Rappel histologique
1. Vasculature et drainage :
Le débit sanguin cutané s'élève à environ 5 % du débit cardiaque. La circulation cutanée a une fonction thermorégulatrice importante et est organisée de telle sorte que sa capacité peut être rapidement augmentée ou diminuée jusqu'à 20 fois, en réponse à un besoin de perdre ou de conserver la chaleur du corps. L'apport sanguin à la peau provient de trois sources principales : le système cutané direct, le système musculo-cutané et le système fasciomusculo-cutané. Le système musculo-cutané direct des vaisseaux est dérivé des principaux troncs artériels et des veines qui les accompagnent. Ces vaisseaux circulent dans la graisse sous-cutanée parallèle à la surface de la peau et sont confinés dans certaines zones du corps, par exemple l'artère supraorbitaire, l'artère iliaque circonflexe superficielle et l'artère dorsale du pied. Les artères perforatrices musculo-cutanées surgissent de la vascularisation intramusculaire, traversent la surface du muscle et percent le fascia profond pour atteindre la peau en s'étendant dans les tissus sous-cutanés. Le système fasciocutané consiste de branches perforatrices des
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Figure 7 : Une section verticale épaisse à travers la peau palmaire : les artères, les artérioles et les capillaires ont été injectés de gélatine rouge pour démontrer le modèle de vascularisation dermique. A la base du derme, un large plexus artériel plat fournit un plexus papillaire plus superficiel, qui à son tour produit des boucles capillaires qui pénètrent dans les papilles dermiques. D’après Standring, Susan, ed. Gray's Anatomy International Edition: The Anatomical Basis of Clinical Practice. Elsevier Health Sciences, 2015.
vaisseaux situés profondément (fascia profond-fascia profond) qui passent le long des septums intermusculaires et s'étendent ensuite au niveau du fascia profond pour atteindre la peau. C'est le cas, par exemple, des vaisseaux perforants fasciocutanés des artères radiales et cubitales.
Les vaisseaux cutanés directs, les perforateurs musculo-cutanés et les perforateurs fascio-cutanés contribuent chacun à six plexi réticulaires horizontaux anastomosants d'artérioles (Figure 8), qui ont des connexions vasculaires entre eux et qui assurent finalement l'apport sanguin à la peau. Trois plexi sont situés dans la peau elle-même et fournissent à toutes les structures, y compris les glandes sudoripares et les unités pilosébacées. Le plexus sous-papillaire est situé à la jonction des couches papillaire et réticulaire du derme et dégage de petites branches qui forment des boucles capillaires perpendiculaires dans les papilles dermiques (généralement une boucle par papille) (Figure 7). Le plexus dermique réticulaire est situé dans la partie médiane du derme et est principalement veineux. Le plexus dermique profond est situé dans la partie la plus profonde du derme réticulaire et sur la face inférieure du derme. L'association étroite entre le plexus artériolaire et le plexus veineux permet l'échange de chaleur à contre-courant entre le sang à différentes températures.
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Figure 8 : Alimentation vasculaire de la peau. A, Notons les différents plexus horizontaux alimentés par les artères cutanées, fasciocutanées et musculo-cutanées directes. B, Grossissement plus élevé de l'apport vasculaire. D’après Standring, Susan, ed. Gray's Anatomy International Edition: The Anatomical Basis of Clinical Practice. Elsevier Health Sciences, 2015. ( Reprise d’après : McCarthy JG (ed) 1990 Chapter 9 in Plastic Surgery, Vol 1. Philadelphia: Saunders. B, Redrawn from Cormack GC, Lamberty BGH 1994 The Arterial Anatomy of Skin Flaps, 2nd edition. Edinburgh: Churchill Livingstone).
Les trois autres plexus sont le plexus sous-cutané et les deux plexus associés au fascia profond. Le fascia profond a un plexus sur sa surface profonde et un autre plus étendu superficiellement. Cette disposition est beaucoup plus prononcée dans les membres que dans le tronc.
Dans les couches profondes du derme, les anastomoses artério-veineuses sont fréquentes, en particulier aux extrémités (mains, pieds, oreilles, lèvres, nez), où les vaisseaux sont entourés d'épaisses couches musculaires. Sous contrôle vasomoteur autonome, ces shunts vasculaires, lorsqu'ils sont détendus, détournent le sang du plexus superficiel et réduisent ainsi les pertes de chaleur, tout en assurant le maintien d'une circulation cutanée profonde et en prévenant l'anoxie des structures (nerfs par exemple). Des anastomoses capillaires étendues sont présentes. Généralement, le flux sanguin cutané est régulé en fonction des besoins thermorégulateurs et aussi, dans certaines zones du corps, en fonction de l'état émotionnel. Par temps très froid, la
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circulation périphérique est fortement réduite par vasoconstriction, mais une vasodilatation spontanée intermittente entraîne des augmentations périodiques de la température qui empêchent le refroidissement au niveau auquel les gelures peuvent se produire. On pense que cela est dû à un effet direct du manque d'oxygène sur le muscle constricteur artériolaire, plutôt qu'à une influence neuronale.
Les lymphatiques de la peau, comme ailleurs, sont de petits vaisseaux terminaux qui recueillent le liquide interstitiel et les macromolécules pour retourner à la circulation par de plus gros vaisseaux. Ils transportent également les lymphocytes, les cellules de Langerhans et les macrophages vers les ganglions lymphatiques régionaux. Elles commencent par des tubes ou des boucles endothéliales à extrémité aveugle, juste sous le derme papillaire. Celles-ci se drainent dans un plexus superficiel sous le plexus veineux sous-papillaire, qui se draine via des vaisseaux collecteurs dans un plexus plus profond à la jonction du derme réticulaire et du sous-cutané, et qui, à son tour, se draine dans des canaux sous-cutanés plus larges.
2. Innervation :
La peau est un organe sensoriel majeur, avec des variations régionales dans sa sensibilité aux différents stimuli. Il est richement innervé et est également impliqué dans des fonctions autonomes telles que la thermorégulation. L'information sur l'environnement externe est relayée par des récepteurs qui réagissent à divers stimuli, qui peuvent être mécaniques (toucher rapide ou soutenu, pression, vibration, étirement, flexion des poils, etc.), thermiques (chaud et froid) ou nocifs (perçus comme démangeaisons, inconfort ou douleur).
Les corpuscules de Pacinian subsistent la pression profonde et la sensation vibratoire, et sont situés profondément dans le derme ou dans l'hypoderme, en particulier des doigts. Les corpuscules de Meissner sont des mécanorécepteurs hautement spécialisés que l'on trouve dans la peau velue et glabre. Ils sont situés dans
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les papilles dermiques près de la jonction dermo-épidermique. Ce sont des mécanorécepteurs qui s'adaptent rapidement et qui sont responsables de la détection de la légèreté du toucher. Ces récepteurs sont particulièrement adaptés à la détection de la forme et de la texture lors d'un contact exploratoire actif et sont nombreux dans les doigts.
L'entrée primaire est transmise par des neurones dont les corps cellulaires se trouvent dans les ganglions rachidiens et crâniens, et dont les axones myélinisés ou non sont répartis en bout de chaîne, principalement dans le derme. Les fibres autonomes efférentes ne sont pas myélinisées et peuvent être noradrénergiques ou cholinergiques. Ils innervent les artérioles, les muscles horripilateurs et les cellules myoépithéliales des glandes sudoripares et apocrines. Dans le scrotum, les petites lèvres, la peau périnéale et les mamelons, ils fournissent également les fascicules des muscles lisses du derme et du tissu conjonctif adjacent. A l'exception des mamelons et de la région génitale, l'activité des nerfs efférents autonomes concerne principalement la régulation de la perte de chaleur par vasodilatation et vasoconstriction, production de sueur et pilo-érection (bien que cette dernière soit une fonction secondaire chez l'homme).
En atteignant le derme, le fasciculus se ramifie considérablement pour former un plexus réticulaire profond qui innerve une grande partie du derme, y compris la plupart des glandes sudoripares, les follicules pileux et les grandes artérioles. De nombreux petits fascicules passent de ce plexus pour se ramifier dans un autre plexus papillaire superficiel à la jonction entre les couches réticulaires et papillaires du derme. Les ramifications de ce dernier passent superficiellement dans la couche papillaire, en ramifiant horizontalement et verticalement, et se terminent soit par rapport aux récepteurs encapsulés, soit par des terminaux atteignant le niveau de la lame basale. Dans certains cas, ils pénètrent dans l'épiderme sous forme de terminaisons libres qui réagissent à une légère pression et à une sensation tactile ou à des stimuli nociceptifs.
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Lorsque ces fascicules se terminent, ils perdent leurs gaines épinière et périnéale, laissant les complexes axono-cellulaires de Schwann ou les axones nus enveloppés seulement par une lame basale, en contact direct avec la matrice. Ces terminaisons axonales distales dénudées peuvent être vulnérables aux agents pathogènes qui pénètrent par abrasion de la peau.
La disposition segmentaire des nerfs rachidiens se reflète dans l'apport sensoriel de la peau : un dermatome est la zone fournie par toutes les branches cutanées d'un nerf rachidien individuel à travers son rami dorsal et ventral. Typiquement, les dermatomes s'étendent autour du corps de la ligne médiane postérieure à la ligne médiane antérieure. La moitié supérieure de chaque zone est supplémentée par le nerf du dessus, la moitié inférieure par le nerf du dessous.
Les dermatomes des nerfs rachidiens adjacents se chevauchent de façon marquée, particulièrement dans les segments les moins affectés par le développement des membres [12]. L'interrelation entre la peau et le système nerveux est importante dans la douleur observée dans certaines polyneuropathies et après des lésions nerveuses ou cutanées.
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