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L’importance de l’éducation thérapeutique dans
l’hypertension artérielle essentielle : réalisation d’une
enquête en officine
Anthony Bachelet
To cite this version:
Anthony Bachelet. L’importance de l’éducation thérapeutique dans l’hypertension artérielle essen-tielle : réalisation d’une enquête en officine. Sciences pharmaceutiques. 2014. �dumas-01073942�
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UNIVERSITE DE ROUEN
UFR DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
Année 2014
N°
THESE
pour le DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE
Présentée et soutenue publiquement le
par
Bachelet Anthony
Né le 16 août 1982 à Lillebonne
L’IMPORTANCE DE L’EDUCATION THERAPEUTIQUE
DANS L’HYPERTENSION ARTERIELLE ESSENTIELLE :
REALISATION D’UNE ENQUETE EN OFFICINE
Président du jury : Costentin Jean, professeur émérite
Membres du jury : Dubuc Isabelle, maître de conférences
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REMERCIEMENTS
Aux membres du jury
Je remercie Monsieur Jean Costentin, professeur émérite, pour avoir présidé et dirigé ma thèse. Merci pour votre disponibilité sans faille et vos conseils avisés. Merci d’avoir été mon professeur de pharmacologie.
Je remercie Madame Isabelle Dubuc, maître de conférences, d’avoir gentiment accepté de faire partie de mon jury de thèse. Merci pour vos cours de pharmacologie et de pharmacocinétique.
Je remercie également Monsieur Paul Mulder, d’avoir également accepté de faire partie de mon jury de thèse. Merci pour vos cours de statistiques lorsque je préparais le concours de l’internat en pharmacie.
A ma famille
Tout d’abord, à mes parents, mon frère, ma sœur, grâce à qui j’ai pu arriver jusqu’ici. Merci pour votre soutien pendant mes années d’études et dans tout ce que j’ai pu entreprendre. J’ai toujours pu compter sur vous notamment quand j’ai décidé de rentrer à la faculté de pharmacie après avoir obtenu le brevet de technicien supérieur agricole d’analyses biologiques et biotechnologiques. Je vous remercie également de m’avoir permis de passer le concours de l’internat pharmacie.
A Camille, ma petite amie, pour son Amour, pour sa patience, pour son soutien moral pendant ses nombreuses années d’examens, de concours ainsi que pendant la rédaction de cette thèse. Tu as toujours été là pour moi alors que toi aussi tu étais surbooké par ton concours de l’agrégation d’histoire. On a traversé le pire. Le meilleur reste à venir.
A ma belle-famille, pour leur soutien et leur gentillesse.
Au Médecin biologiste, Eric Meunier, qui fut mon maître de stage pendant mes deux années de BTS. Tu m’as fait prendre conscience de mon potentiel et je te remercie de m’avoir encouragé à « faire pharma ». Tu es devenu un ami, mon cheyenne, mon professeur Strauss. Tu es un passionné, un fidèle supporter de Saint-Etienne. Allez les verts !!!
3
A mes amis, amies,
La tribu Meunier, Eric, Juliette, Margaux, Agathe, Arthur, Marin, Louise, Hugues, merci pour tous ces moments passés ensemble.
Nicolas, mon Fontana, merci pour tous ces moments passés et pour nos conversations si
« spéciales » au téléphone. Tu es mon antidépresseur ! Merci d’être toujours aussi présent malgré la distance. Tu as préféré vivre au milieu des vignes, à Reims et je te comprends. Ton amitié est importante pour moi. Je te souhaite d’être toujours heureux avec Camille, celle que tu as rencontrée sur les bancs de la fac et qui est récemment devenue ta femme.
Eric, mon portos, ma moquette, mon Austin powers, mister triple quinze, merci d’avoir été
mon voisin sur les bancs de la fac et dans la vie de tous les jours au cours de ces six années d’études, merci d’avoir été mon partenaire de PES et merci pour toutes ces dégustations d’humulus lupulus à la BAB. J’aime cueillir des champignons avec Dimitri et toi, même si pour toi cela semble plus facile ; tu es le seul à pouvoir trouver des ceps quasiment cuisinés en forêt. J’aime ta passion pour la Normandie, les chaumières, le jeu de la choule et de la butte. Tu es quelqu’un de surprenant. Je te souhaite d’être heureux avec Hélène. Ton amitié est également importante pour moi.
Dimitri, mister « bon appétit », mon autre acolyte de la BAB, du babyfoot et du cricket, merci
pour ce séjour inoubliable à Blois et cette soirée mémorable avec Steph. J’aurais aimé te connaitre plus tôt au cours du cursus pharmaceutique. J’aime ta bonne humeur et ton rire communicatif. J’espère travailler avec toi dans les années à venir. Je te souhaite également tout le bonheur du monde avec France.
Yannick, notre Yaya, le seul industriel de la bande, merci pour ton humour si original...Je te
souhaite d’être heureux avec Charlotte. Peut-être le futur marié de la bande… qui sait ? En tout cas Charlotte n’attend plus que ça et tu le sais.
Nicolas et Camille, Eric et Hélene, Dimitri et France, Yannick et Charlotte, ainsi que ma Camille, vous êtes ma Dream Team !
Damien, mon ancien coéquipier de football, autre normand exilé sur Paris. Merci d’être présent
dans cette ville si particulière.
Sophie, la ch’ti, merci d’être ma collègue de travail. J’aime ton caractère entier, ta joie de
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Magalie, une autre rouennaise que j’ai rencontré à Lamorlaye. Le monde est petit….Merci
d’avoir été à ma collègue de travail au cours de cette période si « spéciale ».
Merci aux pharmacies qui m’ont aidé à réaliser cette étude, notamment : - La pharmacie Prevost (Gouvieux, 60270)
- La pharmacie Darmon, la pharmacie Zederman, la pharmacie Mathieu, la pharmacie Radja (Paris, 75018)
- La pharmacie Hauchecorne, la pharmacie des victoires, la pharmacie de l’hôtel de ville (Yvetot, 76190)
- La pharmacie Pesquet (Quillebeuf-sur-seine, 27680) - La pharmacie du marché (Menilles, 27120)
- La pharmacie Thierry (Clères, 76690) - La pharmacie Daras (Cailly, 76690)
Je tiens à remercier plus particulièrement les docteurs en pharmacie Eric Laruelle, Dimitri Lesobre, Laure Binet, Muriel Zederman, et Agnès Darmon pour leur gentillesse et leur aide si précieuse.
5
« L’Université de Rouen et l’UFR de Médecine et de Pharmacie de Rouen n’entendent donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans cette thèse. Ces opinions sont propres à leurs auteurs. »
6
ANNEE UNIVERSITAIRE 2013 - 2014
U.F.R. DE MEDECINE ET DE-PHARMACIE DE ROUEN ---
DOYEN : Professeur Pierre FREGER
ASSESSEURS : Professeur Michel GUERBET Professeur Benoit VEBER
Professeur Pascal JOLY
DOYENS HONORAIRES : Professeurs J. BORDE - Ph. LAURET - H. PIGUET - C. THUILLEZ
PROFESSEURS HONORAIRES : M-P. AUGUSTIN – J. ANDRIEU-GUITRANCOURT – M. BENOZIO – J. BORDE – P. BRASSEUR – R. COLIN – E. COMOY – J. DALION – DESHAYES – C. FESSARD – J-P. FILLASTRE - P FRIGOT – J. GARNIER – J. HEMET – B. HILLEMAND – G. HUMBERT – J-M. JOUANY – R. LAUMONIER – P. LAURET – M. LE FUR – J-P. LEMERCIER – J-P. LEMOINE – H. MAGARD – B. MAITROT – M. MAISONNET – F. MATRAY – P. MITROFANOFF – A-M. ORECCHIONI – P. PASQUIS – H. PIGUET – M. SAMSON – D. SAMSON-DOLLFUS – J-C. SCHRUB – R. SOYER – B. TARDIF-J. TESTART – J-M. THOMINE – C. THUILLEZ – P. TRON – C. WINCKLER – L-M. WOLF
I - MEDECINE
PROFESSEURS
Mr Frédéric ANSELME HCN Cardiologie
Mme Isabelle AUQUIT AUCKBUR HCN Chirurgie plastique Mr Bruno BACHY (surnombre) HCN Chirurgie pédiatrique
Mr Fabrice BAUER HCN Cardiologie
Mme Soumeya BEKRI HCN Biochimie et biologie moléculaire Mr Jacques BENICHOU HCN Biostatistiques et informatique médicale Mr Jean-Paul BESSOU HCN Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire
7 Mme Françoise BEURET-BLANQUART CRMPR Médecine physique et de réadaptation
(surnombre)
Mr Guy BONMARCHAND HCN Réanimation médicale
Mr Olivier BOYER UFR Immunologie
Mr Jean-François CAILLARD (surnombre) HCN Médecine et santé au travail Mr François CARON HCN Maladies infectieuses et tropicales Mr Philippe CHASSAGNE HB Médecine interne (gériatrie)
Mr Vincent COMPERE HCN Anesthésiologie et réanimation chirurgicale
Mr Antoine CUVELIER HB Pneumologie
Mr Pierre CZERNICHOW HCH Epidémiologie, économie de la santé Mr Jean-Nicolas DACHER HCN Radiologie et imagerie médicale Mr Stéfan DARMONI HCN Informatique médicale et techniques de communication
Mr Pierre DECHELOTTE HCN Nutrition
Mme Danièle DEHESDIN (surnombre) HCN Oto-rhino-laryngologie
Mr Jean DOUCET HB Thérapeutique - Médecine interne et gériatrie
Mr Bernard DUBRAY CB Radiothérapie
Mr Philippe DUCROTTE HCN Hépato-gastro-entérologie
Mr Frank DUJARDIN HCN Chirurgie orthopédique - Traumatologique Mr Fabrice DUPARC HCN Anatomie - Chirurgie orthopédique et traumatologique
Mr Bertrand DUREUIL HCN Anesthésiologie et réanimation chirurgicale Mme Hélène ELTCHANINOFF HCN Cardiologie
Mr Thierry FREBOURG UFR Génétique
Mr Pierre FREGER HCN Anatomie - Neurochirurgie
Mr Jean François GEHANNO HCN Médecine et santé au travail Mr Emmanuel GERARDIN HCN Imagerie médicale
Mme Priscille GERARDIN HCN Pédopsychiatrie
8 M. Guillaume GOURCEROL HCN Physiologie
Mr Philippe GRISE HCN Urologie
Mr Didier HANNEQUIN HCN Neurologie
Mr Fabrice JARDIN CB Hématologie
Mr Luc-Marie JOLY HCN Médecine d’urgence
Mr Pascal JOLY HCN Dermato - Vénéréologie
Mr Jean-Marc KUHN HB Endocrinologie et maladies métaboliques Mme Annie LAQUERRIERE HCN Anatomie et cytologie pathologiques Mr Vincent LAUDENBACH HCN Anesthésie et réanimation chirurgicale Mr Joël LECHEVALLIER HCN Chirurgie infantile
Mr Hervé LEFEBVRE HB Endocrinologie et maladies métaboliques
Mr Thierry LEQUERRE HB Rhumatologie
Mr Eric LEREBOURS HCN Nutrition
Mme Anne-Marie LEROI HCN Physiologie
Mr Hervé LEVESQUE HB Médecine interne
Mme Agnès LIARD-ZMUDA HCN Chirurgie Infantile Mr Pierre Yves LITZLER HCN Chirurgie cardiaque
Mr Bertrand MACE HCN Histologie, embryologie, cytogénétique
M. David MALTETE HCN Neurologie
Mr Christophe MARGUET HCN Pédiatrie
Mme Isabelle MARIE HB Médecine interne
Mr Jean-Paul MARIE HCN Oto-rhino-laryngologie
Mr Loïc MARPEAU HCN Gynécologie - Obstétrique
Mr Stéphane MARRET HCN Pédiatrie
Mme Véronique MERLE HCN Epidémiologie
Mr Pierre MICHEL HCN Hépato-gastro-entérologie
Mr Francis MICHOT HCN Chirurgie digestive
Mr Bruno MIHOUT (surnombre) HCN Neurologie
9
Mr Marc MURAINE HCN Ophtalmologie
Mr Philippe MUSETTE HCN Dermatologie - Vénéréologie Mr Christophe PEILLON HCN Chirurgie générale
Mr Jean-Marc PERON HCN Stomatologie et chirurgie maxillo-faciale
Mr Christian PFISTER HCN Urologie
Mr Jean-Christophe PLANTIER HCN Bactériologie - Virologie Mr Didier PLISSONNIER HCN Chirurgie vasculaire
Mr Bernard PROUST HCN Médecine légale
Mr François PROUST HCN Neurochirurgie
Mme Nathalie RIVES HCN Biologie du développement et de la reproduction Mr Jean-Christophe RICHARD (mise en dispo )HCN Réanimation médicale - Médecine d’urgence
Mr Horace ROMAN HCN Gynécologie - Obstétrique
Mr Jean-Christophe SABOURIN HCN Anatomie - Pathologie
Mr Guillaume SAVOYE HCN Hépato-gastrologie
Mme Céline SAVOYE–COLLET HCN Imagerie médicale Mme. Pascale SCHNEIDER HCN Pédiatrie
Mr Michel SCOTTE HCN Chirurgie digestive
Mme Fabienne TAMION HCN Thérapeutique
Mme Florence THIBAUT HCN Psychiatrie d’adultes
Mr Luc THIBERVILLE HCN Pneumologie
Mr Christian THUILLEZ HB Pharmacologie
Mr Hervé TILLY CB Hématologie et transfusion
Mr François TRON (surnombre) UFR Immunologie Mr Jean-Jacques TUECH HCN Chirurgie digestive Mr Jean-Pierre VANNIER HCN Pédiatrie génétique
Mr Benoît VEBER HCN Anesthésiologie - Réanimation chirurgicale Mr Pierre VERA CB Biophysique et traitement de l’image
Mr Eric VERIN CRMPR Médecine physique et de réadaptation
10
Mr Olivier VITTECOQ HB Rhumatologie
Mr Jacques WEBER HCN Physiologie
MAITRES DE CONFERENCES
Mme Noëlle BARBIER-FREBOURG HCN Bactériologie – Virologie
Mr Jeremy BELLIEN HCN Pharmacologie
Mme Carole BRASSE LAGNEL HCN Biochimie
Mr Gérard BUCHONNET HCN Hématologie
Mme Mireille CASTANET HCN Pédiatrie
Mme Nathalie CHASTAN HCN Physiologie
Mme Sophie CLAEYSSENS HCN Biochimie et biologie moléculaire
Mr Moïse COEFFIER HCN Nutrition
Mr Stéphanie DERREY HCN Neurochirurgie
Mr Eric DURAND HCN Cardiologie
Mr Manuel ETIENNE HCN Maladies infectieuses et tropicales
Mr Serge JACQUOT UFR Immunologie
Mr Joël LADNER HCN Epidémiologie, économie de la santé
Mr Jean-Baptiste LATOUCHE UFR Biologie cellulaire
Mr Thomas MOUREZ HCN Bactériologie
Mr Jean-François MENARD HCN Biophysique
Mme Muriel QUILLARD HCN Biochimie et biologie moléculaire
Mr Vincent RICHARD UFR Pharmacologie
Mr Francis ROUSSEL HCN Histologie, embryologie, cytogénétique Mme Pascale SAUGIER-VEBER HCN Génétique
Mme Anne-Claire TOBENAS-DUJARDIN HCN Anatomie
M. Pierre-Hugues VIVIER HCN Imagerie Médicale PROFESSEUR AGREGE OU CERTIFIE
Mme Dominique LANIEZ UFR Anglais
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II - PHARMACIE
PROFESSEURS
Mr Thierry BESSON Chimie Thérapeutique
Mr Jean-Jacques BONNET Pharmacologie
Mr Roland CAPRON (PU-PH) Biophysique Mr Jean COSTENTIN (Professeur émérite) Pharmacologie
Mme Isabelle DUBUS Biochimie
Mr Loïc FAVENNEC (PU-PH) Parasitologie
Mr Jean Pierre GOULLE Toxicologie
Mr Michel GUERBET Toxicologie
Mr Olivier LAFONT Chimie organique
Mme Isabelle LEROUX Physiologie
Mr Paul MULDER Sciences du médicament
Mme Martine PESTEL-CARON (PU-PH) Microbiologie
Mme Elisabeth SEGUIN Pharmacognosie
Mr Rémi VARIN (PU-PH) Pharmacie clinique Mr Jean-Marie VAUGEOIS Pharmacologie
Mr Philippe VERITE Chimie analytique
MAITRES DE CONFERENCES
Mme Cécile BARBOT Chimie Générale et Minérale
Mme Dominique BOUCHER Pharmacologie
Mr Frédéric BOUNOURE Pharmacie Galénique
Mr Abdeslam CHAGRAOUI Physiologie
Mr Jean CHASTANG Biomathématiques
12
Mme Elizabeth CHOSSON Botanique
Mme Cécile CORBIERE Biochimie
Mr Eric DITTMAR Biophysique
Mme Nathalie DOURMAP Pharmacologie
Mme Isabelle DUBUC Pharmacologie
Mr Abdelhakim ELOMRI Pharmacognosie
Mr François ESTOUR Chimie Organique
Mr Gilles GARGALA (MCU-PH) Parasitologie
Mme Najla GHARBI Chimie analytique
Mme Marie-Laure GROULT Botanique
Mr Hervé HUE Biophysique et mathématiques
Mme Laetitia LE GOFF Parasitologie - Immunologie
Mme Hong LU Biologie
Mme Sabine MENAGER Chimie organique
Mme Christelle MONTEIL Toxicologie
Mr Mohamed SKIBA Pharmacie galénique
Mme Malika SKIBA Pharmacie galénique
Mme Christine THARASSE Chimie thérapeutique
Mr Frédéric ZIEGLER Biochimie
PROFESSEURS ASSOCIES
Mme Cécile GUERARD-DETUNCQ Pharmacie officinale Mr Jean-François HOUIVET Pharmacie officinale
PROFESSEURS CONTRACTUELS
Mme Elizabeth DE PAOLIS Anglais
Mr Thierry WABLE Communication
13 ASSISTANT HOSPITALO-UNIVERSITAIRE
Mr Jérémie MARTINET Immunologie
ATTACHES TEMPORAIRES D’ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE
Mme Imane EL MEOUCHE Microbiologie
Mme Juliette GAUTIER Pharmacie galénique
Mr Romy RAZAKANDRAINIBE Parasitologie
LISTE DES RESPONSABLES DES DISCIPLINES PHARMACEUTIQUES
Mme Cécile BARBOT Chimie Générale et minérale
Mr Thierry BESSON Chimie thérapeutique
Mr Roland CAPRON Biophysique
Mr Jean CHASTANG Mathématiques
Mme Marie-Catherine CONCE-CHEMTOB Législation et économie de la santé
Mme Elisabeth CHOSSON Botanique
Mr Jean-Jacques BONNET Pharmacodynamie
Mme Isabelle DUBUS Biochimie
Mr Loïc FAVENNEC Parasitologie
Mr Michel GUERBET Toxicologie
Mr Olivier LAFONT Chimie organique
Mme Isabelle LEROUX-NICOLLET Physiologie Mme Martine PESTEL-CARON Microbiologie
Mme Elisabeth SEGUIN Pharmacognosie
Mr Mohamed SKIBA Pharmacie galénique
Mr Rémi VARIN Pharmacie clinique
14
III – MEDECINE GENERALE
PROFESSEUR
Mr Jean-Loup HERMIL UFR Médecine générale
PROFESSEURS ASSOCIES A MI-TEMPS
Mr Pierre FAINSILBER UFR Médecine générale
Mr Alain MERCIER UFR Médecine générale
Mr Philippe NGUYEN THANH UFR Médecine générale
MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPS
Mr Emmanuel LEFEBVRE UFR Médecine générale
Mme Elisabeth MAUVIARD UFR Médecine générale Mme Marie Thérèse THUEUX UFR Médecine générale
ENSEIGNANTS MONO-APPARTENANTS
PROFESSEURS
Mr Serguei FETISSOV Physiologie (ADEN)
Mme Su RUAN Génie Informatique
MAITRES DE CONFERENCES
Mr Sahil ADRIOUCH Biochimie et biologie moléculaire (Unité Inserm 905) Mme Gaëlle BOUGEARD-DENOYELLE Biochimie et biologie moléculaire (UMR 1079)
Mme Carine CLEREN Neurosciences (Néovasc)
Mme Pascaline GAILDRAT Génétique moléculaire humaine (UMR 1079) Mr Antoine OUVRARD-PASCAUD Physiologie (Unité Inserm 1076)
15
CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS : Mme Véronique DELAFONTAINE
HCN - Hôpital Charles Nicolle HB - Hôpital de BOIS GUILLAUME
CB - Centre Henri Becquerel CHS - Centre Hospitalier Spécialisé du Rouvray CRMPR - Centre Régional de Médecine Physique et de Réadaptation
16
SOMMAIRE
INTRODUCTION ... 23
PARTIE 1 : Généralités sur l’hypertension artérielle ... 26
1. Qu’est-ce que l’hypertension artérielle ? ... 27
1.1. Définition ... 27
1.2. La variabilité de la pression artérielle ... 28
2. La mesure de la pression artérielle ... 29
2.1. Conditions générales de mesure ... 29
2.1.1. Avant toute mesure : ... 29
2.1.2. Pendant la mesure ... 29
2.2. Mesure au cabinet médical : la méthode auscultatoire ou stéthacoustique ... 30
2.3. Mesure à domicile : la méthode oscillométrique ... 31
2.3.1. L’automesure à domicile ... 32
2.3.2. Le holter tensionnel ... 33
2.4. Les erreurs de diagnostics ... 34
2.4.1. L’effet « blouse blanche » ... 34
2.4.2. L’hypertension artérielle masquée ... 34
3. Etiologies ... 35
3.1. L’hypertension artérielle « secondaire » ... 35
3.2. L’hypertension artérielle « essentielle » ... 35
4. Les conséquences préjudiciables de l’hypertension artérielle ... 36
4.1. Les symptômes ... 36
4.2. Les atteintes des organes cibles (AOC) ... 36
PARTIE 2 : Le traitement de l’hypertension artérielle essentielle ... 38
1. Les précautions à respecter avant de débuter un traitement ... 39
17
1.2. La recherche d’autres facteurs de risques cardio-vasculaires ... 43
1.3. Quand initier un traitement ? ... 45
2. La mise en place d’un traitement antihypertenseur ... 45
2.1. L’objectif à atteindre ... 46
2.2. Le choix du traitement ... 46
2.2.1. Dans l’hypertension artérielle « essentielle » non compliquée ... 46
2.2.2. Dans l’hypertension artérielle essentielle compliquée ... 47
2.3. Les associations de molécules... 47
3. Le suivi thérapeutique dans l’hypertension artérielle essentielle ... 48
3.1. A court terme : dans les six premiers mois de traitement ... 48
3.2. A long terme : après six mois de traitement ... 48
PARTIE 3 : les enjeux de la prise en charge de l’hypertension artérielle ... 50
1. Quelques données à l’échelle mondiale ... 51
1.1. Prévalence de l’hypertension artérielle ... 51
1.2. Une évolution disparate de l’hypertension artérielle selon les pays ... 51
1.3. Poids des autres facteurs de risques cardiovasculaires générateurs d’hypertension artérielle . 54 1.4. Le coût humain de cette maladie non transmissible ... 56
1.5. Le coût économique de l’hypertension artérielle ... 56
2. La situation française ... 57
2.1. Prévalence de l’hypertension artérielle en France ... 57
2.2. Des disparités territoriales ... 58
2.3. Le cas particulier des Départements et Régions d’Outres Mers(DROM) ... 58
2.4. Importance des autres facteurs de risque cardio-vasculaires ... 59
2.4.1. Le diabète ... 59
2.4.2. Les dyslipidémies ... 60
2.4.3. Les surcharges pondérales ... 60
2.4.4. La sédentarité excessive ... 61
18
2.4.6. L’alcoolisme chronique... 61
2.4.7. Une consommation excessive de sel ... 62
3. Le contrôle de la pression artérielle et ses enjeux en France ... 62
3.1. Le poids humain de l’hypertension en France ... 62
3.2. Le poids économique de l’hypertension en France ... 62
3.2.1. Coût direct de l’hypertension artérielle ... 62
3.2.1.1. Les dépenses liées aux médicaments ... 63
3.2.1.2. Les dépenses liées aux soins ambulatoires... 64
3.2.1.3. Les dépenses liées aux soins hospitaliers et aux urgence... 65
3.2.2. Coût indirect de l’hypertension artérielle ... 65
PARTIE 4 : Les facteurs conditionnant le succès thérapeutique ... 67
1. La stratégie thérapeutique et les professionnels de santé ... 68
1.1. L’apport des nouvelles publications depuis 2005 ... 68
1.1.1. La persistance et l’observance ... 68
1.1.2. La tolérance ... 69
1.1.3. L’efficacité ... 70
1.2. Evolution des prescriptions des médicaments antihypertenseurs ... 71
1.2.1. Première mutation : l’essor des sartans ... 71
1.2.2. Seconde mutation : le recours plus fréquent à la bithérapie et aux combinaisons fixes .. 73
1.3. Les probables changements à venir ... 74
1.3.1. La prise en compte du critère d’efficience ... 74
1.3.2. L’avenir des β-bloquants ... 74
1.3.3. Lutter contre l’inertie thérapeutique... 74
2. Le comportement de l’hypertendu ... 75
2.1. Attitude de l’hypertendu vis-à-vis des règles hygiéno-diététiques ... 75
2.2. Attitude de l’hypertendu vis-à-vis des médicaments antihypertenseurs ... 77
2.2.1. Les problèmes d’observance ... 77
19
2.3. L’hypertendu et l’automesure à domicile ... 79
PARTIE 5 : Réalisation d’une enquête en officine auprès de patients sous antihypertenseurs ... 81
1. Objectif………...82
1.1. Matériels et méthodes ... 82
1.2. Définition de la population ... 83
1.3. Formulation des questions ... 83
1.4. Codification et interprétation des résultats ... 83
1.5. Les thèmes abordés ... 84
2. Résultats.. ... 88
2.1. L’âge ... 88
2.2. Le Sexe... 88
2.3. Thème 1 : Capacité de l’hypertendu sur l’objectif tensionnel à appréhender l’objectif tensionnel et la dangerosité de l’hypertension artérielle ... 89
2.4. Thème 2 : La qualité du suivi thérapeutique ... 91
2.5. Thème 3 : Les facteurs pouvant interférer avec l’observance et le contrôle tensionnel : ... 94
2.6. Thème 4 : Comportement de l’hypertendu vis-à-vis du traitement antihypertenseur ... 96
2.7. Thème 5 : Connaissance de l’hypertendu sur les règles hygiéno-diététiques ... 98
3. DISCUSSION... 102
CONCLUSION ... 112
ANNEXES.. ... 114
BIBLIOGRAPHIE ... 130
20
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1: classification de la pression artérielle ... 27 Tableau 2: seuils définissant l'hypertension artérielle en fonction de la méthode de mesure ... 28 Tableau 3: Facteurs utilisés pour estimer le risque cardiovasculaire ... 44 Tableau 4: Autres paramètres à prendre en compte lors de la prise en charge de l'hypertension
artérielle ... 44 Tableau 5 : Evaluation du risque cardiovasculaire global ... 45 Tableau 6 : Coût du suivi d'un hypertendu ne présentant pas d'autre facteur de risque cardiovasculaire ... 64 Tableau 7 : Coût de la prise en charge du diabète de type 2 sans insuline ... 64 Tableau 8 : Coûts des évènements cardiovasculaires ... 65
21
LISTE DES FIGURES
Figure 1: Impact des activités quotidiennes sur la pression artérielle ... 28 Figure 2: Principe de la méthode auscultatoire ... 30 Figure 3: Tensiomètre à mercure et tensiomètre anéroïde ... 31 Figure 4: Principe de la méthode oscillométrique ... 32 Figure 5: Tensiomètres électroniques à poignet et tensiomètre avec brassard huméral ... 32 Figure 6: Représentations des associations antihypertensives efficaces... 48 Figure 7: Prévalence de l'hypertension artérielle chez les femmes de plus de 25 ans en 2008 ... 52 Figure 8: prévalence de l'hypertension artérielle chez les hommes de plus de 25 ans en 2008 ... 52 Figure 9: La pression artérielle systolique moyenne chez les femmes de plus de 25 ans en 2008 ... 53 Figure 10: La pression artérielle systolique moyenne chez les hommes de plus de 25 ans en 2008 ... 53 Figure 11: Le surpoids et l'obésité chez les femmes de plus de 25 ans en 2008 ... 55 Figure 12: Le supoids et l'obésité chez les hommes de plus de 25 ans en 2008... 55 Figure 13: Evolution du nombre d'hypertendu de plus de 35 ans en France entre 2002 et 2012 ... 57 Figure 14: Prévalence du diabète, des dyslipidémies et de l'obésité chez les hypertendus ... 60 Figure 15 : Coûts directs de l'hypertension artérielle en France ... 63 Figure 16: Evolution des coûts liés à la prise en charge de l'hypertension artérielle entre 2000 et 2006 ... 63 Figure 17 : Coûts indirects de l'hypertension artérielle ... 65 Figure 18: Variation de la persistance et de l'observance en fonction de la classe d'antihypertenseur utilisé en monothérapie ... 69 Figure 19: Evolution des prescriptions d'antihypertenseurs recommandées en première intention entre 2002 et 2012 ... 71 Figure 20: Evolution de la composition des associations fixes entre 2007 et 2012 ... 72 Figure 21: Evolution des plurithérapies et du contrôle tensionnel entre 2002 et 2012 ... 73 Figure 22: Comportement des hypertendus vis-à-vis des règles hygiéno-diététiques ... 76 Figure 23: Utilisation de l'automesure à domicile... 79 Figure 24: Questionnaire adressé aux patients hypertendus entre décembre 2013 et mars 2014 ... 87 Figure 25: Prévalence de l'hypertension artérielle en fonction de l'âge des hypertendus interrogés .... 88 Figure 26: Prévalence de l'hypertension artérielle en fonction du sexe ... 88 Figure 27: Connaissance de l'hypertendu sur l'objectif tensionnel à atteindre ... 90 Figure 28: Perception de l'hypertension artérielle par les hypertendus interrogés ... 90 Figure 29: Prévalence du contrôle tensionnel au sein de l'échantillon étudié ... 91 Figure 30: Fréquence du suivi des hypertendus interrogés ... 91 Figure 31: Degré de satisfaction des hypertendus sur leur médecin traitant. ... 92 Figure 32: degré de satisfaction des hypertendus sur leur pharmacien d'officine ... 93 Figure 33: Opinion des hypertendus sur les entretiens pharmaceutiques ... 93 Figure 34: Les hypertendus et internet ... 94 Figure 35: Comportement des hypertendus vis-à-vis des génériques ... 95 Figure 36: Les hypertendus et les médicaments en vente libre: cas des antalgiques ... 95 Figure 37: Prévalence de l'observance thérapeutique au sein de l'échantillon étudié ... 96 Figure 38: Fréquence des oublis de prise de médicaments ... 96
22 Figure 39: Les motifs de l’inobservance thérapeutique ... 97 Figure 40: Perception des hypertendus sur l'inobservance thérapeutique ... 97 Figure 41: Conseils hygiéno-diététiques délivrés par les professionnels de santé aux hypertendus ... 98 Figure 42 : Connaissances diététiques des hypertendus relatifs aux aliments déconseillés en cas
d’hypertension artérielle ... 99 Figure 43: Prévalence des connaissances diététiques au sein de l'échantillon étudié ... 99 Figure 44: Connaissance des hypertendus sur l'origine du sel absorbé... 100 Figure 45 : Aptitude des hypertendus à déchiffrer la composition des produits alimentaires ... 100 Figure 46 : Connaissance des hypertendus sur la dangerosité des acides gras saturés ... 101 Figure 47: Connaissance de l'hypertendu sur l'équivalence sodium/sel ... 101 Figure 48: Système d’étiquetage "traffic light" utilisé en Angleterre et exemple d'échelle de qualité nutritionnelle du PPNS proposé par le professeur S. Hercberg ... 110
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INTRODUCTION
«Sur 15 millions d'hypertendus connus, 12 sont traités par des médicaments, mais la pression artérielle n'est contrôlée que chez la moitié. Et un hypertendu sur deux ne connaît pas son état». Tel est l’avertissement lancé en 2011 par le professeur Xavier Girerd, cardiologue à la Piété Salpetrière(1). Ce constat pour le moins alarmant nous rappelle que si les dangers de l’hypertension sont aujourd’hui connus des professionnels de santé, la population française semble en revanche peu informée des complications parfois fatales liées à ce « tueur silencieux ». Il semble donc plus que jamais nécessaire de mieux maitriser ce facteur de risque cardio-vasculaire car celui-ci est bien responsable de plus de cent mille accidents vasculaires cérébraux et autant d’infarctus du myocarde chaque année.
La prise en charge de l’hypertension artérielle est donc perfectible aussi bien en matière de prévention et de dépistage que sur le plan thérapeutique ; mais tandis que le comité de lutte contre l’hypertension artérielle projette de contrôler plus de 70% des hypertendus en 2015, son récent retrait de la liste des affections longues durées (décret n°2011-726 du 24 juin 2011) semble s’inscrire à contre-courant de cet ambitieux objectif(2)(annexe 1). Une telle mesure est ainsi susceptible d’aggraver ce manque de contrôle des chiffres tensionnels surtout chez les patients les plus démunis sur le plan financier.
Aux origines de la thèse : motivations scientifiques et intérêt personnel.
Aussi ma thèse est-elle née d’une volonté d’améliorer la prise en charge d’un facteur de risque cardiovasculaire aux retombées sanitaires et économiques grandissantes. Il s’agit plus précisément de sensibiliser la population hypertendue au respect d’un certain nombre de règles hygiéno-diététiques absolument primordiales dans le cadre de leur traitement afin d’éviter une probable « escalade thérapeutique ». Une amélioration de l’éducation thérapeutique semble d’autant plus nécessaire que ce véritable fléau s’accompagne très fréquemment d’autres comorbidités, notamment le diabète, l’obésité et les dyslipidémies ; or, ces différents facteurs de risque, à l’image de l’hypertension artérielle, touchent également de plus en plus d’individus que ce soit à l’échelle locale, nationale ou mondiale. Mon projet de thèse découle donc directement de ces observations préoccupantes.
Il s’inspire aussi de ma propre expérience de comptoir laquelle m’a permis d’observer à plusieurs reprises une véritable méconnaissance des objectifs tensionnels à atteindre chez les
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hypertendus. Ceux-ci éprouvent en outre de réelles difficultés à trouver un traitement à la fois efficace et bien toléré. Ce « tâtonnement thérapeutique », expérience souvent pénible pour l’hypertendu, génère, me semble-t-il, une certaine méfiance vis-à-vis des génériques prescrits dans le cadre de leur traitement. Le choix d’un tel sujet est enfin motivé par une curiosité et un intérêt personnels. Il se fonde sur des appréciations relatives à mon univers propre, mes proches étant eux-mêmes peu au fait de ces règles bien qu’ils soient parfois directement concernés. Pour l’ensemble de ces raisons, une analyse de l’hypertension telle qu’elle est perçue par les hypertendus eux-mêmes me semblait et me semble toujours pertinente et d’actualité. A ce propos, la loi Hôpital, Patients, Santé et territoires (HPST) devrait permettre l’amélioration du suivi thérapeutique de certaines maladies chroniques, dont l’hypertension artérielle, par la mise en place d’entretiens patients/pharmaciens (annexe 2). Le pharmacien d’officine verra donc son rôle dans l’éducation thérapeutique renforcé.
Sources et méthode
Les sources relatives à l’hypertension artérielle ne manquent pas. Les études consacrées à ce facteur de risque cardiovasculaire sont en effet très riches. Elles m’ont permis d’acquérir de plus amples et plus solides connaissances sur les classes pharmacologiques utilisées en première intention dans l’hypertension artérielle. La plupart des ouvrages insistent sur l’importance de cette pathologie en France et dans le monde tout en précisant son impact humain et financier. La prise en charge thérapeutique et le comportement de l’hypertendu ont également fait l’objet d’analyses diverses puisque ces deux facteurs conditionnent en grande partie le résultat thérapeutique. A cet égard, les études FLAHS réalisées depuis une dizaine d’années, examinent avec une grande précision le comportement des hypertendus vis-à-vis de leur traitement et des règles hygiéno-diététiques.
Cependant, l’analyse plus spécifique des connaissances que les patients ont de leur propre pathologie reste à faire. Une telle démarche impliquait dans un premier temps d’évaluer les acquis des patients concernés : leur conscience du danger de l’hypertension artérielle mais également des contraintes notamment alimentaires induites par leur suivi thérapeutique. Cette estimation de l’état des connaissances globales sur l’hypertension se fonde sur un questionnaire distribué dans différentes pharmacies d’Ile-de-France, de Normandie et de Picardie. Les résultats du sondage viennent confirmer une ignorance quasi générale des normes et des règles hygiéno-diététiques que tout hypertendu devrait pourtant connaître et respecter. Malgré toute l’actualité et la médiatisation des scandales sanitaires liés à la surconsommation de sel et
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d’acides gras saturés, les patients demeurent ainsi peu concernés par ces questions diététiques. Peu sont capables de déchiffrer une étiquette alimentaire, de repérer où se cache le sel et de sélectionner les acides gras à privilégier ou au contraire à bannir.
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1. Qu’est-ce que l’hypertension artérielle ?
1.1. Définition
La pression artérielle correspond à la force qu’exerce le sang sur la paroi des artères. Son amplitude oscille de façon périodique et synchrone de la systole du ventricule gauche entre une valeur maximale, la pression artérielle systolique (PAS), et une valeur minimale, la pression artérielle diastolique (PAD). Celles-ci s’expriment en millimètres de mercure. De nombreuses études prouvent qu’au-delà de 115 millimètres de mercure pour la maxima et 75 millimètres pour la minima, le risque de morbidité-mortalité cardio-vasculaire augmente, et ce selon une relation continue(3). En réalité, ce seuil est extrêmement bas et ne peut par conséquent servir de référence pour définir l’hypertension artérielle. Les experts internationaux ont donc fixé de façon arbitraire des « normes » pour lesquelles les risques vasculaires sont minimes et acceptables. Ainsi, l’hypertension artérielle peut se définir de façon plus consensuelle par une pression artérielle systolique supérieure à 140 millimètres de mercure et/ou une pression artérielle diastolique supérieure à 90 millimètres de mercure (telles qu’elles sont mesurées au cabinet médical).
La Société Européenne d’Hypertension Artérielle subdivise la pression artérielle en sept niveaux (voir tableau 1), parmi lesquels figurent trois grades d’hypertension artérielle(4).
Tableau 1: classification de la pression artérielle
Catégorie PAS (mm Hg) PAD (mm Hg)
Optimale <120 <80
Normale <130 <85
Normale haute 130-139 85-89
Grade 1 : HTA légère 140 – 159 90 – 99 Grade 2 : HTA modérée 160 – 179 100 – 109
Grade 3 : HTA sévère >180 >110
HTA systolique isolée >140 <90
Trois consultations s’étalant sur une période de trois à six mois et comportant chacune deux mesures sont nécessaires afin de mettre en évidence le caractère permanent de l’élévation tensionnelle. Ce caractère chronique peut également être décelé à domicile, par l’automesure et la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA). Cependant, les normes tensionnelles
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définies selon ces méthodes sont alors légèrement revues à la baisse, comme le montre le tableau 2. Tandis que des chiffres supérieurs à 140/90 témoignent d’une hypertension lors d’une consultation au cabinet médical, un seuil de 135/85 est retenu dans le cadre d’un diagnostic à domicile(3).
Tableau 2: seuils définissant l'hypertension artérielle en fonction de la méthode de mesure PAS (mm de Hg) PAD (mm de Hg) Consultation 140 90 Automesure 135 85 MAPA 24h 130 80 MAPA jour 135 85 MAPA nuit 120 70
Repérer la chronicité de l’hypertension constitue ainsi un impératif avant d’envisager un traitement antihypertenseur. Cet objectif médical est d’autant plus difficile à atteindre que la pression artérielle peut être très variable d’où la nécessité d’établir des conditions de mesure rigoureuses.
1.2. La variabilité de la pression artérielle
La pression artérielle présente un caractère variable ou irrégulier. La figure ci-dessous met en avant l’impact des activités quotidiennes sur la pression artérielle.
Figure 1: Impact des activités quotidiennes sur la pression artérielle (Source : manuel seconde sciences et vie de la terre, Hachette 2010)
La pression artérielle est souvent plus haute en hiver ou au réveil. Elle s’accroît beaucoup en cas d’activité physique ou lors de bouleversements émotionnels. Le sommeil
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provoque une réaction inverse(5). Par conséquent quel que soit le cadre du contrôle tensionnel (cabinet médical ou mesure à domicile), certaines règles doivent être respectées afin d’éviter les erreurs d’interprétations.
2. La mesure de la pression artérielle
2.1. Conditions générales de mesure
La qualité de la mesure dépend essentiellement du respect des recommandations déterminées notamment par le Cespharm(6). Ainsi, les précautions suivantes doivent être prises :
2.1.1. Avant toute mesure :
j Pas de prise d’alcool huit heures avant la mesure.
k Pas de caféine, de tabac ni de repas trente minutes avant la mesure. l Eviter toute source de stress ou d’angoisse.
m Oter tout vêtement susceptible de comprimer le bras.
n Observer cinq à dix minutes de repos, assis(e) ou couché(e), dans une pièce calme.
o L’appareil de mesure doit être homologué : le marquage CE constitue à ce titre un gage de sécurité. L’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) a d’ailleurs dressé une liste accessible au grand public des auto-tensiomètres validés sur les sites internet suivants : http://ansm.sante.fr, www.comitehta.org.
‡ Le brassard huméral doit être adapté à la circonférence du bras et être installé dans le bon sens ainsi qu’à la bonne hauteur, c’est-à-dire au même niveau que le cœur et à deux doigts de la fossette antécubitale. Pour les automates à poignet, il est conseillé de croiser les bras de façon à ce que le brassard se trouve sur le même plan que le cœur.
2.1.2. Pendant la mesure
ˆ Ne pas parler, ne pas serrer le poing, ne pas bouger.
‰ Trois mesures doivent être effectuées à une minute d’intervalle. Ne retenir que la moyenne des deux dernières.
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Ces recommandations doivent être appliquées lors de la prise de mesure au sein du cabinet médical mais elles prennent toute leur importance dans le cadre de l’automesure à domicile.
2.2. Mesure au cabinet médical : la méthode auscultatoire ou stéthacoustique
Méthode de référence par excellence, elle repose sur l’analyse des bruits de Korotkoff lors d’une consultation médicale et nécessite l’utilisation d’un sphygmomanomètre manuel et d’un stéthoscope. Le praticien gonfle le brassard huméral jusqu’à disparition du pouls radial. A cet instant, la pression du brassard est supérieure à la pression artérielle systolique. La circulation sanguine est alors interrompue. L’examinateur dégonfle lentement le brassard, et avec l’aide d’un stéthoscope disposé à l’aplomb de l’artère humérale, surveille les cinq bruits liés aux turbulences circulatoires (voir figure 2).
Figure 2: Principe de la méthode auscultatoire (Source : http://tensoval.fr/la_methode auscultatoire.php)
Le premier son correspond à la pression artérielle systolique. Le sang commence à circuler de nouveau dans l’artère humérale. Parallèlement à la décompression du brassard, différentes sonorités sont perçues grâce au stéthoscope à chaque battement cardiaque : intenses et secs lors de la phase 2, longs et accompagnés d’un souffle lors de la phase 3, ils s’assourdissent progressivement (phase 4) jusqu’à disparition totale. Ce retour à la normale de la circulation sanguine correspond à la valeur de la pression artérielle diastolique.
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Divers outils sont à la disposition du médecin pour effectuer cette mesure. Les tensiomètres à mercure et les appareils anéroïdes ont un mode de fonctionnement reposant sur la méthode auscultatoire. Les valeurs de la PAS et de la PAD sont déterminées à l’aide du manomètre ou de la colonne à mercure (figure 3).
Figure 3: Tensiomètre à mercure (à gauche) et tensiomètre anéroïde (à droite) (Source : www.girodmedical.com)
De nos jours, l’abandon du mercure, produit toxique, conduit à la généralisation des appareils anéroïdes. Outre la détection et la confirmation d’un trouble tensionnel, cette mesure permet de mettre en évidence une hypotension orthostatique ainsi qu’une asymétrie tensionnelle. Une hypotension orthostatique doit être recherchée avant et après la mise en place d’un traitement médicamenteux. Elle se définit par une différence de pression artérielle systolique supérieure à 20 millimètres de mercure (et/ou une différence de plus de 10 millimètres de mercure pour la diastolique) entre la position assise ou couchée (clinostatique) et debout (orthostatique). Les personnes âgées ainsi que les diabétiques sont sensibles à ce phénomène. L’asymétrie tensionelle, également appelée anisotension, se caractérise par une différence de pression artérielle entre les deux bras supérieure à 20 millimètres de mercure pour la systolique(3).
2.3. Mesure à domicile : la méthode oscillométrique
Le principe de cette mesure s’apparente à celui de la méthode auscultatoire mais ne requiert pas l’utilisation d’un stéthoscope. Ainsi, cette méthode semi-automatique dispense de la présence d’une tierce personne. Le flux sanguin artériel est brièvement interrompu au moyen d’un brassard disposé autour du bras ou du poignet. La dépression progressive du brassard engendre des oscillations visibles sur le schéma ci-dessous. Celles-ci sont enregistrées par un capteur électronique de pression.
32 Figure 4: Principe de la méthode oscillométrique
(Source : http://www.tensoval.fr/images/key_visual_Oscillometric_FR.jpg)
L’oscillation dont l’amplitude est la plus élevée correspond à la pression artérielle moyenne. La maxima et la minima sont ensuite déterminées par un algorithme de calcul et sont affichées sur l’écran à cristaux liquides. L’automesure à domicile et la mesure ambulatoire de la pression artérielle fonctionnent sur le principe oscillométrique.
2.3.1. L’automesure à domicile
Les tensiomètres électroniques utilisés dans le cadre de l’automesure à domicile sont de deux types : les appareils à bras et les appareils à poignets.
Figure 5: Tensiomètres électroniques à poignet (à gauche) et tensiomètre avec brassard huméral (à droite) (Source : www.girodmedical.com)
Bien que caractérisés par leur simplicité d’utilisation, ces outils automatisés nécessitent au préalable une période d’éducation de l’utilisateur auprès d’un professionnel de santé. Il est
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ainsi préférable d’acquérir ce tensiomètre en pharmacie, en vue d’éviter l’acquisition d’un appareil non homologué et de bénéficier de l’enseignement des modalités optimales d’utilisation. Ces conseils sont également accessibles au grand public à l’adresse internet suivante : http://www.automesure.com. Il est également recommandé, pour des raisons de précision, d’acquérir des appareils utilisant un brassard huméral plutôt que des appareils à poignets(3). Les mesures doivent être effectuées dans la semaine précédant la consultation médicale et respecter la règle dite « des trois », c’est-à-dire trois fois de suite à une minute d’intervalle, matin et soir, pendant trois jours de suite. Les mesures s’effectuent de préférence le matin avant le petit déjeuner et avant toute prise médicamenteuse. A l’inverse, le soir, l’individu répètera les mêmes gestes avant de se coucher mais après avoir pris son traitement(7). Les mesures quotidiennes, source d’anxiété, sont déconseillées. Dix-huit valeurs, exprimées en millimètres de mercure, doivent être idéalement communiquées au médecin traitant. Il est fortement conseillé de tenir un journal tensionnel, en précisant notamment les valeurs, sans les arrondir, ainsi que la date, et l’heure de la prise des médicaments. Des feuilles de relevés (annexe 3) sont téléchargeables à partir du site http://www.automesure.com.
Cette méthode présente néanmoins certaines limites. Elle ne doit pas, par exemple, conduire à un auto-ajustement thérapeutique sans contrôle médical. De même l’automesure n’est pas utilisable chez les enfants, les femmes enceintes, ainsi que chez les personnes dont le tour de bras dépasse 32 centimètres de circonférence. Ces restrictions concernent également les individus atteints d’arythmie ou d’anxiété prononcée(6). Lorsque l’automesure n’est pas réalisable ou lorsqu’il existe une incohérence avec les mesures effectuées au sein du cabinet médical, le praticien peut faire appel au holter tensionnel.
2.3.2. Le holter tensionnel
Egalement appelé mesure ambulatoire de pression artérielle (MAPA), cet outil permet de suivre l’évolution de la pression artérielle en fonction des activités quotidiennes et notamment pendant les phases de sommeil. Ainsi, sur un laps de temps prolongé, généralement vingt-quatre heures, l’automate effectue une mesure tous les quarts d’heure(6). Les nombreuses données enregistrées permettent de révéler des anomalies invisibles lors d’une consultation médicale : une pression artérielle normale avec atteinte des organes cibles, une résistance au traitement, une hypertension chez une femme enceinte occasionnant un risque de
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éclampsie, mais également les poussées hypertensives ou hypotensives. Méthode contraignante, elle nécessite la coopération d’un technicien qualifié ainsi que la participation rigoureuse de l’individu. Chaque évènement marquant, en l’occurrence les symptômes et le contexte de survenue ainsi que horaires de prises de médicament, doit être détaillé dans un journal de bord. Outre une utilisation possible en cas de grossesse ou d’obésité, le holter tensionnel permet d’apprécier le cycle nycthéméral ainsi que le risque cardio-vasculaire des individus atteints d’apnée du sommeil.
De nos jours, la Société Française d’Hypertension Artérielle préconise une confirmation du diagnostic d’hypertension artérielle en dehors du cabinet médical avant d’initier un protocole médicamenteux(8). L’automesure à domicile et la mesure ambulatoire de la pression artérielle assurent ainsi une meilleure reproductibilité des résultats. L’objectif de cette disposition est d’éviter les erreurs de diagnostics, parmi lesquelles figurent l’effet « blouse blanche » et l’hypertension artérielle masquée.
2.4. Les erreurs de diagnostics
2.4.1. L’effet « blouse blanche »
L’effet « blouse blanche » se caractérise par une élévation anormale de la pression artérielle liée à un environnement médical. Sa fréquence est estimée à environ 10-30%. Source d’erreur de diagnostic, il doit être considéré avec attention chez les personnes âgées mais aussi chez les femmes non fumeuses présentant une hypertension artérielle légère à modérée non compliquée par une atteinte organique(5).
2.4.2. L’hypertension artérielle masquée
L’hypertension masquée est l’extrême inverse de l’effet « blouse blanche ». Elle trahit une élévation de la pression artérielle à domicile alors que celle-ci est normale lors de la consultation médicale. Sa prévalence est moins connue. Elle se situerait entre 8 et 20%. Elle est fréquemment diagnostiquée chez les hommes souffrant de tabagisme actif et d’atteintes organiques(9).
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Diagnostiquer et confirmer une hypertension artérielle implique donc une participation du patient et des professionnels de santé, lesquels disposent désormais de nombreux outils de dépistage. Cependant, un simple diagnostic ne suffit pas. Il faut également rechercher l’étiologie de l’hypertension ainsi que la présence éventuelle d’autres facteurs de risque cardio-vasculaire.
3. Etiologies
3.1. L’hypertension artérielle « secondaire »
La découverte d’une hypertension artérielle conduit dans 5 à 10% des cas à la révélation d’une étiologie. Cette hypertension est dite « secondaire » et doit être suspectée en cas d’hypertension artérielle sévère ou résistante chez un sujet jeune, le plus souvent âgé de moins de 40 ans. Celle-ci s’accompagne volontiers de perturbations biologiques telles qu’une hypokaliémie ou une protéinurie. Les principales étiologies sont regroupées dans l’annexe 4.
Le diagnostic et le traitement d’une hypertension artérielle « secondaire » impliquent une prise en charge multidisciplinaire. L’éradication de l’agent causal conduit le plus souvent à la normalisation de la pression artérielle. Les pharmaciens doivent redoubler de vigilance devant une possible hypertension artérielle d’origine toxique ou médicamenteuse du fait du libre accès des médicaments « Over The Counter », parmi lesquelles figurent des sympathomimétiques, des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des produits effervescents et des spécialités contenant du réglisse. Les pharmaciens doivent également remplir leur fonction d’éducation thérapeutique indispensable dans la prise en charge de l’hypertension artérielle essentielle (sans étiologie identifiée).
3.2. L’hypertension artérielle « essentielle »
Dans plus de 90% des cas, l’étiologie de l’hypertension artérielle demeure inconnue. Elle est alors qualifiée d’hypertension artérielle « essentielle » ou idiopathique. Cependant, de nombreux facteurs favorisant sa survenue sont identifiés. En premier lieu figure le vieillissement. Celui-ci engendre un remodelage vasculaire responsable d’une diminution de la
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compliance artérielle ainsi qu’une augmentation des résistances périphériques. La pression artérielle systolique se trouve augmentée tandis que la pression artérielle diastolique diminue. La différence entre ces deux pressions se nomme la pression artérielle pulsée. Sa valeur doit être inférieure à 60 millimètres de mercure ; elle constitue un facteur prédictif de maladie cardiovasculaire(10). Ainsi, un âge de plus de 50 ans pour un homme et de 60 ans pour une femme constitue un facteur de risque cardiovasculaire. La génétique est également impliquée dans le développement d’une hypertension artérielle. Les populations hispaniques et africaines développent une hypertension artérielle plus sévère et de façon plus précoce. Sont également incriminées l’intoxication alcoolo-tabagique, la consommation excessive de sel, la sédentarité ainsi que les surcharges pondérales.
4. Les conséquences préjudiciables de l’hypertension artérielle
4.1. Les symptômes
Ce facteur de risque cardiovasculaire est le plus souvent asymptomatique. Il est démasqué de façon fortuite lors d’un examen de routine ou à l’occasion d’une consultation médicale. Dans certains cas, la présence de symptômes non spécifiques amène l’individu à consulter. Céphalées, acouphènes, vertiges, palpitations, asthénie, dyspnée, épistaxis ou hématuries peuvent parfois accompagner une hypertension artérielle. Ce « silent killer » peut également être diagnostiqué plus tardivement en l’absence de dépistage et exprimer toute sa dangerosité aux stades des complications. L’intensité des dégâts provoqués par l’hypertension artérielle contraste ainsi avec son caractère insidieux. En effet, les conséquences de l’hypertension artérielle sont très souvent handicapantes voir mortelles. De nombreux organes, notamment ceux régulant la pression artérielle, sont endommagés par cette élévation tensionnelle.
4.2. Les atteintes des organes cibles (AOC)
Une pression artérielle excessive endommage la paroi des artères. Celle-ci se durcit et se fissure. Le risque hémorragique côtoie celui de l’ischémie. En effet, le cholestérol LDL peut s’y insérer de manière inopportune et provoquer un rétrécissement artériel. Ce processus
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athéromateux peut aboutir à une véritable obstruction. Les organes de régulation de la pression artérielle (le cerveau, le cœur et le rein) sont les premiers touchés par l’hypertension.
Le cerveau est particulièrement sensible aux variations de pression. Le risque de survenue d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) et d’accidents ischémiques transitoires (AIT) est réel à partir d’une pression artérielle systolique supérieure à 115 millimètres de mercure. Les séquelles neurologiques sont fréquentes avec notamment des troubles du langage, de la mémoire et de l’attention. Il s’agit d’une véritable urgence médicale et il est par conséquent primordial que les individus sachent reconnaître les symptômes d’un AVC, tout comme ceux de l’infarctus du myocarde.
Le cœur constitue la seconde victime de l’hypertension. Celle-ci engendre une hausse de la post-charge. Ces forces qui s’opposent à l’éjection ventriculaire gauche vont accroître la charge de travail que doit accomplir le cœur pour expulser le sang. Ceci est à l’origine du développement d’une hypertrophie du ventricule gauche, elle-même responsable d’une insuffisance cardiaque et d’une consommation accrue d’oxygène. Les phénomènes d’hypoxie et d’obstruction consécutifs au processus athéroscléreux affectent également le cœur et sont à l’origine de cardiopathies ischémiques.
Au niveau rénal, une hypertension intra-glomérulaire concourt à la dégradation de l’endothélium et de la membrane basale glomérulaire. Ces lésions histologiques provoquent une protéinurie, une glomérulosclérose ainsi que des dépôts protéiques intra-endothéliens(11). Ces anomalies anatomiques s’accompagnent de troubles fonctionnels avec pour conséquence ultime une insuffisance rénale terminale ; or le rein est un acteur principal de la régulation de la pression artérielle. Un cercle vicieux s’installe, l’insuffisance rénale aggravant l’hypertension artérielle.
Au niveau oculaire, elle est responsable de rétinopathies hypertensives et de décollements rétiniens. Pour résumé, la majorité des organes souffrent donc de cette pathologie.
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PARTIE 2 : Le traitement de l’hypertension
artérielle essentielle
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Le 15 septembre 2011, la Haute Autorité de Santé suspendait six recommandations de bonnes pratiques, dont celle relative à la prise en charge de l’hypertension artérielle essentielle datant de juillet 2005(12). En attendant leur actualisation, celles-ci servent toujours de référence pour les professionnels de santé. Ces derniers peuvent également s’appuyer sur les recommandations émises notamment par la société française d’hypertension artérielle et le comité français de lutte contre l’hypertension artérielle.
1. Les précautions à respecter avant de débuter un traitement
Lorsqu’il suspecte une hypertension, le médecin généraliste commence généralement par observer certaines précautions avant d’envisager un traitement antihypertenseur. En effet, il convient de prendre en compte une caractéristique importante de la pression artérielle : la variabilité. L’effet « blouse blanche », précédemment évoqué, illustre parfaitement cette variabilité. Par conséquent, il est nécessaire de confirmer cette élévation tensionnelle au cours de consultations ultérieures avant de poser définitivement le diagnostic d’hypertension. A cet effet, il est actuellement recommandé de recourir à l’automesure à domicile.
L’hypertension artérielle est une pathologie multifactorielle. Parmi les causes incriminées figurent l’intoxication alcoolo-tabagique, la sédentarité et la consommation excessive de sel. Plus un individu s’expose à ces facteurs de risque et plus il risque de développer une hypertension artérielle. L’inverse est également possible, l’hypertension artérielle étant parfois réversible. Par conséquent, face à une hausse tensionnelle, il est fortement recommandé pour un hypertendu de respecter certaines règles hygiéno-diététiques afin d’éviter ou de retarder le recours aux traitements antihypertenseurs. Celles-ci permettent également d’éviter une « escalade thérapeutique ».
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1.1. Les règles hygiéno-diététiques
Les règles hygiéno-diététiques, développées ci-dessous, ont démontré leur efficacité dans la lutte contre l’hypertension artérielle.
ᬅ Perdre du poids en cas de surcharge pondérale
Le surpoids contribue fortement au développement de l’hypertension artérielle. 30% des hypertendus souffrent d’obésité et 48% d’obésité abdominale(13). Idéalement l’indice de masse corporelle (IMC) devrait se situer entre 18.5 et 24.9 Kg/m². De même, le tour de taille devrait être inférieur à 94 centimètres chez un homme et 80 centimètres chez une femme. En cas de surcharge pondérale, une perte de poids, même minime, est bénéfique pour la santé. La pression artérielle systolique baisse d’environ un millimètre de mercure pour chaque kilogramme perdu(14). D’un point de vue préventif, une réduction pondérale modérée, de l’ordre de 5 à 6 kilogrammes maintenue sur trois ans, permet de réduire de 60% le risque pour un individu de développer une hypertension artérielle(4).
En cas de surcharge pondérale, il est conseillé de changer de comportement alimentaire et de pratiquer régulièrement une activité physique modérée.
ᬆ Limiter la consommation de sel
L’eau suit le sodium (Na+). Par conséquent une ingestion excessive de sel (NaCl) concourt à une augmentation de la volémie, ce qui accroît la pression artérielle. Les français consomment quotidiennement entre 8 et 12 grammes de sel alors que les autorités de santé préconisent de ne pas dépasser de 4 à 6 grammes de sel par jour, soit 1,6 à 2,4 grammes de sodium (1g de sel contient 0,4g de sodium)(15). Chaque individu présente une sensibilité différente au sel. Tous les grands consommateurs de sel ne deviendront pas hypertendus. De même, une réduction de l’apport en sel n’engendre pas obligatoirement une baisse de la PAS. Seulement 30% des hypertendus constatent un effet bénéfique de cette restriction sodée sur leur hypertension. Limiter ses apports à 6 grammes de sel par jour permet de diminuer la PAS de 3 à 5 millimètres de mercure(16).
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Il est important de préciser que, dans le cadre de l’hypertension artérielle, le régime sans sel n’est pas obligatoire. Il peut même s’avérer dangereux pour les personnes âgées souffrant de déshydratation(17). Il doit être indiqué uniquement dans certaines situations précises telles une insuffisance cardiaque ou en cas d’œdème. Une autre précaution concerne certains sels de régime riches en potassium ; ils sont fortement déconseillés voire contre-indiqués en cas d’utilisation concomitante de médicaments hyperkaliémiants. Dans le cas de l’hypertension artérielle, ces derniers sont représentés par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les antagonistes des récepteurs à l’angiotensine 2, les diurétiques d’épargnes potassiques.
Il semble difficile de suivre un régime pauvre en sel sachant que plus de 80% du sel consommé se trouve sous forme cachée notamment dans les plats industriels. Cependant, il est possible de limiter cette surconsommation de sel en changeant de comportement alimentaire. Les produits industriels riches en sel peuvent être avantageusement remplacés par des produits frais. De même, le chlorure de sodium peut être substitué dans son rôle d’exhausteur de goût par des épices ou des herbes aromatiques. Globalement il est recommandé d’éviter les produits fortement salés (annexe 5). Ceux-ci sont représentés en autre par les charcuteries, certains fromages (les bleus, le comté, le cheddar), les produits marinés ou fumés, les biscuits apéritifs. Le pain constitue une source non négligeable de sodium (entre 493 et 952mg de sodium pour 100g)(18). Certaines eaux gazeuses (Vichy Celestin®, Saint Yorre®) amènent également une grande quantité de sodium. Par conséquent, il est vivement conseillé de lire les étiquettes des produits alimentaires.
ᬇ Changer de comportement alimentaire
Une alimentation saine et équilibrée permet de lutter contre l’obésité, les dyslipidémies, le diabète de type 2 et l’hypertension artérielle. Une alimentation est dite équilibrée lorsqu’elle apporte 50 à 55% de glucides, 30 à 35% de lipides et 10 à 15% de protides. Les apports journaliers recommandés dépendent du niveau d’activité de l’individu. En moyenne, un homme et une femme ont besoin respectivement de 2500 et 2000 Kilocalories (Kcal) par jour.
Dans le cadre de l’hypertension artérielle, le régime DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) a démontré son efficacité (Annexe 6). Celui-ci s’apparente à l’alimentation méditerranéenne au sein de laquelle les fruits et légumes occupent une place importante. Sources de vitamines et de fibres, ils apportent également une grande quantité de sels minéraux.
