LA VALORISATION DES SEJOURS DE SOINS PALLIATIFS (COUTS PAR GHM ET GHJ)

Une fois groupés en GHM ou en GHJ, chaque séjour hospitalier est associé à un coût standard. Nous expliquons ici la façon dont ces références de coûts sont calculées (&3.2.1.), puis présentons les coûts associés aux séjours de soins palliatifs (&3.2.2.). Si l’activité des EMSP peut conduire à l’orientation de certains séjours vers les GH de soins palliatifs (du fait même de leur intervention), ces équipes bénéficient également d’une enveloppe spécifique, au titre de leurs missions d’intérêt général (&3.2.3.).

3.2.1. Des coûts par séjour aux coûts par Groupes Homogènes : cadre général

Pour pouvoir estimer des coûts par GHM, il faut au préalable connaître le coût des séjours. Nous expliquons ici comment le système passe de l’un à l’autre.

• Dans le PMSI MCO

Les coûts par GHM sont établis annuellement, à partir d’un échantillon d’établissements hospitaliers répartis sur l’ensemble de la France. Le coût est d’abord calculé par séjour. C’est un coût complet, qui intègre l’ensemble des moyens mobilisés pour assurer l’hospitalisation du patient : moyens médicaux (personnel médical et soignant, médicaments, examens, petit

matériel, équipements lourds, actes médico-techniques), moyens logistiques (blanchisserie, restauration, autre), moyens structurels (frais financiers, amortissement des bâtiments) [Ministère Réf. 6, 1997].

Ce n’est que dans un second temps que le coût standard par GHM est calculé et l’échelle de coûts par GHM, élaborée. La méthode utilisée pour construire l’échelle nationale de coûts 2005 est présentée dans une note rédigée par l’Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH) [ATIH, 2005]. Après validation des informations133 transmises à l’ATIH par les hôpitaux de l’Etude Nationale de Coûts (ENC), actualisation des coûts par séjour 2002134, mise à l’écart des séjours extrêmes en termes de coûts135 et réalisation de correctifs divers136, les coûts moyens par GHM sont calculés. Ces coûts sont ajustés sur deux paramètres : d’une part, la durée moyenne de séjour par GHM et par catégorie d’établissements137 et d’autre part, les effectifs de la base nationale de Résumés de Sortie 2004 (c’est-à-dire le case-mix national). Ainsi, le coût de chaque GHM est une moyenne redressée de coûts par séjour. La dernière étape du calcul consiste à s’assurer de la stabilité de la nouvelle échelle de coûts par rapport à la précédente et à fixer de façon définitive les tarifs qui seront utilisés pour l’année : les coûts par GHM obtenus ont donc été comparés par l’ATIH aux coûts de l’échelle 2004 et les variations trop importantes, encadrées via l’utilisation de taux-plafonds d’évolution.

Si l’échelle de coûts 2005 est exprimée en euros (tout comme l’échelle 2004), compte-tenu de son objectif aujourd’hui clairement affiché de tarification, notons que cela n’a pas été le cas des échelles précédentes. Le modèle antérieur à la T2A, mis en place dans une optique de budgétisation (et non de tarification), prévoyait, en effet, que les coûts par GHM soient ensuite convertis en points ou Indices Synthétiques d’Activité (ISA), à partir d’un GHM de référence doté fictivement de 1.000 points138 [Ministère Réf. 10, 2000].

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Données 2002 et 2003

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base d’actualisation de ces coûts : le taux d’évolution des dépenses hospitalières encadrées en 2003 (+4,8%)

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Cette opération, de trimmage, implique au préalable de définir des bornes de coûts, basses et hautes, obtenues par application d’une formule pré-établie.

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Abattement de 8 à 13,5% selon les hôpitaux pour leur activité d’enseignement et de recherche (taux MERRI ministériels) et prise en compte de coefficients géographiques.

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Petits et grands Centres Hospitaliers (plus de 16.000 Résumés de Sorties par an), Centre Hospitalier Universitaire (CHU), Centre de Lutte Contre le Cancer (CLCC), établissement privé Participant au Service Public Hospitalier (PSPH)

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Notons, enfin, qu’il existe dans la pratique deux échelles nationales de coûts par activité médicale : une échelle destinée aux établissements publics ou assimilés et une échelle destinée aux établissements privés. Alors que la première échelle prend en compte toutes les composantes de coûts, la seconde ne tient pas compte des honoraires, le paiement à l’acte restant en effet en vigueur [Andréoletti, 2004].

• Dans le PMSI SSR

Le modèle comptable mis en œuvre dans le PMSI SSR est proche de celui utilisé en MCO : prise en compte de la totalité des charges supportées par les hôpitaux, détermination de trois composantes de coûts (médicale, logistique, de structure), élaboration d’une échelle de coûts par activité médicale (en GHJ ici) [Ministère Réf. 14, 2003]. Comme pour le secteur MCO, l’échelle de coûts SSR est exprimée en euros (cf. &3.1.2.2.).

3.2.2. Les coûts utilisés pour financer les séjours de soins palliatifs

Connaissant le GHM ou le GHJ de chaque séjour, et le coût théorique de ces groupes, il est possible d’associer à chaque patient hospitalisé le montant de ressources que devrait mobiliser sa prise en charge. L’objet de ce paragraphe est de présenter les coûts associés à ces groupes homogènes, en établissement MCO comme en établissement SSR.

• Dans le PMSI MCO

La façon dont les séjours de soins palliatifs sont financés dans les hôpitaux de court-séjour a été modifiée plusieurs fois depuis la mise en place du PMSI. Nous retraçons ci-dessous ces évolutions, ces «tâtonnements», qui témoignent de la difficulté du financeur à trouver un juste niveau de rémunération à cette activité de soins (cf. schéma).

Schéma – Un financement «à tâtons»

Avant la T2A Après la T2A

1/ GHM 675 ou 669 3/ GHM 23Z02Z avec 2 classes tarifaires

- Avant la T2A

Nous avons vu qu’avant l’entrée en vigueur de la T2A, les séjours portant le code Z51.5 en diagnostic principal étaient orientés vers deux GHM «fourre-tout» : les GHM 675 et plus rarement, 669. Compte-tenu des autres séjours constitutifs de ces GHM (examens, vaccinations, dépistage, etc…), les durées moyennes d’hospitalisation observées dans ces groupes sont basses (3,7 jours pour le GHM 675), et sans aucun doute, inférieures à celles des patients relevant de soins palliatifs. A titre illustratif, nous avons comparé le nombre de points ISA associé au GHM 675 au nombre de points moyen de l’ensemble des GHM médicaux139 de l’échelle nationale de coûts 2000 [Ministère Réf. 10, 2000] : 749 points ISA d’un côté, contre 1.483 points de l’autre, soit deux fois moins (cf. Tableau). Ce résultat met en évidence que le système de financement utilisé jusqu’alors sous-valorisait clairement les séjours de soins palliatifs.

Tableau – Nombre de points ISA moyens sur l’ensemble des GHM de l’échelle 2000 (MCO)

GHM 675 : 749 points ISA

Nombre de points ISA GHM médicaux* Tous GHM confondus**

Moyenne 1 483 2 130

Médiane 1 068 1 296

Minimum 105 105

Maximum 19 511 30 538

* GHM sans acte chirurgical ** médicaux et chirurgicaux

Le coût de prise en charge des séjours de soins palliatifs étant probablement supérieur aux recettes induites par l’activité (749 points ISA par séjour), les soins palliatifs étaient peu attractifs pour un gestionnaire hospitalier. Les risques ou «effets pervers» étaient nombreux (fermeture d’USP jugées peu rentables, raccourcissement de la durée de séjour des malades140, refus de certains services classiques d’accueillir des patients qu’ils suivent depuis parfois de nombreuses années) et les hôpitaux étaient fortement incités à faire figurer en diagnostic principal d’autres codes que le code Z51.5 (exemple : tumeurs du tube digestif (1152 à 1607 points ISA), tumeurs de l'appareil respiratoire (1837 points), tumeurs des seins (902 à 1847 points) [Ministère Réf. 10, 2000]). Par ailleurs, les séjours longs ou requérant

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auxquels sont censés appartenir les séjours de soins palliatifs

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les faire sortir rapidement, soit en les transférant vers d'autres structures, soit en leur proposant un retour à domicile (parfois non préparé)

beaucoup de soins non techniques (aide aux patients en perte d’autonomie, besoins relationnels importants, actions évaluatives) devenaient dans ce système vite pénalisants pour l’hôpital et la sélection à l’entrée des patients était exacerbée.

Consciente de ces difficultés, la Mission PMSI (Direction des Hôpitaux, Ministère de la Santé) a décidé en 2000 d’isoler les séjours de soins palliatifs et de prendre en compte dans le financement leur durée d’hospitalisation [Dubois, 2000] [Ministère Réf. 12, 2003], comme le montre l’encadré suivant sur les correctifs apportés par le financeur pour revaloriser les soins palliatifs (campagne budgétaire 2002).

Encadré – Correctif apporté par la Mission PMSI pour revaloriser les soins palliatifs (MCO), campagne budgétaire 2002

RSA comportant un diagnostic principal ou un diagnostic secondaire de soins palliatifs (Z515)

Ici la durée de séjour va entrer dans le mode de valorisation du séjour. On distingue 2 cas :