La promotion de la saine alimentation chez des femmes
à risque de développer du diabète gestationnel
Thèse
Lydi-Anne Vézina-Im
Doctorat en nutrition
Philosophiæ doctor (Ph.D.)
Québec, Canada
© Lydi-Anne Vézina-Im, 2016
La promotion de la saine alimentation chez des femmes à risque
de développer du diabète gestationnel
Thèse
Lydi-Anne Vézina-Im
Sous la direction de :
Julie Robitaille, directrice de recherche
Simone Lemieux, codirectrice de recherche
iii RÉSUMÉ
L’objectif général de la thèse est d’identifier des moyens novateurs afin de promouvoir la saine alimentation, soit la consommation de fruits et légumes, chez des femmes à risque de développer du diabète gestationnel. L’Intervention Mapping a servi de cadre pour planifier les étapes nécessaires au développement de l’intervention. Pour atteindre l’objectif de la thèse, quatre projets de recherche distincts, mais complémentaires ont été réalisés. Le premier projet de recherche impliquait d’effectuer une revue systématique sur la validation des mesures auto-déclarées de l’alimentation durant la grossesse. L’objectif était de recenser les méthodes utilisées pour mesurer l’alimentation durant la grossesse et de vérifier leurs qualités psychométriques pour identifier les outils à privilégier pour évaluer l’alimentation des femmes enceintes. L’objectif du deuxième projet de recherche était de valider un court questionnaire sur la consommation de fruits et légumes chez des femmes enceintes. Le troisième projet était une recherche formative dont l’objectif était de développer le contenu d’un questionnaire utilisant l’activation des intentions pour favoriser la consommation de fruits et légumes chez des femmes à risque de développer du diabète gestationnel. L’objectif du quatrième projet de recherche était d’évaluer l’efficacité d’une intervention de type activation des intentions comparativement à un groupe contrôle utilisant l’effet question-comportement pour promouvoir la consommation de fruits et légumes chez des femmes en âge de procréer (18 à 44 ans) à risque de développer du diabète gestationnel. Il s’est avéré que l’activation des intentions et l’effet question-comportement sont des techniques efficaces pour augmenter la consommation de légumeschez des femmes en âge de procréer à risque de développer du diabète gestationnel. Ce résultat suggère que ces deux techniques peuvent être utilisées pour favoriser une alimentation saine avant le début de la grossesse afin de diminuer le risque de développer du diabète gestationnel ou du diabète de type 2 et ainsi assurer la santé de la femme et celle de son enfant. Bref, les quatre projets de recherche de la thèse ont permis de développer une intervention qui utilisait un outil validé pour mesurer la consommation de fruits et légumes, qui répondait aux besoins de la population cible et qui fut efficace pour promouvoir la saine alimentation chez des femmes à risque de développer du diabète gestationnel.
iv ABSTRACT
The general objective of this thesis is to identify innovative ways to promote healthy eating, that is fruit and vegetable consumption, among women at risk of developing gestational diabetes mellitus. Intervention Mapping was used to guide the development of the intervention. To achieve the thesis’ goal, four distinct, but complementary research projects were conducted. The first research project was a systematic review on the validation of self-reported measures of foods and nutrients in pregnancy. The objective of this review was to identify self-reported measures assessing diet during pregnancy and to critically appraise their psychometric qualities in order to identify which tools should preferably be used among pregnant women. The objective of the second research project was to validate a brief questionnaire on fruit and vegetable consumption among pregnant women. The third project was a formative research whose objective was to develop the content of a questionnaire using implementation intentions to encourage fruit and vegetable intake in women at risk of developing gestational diabetes mellitus. The objective of the fourth research project was to test the efficacy of an implementation intentions intervention compared to a control group based on the question-behavior effect to promote fruit and vegetable consumption among childbearing age (18 to 44 years) women at risk of developing gestational diabetes mellitus. Implementation intentions and the question-behavior effect were effective techniques to increase vegetable consumption among childbearing age women at risk of developing gestational diabetes mellitus. This result suggests that these two techniques can be used to promote healthy eating before the onset of pregnancy to lower risks of developing gestational diabetes mellitus or type 2 diabetes and thus favor the health of the woman and her child. In sum, the thesis’ four research projects allowed the development of an intervention which used a validated tool to measure fruit and vegetable intake, which addressed the target population’s needs and that was effective in promoting healthy eating among women at risk of developing gestational diabetes mellitus.
v
TABLE DES MATIÈRES
RÉSUMÉ ... iii
ABSTRACT ... iv
TABLE DES MATIÈRES ... v
LISTE DES TABLEAUX ... vii
LISTE DES FIGURES ... viii
LISTE DES ABRÉVIATIONS ... ix
REMERCIEMENTS ... xi
AVANT-PROPOS ... xii
INTRODUCTION ... 1
CHAPITRE 1: PROBLÉMATIQUE ... 2
1.1 Le diabète de type 2 et le diabète gestationnel ... 2
1.1.1 Définitions des principaux types de diabète ... 2
1.1.2 Diagnostic du diabète de type 2 et du diabète gestationnel... 3
1.1.3 Conséquences du diabète de type 2 et du diabète gestationnel ... 5
1.1.4 Prévalence et incidence du diabète de type 2 et du diabète gestationnel ... 10
1.2 La consommation de fruits et légumes ... 14
1.2.1 Les bienfaits de la consommation de fruits et légumes ... 14
1.2.2 Recommandations concernant la consommation de fruits et légumes ... 16
1.2.2.1 Recommandations chez les adultes ... 16
1.2.2.2 Recommandations chez les femmes enceintes ... 17
1.2.3 Portrait de la consommation de fruits et légumes ... 18
1.2.3.1 La consommation de fruits et légumes chez les adultes ... 18
1.2.3.2 La consommation de fruits et légumes chez les femmes enceintes ... 21
1.2.3.3 La consommation de fruits et légumes chez les femmes avec antécédent de diabète gestationnel ... 23
1.2.4 Les déterminants de la consommation de fruits et légumes ... 25
1.2.4.1 Les déterminants chez les adultes ... 25
1.2.4.2 Les déterminants chez les femmes enceintes ... 27
1.2.4.3 Les déterminants chez les femmes avec antécédent de diabète gestationnel 29 1.2.5 Les interventions visant la promotion de la consommation de fruits et légumes 30 1.2.5.1 Les interventions chez les adultes ... 30
1.2.5.2 Les interventions chez les femmes enceintes ... 32
1.2.5.3 Les interventions chez les femmes avec antécédent de diabète gestationnel 35 1.3 La validation de questionnaires alimentaires ... 38
1.3.1 Les types de validité et fidélité ... 38
1.3.2 Les mesures auto-déclarées de l’alimentation ... 41
1.3.3 La mesure de la consommation de fruits et légumes ... 44
1.3.4 La mesure de l’alimentation durant la grossesse ... 47
1.4 Le développement d’interventions ... 49
1.4.1 Les étapes lors du développement d’interventions ... 49
1.4.2 L’utilité des théories dans l’élaboration des interventions ... 52
vi
1.4.4 L’effet question-comportement lors de la complétion d’un questionnaire sur les
croyances concernant un comportement lié à la santé ... 54
1.4.5 L’activation des intentions comme technique d’intervention ... 58
1.5 Les objectifs et hypothèses de recherche de la thèse ... 64
CHAPITRE 2: VALIDITY AND RELIABILITY OF SELF-REPORTED MEASURES OF FOODS AND NUTRIENTS IN PREGNANCY: A SYSTEMATIC REVIEW ... 67
Résumé ... 67
Abstract ... 68
CHAPITRE 3: VALIDITY AND RELIABILITY OF A BRIEF SELF-REPORTED QUESTIONNAIRE ASSESSING FRUIT AND VEGETABLE CONSUMPTION AMONG PREGNANT WOMEN ... 161
Résumé ... 161
Abstract ... 162
CHAPITRE 4: FORMATIVE RESEARCH TO DESIGN AN IMPLEMENTATION INTENTIONS INTERVENTION PROMOTING FRUIT AND VEGETABLE CONSUMPTION AMONG WOMEN AT RISK OF DEVELOPING GESTATIONAL DIABETES MELLITUS ... 189
Résumé ... 189
Abstract ... 190
CHAPITRE 5: IMPLEMENTATION INTENTIONS INTERVENTION AND THE QUESTION-BEHAVIOUR EFFECT TO PROMOTE FRUIT AND VEGETABLE INTAKE IN CHILDBEARING AGE WOMEN AT RISK FOR GESTATIONAL DIABETES MELLITUS: A RANDOMISED CONTROLLED TRIAL ... 212
Avant-propos ... 212
Résumé ... 213
Abstract ... 214
CHAPITRE 6: DISCUSSION ... 234
6.1 Principaux constats ... 234
6.2 Limites et points forts des travaux de recherche ... 236
6.3 Pistes d’intervention et de recherche, perspectives futures et recommandations ... 241
6.3.1 Revue systématique ... 241 6.3.2 Étude de validation ... 242 6.3.3 Recherche formative ... 244 6.3.4 Étude d’intervention ... 244 CONCLUSION ... 251 BIBLIOGRAPHIE ... 253
ANNEXE 1: QUESTIONNAIRE DE GODIN ET COLLABORATEURS (2008) SUR LA CONSOMMATION DE FRUITS ET LÉGUMES ... 276
vii
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1. Facteurs de risque pour le diabète de type 2 et le diabète gestationnel ... 3 Tableau 2. Tests et valeurs pour le diagnostic du diabète de type 2 et du diabète
gestationnel ... 5 Tableau 3. Définitions et exemples d’une portion du groupe alimentaire légumes et fruits du Guide alimentaire canadien ... 17 Tableau 4. Principales forces et faiblesses des mesures auto-déclarées de l’alimentation ... 44 Tableau 5. Résumé des pistes d’intervention et de recherche, perspectives futures et
viii
LISTE DES FIGURES
Figure 1. Prévalence du diabète au Canada et au Québec, 2009-2014 ... 11
Figure 2. Théorie du comportement planifié ... 27
Figure 3. Modèle de l’Intervention Mapping ... 50
Figure 4. Modèle des phases de l’action ... 59
ix
LISTE DES ABRÉVIATIONS
BMI Body mass index
CER Comité d’éthique de la recherche
CHU Centre hospitalier universitaire
CHUL Centre hospitalier de l’Université Laval CLSC Centre local de services communautaires CSSS Centre de santé et de services sociaux
DASH Dietary Approaches to Stop Hypertension
ESCC Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes
FFQ Questionnaire de fréquence alimentaire (food-frequency questionnaire)
FR Journal alimentaire (food record)
FV Fruits et légumes (fruit and vegetable)
FVS Fruit and vegetable screener
GDM Diabète gestationnel (gestational diabetes mellitus)
GMF Groupe de médecine de famille
HAPA Modèle du processus d’action en santé (Health Action Process Approach)
HGOP Hyperglycémie orale provoquée
IADPSG International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups II Activation des intentions (implementation intentions)
IMC Indice de masse corporel
INAF Institut sur la nutrition et les aliments fonctionnels INSPQ Institut national de santé publique du Québec
ISBNPA International Society of Behavioral Nutrition and Physical Activity PEPS Pavillon de l’Éducation Physique et des Sports
PRISMA Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses QBE Effet question-comportement (question-behavior effect)
TPB Théorie du comportement planifié (Theory of Planned Behavior)
x
xi
REMERCIEMENTS
Je tiens en premier lieu à remercier ma directrice de recherche, Dre Julie Robitaille, pour tout ce qu’elle a fait pour moi ainsi que son équipe de recherche. Parmi son équipe de recherche, un merci tout particulier à sa professionnelle de recherche, Mme Julie Perron, qui était en charge des rencontres et de l’évaluation des apports alimentaires des participantes. Je tiens aussi à remercier ma co-directrice de recherche, Dre Simone Lemieux. Je désire également remercier mes co-auteurs, Dr Gaston Godin et Dr Charles Couillard, pour leur contribution à l’étude de validation.
Je tiens à remercier l’équipe de l’Unité clinique de l’Institut sur la nutrition et les aliments fonctionnels (INAF) pour nous avoir prêté leurs locaux et leurs équipements et merci à leur infirmier, M. Steeve Larouche, pour les prises de sang. Je veux remercier M. Pascal Dubé de l’INAF pour le dosage des caroténoïdes plasmatiques. Je désire remercier M. Aurélien Nicosia et Mme Hélène Crépeau du Service de consultation statistique de l’Université Laval ainsi que M. Stéphane Turcotte de la Plateforme de recherche clinique du Centre hospitalier universitaire de Québec pour leur aide lors des analyses statistiques. Je tiens aussi à remercier les femmes qui ont participé aux différents projets de recherche.
Je tiens à remercier certaines personnes que j’ai côtoyées avant mes études de troisième cycle à l’Université Laval et qui m’ont conseillé et encouragé à persévérer tout au long de mon doctorat, soit Dr Gaston Godin et ses anciens étudiants au doctorat, Dre Mireille Lavoie, Mme Herminé Naccache et ma gang d’Énergie cardio. Je veux aussi remercier mes parents pour m’avoir soutenu durant mes études de doctorat.
Enfin, je tiens à remercier les Instituts de recherche en santé (IRSC) pour leur appui financier sous forme d’une bourse au doctorat du Programme des bourses d’études supérieures du Canada F. Banting et C. Best tout au long de mon doctorat et d’une bourse de voyage pour participer à la conférence de l’Association canadienne de santé publique. Je veux aussi remercier l’INAF pour leur aide financière pour une présentation dans un congrès international.
xii
AVANT-PROPOS
L’objectif de cette thèse était d’identifier des moyens novateurs afin de promouvoir la saine alimentation, soit la consommation de fruits et légumes, chez des femmes à risque de développer du diabète gestationnel. L’Intervention Mapping a servi de cadre pour planifier les étapes nécessaires au développement de l’intervention. Quatre projets de recherche faisant l’objet de publications distinctes ont été réalisés afin d’atteindre l’objectif de la thèse. Les deux premiers articles abordent la validation d’outils auto-déclarés servant à mesurer l’alimentation durant la grossesse alors que les deux derniers concernent une intervention psychosociale visant à promouvoir la consommation de fruits et légumes chez des femmes à risque de développer du diabète gestationnel.
Le premier article intitulé «Validity and Reliability of Self-Reported Measures of Foods and Nutrients in Pregnancy: A Systematic Review» a été publié dans Current Nutrition Reports en 2014. La version qui apparaît dans la thèse est celle avant les corrections finales. Je suis la première auteure de cette publication et la deuxième auteure est ma directrice de recherche, Dre Julie Robitaille. Dans le cadre de cette revue systématique, j’ai élaboré la question de recherche et la stratégie de recherche pour chacune des bases de données, recherché les articles dans les bases de données pour inclusion dans la revue systématique, sélectionné les articles, extrait, saisi et analysé les données et rédigé le manuscrit. Dre Julie Robitaille a confirmé la sélection des articles inclus dans la revue systématique, effectué la double extraction des données, participé à l’interprétation des résultats et révisé le manuscrit.
Le deuxième article intitulé «Validity and Reliability of a Brief Self-Reported Questionnaire Assessing Fruit and Vegetable Consumption among Pregnant Women» a été soumis pour publication le 26 janvier 2016 à la revue BMC Public Health. Suite à la réception des commentaires des réviseurs le 26 avril 2016, une première version révisée a été soumise le 23 mai 2016. Suite à la réception des commentaires de l’éditeur le 15 juin 2016, une deuxième version révisée a été soumise le 6 juillet 2016. La version qui apparaît dans la thèse est celle qui a été révisée suite aux commentaires des réviseurs et de l’éditeur. Je suis la première auteure de cette publication. Les co-auteurs sont: Dr Gaston Godin, Dr Charles Couillard,
xiii
Mme Julie Perron, Dre Simone Lemieux et Dre Julie Robitaille. Dans le cadre de cette étude de validation, j’ai développé le projet de recherche, soumis la demande d’approbation au Comité d’éthique de la recherche (CER) du Centre hospitalier universitaire (CHU) de Québec, recruté les participantes, envoyé les questionnaires, saisi et analysé les données, présenté les résultats au 14e congrès de l’International Society of Behavioral Nutrition and
Physical Activity (ISBNPA) à Édimbourg (Écosse) en juin 2015 et rédigé le manuscrit. Dr Gaston Godin a accepté que nous validions l’outil qu’il avait développé, participé à l’interprétation des résultats et révisé le manuscrit. Dr Charles Couillard a conceptualisé les analyses sur les biomarqueurs de la consommation de fruits et légumes, participé à l’interprétation des résultats et révisé le manuscrit. Mme Julie Perron a effectué les entrevues à l’aide des questionnaires de fréquence alimentaire (FFQ), saisi les données des FFQ et des journaux alimentaires, participé à l’interprétation des résultats et révisé le manuscrit. Dre Simone Lemieux a participé à l’interprétation des résultats et révisé le manuscrit. Dre Julie Robitaille a participé au développement de l’étude, à l’interprétation des résultats et révisé le manuscrit.
Le troisième article intitulé «Formative Research to Design an Implementation Intentions Intervention Promoting Fruit and Vegetable Consumption among Women at Risk of Developing Gestational Diabetes Mellitus» a été soumis pour publication le 15 août 2016 à la revue Evaluation and Program Planning. La version qui apparaît dans la thèse est celle qui a été soumise pour publication. Je suis la première auteure de cette publication. Les co-auteurs sont ma co-directrice de recherche, Dre Simone Lemieux et ma directrice de recherche, Dre Julie Robitaille. Dans le cadre de cette recherche formative, j’ai développé le projet de recherche et le questionnaire à questions ouvertes pour la collecte de données, soumis la demande d’approbation au CER de l’Université Laval, recruté les participantes, analysé les données qualitatives, présenté les résultats au congrès de la Société québécoise de lipidologie, de nutrition et de métabolisme à Orford en février 2015 et au 14e congrès de
l’ISBNPA à Édimbourg (Écosse) en juin 2015 et rédigé le manuscrit. Dre Simone Lemieux a participé à l’interprétation des résultats et révisé le manuscrit. Dre Julie Robitaille a participé au développement de l’étude et du questionnaire, à l’interprétation des résultats et révisé le manuscrit.
xiv
Le quatrième article intitulé «Implementation Intentions and the Question-Behaviour Effect to Promote Fruit and Vegetable Intake in Childbearing Age Women at Risk for Gestational Diabetes Mellitus: A Randomised Controlled Trial» a été soumis pour publication le 1er août
2016 au Journal of Health Psychology. La version qui apparaît dans la thèse est celle qui a été soumise pour publication. Je suis la première auteure de cette publication. Les co-auteurs sont: Mme Julie Perron, Dre Simone Lemieux et Dre Julie Robitaille. Dans le cadre de cette étude d’intervention, j’ai développé le projet de recherche et l’outil d’intervention selon les résultats de la recherche formative, soumis les demandes d’approbation au CER du CHU de Québec et au CER du Centre de santé et de services sociaux (CSSS) de la Vieille-Capitale, recruté les participantes, saisi et analysé les données et rédigé le manuscrit. Les résultats au suivi de 3 mois ont été présentés en juin 2016 au congrès de l’Association canadienne de santé publique à Toronto et les résultats au suivi de 6 mois ont été présentés en mai 2016 au International Congress on Obesity à Vancouver. Mme Julie Perron a effectué les mesures anthropométriques des femmes (poids, taille et tour de taille) et les entrevues à l’aide des FFQ, saisi les données des FFQ, contribué à l’interprétation des résultats et révisé le manuscrit. Dre Simone Lemieux a participé à l’interprétation des résultats et révisé le manuscrit. Dre Julie Robitaille a participé au développement de l’étude, à l’interprétation des résultats et révisé le manuscrit.
1
INTRODUCTION
L’alimentation occupe une place importante dans la vie de tous les jours. Elle fournit les éléments nutritifs nécessaires au bon fonctionnement du corps humain. Ceci s’avère particulièrement vrai en préparation et durant la grossesse. En fait, une alimentation saine avant le début de la grossesse aidera l’organisme à satisfaire les besoins nutritionnels du fœtus lors de la grossesse alors que durant la grossesse, l’alimentation a également un impact sur la croissance et le développement du fœtus (Ferland & O'Brien, 2003). Une alimentation saine avant le début de la grossesse est aussi associée à une diminution du risque de développer du diabète gestationnel (Tobias, Zhang, et al., 2012; Zhang et al., 2014) et chez des femmes avec un antécédent de diabète gestationnel, une saine alimentation est associée à une diminution du risque de développer du diabète de type 2 (Tobias, Hu, et al., 2012). Néanmoins, les femmes avec un antécédent de diabète gestationnel auraient une alimentation de moins bonne qualité comparativement aux femmes sans cet antécédent (Xiao, Simas, Person, Goldberg, & Waring, 2015).
Un indicateur de la qualité de l’alimentation est la consommation de fruits et légumes (Garriguet, 2009). La consommation de fruits et légumes durant la grossesse favoriserait une grossesse et un enfant en santé à la naissance (Pistollato et al., 2015). La consommation de fruits et légumes pourrait aussi diminuer les risques de développer du diabète de type 2 (Harding et al., 2008; Sargeant et al., 2001; Villegas et al., 2008; Y. Wu, Zhang, Jiang, & Jiang, 2015) et du diabète gestationnel (Zhang, Schulze, Solomon, & Hu, 2006). Malheureusement, plus de la moitié des femmes avec un antécédent de diabète gestationnel auraient une alimentation déficitaire en fruits et légumes (Kieffer, Sinco, & Kim, 2006; C. Kim, McEwen, et al., 2007; Persson, Winkvist, & Mogren, 2015; Zehle et al., 2008). Ainsi, la période préconceptionnelle et la grossesse sont des moments privilégiés pour encourager les femmes à adopter une alimentation saine incluant une variété de fruits et légumes afin d’assurer leur santé ainsi que celle de leur enfant (Cuervo et al., 2014; Yamamoto, McCormick, & Burris, 2014).
2
CHAPITRE 1: PROBLÉMATIQUE 1.1 Le diabète de type 2 et le diabète gestationnel
1.1.1 Définitions des principaux types de diabète
Les trois principaux types de diabète sont le diabète de type 1, le diabète de type 2 et le diabète gestationnel (Comité d'experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète, 2013). Il existe aussi d’autres types particuliers de diabètes peu communs tels que des formes de diabète définies génétiquement ou associées à d’autres maladies ou à des médicaments (Comité d'experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète, 2013). «Le diabète de type 1 résulte surtout de la destruction des cellules bêta du pancréas et prédispose à l’acidocétose (Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète, 2013, p. S370).» Il peut être d’origine immunitaire (p. ex.: diabète auto-immun latent chez l’adulte) ou idiopathique, c’est-à-dire dont la cause est inconnue (Comité d'experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète, 2013). «Le diabète de type 2 peut être surtout attribuable à une insulinorésistance accompagnée d’une carence insulinique relative ou à une anomalie de la sécrétion accompagnée d’une insulinorésistance (Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète, 2013, p. S370).» Le diabète gestationnel est une intolérance au glucose qui apparaît ou qui est diagnostiquée pour la première fois durant la grossesse (Comité d'experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète, 2013).
Il y a plusieurs similarités entre les facteurs de risque pour le diabète de type 2 et le diabète gestationnel tels que l’âge avancé, les antécédents familiaux de diabète de type 2, les antécédents de prédiabète et de diabète gestationnel, avoir accouché d’un enfant de poids élevé, l’obésité, la présence de maladies associées au diabète et la prise de médicaments associés au diabète (voir Tableau 1). Il est à noter que même si selon les Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète (2013), un indice de masse corporel (IMC) pré-grossesse de 30 kg/m2 (obésité) ou plus est considéré comme un facteur
de risque pour le diabète gestationnel, une étude récente indique que le surpoids (IMC ≥ 25 kg/m2) et non uniquement l’obésité est un facteur de risque important pour l’apparition de
3
Tableau 1. Facteurs de risque pour le diabète de type 2 et le diabète gestationnel (Adapté de l’Association canadienne du diabète, 2013)
Diabète de type 2 Diabète gestationnel
Âge de 40 ans et plus Âge de 35 ans et plus
Parent du premier degré (père, mère, frère
ou sœur) atteint de diabète de type 2 Parent du premier degré (père, mère, frère ou sœur) atteint de diabète de type 2 Origine ethnique à haut risque (autochtone,
africaine, asiatique, hispanique ou sud-asiatique)
Origine ethnique à haut risque (autochtone, africaine, asiatique, hispanique ou sud-asiatique)
Antécédents de prédiabète (intolérance au
glucose ou anomalie de la glycémie à jeun) Antécédents de prédiabète Antécédents de diabète gestationnel Diagnostic antérieur de diabète
gestationnel lors d’une grossesse précédente
Accouchement d’un enfant de poids élevé à
la naissance (> 4000 g) Accouchement d’un enfant de poids élevé à la naissance (> 4000 g) Présence de lésions aux organes cibles
associés au diabète (maladies
microvasculaires: rétinopathie, neuropathie ou néphropathie et maladies
macrovasculaires: coronariennes, cérébrovasculaires et périphériques) Présence de facteurs de risque vasculaires (cholestérol et triglycérides élevés,
hypertension, poids excessif et obésité abdominale)
Être obèse (IMC pré-grossesse de 30 kg/m2)
Présence de maladies associées (syndrome des ovaires polykystiques, acanthosis nigricans, troubles psychiatriques, infection par le VIH et apnée obstructive du
sommeil)
Être atteinte du syndrome des ovaires polykystiques ou d’acanthosis nigricans (taches foncées sur la peau)
Usage de médicaments associés au diabète (glucocorticoïdes, antipsychotiques
atypiques, traitement antirétroviral hautement actif, etc.)
Prise de médicaments corticostéroïdes
Autres causes secondaires
1.1.2 Diagnostic du diabète de type 2 et du diabète gestationnel
Au Canada, il existe quatre principaux tests pour diagnostiquer un diabète de type 2: 1) la glycémie à jeun, 2) le taux d’hémoglobine glycosylée, 3) la glycémie 2 heures après l’ingestion de 75 g de glucose et 4) la glycémie aléatoire, soit à tout moment de la journée et
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peu importe le moment du dernier repas (Comité d'experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète, 2013).
Il existe différents critères pour diagnostiquer un diabète gestationnel. Par exemple, aux États-Unis, ce sont les critères de l’American Diabetes Association (2015), récemment mis à jour, qui sont utilisés et l’Organisation mondiale de la Santé avait ses propres critères jusqu’à ce qu’elle recommande en 2013 l’utilisation des critères de l’International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) (Metzger et al., 2010; World Health Organization, 2013). Au Canada, ce sont les critères de l’Association canadienne du diabète qui sont utilisés pour diagnostiquer le diabète gestationnel. L’Association canadienne du diabète (2013) recommande un test de dépistage du diabète gestationnel chez toutes les femmes enceintes entre la 24e et la 28e semaine de grossesse. Toutefois, chez les femmes
enceintes présentant plusieurs facteurs de risque pour le diabète gestationnel, le test doit être effectué en début de grossesse et si le dépistage initial effectué avant la 24e semaine de
grossesse était négatif, il doit être fait à nouveau entre la 24e et 28e semaine de grossesse
(Comité d'experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète, 2013). Il est à noter qu’il n’y a pas consensus sur la nécessité d’effectuer le dépistage de toutes les femmes enceintes (dépistage universel). Certains pays recommandent le dépistage du diabète gestationnel uniquement chez les femmes enceintes présentant des facteurs de risque pour cette pathologie (dépistage sélectif) (Comité d'experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète, 2013). L’American Diabetes Association (2015) et l’IADPSG (Metzger et al., 2010) recommandent aussi le dépistage universel du diabète gestationnel chez les femmes enceintes.
Au Canada, le dépistage du diabète gestationnel peut se faire par l’hyperglycémie orale provoqué (HGOP) par l’ingestion de 50 ou 75 g de glucose (Comité d'experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète, 2013). L’approche privilégiée par l’Association canadienne du diabète (2013) est la mesure de la glycémie après une HGOP par 50 g de glucose, suivie de la mesure de la glycémie après une HGOP de 75 g de glucose si nécessaire. L’HGOP par l’ingestion de 50 g de glucose implique deux prises de sang à n’importe quel moment de la journée: 1) une prise de sang 1 heure après l’ingestion
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du glucose et 2) si la glycémie est entre 7,8 et 11,0 mmol/L, le médecin proposera à la femme enceinte d’effectuer l’HGOP par l’ingestion de 75 g de glucose afin de confirmer le diagnostic de diabète gestationnel (Comité d'experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète, 2013). L’HGOP par l’ingestion de 75 g de glucose nécessite trois prises de sang: 1) une prise de sang à jeun, 2) une prise de sang 1 heure après l’ingestion du glucose et 3) une prise de sang 2 heures après l’ingestion du glucose (Comité d'experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète, 2013) (voir Tableau 2).
Tableau 2. Tests et valeurs pour le diagnostic du diabète de type 2 et du diabète gestationnel (Adapté de l’Association canadienne du diabète, 2013)
Diabète de type 2 Diabète gestationnel
Glycémie à jeun ≥ 7,0 mmol/L Hyperglycémie orale (HGOP) par l’ingestion
de 50 g de glucose:
-Glycémie 1 h après HGOP ≥ 11,0 mmol/L -Si glycémie entre 7,8 et 11,0 mmol/L, HGOP par l’ingestion de 75 g de glucose pour confirmer le diagnostic de diabète gestationnel:
-Glycémie à jeun ≥ 5,3 mmol/L
-Glycémie 1 h après HGOP ≥ 10,6 mmol/L -Glycémie 2 h après HGOP ≥ 9,0 mmol/L Glycémie 2 h après l’ingestion de 75 g de
glucose ≥ 11,1 mmol/L HGOP par l’ingestion de 75 g de glucose: -Glycémie à jeun ≥ 5,1 mmol/L -Glycémie 1 h après HGOP ≥ 10 mmol/L -Glycémie 2 h après HGOP ≥ 8,5 mmol/L Taux d’hémoglobine glycosylée ≥ 6,5%
Glycémie aléatoire ≥ 11,1 mmol/L
1.1.3 Conséquences du diabète de type 2 et du diabète gestationnel
Le diabète de type 2 peut entraîner deux catégories de complications, soit les complications microvasculaires causées par des lésions aux petits vaisseaux sanguins et les complications macrovasculaires causées par des lésions aux grands vaisseaux sanguins (Organisation mondiale de la Santé, 2015). Les complications microvasculaires incluent plusieurs lésions telles que celles oculaires (rétinopathie) entraînant la cécité, celles rénales (néphropathie) entraînant l’insuffisance rénale, celles nerveuses (neuropathie) et celles aux pieds qui peuvent
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conduire à l’amputation (Organisation mondiale de la Santé, 2015). Aux États-Unis, 40,3% des adultes diabétiques auraient une rétinopathie comparativement à seulement 3,4% de la population générale, ce qui suggère une prévalence beaucoup plus élevée de cette condition médicale chez les personnes diabétiques (Kempen et al., 2004). De plus, plus d’une personne sur trois avec un diabète de type 2 auraient des problèmes de fonction rénale (Eboh & Chowdhury, 2015). Il y a aussi 26,4% des adultes diabétiques qui rapportent avoir des neuropathies périphériques douloureuses, ce qui a un impact sur leur qualité de vie (Davies, Brophy, Williams, & Taylor, 2006). Les ulcères aux pieds seraient également fréquents chez les individus diabétiques avec des incidences variant entre 8 et 17% (Crawford, Inkster, Kleijnen, & Fahey, 2007). Les complications macrovasculaires font référence aux maladies cardiovasculaires et à la mauvaise circulation sanguine dans les jambes (Organisation mondiale de la Santé, 2015). En fait, les adultes ayant un diabète de type 2 sont plus à risque de développer des maladies cardiovasculaires comparativement aux personnes non-diabétiques (Booth, Kapral, Fung, & Tu, 2006; Haffner, Lehto, Ronnemaa, Pyorala, & Laakso, 1998). À titre d’exemple, sur une période de 7 ans, l’incidence d’infarctus du myocarde était de 20,2% chez les personnes diabétiques et de 3,5% chez celles non-diabétiques et chez des individus avec antécédents d’infarctus du myocarde, ces chiffres grimpaient à 45,0 et 18,8%, respectivement (Haffner et al., 1998).
Le diabète de type 2 n’aurait pas que des conséquences physiques, il aurait aussi un impact important sur la qualité de vie de la personne qui en est atteinte et également celle de ses proches. En effet, selon une large étude regroupant plus de 8 000 adultes diabétiques provenant de 17 pays, 12% d’entre eux qualifiaient leur qualité de vie comme étant faible ou très faible (Nicolucci et al., 2013). De plus, 14% des individus diabétiques avaient un score de bien-être émotionnel assez bas pour suspecter un possible diagnostic de dépression et 45% exprimaient ressentir de la détresse émotionnelle en raison de leur maladie (Nicolucci et al., 2013). Les personnes diabétiques rapportaient que le diabète avait un impact négatif sur leurs relations avec leur famille, leurs amis et leurs pairs (21%), sur leurs loisirs (38%), sur leur travail ou études (35%) et sur leur situation financière (44%) (Nicolucci et al., 2013). Enfin, pour environ 40% des adultes ayant un diabète, la prise de médication interférait avec leur capacité de vivre une vie normale (Nicolucci et al., 2013). Ce même groupe de chercheurs a
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aussi documenté l’impact du diabète sur plus de 2 000 proches de personnes diabétiques. Un peu plus du tiers des membres de la famille mentionnaient que le diabète de leur proche représentait un fardeau important et plus de la moitié d’entre eux percevaient que cette maladie avait un impact sur plusieurs aspects de leur vie (Kovacs Burns et al., 2013). À cet effet, les membres de la famille rapportaient que le fait de vivre avec quelqu’un diabétique avait un impact négatif sur leur bien-être émotionnel (45%), leur situation financière (35%), leurs loisirs (31%) et leur santé physique (27%) (Kovacs Burns et al., 2013). Ils mentionnaient aussi ressentir un niveau élevé de détresse (40%) et être inquiets que leur proche diabétique ait un épisode d’hypoglycémie (Kovacs Burns et al., 2013).
Le diabète de type 2 est aussi associé à d’importants frais de santé, en raison du traitement à l’insuline et des multiples complications associées à cette pathologie (Brandle et al., 2003). Par exemple, le traitement des complications macrovasculaires représenterait 57% des frais de santé provenant des complications associées au diabète de type 2 (Zhuo, Zhang, & Hoerger, 2013). Il importe aussi de mentionner que les coûts associés au diabète de type 2 varient selon le sexe de l’individu et de l’âge à lequel il a reçu le diagnostic de diabète (Zhuo et al., 2013). En fait, être de sexe féminin et avoir été diagnostiqué diabétique à un jeune âge (40 ans) entraîneraient des frais médicaux à vie plus élevés malgré la diminution de l’espérance de vie (Zhuo et al., 2014). Aux États-Unis, il est estimé qu’en 2012 le diabète a coûté 245 milliards de dollars américains, incluant 176 milliards de dollars en frais médicaux et 69 milliards de dollars en termes de productivité réduite au travail (American Diabetes Association, 2013). Parmi les frais médicaux, on retrouve, en ordre décroissant d’importance des coûts, les hospitalisations, la prescription de médicaments pour traiter les complications reliées au diabète, l’approvisionnement en médicaments antidiabétiques, les visites médicales chez le médecin et les séjours en résidences de soins (American Diabetes Association, 2013). Les personnes diabétiques ont des frais médicaux d’environ 13 700 dollars américains, dont 7 900 dollars sont attribuables au diabète (American Diabetes Association, 2013). En fait, les individus diabétiques ont des frais médicaux 2,3 fois plus importants que ceux qu’ils auraient s’ils n’étaient pas atteints de diabète (American Diabetes Association, 2013).
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Au Canada, le diabète aurait coûté 12,2 milliards de dollars canadiens en 2010 et le coût devrait augmenter d’un autre 4,7 milliards de dollars en 2020 (Canadian Diabetes Association, 2009). Lors de la publication du rapport de l’Association canadienne du diabète en 2009, les coûts reliés au diabète représentaient 3,5% des dépenses en santé publique au pays et les prévisions indiquaient que cette proportion allait augmenter compte tenu du nombre grandissant de personnes atteintes de diabète (Canadian Diabetes Association, 2009). Les frais reliés à l’achat de médicaments et autres dépenses en lien avec le diabète variaient de 1 000 à 15 000 dollars canadiens par individu (Canadian Diabetes Association, 2014). Le coût du diabète au Canada, ajusté pour l’inflation, devrait augmenter de 3,3% par année entre 2010 et 2020 et ceci serait dû à une augmentation du temps passé dans les hôpitaux et cliniques médicales, et pour des traitements médicaux telles que des amputations (Canadian Diabetes Association, 2009).
Au Québec, les coûts associés au diabète étaient de 2,2 milliards de dollars en 2010 et il est prévu qu’ils atteignent 2,9 milliards de dollars en 2020 (Landry, Plante, Larocque, Simard, & Kègle, 2015). Les coûts du diabète représentaient 23% des coûts totaux pour le système de santé québécois, comparativement à 16 à 22% pour le reste du Canada (Diabète Québec et Association Canadienne du Diabète, 2013). Les coûts annuels engagés par les patients québécois ayant un diabète de type 2 étaient de 1 546 dollars canadiens en 2010 (Diabète Québec et Association Canadienne du Diabète, 2013). Un rapport sur l’utilisation des services de santé par les Montréalais diabétiques indique qu’en 2011-2012, 58% d’entre eux ont consulté au moins un médecin spécialiste (ophtalmologiste, endocrinologue, cardiologue, spécialiste en médecine interne et néphrologue) (Landry et al., 2015). En fait, les adultes diabétiques de la région de Montréal avaient environ le même nombre de visites médicales comparativement à ceux non-diabétiques (10,0 versus 8,3 visites), mais les personnes diabétiques consultaient plus fréquemment des médecins spécialistes que des omnipraticiens (Landry et al., 2015). Ce facteur pourrait expliquer les coûts importants associés au diabète de type 2 au Québec.
Le diabète gestationnel est un facteur de risque important pour le développement du diabète de type 2 après la grossesse (Bellamy, Casas, Hingorani, & Williams, 2009; Ben-Haroush,
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Yogev, & Hod, 2004; Chamberlain et al., 2015; Cormier et al., 2015; C. Kim, Newton, & Knopp, 2002) et le poids post-partum pourrait expliquer en partie ce risque élevé de développer le diabète de type 2 (Bao et al., 2015; Moon et al., 2015; Vigneault et al., 2015). En fait, les lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète (2013) recommandent aux femmes ayant eu un diabète gestationnel de subir un test de dépistage du diabète de type 2 entre six semaines et six mois après l’accouchement et à tous les trois ans (ou plus fréquemment lorsque la femme présente plusieurs facteurs de risque) par la suite. Les femmes ayant eu un diabète gestationnel sont aussi plus à risque d’avoir des maladies cardiovasculaires (Archambault, Arel, & Filion, 2014; Harreiter, Dovjak, & Kautzky-Willer, 2014) et le syndrome métabolique (Harreiter et al., 2014). Elles sont également plus prédisposées à développer des problèmes rénaux et ce, particulièrement si elles ont eu plus d’une grossesses compliquées par un diabète gestationnel (Beharier et al., 2015). Enfin, la récurrence du diabète gestationnel est également fréquente avec des taux de récurrence variant entre 30 et 84% (England et al., 2015; C. Kim, Berger, & Chamany, 2007; Schwartz, Nachum, & Green, 2015). Les taux de récurrence du diabète gestationnel varieraient en fonction de l’origine ethnique et de la parité de la femme. Les taux de récurrence du diabète gestationnel seraient plus faibles chez les femmes blanches non-hispaniques et celles primipares (Schwartz et al., 2015).
Le diabète gestationnel peut aussi avoir des conséquences sur les enfants exposés in-utero à ce type de diabète. À la naissance, ces enfants seraient plus à risque de souffrir de macrosomie, soit être un bébé de plus de 4000 g, ce qui peut compliquer l’accouchement (p. ex.: dystocie des épaules, déchirure du périnée, césarienne) (X. J. He et al., 2015; Kc, Shakya, & Zhang, 2015). Plus tard, les enfants de mères ayant eu un diabète gestationnel seraient plus à risque de développer de l’obésité (Harreiter et al., 2014; S. Y. Kim, Sharma, & Callaghan, 2012; Nehring, Chmitorz, Reulen, von Kries, & Ensenauer, 2013). Une étude rapporte que vers l’âge de 6 ans, 29,2% des enfants de mères ayant un diabète gestationnel étaient en surpoids ou obèses comparativement à 12,8% des enfants dont la mère n’a pas eu cette pathologie et ce, indépendamment de l’IMC de la mère (Nehring et al., 2013). Ils seraient aussi à risque de développer du diabète de type 2 à l’âge adulte (Clausen et al., 2008).
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En somme, le diabète de type 2 et le diabète gestationnel ont tous les deux des conséquences graves sur la santé physique des individus qui en sont atteints et le diabète gestationnel est un facteur de risque pour le développement du diabète de type 2 après l’accouchement. Le diabète de type 2 a aussi des conséquences sur la qualité de vie des personnes diabétiques ainsi que celle de leurs proches et est associé à d’importants coûts de santé aux États-Unis, au Canada et au Québec. Enfin, le diabète gestationnel a la particularité qu’il a aussi un effet néfaste sur la santé du bébé à naître, tel que le risque de développer du diabète de type 2 à l’âge adulte.
1.1.4 Prévalence et incidence du diabète de type 2 et du diabète gestationnel
Le diabète de type 2 est une des dix principales causes de mortalité dans le monde, ayant causé 1,5 millions de décès en 2012 selon l’Organisation mondiale de la Santé (2014b). La prévalence du diabète de type 2 est en hausse à l’échelle planétaire (Shaw, Sicree, & Zimmet, 2010; Wild, Roglic, Green, Sicree, & King, 2004). Il y aurait une augmentation prévue de 69% du nombre d’adultes diabétiques dans les pays en voie de développement et de 20% dans les pays développés (Shaw et al., 2010). En 2014, la prévalence mondiale du diabète était d’environ 9% chez les adultes (World Health Organization, 2014a). En Europe, la prévalence du diabète était de 8,5% chez les adultes en 2013 (Tamayo et al., 2014). Aux États-Unis, 9,3% de la population avait un diabète en 2012 (National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, 2014). Il semble que plus d’hommes (13,6%) que de femmes (11,2%) ont un diabète aux États-Unis (National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, 2014). Les taux de diabète seraient aussi plus élevés chez les Autochtones (15,9%), les Afro-Américains (13,2%), les Hispaniques (12,8%) et les Américains asiatiques (9,0%) comparativement aux Américains blancs non-hispaniques (7,6%) (National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, 2014). Aux États-Unis, 1,7 millions d’adultes de 20 ans et plus ont été nouvellement diagnostiqués diabétiques en 2012 (National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, 2014).
Au Canada, 6,7% de la population âgée de 12 ans et plus était diagnostiquée avec un diabète en 2014 (Statistique Canada, 2015a). Comme aux États-Unis, le taux de diabète était plus
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élevé chez les hommes (7,5%) comparativement aux femmes (5,8%) (Statistique Canada, 2015a). Il y avait aussi des disparités importantes entre les provinces du Canada. À titre d’exemple, la prévalence du diabète était de 5% en Alberta comparativement à 9% à Terre-Neuve-et-Labrador en 2014 (Statistique Canada, 2015a). La prévalence du diabète au Canada semble plutôt stable depuis cinq ans avec des taux variant de 6,1 à 6,7% entre 2009 et 2014 (Statistique Canada, 2015a). Par contre, Diabète Québec et l’Association canadienne du diabète (2013) prévoient que la prévalence du diabète va augmenter au Canada pour atteindre 10,8% en 2020. Au Québec, la prévalence du diabète était la même que pour le Canada entier, soit 6,7% (Statistique Canada, 2015a). Les hommes québécois diabétiques (7,4%) étaient également plus nombreux que leurs homologues féminins (6,0%) (Statistique Canada, 2015a). À l’opposé du Canada, la prévalence semble en légère hausse depuis 2009 au Québec (voir Figure 1) et encore une fois, Diabète Québec et l’Association canadienne du diabète (2013) prévoient que la prévalence va continuer d’augmenter pour atteindre 9,9% au Québec en 2020.
Figure 1. Prévalence du diabète au Canada et au Québec, 2009-2014 (Statistique Canada, 2015a) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2009 2011 2012 2013 2014 Canada Québec
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Les données de l’Institut national de santé publique du Québec semblent toutefois indiquer que l’incidence du diabète, soit le nombre de nouveaux cas, était plutôt stable entre 2000-2001 et 2006-2007 et ce, autant chez les hommes que chez les femmes et pour tous les groupes d’âge, et aussi que le taux de mortalité chez les individus diabétiques a diminué durant ces années (Pigeon & Larocque, 2011). Ainsi, il semblerait que la hausse de la prévalence, soit le nombre de personnes diabétiques, soit en partie due au vieillissement de la population et à la diminution de la mortalité chez celles-ci et non à une augmentation du nombre de nouveaux cas de diabète (Pigeon & Larocque, 2011).
À l’instar du diabète de type 2, la prévalence du diabète gestationnel serait en forte hausse chez tous les groupes ethniques (Ferrara, 2007). Il est toutefois difficile d’estimer la prévalence du diabète gestationnel à l’échelle mondiale, car tel que mentionné dans la section 1.1.2 sur le diagnostic du diabète de type 2 et du diabète gestationnel, les pays utilisent souvent des critères différents pour diagnostiquer la présence d’un diabète gestationnel. À titre d’exemple, dans une revue systématique sur la prévalence du diabète gestationnel chez les pays à revenu faible et moyen, sept critères diagnostiques différents pour le diabète gestationnel étaient utilisés (Kanguru, Bezawada, Hussein, & Bell, 2014). Il y avait donc de grands écarts dans la prévalence du diabète gestationnel entre ces pays, soit de 0,4 à 24,3% (Kanguru et al., 2014). En Europe, la prévalence du diabète gestationnel varierait entre 2 et 6% selon une récente revue de la littérature (Buckley et al., 2012). Malgré qu’encore une fois les critères utilisés pour diagnostiquer le diabète gestationnel variaient d’une étude à l’autre, l’utilisation de critères diagnostiques différents ne semblait pas avoir d’effet systématique sur la prévalence du diabète gestationnel rapportée par les études européennes (Buckley et al., 2012).
Aux États-Unis, la prévalence du diabète gestationnel varierait entre 4,6 et 9,2% selon diverses études récentes (Bardenheier et al., 2015; Correa, Bardenheier, Elixhauser, Geiss, & Gregg, 2015; DeSisto, Kim, & Sharma, 2014; Jovanovic et al., 2015; Lynch et al., 2015). Toutefois, la majorité des études américaines rapporte une prévalence du diabète gestationnel (parfois ajustée pour l’âge) se situant aux alentours de 5 et 6% (Bardenheier et al., 2015; Correa et al., 2015; Jovanovic et al., 2015; Lynch et al., 2015). Au Canada, il semble y avoir
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peu d’études récentes sur la prévalence du diabète gestationnel. Les études actuelles indiquent une prévalence de 2,2 à 3,7% chez la population canadienne non autochtone (Aljohani et al., 2008; Dyck, Klomp, Tan, Turnell, & Boctor, 2002; Shen et al., 2015). Toutefois, ces études ont été menées uniquement dans les provinces du Manitoba et de la Saskatchewan. Elles ne permettent donc pas de savoir si cette prévalence s’applique à l’ensemble du Canada. La prévalence du diabète gestationnel serait beaucoup plus élevée chez les populations autochtones du Canada. Elle varierait entre 6,7 et 18% chez les femmes autochtones du Québec, de l’Ontario, du Manitoba et de la Saskatchewan (Dyck et al., 2002; Harris, Caulfield, Sugamori, Whalen, & Henning, 1997; S. Rodrigues, Robinson, & Gray-Donald, 1999; Shen et al., 2015). Enfin, il importe de mentionner qu’il est préférable de ne pas comparer les prévalences du diabète gestationnel entre les pays puisqu’il serait difficile de savoir si les variations observées résultent des différents critères utilisés pour diagnostiquer le diabète gestationnel ou si elles sont le reflet de différences réelles.
Bref, la prévalence du diabète de type 2 et du diabète gestationnel serait en hausse à travers le monde. Les données mondiales semblent indiquer que les hommes sont plus à risque de développer du diabète de type 2 que les femmes. L’origine ethnique (p. ex.: origine autochtone) semble également avoir un impact sur la prédisposition à avoir un diabète de type 2 et un diabète gestationnel. De plus, les données canadiennes sur le diabète de type 2 indiquent des disparités importantes entre les provinces du Canada concernant la prévalence de cette maladie. Les données québécoises indiquent toutefois que l’incidence du diabète de type 2 est stable depuis une dizaine d’années, ce qui s’expliquerait par la diminution de la mortalité chez les personnes diabétiques. Malheureusement, la prévalence du diabète gestationnel au Canada est beaucoup moins documentée que celle du diabète de type 2. Les données actuelles indiquent une prévalence plus faible que pour le diabète de type 2. Par contre, le nombre de cas de diabète gestationnel serait aussi en forte hausse à l’échelle mondiale.
Tel que discuté dans cette section, le diabète de type 2 et le diabète gestationnel peuvent avoir de graves conséquences sur la santé et la qualité de vie des individus qui en sont atteints ainsi que celles de leurs proches ou de leur progéniture. Le diabète de type 2 est également associé
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à d’importants coûts de santé. De plus, la prévalence de ces deux types de diabètes est en hausse à l’échelle planétaire. Il y a donc lieu d’identifier les facteurs modifiables tels que les habitudes alimentaires afin de prévenir l’apparition du diabète de type 2 et du diabète gestationnel (Fardet & Boirie, 2014; Schoenaker, Mishra, Callaway, & Soedamah-Muthu, 2016). Le principal comportement qui a retenu l’attention des chercheurs dans le domaine de la nutrition est la consommation de fruits et légumes.
1.2 La consommation de fruits et légumes
1.2.1 Les bienfaits de la consommation de fruits et légumes
La consommation de fruits et légumes a plusieurs effets bénéfiques sur la santé en prévenant l’apparition de maladies chroniques associées à l’alimentation. Elle permettrait de diminuer les risques de maladies coronariennes (Gan et al., 2015; Hartley et al., 2013; Joshipura et al., 1999; Joshipura et al., 2001; Mirmiran, Noori, Zavareh, & Azizi, 2009; Steffen et al., 2003; Threapleton et al., 2013) (p. ex.: accident vasculaire cérébral (F. J. He, Nowson, & MacGregor, 2006; Hu, Huang, Wang, Zhang, & Qu, 2014)) chez la population générale, incluant chez les femmes (Liu et al., 2000) et chez les personnes diabétiques (Savory et al., 2014). La consommation de fruits et légumes pourrait aussi prévenir l’apparition de divers types de cancers (Block, Patterson, & Subar, 1992; Riboli & Norat, 2003; Steinmetz & Potter, 1996; Vainio & Weiderpass, 2006), dont le cancer du pancréas (R. J. Jansen et al., 2011; R. J. Jansen et al., 2013; Q. J. Wu et al., 2016), le cancer de l’estomac (Lunet, Lacerda-Vieira, & Barros, 2005), le cancer du côlon (Magalhaes, Peleteiro, & Lunet, 2012; Zeng, Lazarova, & Bordonaro, 2014) et le cancer du sein (Aune et al., 2012; Gandini, Merzenich, Robertson, & Boyle, 2000). La consommation de fruits et légumes pourrait aussi diminuer les risques de développer du diabète de type 2 (Harding et al., 2008; Sargeant et al., 2001; Villegas et al., 2008; Y. Wu et al., 2015) et du diabète gestationnel (Zhang et al., 2006). Par contre, ce ne sont pas toutes les études qui ont trouvé un effet protecteur de la consommation de fruits et légumes sur l’apparition du diabète de type 2 (Flood et al., 2008; Liu et al., 2004) et du diabète gestationnel (Ley et al., 2011; Radesky et al., 2008). En somme, la consommation de fruits et légumes diminuerait les risques de multimorbidité (Ruel et al., 2013).
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Il semble que pour que la consommation de fruits et légumes puisse prévenir l’apparition de plusieurs maladies, la quantité et la variété de fruits et légumes consommés seraient importantes. Par exemple, la consommation d’une quantité importante de fruits et légumes est associée à une diminution du risque de maladies coronariennes (Bhupathiraju et al., 2013) alors que la consommation d’une grande variété de fruits et légumes est associée à une réduction de la protéine C réactive, un marqueur plasmatique de l’inflammation pour plusieurs maladies (Bhupathiraju & Tucker, 2011). Pour la prévention de l’apparition du diabète de type 2, la quantité et la variété seraient toutes les deux importantes (Cooper, Sharp, et al., 2012). Certaines études ont aussi identifié des catégories d’aliments qui sont associées à la prévention des maladies. Par exemple, ce serait la consommation de légumes (Villegas et al., 2008), en particulier celle des légumes verts feuillus (Bazzano, Li, Joshipura, & Hu, 2008; Carter, Gray, Troughton, Khunti, & Davies, 2010; Cooper, Forouhi, et al., 2012; Liu et al., 2004), qui préviendrait le diabète de type 2.
Les mécanismes responsables de l’effet protecteur de la consommation de fruits et légumes (ou de légumes verts feuillus) ne sont pas encore bien connus. Les effets positifs sur le risque de maladies coronariennes découleraient de la teneur élevée en fibres des fruits et légumes (Threapleton et al., 2013) alors que ceux sur le cancer seraient plutôt dus à leur contenu en polyphénols (Spagnuolo et al., 2012). L’effet positif des fruits et légumes sur le diabète serait en partie causé par leur teneur élevée en fibres, en nutriments antioxydants et en magnésium (Mann & Aune, 2010). Il est toutefois bien documenté que la consommation de fruits et légumes aide à la gestion du poids (Davis, Hodges, & Gillham, 2006; Kahn et al., 1997; Kromhout, Bloemberg, Seidell, Nissinen, & Menotti, 2001; Ledoux, Hingle, & Baranowski, 2011; Lin & Morrison, 2002; Nelson & Tucker, 1996; Rolls, Ello-Martin, & Tohill, 2004; Schwingshackl et al., 2015; Swinburn, Caterson, Seidell, & James, 2004; Togo, Osler, Sorensen, & Heitmann, 2004; Vioque, Weinbrenner, Castello, Asensio, & Garcia de la Hera, 2008), incluant chez les femmes (Aljadani et al., 2013; K. He et al., 2004). Cet effet sur le poids corporel serait en partie attribuable au fait que les fruits et légumes ont une teneur élevée en fibres, ce qui contribuerait au sentiment de satiété et ainsi diminuerait la quantité de nourriture ingérée (Slavin, 2005). Il est donc possible que l’effet positif sur le diabète de type 2 soit médié par l’effet que les fruits et légumes ont sur le poids corporel (Mann & Aune,
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2010). Ce même mécanisme pourrait expliquer l’impact positif de la consommation de fruits et légumes sur le diabète gestationnel puisque le gain de poids excessif, particulièrement lors du premier trimestre, est associé à un risque accru de développer le diabète gestationnel (Brunner et al., 2015; Hedderson, Gunderson, & Ferrara, 2010; Morisset et al., 2011).
Bref, la consommation d’une grande quantité et variété de fruits et légumes est associée à plusieurs bienfaits sur la santé. La consommation de légumes verts feuillus serait particulièrement bénéfique pour prévenir l’apparition du diabète de type 2. Par contre, les mécanismes responsables de l’effet protecteur des fruits et légumes sur l’apparition de diverses maladies ne sont pas encore été bien identifiés. L’hypothèse actuelle la plus plausible est que manger des fruits et légumes a un impact sur la gestion du poids corporel compte tenu de leur teneur élevée en fibres.
1.2.2 Recommandations concernant la consommation de fruits et légumes 1.2.2.1 Recommandations chez les adultes
L’Organisation mondiale de la Santé recommande une consommation d’au moins 400 g de fruits et légumes par jour, excluant les pommes de terre et autres féculents, ce qui équivaut à cinq portions de fruits et légumes de 80 g chacune (World Health Organization, 2003). Au Royaume-Uni, la recommandation est de consommer cinq portions de fruits et légumes par jour, excluant les pommes de terre (National Health Service, 2015). Aux États-Unis, les nouvelles recommandations quotidiennes concernant la consommation de fruits et légumes sont de 2 tasses de fruits pour les femmes de 19 à 30 ans et de 1½ tasses de fruits pour les femmes de 31 à 50 ans et de 2½ tasses de légumes chez les femmes de 19 à 50 ans (United States Department of Agriculture, 2015). Chez les hommes de 19 à 50 ans, il est recommandé de consommer 2 tasses de fruits et 3 tasses de légumes (United States Department of Agriculture, 2015). Il est à noter que ces recommandations sont pour les personnes qui font moins de 30 minutes d’activité physique d’intensité modérée par jour.
Au Canada, c’est le Guide alimentaire canadien qui fournit des recommandations en nutrition adaptées à la réalité des Canadiens. Le Guide alimentaire canadien recommande de
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consommer 7 à 8 portions de fruits et légumes par jour chez les femmes âgées entre 19 et 50 ans et 8 à 10 portions chez les hommes du même âge (Santé Canada, 2011). Ce qui correspond à une portion de fruit ou de légume varie selon la catégorie d’aliment (légumes, fruits ou jus) et selon son état (frais, surgelé, en conserve, cuit ou cru) (voir Tableau 3).
Tableau 3. Définitions et exemples d’une portion du groupe alimentaire légumes et fruits du Guide alimentaire canadien (Santé Canada, 2011)
Catégories d’aliments Définition
d’une portion Exemples
Légumes
Légumes frais 125 ml (½ tasse) Brocoli, carottes, poivrons
Légumes surgelés 125 ml (½ tasse) Macédoine et pois surgelés
Légumes en conserve Légumes feuillus cuits
125 ml (½ tasse) 125 ml (½ tasse)
Pois et maïs en conserve Chou vert et chou chinois cuits Légumes feuillus crus 250 ml (1 tasse) Laitue verte, rouge ou romaine
Fruits
Fruits frais Fruits surgelés
1 fruit
125 ml (½ tasse)
Banane, orange, pomme Framboises et bleuets surgelés
Fruits en conserve 125 ml (½ tasse) Pêches et poires en conserve
Jus
Jus 100% purs 125 ml (½ tasse) Jus de légumes ou de fruits purs
En somme, les recommandations concernant la consommation de fruits et légumes chez les adultes varient d’un pays à l’autre, mais le consensus général est de consommer au moins cinq portions de fruits et légumes par jour. La définition d’une portion de fruit et légume varie également d’un pays à l’autre, tout comme ce qui peut être inclus comme un fruit (p. ex.: jus de fruits 100% purs ou fruits séchés) ou un légume (p. ex.: pommes de terre et féculents). Selon le pays, les recommandations concernant la consommation de fruits et légumes chez les adultes peuvent varier en fonction du sexe, de l’âge et du niveau d’activité physique des individus.
1.2.2.2 Recommandations chez les femmes enceintes
En France, la recommandation de consommer au moins cinq fruits et légumes par jour chez les adultes s’applique aussi aux femmes enceintes (Institut national de prévention et
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d'éducation pour la santé, 2015). Au Canada, le nombre recommandé de portions de fruits et légumes à consommer quotidiennement chez les femmes enceintes est le même que chez les femmes adultes de 19 à 50 ans, soit 7 à 8 portions de fruits et légumes par jour (Santé Canada, 2011). Toutefois, le Guide alimentaire canadien recommande aux femmes enceintes dans leur deuxième et troisième trimestres de grossesse et aux femmes qui allaitent de consommer chaque jour deux ou trois portions additionnelles du Guide alimentaire canadien provenant de n’importe quel groupe alimentaire que ce soit sous forme de collations ou lors des repas (Santé Canada, 2011). Bref, la France et le Canada ont la particularité de fournir des recommandations spécifiques aux femmes enceintes concernant la consommation de fruits et légumes.
1.2.3 Portrait de la consommation de fruits et légumes
1.2.3.1 La consommation de fruits et légumes chez les adultes
En Europe, la consommation moyenne de fruits et légumes en 2012 était de 386 g par jour, soit 166 g pour les fruits et 220 g pour les légumes, ce qui est légèrement inférieur aux recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé de 400 g de fruits et légumes par jour (European Food Information Council, 2012). Il y avait aussi des disparités importantes entre les pays concernant la consommation quotidienne moyenne de fruits et légumes allant de 577 g par jour pour la Pologne à 196 g par jour pour l’Islande (European Food Information Council, 2012). Certaines études ont remarqué que ces disparités variaient en fonction de l’emplacement géographique des pays à travers l’Europe (Roos, Johansson, Kasmel, Klumbiene, & Prattala, 2001; Stefler & Bobak, 2015). De plus, la Pologne (577 g/jour), l’Italie (452 g/jour), l’Allemagne (442 g/jour) et l’Autriche (413 g/jour) étaient les seuls pays en Europe qui avaient une consommation quotidienne moyenne qui respecte les recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé (European Food Information Council, 2012). La France (342 g/jour) et le Royaume-Uni (258 g/jour) avaient ainsi des moyennes de consommation quotidienne de fruits et légumes insuffisantes pour en tirer un maximum de bénéfices au plan de la santé (European Food Information Council, 2012). Lorsque calculée en nombre de portions, la consommation de fruits et légumes au Royaume-Uni chez les adultes de 19 à 64 ans était encore inadéquate avec une moyenne de 4,1 portions par jour en 2012 (Public Health England, 2014). Il semble aussi que les femmes rapportent
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consommer des fruits et légumes plus fréquemment que les hommes dans la quasi-totalité des pays européens (Organization for Economic Co-operation and Development, 2014). Bref, ce serait moins de la moitié des pays de l’Europe qui auraient une consommation de fruits et légumes qui respecte les recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé (World Health Organization, 2006).
Aux États-Unis, la fréquence médiane de consommation était de 1,1 fruits et 1,6 légumes par jour en 2013 (National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, 2013). Lorsque ces données sont converties en tasses afin de correspondre aux anciennes recommandations américaines de 1½ à 2 tasses de fruits et 2½ à 3 tasses de légumes par jour, 13,1 et 8,9% des Américains consomment suffisamment de fruits et légumes, respectivement (Moore & Thompson, 2015). Concernant la consommation de fruits, les pourcentages de la population américaine qui en consommaient suffisamment variaient entre 7,5% pour le Tennessee à 17,7% pour la Californie et pour les légumes, ils allaient de 5,5% au Mississippi à 13,0% en Californie (Moore & Thompson, 2015). La consommation de fruits et légumes semblait également varier en fonction du sexe avec une fréquence médiane de consommation de 1,10 à 1,43 fruits et 1,57 à 1,86 légumes chez les femmes comparativement à 1,00 à 1,17 fruits et 1,43 à 1,57 légumes chez les hommes (Moore et al., 2015). À l’instar de l’Europe, il semble ainsi qu’aux États-Unis, il y ait des disparités dans la consommation de fruits et légumes en fonction de l’emplacement géographique et du sexe des individus.
Au Canada, c’était seulement 39,5% des personnes de 12 ans et plus qui rapportaient consommer des fruits et légumes au moins cinq fois par jour en 2014 (Statistics Canada, 2015). Il y avait aussi des disparités entre les provinces avec des proportions variant de 23,9% au Nunavut à 46,3% au Québec (Statistique Canada, 2015a). En fait, le Québec était la seule province à afficher un pourcentage de répondants affirmant avoir consommé quotidiennement des fruits et légumes à au moins cinq reprises supérieur à la moyenne du Canada (Statistique Canada, 2015a). L’Alberta, la Colombie-Britannique et le Yukon avaient des moyennes similaires à la moyenne nationale et les autres provinces affichaient des moyennes inférieures à celle-ci (Statistique Canada, 2015a). De plus, comme en Europe et aux États-Unis, les proportions de femmes indiquant avoir mangé des fruits et légumes au
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moins cinq fois par jour étaient supérieures à celles des hommes pour tous les groupes d’âge. En fait, 46,6% des femmes canadiennes mentionnaient avoir consommé des fruits et légumes à au moins cinq reprises dans la journée contre 32,1% des hommes (Statistique Canada, 2015a).
Au Québec, il y avait 46,3% des personnes de 12 ans et plus qui mentionnaient avoir consommé des fruits et légumes au moins cinq fois par jour en 2014 (Statistique Canada, 2015b). À l’instar du Canada, il y avait des disparités entre les régions du Québec avec des pourcentages allant de 38,9% dans la région de la Mauricie et du Centre-du-Québec à 53,2% dans la région de la Gaspésie et des Îles-de-la-Madeleine (Statistique Canada, 2015b). De plus, quelques régions du Québec affichaient des proportions supérieures à la moyenne québécoise, soit la région de la Gaspésie et des Îles-de-la-Madeleine (53,2%), la région de l’Estrie (53,0%), la région de la Capitale-Nationale (51,6%), la région de Laval (49,9%), la région de Chaudière-Appalaches (48,1%) et la région de la Montérégie (47,3%) (Statistique Canada, 2015b). Les femmes québécoises étaient aussi plus nombreuses à consommer des fruits et légumes à au moins cinq reprises par jour, soit 55,2% comparativement à 37,1% chez les hommes (Statistique Canada, 2015b). Il semble aussi que la consommation de fruits et légumes soit plus faible chez les adultes québécois en surplus de poids (IMC ≥ 25 kg/m2)
(Lamontagne, Plante, & Rochette, 2011). De plus, selon l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC) cycle 2,2 de 2004, les adultes québécois consommaient principalement leurs fruits sous forme de jus (44%) et les principaux fruits consommés étaient les pommes (12%), les melons (9%), les bananes (8%) et les agrumes (6%) et les principaux légumes consommés étaient les tomates (16%), la laitue et les autres légumes verts feuillus (13%) et les pommes de terre (10%) (Blanchet, Plante, & Rochette, 2009). Pour les légumes, il y avait aussi une catégorie «autres légumes» qui représentait 18% des portions de légumes consommés par les Québécois et qui inclut le concombre, les betteraves et le navet (Blanchet et al., 2009). Cette même enquête a aussi révélé que la consommation de fruits et légumes chez les Québécois était plus élevée chez les plus scolarisés et ceux ayant un revenu plus élevé (Blanchet et al., 2009). Enfin, l’achat de fruits et légumes représentait 18,8% des achats alimentaires des Québécois entre 2006 et 2010, ce qui en faisait la catégorie
