Voies aérodigestives supérieures

En dehors de la sphère génitale, les papillomavirus humains (HPV) sont responsables d’infections des voies aéro-digestives supérieures (VADS) dont l’histoire naturelle est mal comprise. En marge des manifestations bénignes (papillomes, verrues, condylomes), connues depuis longtemps, les HPV à haut risque (HR) sont également impliqués dans 25 % des cancers de l’oropharynx toutes localisations confondues et dans au moins 50 % des cancers de l’amygdale. HPV16 est le génotype responsable dans près de 90 % des cas.

Chaque année, 650 000 nouveaux cas de cancers de la cavité orale sont diagnostiqués à travers le monde et on recense environ 350 000 décès liés à cette pathologie [89]. Ce type de cancer se situe au 6eme rang mondial de par sa prévalence ; 90 % de ces cancers sont des carcinomes dits “épidermoïdes”, c’est-à-dire touchant uniquement les cellules superficielles des muqueuses de la sphère ORL.

Les principaux facteurs de risque associés au développement de cancers ORL sont le tabac, l’alcool : ils sont à l’origine d’environ 80 % des carcinomes observés [90, 91]. Ils sont principalement localisés au niveau de l’oropharynx et en particulier au niveau de l’amygdale.

Le virus HPV est détecté dans les cancers de l’oropharynx avec une fréquence variant de 40 à 90 % suivant l’origine géographique des patients. Les cancers du larynx et de l’hypopharynx sont fortement associés aux addictions alcoolo-tabagiques, tandis que les cancers de l’oropharynx sont les plus associés à l’infection à HPV.

Les tumeurs malignes ORL (oropharynx, rhinopharynx, larynx et hypopharynx) ont entre elles de nombreux points communs sur le plan histologique, épidémiologique, évolutif et thérapeutique.

1- Anatomie

Les voies aéro-digestives supérieures comprennent la cavité orale, l’oropharynx, le pharynx, et le larynx (figure 10)

Figure 10 : schéma de différents cavités des voies aéro-digestives supérieures [92].

La cavité buccale est constituée par les lèvres, la langue et le plancher buccal. En arrière, la bouche s’ouvre dans la partie moyenne du pharynx par un orifice : l’isthme du gosier. Cet isthme constitue la limite entre la cavité buccale en avant et l’oropharynx en arrière. Les cavités nasales constituent l’étage supérieur des voies respiratoires ; la paroi inférieure ou plancher répond à la voûte palatine, la paroi externe est constituée par les cornets et la paroi interne ou cloison nasale par une structure ostéocartilagineuse. Les cavités nasales communiquent avec les sinus de la face.

Le pharynx est un entonnoir irrégulier étendu depuis la base du crâne jusqu’au bord inférieur du cartilage cricoïde et se continue par l’œsophage. Le larynx est situé à la partie supérieure et médiane du cou au-dessus de la trachée, en avant du pharynx et, en arrière et en dessous de la base de langue. L’ensemble des tonsilles (amygdales) pharyngées, palatines et linguales constitue l’anneau lymphoïde de Waldeyer.

2- Manifestations cliniques

 Papillomatoses laryngées ou Papillomatoses respiratoires récurrentes :

Les lésions de la papillomatose respiratoire récurrente (PRR) ou papillomatose laryngée ont l’aspect de tumeurs exophytiques, sessiles ou pédiculée, se présentant habituellement sous forme de multiples amas irréguliers ayant un aspect en chou-fleur (figure 11).

La maladie est rare avec une incidence allant de 4 à 12 cas pour 10⁶ par an. Sa survenue a une distribution bimodale en fonction de l’âge avec un premier pic dans l’enfance et un second à l’âge adulte.

Le retentissement clinique est dominé par une dysphonie, plus rarement par un des troubles respiratoires consécutif à une obstruction laryngée et exceptionnellement à une atteinte spécifique pulmonaire. Le diagnostic est fait par endoscopie au cours de laquelle des prélèvements sont réalisés pour l’histopathologie, et la détection et le génotypage des HPV. Les HPV impliqués sont essentiellement les HPV 6 et 11, ce qui signifie que le risque de transformation cancéreuse est très faible. Cependant, il existe sporadiquement des papillomatoses laryngées liées à des HPV oncogènes, essentiellement

HPV16 [93], avec un risque très augmenté de transformation en dysplasies de haut grade, carcinome in situ ou en carcinome épidermoïde infiltrant.

Figure 11 : papillomatose laryngée droite [92].

 Cancer de l’oropharynx

Le cancer de l’oropharynx est initialement pauci-symptomatique. Les signes cliniques évocateurs :

-Une simple gêne à la déglutition, une sensation de corps étranger, -une pseudo-angine qui traîne depuis plusieurs semaines,

- une odynophagie accompagnée ou non d’une otalgie réflexe unilatérale (douleurs et otalgies traduisent souvent une infiltration profonde de la tumeur )

- une ulcération souvent indolore et persistante, une tuméfaction, un trouble de la mobilité de la langue,

- souvent une adénopathie cervicale prévalente, dure, généralement indolore et de découverte fortuite par le patient,

- rarement des crachats striés de sang,

- l’existence d’ une voix pharyngée et d’un trismus témoigne d’une tumeur localement évoluée (Figure 12)[94].

Figure 12 : Carcinome ulcéré de la tonsille droite[92].

Sur le plan histologique : dans les carcinomes épidermoïdes HPV négatifs la tumeur est moyennement ou bien différenciée et présente des plages de kératinisation. Contrairement à cela, dans les carcinomes épidermoïdes HPV positif la tumeur est non kératinisante, peu différenciée, fréquemment de type basaloïde et présente des plages de nécrose. Elle se caractérise aussi par un pourcentage de cellules en mitose souvent élevé (figure 13).

Figure 13 : Différence anatomopathologique entre les tumeurs HPV+ et celles HPV-[95]

3- Traitement

Les cancers des voies aérodigestives supérieures sont en général diagnostiqués à des stades plus avancés. En dehors de cancer du Cavum [96], le traitement de cancers des voies aérodigestives repose essentiellement sur la chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie sont souvent utilisées comme des traitements adjuvants.

Plusieurs études, souvent rétrospectives, établissent un avantage de survie pour les patients atteints de cancers de l'oropharynx (oropharyngeal squamous cell carcinoma, OPSCC). En 2008, Fakhry et al. conduisent le premier essai clinique prospectif sur 96 patients souffrant cancers de l'oropharynx HPV positifs localement avancés (stades III et IV) mais opérables. Les auteurs démontrent une amélioration de la réponse à la chimiothérapie d'induction et à la chimioradiothérapie, une amélioration de la survie à deux an avec une diminution du risque de décès de 61% et une diminution du risque de progression de 62% [97].

Certaines études démontrent une amélioration du pronostic chez les patients HPV positifs traités chirurgicalement [98, 99]. Licitra et al. démontrent en 2006 une amélioration de la survie à 5 ans avec une diminution de la mortalité de 61% et une diminution de la récidive locale ou à distance chez 90 patients souffrant d'OPSCC HPV positifs à divers stades, traités par chirurgie avec ou sans radiothérapie adjuvante [100].