dans le présent mémoire afin de préserver le sens de ce concept.
L’empowerment est un processus ou un résultat qui implique le développement chez l’individu d’habiletés particulières, mais aussi d’un sentiment d’autonomie, de maîtrise et de reprise du pouvoir sur sa vie (Côté & Mongeau, 2005; Van Daele et al., 2012; Le Bossé, 2004). Il peut se développer d’un angle individuel, organisationnel ou sociétal (Van Daele et al., 2012; Le Bossé, 2004). Dans le contexte d'un programme exploitant l'empowerment, le professionnel agit comme un collaborateur/facilitateur à la démarche des participantes plutôt qu’un expert (Zimmerman (2000) cité dans Van Daele et al., 2012).
tous ses angles » et en sachant « profiter de ses forces et de ses atouts tout en considérant de façon objective ses limites et ses faiblesses » (Mongeau & Provencher, 2009). L'acceptation de soi implique non seulement le respect de soi, mais aussi le respect et l'acceptation de la grande diversité de personnalités et de formats corporels dont le sien (Mongeau & Provencher, 2009; Bacon & Aphramor, 2011; Shelley et al., 2010). Cela dit, cette acceptation ne nie pas la capacité de changement d’un individu et invite à l’action dans le respect de ses limites (Mongeau & Provencher, 2009). Enfin, l’approche sans diète soit le « refus d’encourager les diètes restrictives » est au cœur du troisième fondement du NPP (Mongeau & Provencher, 2009). Ainsi, contrairement à l'approche axée sur la perte de poids, le NPP accorde un grande importance à la libéralisation des aliments, à l'écoute du corps, au plaisir de bien manger et au plaisir de bouger (Mongeau & Provencher, 2009; Shelley et al., 2010). De cette manière, «l’alimentation et l’activité physique ne sont pas utilisées comme moyens pour contrôler le poids, mais plutôt comme facteurs contribuant à améliorer la santé et la qualité de vie pour ainsi faire partie intégrante du mode de vie de la personne » (Mongeau & Provencher, 2009).
Certaines critiques ont toutefois été soulevées à l'égard du NPP (Brady et al., 2013). L'une de celles-ci implique que, bien que les deux approches sont en désaccord avec l'importance accordée au poids, pour le NPP comme pour l'approche axée sur la perte de poids, être en santé est perçu comme un devoir qui incombe à la responsabilité individuelle (Brady et al., 2013). Il a également été reproché au NPP qu'il limite la problématique au domaine médical ou scientifique alors qu'il devrait mettre l'accent sur les enjeux politiques liés à la manière dont l'image, les critères de beauté et la relation au corps sont véhiculés dans la société (Brady et al., 2013).
Somme toute, le NPP élargit le spectre de possibilités pour soutenir les personnes obèses ou préoccupées par leur poids en rappelant que la promotion de santé est un processus qui permet de redonner le pouvoir à la population pour améliorer sa santé physique, psychologique, spirituelle et sociale de manière durable (Agence de santé publique du Canada, 1986; Côté & Mongeau, 2005; Brady et al., 2013; Shelley et al., 2010). Toutefois, promouvoir la santé globale par le NPP ou de n’importe quelle autre manière nécessite la mobilisation, la planification et l’organisation d’actions sociales de différentes formes, de différents domaines et à différents niveaux (Rossi et al., 2004; Greenhalgh et al., 2004; Durlak & Dupre, 2008; Meyers et al., 2012b; Wandersman, Duffy, Flaspohler, Noonan, Lubell, Stillman,..., 2008; Bartholomew, Parcel & Kok, 1998; Green & Glasgow, 2006; Agence de la santé publique du Canada, 1986). Au Québec, un exemple de cette mobilisation à l’égard des problèmes liés au poids s’est traduit par le développement du programme CdeM?.
3. Le programme CdeM?
C’est en identifiant le besoin grandissant de leurs clientes aux prises avec des problèmes liés au poids qu’un groupe du centre local de services communautaires (CLSC) de Rosemont (Montréal) développait, en 1982, un programme aujourd'hui connu sous le nom de CdeM?. Ce programme est une intervention de groupe qui s’inspire du NPP. Ce groupe est formé de 12 à 14 femmes préoccupées par leur poids et est co-animé par une dyade composée d'une nutritionniste-diététiste et d'une intervenante psychosociale. Les déterminants du poids corporel y sont explorés dans leurs dimensions biologique, psychologique et sociale et ce, durant treize rencontres hebdomadaires de trois heures et d’une journée charnière de six heures. Enfin, chaque thème est abordé à l’aide de méthodes d'apprentissage variées telles que des expérimentations, des réflexions individuelles, des réflexions de groupe ainsi que des exposés théoriques. Ces différents types d’apprentissage visent à favoriser la participation et le développement de l’esprit critique des participantes envers la problématique du poids. Ultimement, ce cheminement personnel, soutenu par le groupe, outille les participantes à prendre une décision éclairée quant à l'amaigrissement. Dans la version actuelle du programme, cette décision se traduit, au terme du programme, en un plan d'action concret et personnalisé (Côté & Mongeau, 2005).
Comme la notion de choix est centrale dans le programme CdeM?, le modèle d’intervention de ce dernier, présenté à la figure 1, met l’importance sur quatre systèmes connus pour influencer la balance décisionnelle individuelle: le système de croyances, les caractéristiques personnelles, le système motivationnel et le système normatif (Côté & Mongeau, 2005). Autrement dit, selon ce modèle conceptuel, un individu prendra une décision en fonction de ses croyances (p.ex. croyances en son degré d’efficacité personnelle ou sa perception à l’égard de l’image corporelle), en fonction de ses caractéristiques personnelles (lesquelles il importe de connaître objectivement), de son système motivationnel (p.ex. la valeur qu’il s’accorde, ses désirs, ses besoins, ses valeurs) et en fonction de son système normatif (p.ex. influence des pairs dans les décisions). Ces différents facteurs s’influencent mutuellement puis, ultimement, influencent le choix d’un individu dans une situation donnée. Le programme propose ainsi des activités cognitives (connaissances, choix conscient, etc.), affectives (valeurs, s’intégrer au groupe, etc.) et expérientielles (bouger, déguster, échanger, etc.). De plus, ces activités sont réalisées au sein d’un groupe qui agit comme une forme de soutien social. Ce soutien les sécurise, leur donne accès à un répertoire de possibilités pour chacun des ces systèmes influençant leur balance décisionnelle (Côté & Mongeau, 2005). Toujours par rapport au modèle d’intervention du programme, il importe de mentionner que c’est la qualité de vie qui est l’objectif ultime du programme en comparaison à d’autres interventions axées davantage sur le poids corporel (Côté & Mongeau, 2005). Un exemple de qualité de vie augmentée pourrait se refléter par le fait d’avoir une relation plus saine à la nourriture et à son corps.
Figure 1. Modèle d’intervention du programme CdeM? (figure tirée du guide d’intervention Côté & Mongeau,
2005).
Porteur d’une approche nouvelle dans un contexte d’obésité pour lequel les interventions plus traditionnelles axées sur le poids n’avaient pas l’impact souhaité, le programme CdeM? a suscité un vif intérêt tant chez les professionnels, le public que chez les scientifiques.
3.1. Efficacité du programme
Une première évaluation des impacts du programme a été réalisée par Mongeau (2005). Au total, 311 femmes provenant de sept CLSC différents ont participé à cette étude au devis quasi-expérimental (pré-post et groupe témoin) ayant débuté à l’hiver 1994 et qui s’est terminée, considérant les suivis post-intervention un an après la fin du programme, à l’hiver 1996. Les résultats de cette première étude évaluative indiquaient que la participation au programme CdeM?, comparativement aux femmes du groupe témoin, diminuait significativement la désinhibition émotionnelle (c’est-à-dire le fait de manger en réponse à des émotions) et améliorait significativement la perception de l’image corporelle ainsi que les connaissances par rapport à la problématique du poids. Ces effets ont été soutenus un an après la fin du programme. Toujours chez les femmes du groupe expérimental comparativement au groupe témoin, les résultats indiquent une diminution significative de l’utilisation des diètes et de l’indice de dépression ainsi qu’une augmentation significative de l’efficacité personnelle un an après le programme. De même, un an après la participation au programme, les
résultats de cette évaluation soulignaient qu’une plus grande proportion de femmes du groupe expérimental comparativement aux femmes du groupe contrôle présentait une perte pondérale modérée allant jusqu’à 10% du poids corporel initial (25% contre 36%) ou un poids stabilisé (36% contre 19%). Bien que les résultats associent une diminution des tendances boulimiques et une augmentation de la pratique d’activité physique à la participation au programme, ces effets n’ont pas été maintenus dans le temps. De plus, les résultats n’indiquaient pas de différence dans les deux groupes quant à la variable de « maîtrise de soi » tel qu'anticipé (Mongeau 2005, Mongeau & Provencher, 2009).
À la suite de cette première évaluation et à une rencontre d’appréciation de la réalité des intervenantes offrant le programme au Québec, des ajouts et des réarrangements ont été réalisés à la version originale du programme. Ainsi, dans la réédition du programme (2005), des échanges auto-animés, des activités d’analyses « Je fais le point », un plan d’action personnalisé et des discussions à l’égard de l’image corporelle ont été ajoutés, les outils ont été modernisés et, finalement, certains thèmes ont été déplacés ou élagués. Afin d’évaluer l’efficacité de ce programme réédité, Provencher, Bégin, Gagnon-Girouard, … & Lemieux (2009) ont réalisé une seconde étude évaluative selon un devis expérimental entre Septembre 2003 et Avril 2006. Au total, 144 femmes présentant un surplus de poids et une préoccupation à l’égard du poids ont été réparties aléatoirement dans l’un des trois groupes à l’étude : 1) participantes à CdeM?, 2) participantes à un groupe de soutien social et, 3) groupe témoin (sans intervention). Les résultats de cette seconde évaluation indiquent, comparativement au groupe témoin, que la participation au programme CdeM? et la participation au groupe de soutien social a significativement amélioré, et de façon soutenue dans le temps, les comportements alimentaires de désinhibition et de susceptibilité à la faim. À court terme, sauf pour les symptômes dépressifs et les comportements boulimiques qui n'ont pas été améliorés dans la condition sans intervention, les résultats suggèrent que toutes les variables psychologiques à l’étude (estime de soi, qualité de vie reliée au poids, satisfaction corporelle) ont été améliorées dans chacune des trois conditions (Gagnon-Girouard et al., 2010). Toutefois, un an plus tard, seules les participantes de CdeM? avaient maintenu ou amélioré ces mêmes variables (Gagnon-Girouard et al., 2010). Quant au désir de manger et à la sensation de faim, les résultats indiquent une réduction significative à la suite de leur participation au programme, mais non soutenue dans le temps (Provencher et al., 2009). De plus, la participation au programme ou au groupe de soutien social a engendré une réduction légère (1 à 2% du poids original) mais significative et soutenue dans le temps, du poids corporel (Provencher et al., 2009). Il semble également que les comportements alimentaires favorables et l'amélioration de la qualité de vie liée au poids observés suite à la participation au programme CdeM? soient corrélés au maintien de ces changements corporels un an plus tard (Provencher et al., 2009; Gagnon-Girouard et al., 2010). Enfin, le programme ne démontrait pas de changements ni dans les niveaux d'activités
physiques pratiquées, ni dans les paramètres métaboliques et anthropométriques un an après le programme (Provencher et al., 2009).
Ces deux études d'impacts du programme CdeM? ont donc démontré des effets bénéfiques tant sur le plan comportemental que psychologique. En effet, il permet une amélioration soutenue de l’estime de soi, de l’efficacité personnelle, des comportements alimentaires et de la satisfaction quant à l’image corporelle en plus de favoriser la stabilisation et même une légère perte de poids. D’une perspective de santé publique, l’efficacité d’un programme de promotion de la santé est un pas en avant pour l’amélioration de la santé de la population (Sassi, 2010; Durlak & Dupre, 2008, Association pour la santé publique du Québec, 2005, Lundgren, Amodeo, Cohen, & Chassler, 2011; Wandersman et al., 2008; Kendall & Beidas, 2007; Fagan et al., 2008). Cette efficacité est d’ailleurs déterminante dans le fait d'investir les ressources humaines et financières nécessaires pour permettre à un programme prometteur de devenir disponible pour un plus grand bassin de la population cible (Bartholomew et al., 2012; Green & Glasgow, 2006; Greenhalgh et al., 2004; MSSS, 2008). C’est d’ailleurs exactement ce qui s’est produit pour le programme CdeM?. La prochaine section vous présentera donc une rétrospective du processus de déploiement de ce programme dans la province. Quant au processus de déploiement à proprement dit, il sera conceptualisé et discuté plus en détail dans la deuxième partie de ce chapitre.
3.2. Rétrospective du processus de déploiement du programme CdeM? dans la province
Vers la fin des années 1980, l’aspect novateur du programme CdeM? ainsi que les témoignages de certaines participantes ont rapidement interpellé d’autres professionnelles de la santé pratiquant auprès de cette même clientèle, ailleurs au Québec, en Ontario francophone et au Nouveau- Brunswick (Côté & Mongeau, 2005). Les instigatrices du programme ont alors mis sur pied et dispensé un séminaire de formation clés-en-main incluant notamment le visionnement d’une session du programme. En 1991, elles créaient un organisme à but non lucratif indépendant du CLSC, le Collectif action alternative en obésité (CAAO) afin de chapeauter et d’orchestrer les actions de développememnt et de déploiement du programme. Cet organisme est maintenant connu sous le nom d’ÉquiLibre (www.equilibre.ca). Encore aujourd’hui, ÉquiLibre dispense un séminaire de formation, met à jour les informations sous-jacentes au programme et soutien le développement ou le maintien des capacités des intervenantes et des milieux quant à l’implantation et à l’animation du programme (Côté & Mongeau, 2005; ÉquiLibre, document inédit, 2012).
En 2006, ce processus de déploiement s’est dynamisé suite au soutien politique et financier du gouvernement du Québec. Tout d’abord, la mise en œuvre du programme CdeM? dans le réseau de la Santé et des Services Sociaux a été inscrite parmi les actions ciblées pour améliorer les services aux personnes aux prises avec un problème lié au poids (5e axe prioritaire) du PAG (MSSS, 2006). En 2008, cet appui politique s’inscrivait
également parmi les actions à entreprendre pour modifier les facteurs environnementaux de promotion et de prévention concernant les saines habitudes de vie dans les communautés (MSSS, 2008). Par ailleurs, en mars 2010, une lettre du sous-ministre de la santé et des services sociaux, M. Jacques Cotton, rappelait aux directions générales des CSSS, que « le programme CdeM? s’inscrit dans l’offre de service mise en place par les CSSS afin de faire une gestion intégrée des maladies chroniques » (ÉquiLibre, document inédit, 2012). Concrètement, le MSSS a subventionné ÉquiLibre afin d’assurer la formation des intervenantes du réseau de la Santé et des Services Sociaux et pour soutenir l’implantation dans les milieux. Actuellement, le séminaire de formation dure cinq jours au total. Les quatre premiers jours alternent entre théorie et expérimentation des activités. Une cinquième journée est ensuite offerte aux intervenants dans l’année suivant leur première expérience d’animation. De plus, une trousse clés-en-main contenant un cartable d’informations, le matériel éducatif, les outils de promotion nécessaires ainsi que des exemples d’intervention filmés est remise aux intervenantes. Quant au soutien à l’implantation et à l’animation, il se fait actuellement à distance au moyen d’un forum de discussion en ligne pour tous les dyades d’intervenantes formées, un mentor disponible par téléphone pour répondre aux questions ponctuelles et spécifiques ainsi qu’un bulletin informatif mensuel (ÉquiLibre, document inédit, 2012; Côté & Mongeau, 2005).
Par cette volonté politique et l’investissement de fonds publics depuis 2006, la portée de cette approche novatrice de promotion de la santé et de prévention des problèmes liés au poids s’est élargie. Cela dit, aucune donnée ne permet actuellement de documenter la manière dont se déroule le processus de déploiement du programme au sein de la province.
Partie 2 : Déployer un programme de promotion de la santé : un
processus complexe
1. Conceptualisation du processus de déploiement
Une fois développé et son efficacité démontrée, la phase de déploiement d’un programme (ou autre action) de promotion de la santé est normalement amorcée (Bartholomew et al., 2012; Bopp et al., 2013; Godin et al., 2007). Dans la littérature, au moins trois étapes distinctes définissent cette phase de déploiement : celle de l’exploration et de l’adoption, celle de l’implantation et celle du maintien (voir figure 2) (Fixsen et al., 2005; Green & Kreuter (2003) cités dans Crosby & Noar, 2011; Aarons, Hurlburt, & Horwitz, 2011; Bopp et al., 2013; Durlak & DuPre, 2008; Green & Glasgow, 2006; Greenhalgh et al., 2004; Wandersman et al., 2008). Globalement, l’objectif de ce processus de déploiement vise à reproduire le succès d’une innovation dans d’autres contextes (Bopp et al., 2013; Dreisinger et al., 2012; Durlak & DuPre, 2008; Wandersman et al., 2008). Dans le jargon du domaine du déploiement et de l’implantation, une innovation fait allusion à toute approche prometteuse développée ou déployée dans un contexte précis (Durlak & DuPre, 2008; Greenhalgh
et al., 2004). Dans le présent mémoire, le terme innovation fera référence au programme de promotion de la santé et de prévention des problèmes liés au poids, CdeM?.
D’abord, l’étape d’exploration et d’adoption, identifiée dans la figure 2, circonscrit les démarches de sensibilisation ou de persuasion réalisées auprès des différents milieux pouvant accueillir l’innovation (Aarons et al., 2011; Durlak & DuPre, 2008; Greenhalgh et al., 2004; Fixsen et al., 2005; Bartholomew et al., 2012). Ces démarches exploratoires permettent d’identifier l’intérêt, les besoins, les bénéfices perçus et les capacités du milieu envers la problématique ciblée par l’innovation et envers l’innovation en elle-même (Fixsen et al., 2005; Greenhalgh et al., 2004; Wandersman et al., 2008). S’en suit alors la décision ou un ensemble de décisions des différents niveaux structurels d’un réseau ou d’un organisme en lien avec l’adoption du programme en question. C’est également à cette étape que l’engagement entre les différentes parties prenantes prend forme, que les malaises par rapport à l’innovation et aux démarches à entreprendre sont exprimés et que des décisions d’adaptation peuvent être discutées ( Fixsen et al., 2005; Aarons et al., 2011; Bopp et al., 2013; Durlak & DuPre, 2008; Greenhalgh et al., 2004; Wandersman et al., 2008). Tout cela dans l’optique de mettre en œuvre la dite innovation.
À l’opposé de cette étape d’exploration et d’adoption, la phase terminale du processus de déploiement est celle du maintien (figure 2). Maintenir une innovation dans un milieu fait référence au degré d’intégration de celle-ci à la pratique et ce, quelques années après le début de sa mise en œuvre initiale. Certains auteurs précisent que cette phase implique non seulement l’intégration de l’innovation à la pratique, mais également la pérennité de ses impacts (Fixsen et al., 2005; Green & Kreuter (2003) cités dans Aarons et al., 2011; Chaudoir, Dugan, & Barr, 2013; Durlak & DuPre, 2008; Greenhalgh et al., 2004; Stirman et al., 2012). En effet, un programme peut être maintenu dans un milieu sans pour autant continuer à générer les bénéfices qui lui étaient initialement reconnus (Fixsen et al., 2005; Backer, 2002; Proctor et al., 2011; Shediac-Rizkallah & Bone, 1998; Stirman et al., 2012).
Comme illustrée dans la figure 2, l’étape charnière entre l’adoption et le maintien d’une innovation dans un contexte précis est celle de l’implantation. Plus précisément, l’implantation représente le processus actif et planifié de mise en œuvre de l’innovation dans un contexte précis (Fixsen et al., 2005; Bartholomew et al., 2012; Aarons et al., 2011; Durlak & DuPre, 2008; Dusenbury, Brannigan, Falco, & Hansen, 2003; Green & Glasgow, 2006; Greenhalghet al., 2004). Ce processus d’implantation permet au programme de se concrétiser, de changer les pratiques et de développer les capacités organisationnelles et individuelles liées à l’implantation et à l’innovation (Fixsen et al., 2005; Durlak & DuPre, 2008; Meyers et al., 2012a; Wandersman et al., 2008). L’acquisition de ces capacités permet ainsi de mettre en place les ressources humaines, financières, organisationnelles et matérielles requises pour le bon fonctionnement du programme (innovation)
