Hypertension artérielle
L’année 2018 est celle de la publication des nouvelles recomman- dations européennes pour la prise en charge de l’hypertension artérielle chez l’adulte. Ces recommandations présentent plusieurs nouveaux concepts, dont une utilisation plus large de la mesure de la pression artérielle hors du cabinet médical, l’utilisation des combinaisons thérapeutiques en première intention pour la majo- rité des patients sous la forme d’un seul comprimé et le suivi plus soutenu de l’observance thérapeutique avec les partenaires de santé.
Les objectifs à atteindre sont plus stricts (130-140/80 mmHg) pour les patients à haut risque cardiovasculaire et pour les patients de
> 65 ans. Cet article résume également les nouvelles recomman- dations concernant la prévention de l’hypotension orthostatique et les nouvelles publications concernant le risque de cancers cutanés associé à la prise d’hydrochlorothiazide à long terme (> 5 ans).
Arterial hypertension : novelties in 2018 2018 is the year of the publication of the new European guidelines regarding the management of adult patients with hypertension.
These guidelines present several new concepts including a wider use of out-of-office blood pressure measurements, the prescription of dual combinations as first line therapy for most hypertensive pa- tients, a wider use of single pill combinations and a more sustained control of drug adherence with healthcare partners. This article also discusses the new guidelines for the prevention and treatment of orthostatic hypotension and the recently published papers on the risk of skin cancers associated with the long-term use of hydrochlo- rothiazide (> 5 years).
INTRODUCTION
Dans le domaine de l’hypertension artérielle (HTA), l’année 2018 a été marquée principalement par la publication des nouvelles recommandations européennes pour la prise en charge des patients hypertendus adultes, sous l’égide des So
ciétés européennes de cardiologie (ESC) et d’hypertension (ESH).1,2 Ces recommandations étaient particulièrement atten
dues depuis la sortie, en fin 2017, des recommandations amé
ricaines.3,4 En effet, les auteurs américains avaient été très provocateurs en modifiant la définition même de l’hyperten
sion artérielle (pression artérielle (PA) > 130/80 mmHg) et en étant très agressifs pour ce qui concerne les cibles à atteindre dans les différents sousgroupes de patients hypertendus, à savoir une PA < 130/80 mmHg chez tout le monde. Cette prise de position était basée avant tout sur les résultats de l’étude SPRINT, dont nous avons parlé dans les nouveautés 2017.5 Dans cet article, nous allons présenter les principaux points des recommandations européennes en nous attachant surtout
aux nouveautés. Par ailleurs, nous discuterons du traitement de l’hypotension orthostatique et des syndromes d’intolérance à la suite de la publication des recommandations 2018 sur le diagnostic et la prise en charge des syncopes.6 Finalement, nous prendrons position sur deux publications récentes suggérant un risque augmenté de cancers de la peau associé à la prise d’hydro
chlorothiazide (HCTZ) pendant de nombreuses années.7,8
QUOI DE NEUF DANS LES RECOMMANDATIONS EUROPÉENNES 2018 ?
Tout d’abord, il est important de signaler que les Européens n’ont pas modifié la définition de l’HTA (hypertension arté
rielle), qui reste définie comme une PA > 140 et/ou 90 mmHg lorsqu’ elle est mesurée au cabinet médical selon les standards recommandés (position assise, cinq minutes de repos, trois mesures à 12 minutes d’intervalle, manchette adaptée). L’éva
luation du risque cardiovasculaire à dix ans, selon l’échelle de risque SCORE, demeure également nécessaire, l’idée étant de ne pas traiter les patients hypertendus uniquement sur la base de leur PA (pression artérielle), mais plutôt en fonction de leur risque cardiovasculaire global.
Mesure de la pression artérielle
Pour ce qui concerne la mesure de la PA, les nouvelles recom
mandations insistent sur une utilisation plus fréquente des mesures de PA hors du cabinet médical. Elles préconisent donc une utilisation plus large des mesures de pression à domicile ou de la mesure ambulatoire de la PA sur 24 heures (MAPA).
Ces alternatives de mesure de la PA sont importantes pour le diagnostic d’hypertension, mais aussi pour le dépistage de l’hypertension blouse blanche et de l’hypertension masquée, et également pour le suivi du contrôle de la PA. La figure 1 montre le schéma proposé pour le dépistage et le diagnostic de l’hypertension.
Diagnostic et évaluation des atteintes d’organes
Dans le domaine du diagnostic et de l’évaluation des atteintes d’organes, il n’y a pas beaucoup de nouveautés. Pour l’évaluation des atteintes d’organes cibles, les dosages de la créatinine, de l’albumine urinaire (rapport albumine/créatinine urinaire), l’ECG et l’échocardiographie constituent toujours la base des investigations. L’ultrason rénal avec doppler des artères rénales a été nouvellement introduit dans la liste des examens utiles qui devraient être effectués au début du bilan d’un hypertendu.
En effet, cet examen permet non seulement de détecter une cause rénale ou rénovasculaire de l’hypertension, mais encore d’évaluer l’état de l’aorte abdominale et de mesurer l’index des résistances rénales qui constitue un facteur de risque indé
pendant pour le développement de complications liées à l’hyper
tension, non seulement rénales mais aussi cardiovasculaires, Pr MICHEL BURNIERa et Dr GRÉGOIRE WUERZNERa
Rev Med Suisse 2019 ; 15 : 57-61
aService de néphrologie et hypertension, CHUV, 1011 Lausanne michel.burnier@chuv.ch
telles que l’hypertrophie ventriculaire gauche ou l’épaississe
ment de la paroi des carotides.9
Seuil pour débuter le traitement de l’hypertension artérielle
Le seuil pour débuter un traitement de l’HTA est une PA ≥ 140/90 mmHg pour les patients âgés de 18 à 79 ans, quelles que soient les maladies associées (diabète, insuffisance rénale, maladie coronarienne, accident vasculaire cérébral). Pour les patients de plus 80 ans, le seuil a été défini à ≥ 160/90 mmHg.
La prise en charge des patients hypertendus comprend toujours les mesures non pharmacologiques (restriction sodée, augmen
tation des apports en fruits et légumes, perte de poids, aug
mentation de l’activité physique, arrêt du tabagisme, etc.) pour une période de trois à six mois. Cependant, chez les patients très hypertendus et ceux à risque cardiovasculaire élevé, le traitement médicamenteux doit être introduit sans délai, comme indiqué dans la figure 2. La nouveauté réside dans le fait que même chez les patients avec une PA entre 130-139/
85- 89 mmHg, un traitement médicamenteux est à considérer d’emblée si le risque cardiovasculaire est élevé ou s’il s’agit de
patients coronariens. Le but est d’atteindre les valeurs cibles discutées plus bas dans les trois mois après l’initiation du trai
tement.
Traitement médicamenteux
Pour ce qui concerne le traitement médicamenteux, l’algo
rithme se fonde toujours sur les quatre classes habituelles, à savoir les bloqueurs du système rénineangiotensine (inhibi
teurs de l’enzyme de conversion et antagonistes des récep
teurs de l’angiotensine), les antagonistes du calcium, les diuré tiques et les bêtabloquants. L’algorithme de base, qui peut s’appliquer à la majorité des patients hypertendus, est indiqué dans la figure 3. Le schéma thérapeutique présente deux nouveautés : la première est la recommandation de débuter immédiatement avec une combinaison de deux médi
caments pour augmenter les chances d’atteindre les valeurs cibles dans les trois mois. Les seules exceptions sont : les patients très âgés (> 80 ans) ou très fragiles et ceux présentant une hypertension de grade 1 avec un faible risque cardiovas
culaire. Chez ces patients, une monothérapie initiale doit être considérée.
PA optimale
< 120/80 mmHg
Contrôler la PA à 5 ans
PA normale 120-129/
80-84 mmHg
Contrôler la PA au moins tous
les 3 ans
PA haute-normale 130-139/
85-89 mmHg
Considérer l’hypertension
masquée
Mesures de PA hors du cabinet (MAPA ou
domicile)
Contrôler la PA toutes les années
Hypertension
≥ 140/90 mmHg
Répéter les visites pour des mesures
au cabinet
Mesures de PA hors du cabinet (MAPA
ou domicile) Confirmer
le diagnostic
(Tirée de réf.1).
Conseils de style de vie Hypertension Grade 1 140-159/90-99 mmHg
Ttt médicamenteux immédiat chez les patients à très haut risque CV
Ttt médicamenteux chez les patients à risque modéré sans maladie CV ou d’IRC après 3-6 mois d’intervention sur le style de
vie si la PA n’est pas contrôlée
Conseils de style de vie
Ttt médicamenteux immédiat chez tous les patients But : contrôle de la PA en 3 mois
Hypertension Grade 2 160-179/100-109 mmHg
Conseils de style de vie
Ttt médicamenteux immédiat chez tous les patients But : contrôle de la PA en 3 mois
Hypertension grade 3
≥180/110 mmHg Conseils de style de vie
PA haute-normale 130-139/85-89 mmHg
Considérer un ttt médicamenteux chez les patients à très haut risque
CV, en particulier les coronariens
FIG 2 Schéma d’initiation du traitement selon le niveau de la pression artérielle au cabinet Ttt : traitement ; PA : pression artérielle.
(Tirée de réf.1).
FIG 1 Dépistage et diagnostic de l’hypertension artérielle PA : pression artérielle ; MAPA : mesure ambulatoire de la PA.
Il faut remarquer que les bêtabloquants sont indiqués en pre
mière intention surtout chez les patients hypertendus présen
tant une affection cardiaque (maladie coronarienne, postinfarc
tus, insuffisance cardiaque et fibrillation auriculaire) et chez les jeunes femmes avec un désir de grossesse. La deuxième nouveauté est l’utilisation prépondérante des combinaisons thérapeutiques en un seul comprimé (single pill combination) de manière à simplifier la prise médicamenteuse et améliorer l’adhérence thérapeutique à long terme. Cette approche permet de garder un seul comprimé par jour jusqu’à ce que l’on ait besoin d’une quadrithérapie.
Objectifs tensionnels
Quels sont les objectifs de PA à atteindre selon les nouvelles recommandations ? Les cibles du traitement sont définies en fonction de l’âge du patient et des comorbidités. De manière générale, le premier objectif important est de baisser la PA audessous de 140/90 mmHg chez tous les patients, quel que soit l’âge. Chez les patients de moins de 65 ans, la PA systolique devrait être idéalement entre 120 et 130 mmHg sous traitement et la diastolique entre 70 et 80 mmHg. Dans cette catégorie d’âge, la PA ne devrait pas être < 120 mmHg, à moins que ces valeurs soient très bien tolérées et sans signe d’hypotension orthostatique. Contrairement aux précédentes recommanda
tions, les objectifs définis pour les patients de plus de 65 ans sont devenus plus stricts. En effet, à partir de 65 ans, la cible idéale est de 130140 mmHg de systolique et 7080 mmHg de diastolique. Toutefois, un point très important à relever est la nécessité de considérer la tolérance du traitement dans toutes les situations, en particulier chez les patients très âgés.
Adhérence et éducation thérapeutiques
La dernière grande nouveauté des recommandations 2018 est
l’importance donnée à l’adhérence thérapeutique et à la nécessité d’impliquer d’autres partenaires de la santé (infirmieres, pharmaciennes) dans l’éducation, le soutien et le suivi des patients hypertendus. En effet, il est maintenant bien reconnu et accepté que la mauvaise persistance des traitements anti
hypertenseurs constitue un facteur majeur d’échec des traite
ments de l’hypertension. Il est donc crucial que les médecins évaluent l’observance thérapeutique de manière régulière chez tous les patients dont la pression n’est pas normalisée.
Autres mises à jour
Ces nouvelles recommandations pour la prise en charge des patients hypertendus comportent encore de nombreuses mises à jour de situations cliniques fréquentes telles la grossesse, l’HTA après accident vasculaire cérébral, l’HTA associée à l’alti
tude ou l’HTA dans le préopératoire. Une version simplifiée et plus accessible des recommandations comprenant essentiel
lement les tableaux et les figures a été récemment publiée sous la forme de Practice Guidelines.10
QUOI DE NEUF DANS L’HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE ?
En mars 2018, ont été publiées les nouvelles recommandations européennes concernant le diagnostic et la prise en charge de la syncope.6 Ces recommandations comprennent plusieurs sections qui concernent l’hypotension orthostatique (HO) simple ou pouvant induire une syncope. Classiquement, l’hypo
tension orthostatique est définie comme une baisse soutenue de la PA ≥ 20 mmHg pour la systolique et ≥ 10 mmHg pour la diastolique, ou une chute soutenue de la PA à < 90 mmHg de systolique dans les trois minutes qui suivent le passage en position debout. En cas de dysfonction du système nerveux autonome, la fréquence cardiaque n’augmente pas de manière significative alors que c’est le cas lors d’hypovolémie.
Dans les cas d’HO due à une dysautonomie, audelà des mesures de PA en position couchée et debout, le diagnostic précis doit être effectué par un centre spécialisé capable d’effectuer un tilttest ou des enregistrements continus de la PA et du pouls. Toutefois, la MAPA peut s’avérer très utile, car les patients présentent souvent une absence de baisse de la PA nocturne, voire même une augmentation de celleci en position couchée. En outre, la MAPA permet d’identifier les hypotensions postprandiales ou après exercice, ainsi que celles induites par les médicaments. Les mesures de PA à domicile peuvent aussi aider au diagnostic.
Prévention et traitement
Sur le plan du traitement et de la prévention, plusieurs interven
tions simples peuvent être efficaces. La première est d’éviter ou de réduire les médicaments hypotenseurs, à savoir non seulement les antihypertenseurs, mais aussi les antidépresseurs ou les agents dopaminergiques. Dans ces conditions, il est préférable de viser une PA systolique de 140 mmHg. En effet, une PA plus basse (120 mmHg) augmente significativement le risque d’hypotension ou de faire une syncope.11 La deuxième consiste à maintenir une volémie élevée en buvant deux à trois litres de liquides par jour et un apport d’au moins 10 g de sel Thérapie initiale
Combinaison double
Envisager une monothérapie chez les hyperten-
dus grade 1 avec faible risque CV ou
chez les patients de ≥ 80 ans, ou les
patients fragiles IECA ou ARA
+ anticalcique ou diurétique 1 cp
Etape 2 Combinaison
triple
IECA ou ARA + anticalcique
+ diurétique 1 cp
Etape 3 Combinaison triple + spirono- lactone ou autre
médicament
Envisager l’envoi à un spécialiste pour la recherche d’une hypertension
secondaire Hypertension
résistante Ajouter spironolac- tone (25-50 mg 1x/j)
ou autre diurétique, alphabloquant ou
bêtabloquant 2 cps
(Tirée de réf.1).
FIG 3 Schéma de prise en charge médicamenteuse de l’hypertension
ARA : antagoniste des récepteurs de l’angiotensine ; IECA : inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine.
tatique aiguë, l’ingestion rapide d’eau très froide permet de lutter efficacement contre la chute de pression. Le troisième groupe de mesures comprend le port de bas de contentions, l’élévation de la tête du lit à > 10 degré la nuit, l’évitement des facteurs de risque d’HO comme les lieux surchauffés (piscine) et l’éviction de l’alcool. L’utilisation de bâtons de marche et la natation ont également un effet bénéfique. En cas de symp
tômes imminents, des manœuvres simples peuvent être appli
quées durant la journée comme croiser les jambes, augmenter la tension dans les bras ou les avantbras comme indiqué dans la figure 4. Ce n’est que dans un deuxième temps qu’un traite
ment pharmacologique doit être instauré avec la prescription possible de midodrine ou de fludrocortisone.
AUGMENTATION DU RISQUE DE CANCERS CUTANÉS DUE À L’HYDROCHLOROTHIAZIDE : FAUT- IL S’EN INQUIÉTER ?
Le cancer et les maladies cardiovasculaires sont les deux pre
mières causes de mortalité dans la population. Depuis le début de leur développement, de nombreuses études randomisées et contrôlées, ainsi que des métaanalyses, ont démontré que les médicaments antihypertenseurs diminuent la mortalité cardiovasculaire lorsque ceuxci sont comparés à un placebo.
Toutefois, dès les années 1970, la possibilité que les antihy
pertenseurs augmentent le risque de cancer a été évoquée, tout d’abord pour la réserpine, puis pour les diurétiques, les anticalciques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et finalement les antagonistes de l’angiotensine.12 Pour la plupart de ces classes médicamenteuses, il a finale
ment été considéré par les autorités d’enregistrement que même si le risque existait, il était de faible importance et le rapport risque/bénéfice global était toujours en faveur de leur utilisation pour réduire la morbidité et la mortalité cardio
vasculaires.
tion du risque de cancer du rein a été suggérée, mais dans ces études initiales, il était difficile de dissocier le risque lié au diurétique de celui lié à l’hypertension artérielle, cette dernière augmentant le risque de cancer du rein même chez les patients non traités.13,14 Dans plusieurs études récentes, les même groupes de pharmacologues et d’épidémiologues danois ont démontré successivement une augmentation du risque de cancer des lèvres,15 de cancers cutanés spino et basocellu
laires7 et de mélanomes8 chez les patients hypertendus traités avec de l’HCTZ seul ou en combinaison pendant plus de cinq ans avec une dose cumulée élevée. Pour ce qui concerne le cancer cutané de type spinocellulaire, une relation entre la dose d’HCTZ et le risque de cancer a été observée. Elle était faible pour le carcinome basocellulaire et inexistante pour le mélanome à extension superficielle. Ces associations n’étaient pas retrouvées pour les autres médicaments antihyperten
seurs prescrits dans la même population. La différence de prévalence des cancers spino et basocellulaires était de l’ordre de 1 % dans cette étude qui comprenait 711 553 patients avec cancer de la peau et 1 430 883 sujets témoins. Pour ce qui concerne le mécanisme, les auteurs évoquent une photo
sensibilisation de la peau qui serait spécifique à l’HCTZ et n’existerait pas avec les autres diurétiques tels que l’inda
pamide ou la chlortalidone. Ces études d’association ont cependant certaines limites. D’une part, les auteurs n’ont pas corrigé leurs données pour l’hypertension ou d’autres fac
teurs de risque tels que l’obésité, qui est aussi associée à une augmentation du risque de cancer. Les résultats n’ont pas été corrigés non plus pour l’exposition aux UV, cette dernière étant le facteur de risque principal pour les cancers de la peau. Il faut aussi relever que cette étude a été conduite dans une population scandinave à la peau claire et aux yeux bleus, deux facteurs de risque majeurs pour les cancers de la peau.
Ces données mériteraient donc d’être confirmées dans d’autres populations de patients hypertendus. De manière surprenante, une métaanalyse préalable des risques de cancers cutanés associés aux médicaments antihypertenseurs n’a pas trouvé de risque augmenté avec les diurétiques et les bloqueurs du système rénineangiotensine. En revanche, les anticalciques et les bêtabloquants étaient associés à une augmentation du risque.16
Dans l’attente de disposer de plus d’information et du position
nement des autorités européennes, les auteurs recommandent d’informer les patients de ce risque, somme toute assez faible mais réel, et l’autocontrôle régulier des zones cutanées à risque.
Ils ne proposent cependant pas d’interrompre les traitements à base d’HCTZ car les bénéfices cardiovasculaires restent supé
rieurs au risque de cancer cutané. Une alternative possible serait de remplacer l’HCTZ par d’autres diurétiques thiazide-like qui sont aussi disponibles en combinaisons thérapeutiques.
CONCLUSION
L’année 2018 a donc été marquée surtout par la publication des nouvelles recommandations de prise en charge des adultes hypertendus. Elles devraient nous aider à améliorer le pour
centage de patients traités pour l’hypertension et bien contrôlés sur le plan tensionnel. L’hypotension orthostatique est une complication fréquente chez les patients hypertendus qui FIG 4 Manœuvres permettant de maintenir
ou d’élever la pression artérielle en cas d’hypotension orthostatique
Croisement des jambes Tension sur les bras Handgrip
(Tirée de réf.6).
existe aussi chez les nonhypertendus. L’hypotension est souvent plus gênante pour les patients que l’hypertension et les nouvelles recommandations proposent plusieurs solu
tions simples pour prévenir la survenue de syncopes chez ces patients. Enfin, il semble qu’il existe un risque plus élevé de développer des cancers cutanés chez les patients recevant de l’HCTZ pendant de nombreuses années (> 5 ans). Il est donc nécessaire d’informer les patients de ce risque supplémentaire et de réaliser périodiquement un examen cutané chez nos patients hypertendus et de conseiller l’autocontrôle régulier.
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
Les nouvelles recommandations pour le traitement de l’hyper- tension publiées par les Sociétés européennes de cardiologie et d'hypertension proposent une plus large utilisation de la mesure de la pression artérielle (PA) hors du cabinet, une utilisation des combinaisons thérapeutiques dans un seul comprimé en pre- mière intention et des objectifs thérapeutiques plus stricts en particulier pour les personnes âgées qui ne présentent pas de fragilité excessive
Dans les nouvelles recommandations concernant l’hypotension orthostatique et la syncope, on signalera l’intérêt d’effectuer un enregistrement ambulatoire de la PA sur 24 heures pour le diagnostic, et l’application de mesures simples (arrêt des hypo- tenseurs, hydratation, régime avec 10 g de sel/jour) pour prévenir la survenue des symptômes et une éventuelle syncope
Des données récentes suggèrent une augmentation du risque de cancer de la peau avec l’hydrochlorothiazide. L’augmentation du risque est faible mais nécessite quand même que les patients soient informés et que le status cutané soit contrôler régulière- ment (1 x/an)
IMPLICATIONS PRATIQUES
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* à lire
** à lire absolument
