Aspect génétique :

De multiples études ont montré que le développement du vitiligo avait des antécédents génétiques ; cependant, le risque génétique n'est pas absolu. Les jumeaux monozygotes, par exemple, n'ont qu'une concordance de 23 % de la maladie ; des pourcentages similaires ont été rapportés pour d'autres maladies auto-immunes comme le lupus érythémateux et le diabète sucré de type 1, mais ils sont inférieurs au risque de

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psoriasis et de dermatite atopique constaté chez les jumeaux [177]. D'autres facteurs stochastiques ou environnementaux influencent la pathogenèse du vitiligo et la pénétrance de la prédisposition génétique au vitiligo. Les études génétiques soutiennent les mécanismes immunitaires en tant que processus sous-jacent du vitiligo. Les mutations dans les gènes impliqués dans l'immunité innée et l'immunité adaptative augmentent le risque de vitiligo [177]. Cependant, des polymorphismes dans les gènes non immunitaires ont également été identifiés comme facteurs de risque, y compris dans les gènes spécifiques des mélanocytes TYR (le gène codant la tyrosinase) et MC1R (le gène codant le récepteur de la mélanocortine 1) [177]. Tous deux sont des antigènes des lymphocytes T et participent à la production de mélanine ; ainsi, des mutations de ces gènes pourraient contribuer au stress cellulaire [115]. Récemment, l'expression polymorphe de la MTHFR (le gène codant pour la méthylène tétrahydrofolate réductase, qui régule les taux d'homocystéine) a été décrite chez des patients présentant un vitiligo [178]. Cette constatation est en accord avec le taux plasmatique élevé d'homocystéine chez les patients atteints de vitiligo. La susceptibilité élevée de l'homocystéine au stress oxydatif peut contribuer aux lésions mélanocytaires du vitiligo [178]. XBP1P1P1 (le gène codant pour la X-box binding protein 1) est également un gène associé à une maladie [179]. Elle joue un rôle central dans l'atténuation de la réponse protéique non repliée et pourrait également entraîner une inflammation induite par le stress in vivo [177]. Plusieurs polymorphismes mononucléotidiques ont été signalés dans le gène de la catalase, qui pourraient altérer la fonction enzymatique [133,137,180].

6. Aspects sociaux et qualité de vie :

Le vitiligo a un impact majeur sur la qualité de vie - de nombreux patients se sentent stressés et stigmatisés par leur état. La peau joue un rôle central dans de nombreux aspects de la vie ; elle est soignée, peinte, décorée et couverte. Les patients

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atteints de vitiligo peuvent connaître une aggravation imprévisible de leur état, ce qui amène les autres à se méfier ou à s'inquiéter de l'apparence des patients. Le vitiligo entraîne souvent une faible estime de soi et des comportements d'évitement dus à la peur et aux évaluations négatives des autres [181]. De plus, des divergences existent entre l'efficacité du traitement, l'évaluation du médecin et les attentes du patient, ce qui cause de la frustration chez le patient et sa famille.

Plusieurs facteurs affectent l'impact du vitiligo, y compris l'âge du début, l'étendue, la distribution, la stigmatisation, le dysfonctionnement sexuel, l'estime et le concept de soi, l'efficacité du traitement et de la gestion globale. L'apparition du vitiligo à l'adolescence est un facteur de risque de détérioration de la qualité de vie [182,183]. Le vitiligo infantile peut avoir un impact durable sur l'estime de soi de l'enfant et peut être associé à un traumatisme psychologique important [183]. On a observé que les enfants atteints de vitiligo limitaient leurs activités sportives pour éviter de porter des vêtements qui exposent les plaques dépigmentées et manquent plus de jours d'école que leurs homologues en santé [183]. À mesure que les enfants grandissent, le vitiligo cause plus d'embarras et de gêne - 95 % des adolescents (15 à 17 ans) ont été dérangés par leur vitiligo comparativement à 50 % des enfants (6 à 14 ans) [183].

L'étendue des lésions du visage, des bras, des jambes et des mains est corrélée à un indice dermatologique de qualité de vie (DLQI) inférieur [182]. Comparativement aux patients atteints d'autres maladies de la peau, comme la dermatite atopique, les patients atteints de vitiligo présentaient un trait d'anxiété, une anxiété d'interaction et une dépression significativement plus faibles, et la maladie avait un impact global moindre sur la qualité de vie [182]. La présence de lésions visibles n'a pas affecté le schéma global, qui lie la dégradation de la qualité de vie davantage à l'activité de la maladie qu'à l'implication des zones exposées. Cela peut s'expliquer par l'inconfort ressenti par les patients en raison de la progression incontrôlée de la maladie plutôt

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que par des lésions dans les zones visibles [184]. Récemment, des échelles spécifiques aux vitiligos ont été signalées : VitQoL, qualité de vie du vitiligo [185] et échelle d'impact du vitiligo [186,187]. Ces échelles doivent être validées dans le cadre d'études plus vastes et dans différentes parties du monde, en examinant les variations liées aux groupes culturels et à la stigmatisation.

7. Aspects thérapeutiques :

Lorsque les lésions psoriasiques sont traitées avec du calcipotriol, un analogue de la vitamine D3, on observe une hyperpigmentation. Cette observation a conduit à de nouvelles modalités thérapeutiques dans la thérapie vitiligo [188]. Des études in vitro récentes ont montré que la vitamine D3 augmente la biosynthèse de la mélanine en stimulant l'absorption défectueuse du calcium et augmente ainsi l'activité tyrosinase [189–191]. L'efficacité de toutes les approches thérapeutiques utilisées dans le traitement du vitiligo fait encore l'objet de débats. Les méthodes de traitement les plus intéressantes pour le vitiligo extensif reste la photothérapie. Hélas, vu ses effets secondaires encore mal explorés, les combinaisons thérapeutique visant à minimiser l’exposition à la photothérapie ont fait sujet de plusieurs études.

a. Vitammine D3 en monothérapie :

Il est bien établi que le stress oxydant joue un rôle majeur dans la physiopathologie du vitiligo. Dans une étude récente, des mélanocytes épidermiques humaines ont été cultivées et identifiées par coloration L-DOPA et coloration immunohistochimique HMB-45. Le modèle des dommages oxydatifs induits par H2O2 a été établi et les cellules ont été traitées avec du tacalcitol. La viabilité des mélanocytes a été déterminée à l'aide d'un test à coloration MTS (3-(4,5-

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malondialdéhyde (MDA) dans les mélanocytes ont été déterminés en utilisant les méthodes WST-1 et TBA, respectivement [192]. En comparaison avec le groupe témoin, la viabilité des mélanocytes et l'activité de la SOD étaient significativement réduites dans le groupe H2O2 (P < 0,05) et significativement augmentées dans le groupe tacalcitol (P < 0,05). En comparaison avec le groupe témoin, le taux de changement des dendrites cellulaires et les niveaux de DRO et de MDA étaient significativement plus élevés dans le groupe H2O2 (P < 0,05) et significativement plus faibles dans le groupe tacalcitol (P < 0,05) [192]. Ceci conclut à ce que le tacalcitol peut réduire les dommages oxydatifs induits par l'H₂O₂ dans les mélanocytes en inhibant la surproduction intracellulaire des DRO, en augmentant l'activité de SOD et en diminuant le niveau des MDA, réduisant ainsi l'apoptose cellulaire [192].

Un rapport de cas en 2008 affirme ces réslutats [193]. Une fillette de 11 ans a présenté des antécédents de leucodermite asymptomatique depuis 8 mois dans les régions postcervicale, périoculaire et péri-auriculaire. Ses poils sur les bords étaient colorés. Le diagnostic de vitiligo a été posé. Elle avait utilisé des corticostéroïdes topiques pendant plusieurs mois sans amélioration significative, et compte tenu de son âge et du risque d'effets secondaires, un traitement d'association avec une pommade tacalcitol à 0,0002% et une exposition au soleil au lieu d'une irradiation UV a été proposé [193]. On lui a demandé d'appliquer la pommade le matin, suivie de 30 minutes d'exposition matinale au soleil dans un climat tempéré. Elle n'a jamais porté ses cheveux tirés en arrière pendant l'exposition. Comme les lésions de vitiligo couvertes par les cheveux ne puissent être exposées à l'irradiation solaire, ces régions ont reçu de l'onguent topique de tacalcitol seul [193].

Après un mois de traitement, les lésions de vitiligo ont fait preuve d’une repigmentation de la zone traitée avec du talcalcitol topique et une exposition au soleil, mais les zones traitées avec du tacalcitol topique seul n’ont pas marqué d’amélioration.

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Ceci suggère que la vitamine D3 et l'exposition au soleil peuvent avoir des effets synergiques sur la mélanogénèse [193].

b. Vitamine D3 en association thérapeutique :

L'efficacité de toutes les approches thérapeutiques utilisées dans le traitement du vitiligo fait encore l'objet de débats. Les méthodes de traitement les plus intéressantes pour le vitiligo extensif sont la photothérapie. Jusqu'au milieu des années 1990, le psoralène et la photochimiothérapie UVA (PUVA) étaient la principale option thérapeutique à base d'UV pour le vitiligo. Les effets secondaires de PUVA sont bien connus : nausées et vomissements dus au psoralène, phototoxicité induite par PUVA et photocancérogénèse. En 1997, Westerhof et Nieuweboer-Krobotova ont d'abord signalé l'efficacité de l'ultraviolet B à bande étroite (NB-UVB = Narrow-band Ultra-Violet B) dans le vitiligo [194], et plusieurs études ont par la suite confirmé l'efficacité de cette modalité. Actuellement, la NB-UVB est l'option de traitement de première ligne pour le vitiligo généralisé, car supérieure au PUVA en termes d'effets secondaires moindres, de facilité d'administration et de meilleure correspondance des couleurs lors de la repigmentation.

Le mécanisme d'action de la NB-UVB dans le vitiligo a été largement étudié, elle induit l'immunomodulation et conduit à la stabilisation de la dépigmentation active. La repigmentation commence au niveau du follicule pileux, où la NB-UVB stimule l'activation, la prolifération et la migration des mélanocytes de la gaine externe de la racine vers l'épiderme adjacent. Le facteur de croissance des fibroblastes basiques et l'endothéline-1 sécrétée par les kératinocytes exposés peuvent favoriser la prolifération et la migration de ces mélanocytes [195].

On a rapporté que le calcipotriol induisait une hyperpigmentation lorsqu'il était combiné à une photothérapie dans le psoriasis [196], et depuis, diverses études sur le calcipotriol dans le vitiligo ont été menées. Les effets immunomodulateurs peuvent

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contribuer à son mécanisme d'action en induisant une repigmentation au cours de celui-ci. Le calcipotriol a un effet photoprotecteur et ne doit donc pas être appliqué immédiatement avant l'exposition à la NB-UVB.

Le calcipotriol a été utilisé en association avec des stéroïdes topiques dans le traitement du vitiligo. Deux études ont été réalisées avec cette combinaison. Travis et ses collaborateurs [197] ont étudié 12 patients atteints de vitiligo (âge moyen de 13,1 ans) chez qui des corticostéroïdes topiques ont été appliqués le matin et du calcipotriène topique le soir. Douze patients (83 %) ont répondu au traitement, avec une repigmentation moyenne de 95 % par surface corporelle. Quatre des patients qui ont répondu avaient déjà échoué avec des stéroïdes topiques seuls. Les lésions vitiligo sur les paupières et la peau du visage ont répondu le mieux dans leur étude. Aucun d'entre eux n'a eu de réaction indésirable au traitement. Ils ont conclu que le calcipotriène topique en combinaison avec des stéroïdes peut repigmenter le vitiligo, même chez les patients présentant une insuffisance corticostéroïde topique. Kumaran et al [198] ont également étudié l'efficacité de cette association (Daivobet® pommade) dans le vitiligo chez les adultes et les enfants et en ont déduit que la repigmentation obtenue avec le traitement combiné était plus rapide, stable et avec très peu d'effets indésirables par rapport aux deux traitements utilisés individuellement.

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