Vaccinations de populations spécifiques ou particulières

Femmes enceintes

- Chez la femme enceinte, un certain nombre de vaccins sont sans danger : ce sont les vaccins inactivés : grippe, polio injectable, anatoxine tétanique et diphtérie.

- Certains vaccins, bien qu’inoffensifs, ont peu d’intérêt chez la femme enceinte ; ils méritent d’être discutés : hépatite B, hépatite A ou typhoïde, méningocoque A et C.

- D’autres vaccins sont à éviter pendant la grossesse : ce sont les vaccins à virus vivants ou à bactéries atténués rubéole, sachant que le vaccin vaccinal rubéolique ne se transmet pas de personne à personne et l’on peut ainsi vacciner les enfants d’une femme enceinte séronégative sans danger, ce qui peut la protéger d’une contamination par ses enfants.

- La vaccination contre la fièvre jaune n’est pas recommandée pendant la grossesse ; en cas de départ indispensable vers un pays d’endémie, la vaccination peut être effectuée, notamment après le 3ème mois.

- La vaccination contre la poliomyélite avec le vaccin vivant atténué oral est également contre-indiquée.

- Les autres vaccinations utilisant les virus ou bactéries vivants atténués n’ont pas d’indication chez la femme enceinte : rougeole, oreillons, varicelle ou BCG.

Allergiques

Un statut ou un terrain allergique n’est pas une contre-indication formelle ou définitive à toutes les vaccinations. Les constituants allergisants contenus dans les vaccins sont, soit des œufs, soit de la gélatine, soit des antibiotiques (essentiellement des aminosides : Streptomycine, Néomycine, Kanamycine).

Les règles générales et les précautions s’appliquant à la vaccination des allergiques sont:

- Ne pas vacciner lors d’une poussée évolutive de la maladie.

- S’assurer que le vaccin utilisé ne contient pas d’antibiotiques réputés dangereux chez cet allergique.

- Prescrire un antihistaminique le jour de la vaccination et poursuivre le traitement jusqu’à 10 jours après celle-ci.

- En cas d’allergie à un vaccin, il n’est pas exclu, si la vaccination s’avère indispensable, d’évaluer la sensibilité du sujet avec une solution de vaccin dilué dans du sérum physiologique. Les tests peuvent être effectués par comparaison de la réaction cutanée au sérum physiologique et du vaccin dilué : injection intradermique de 0.02 ml d’une solution d’une solution de vaccin au 1/1000ème. Une réaction négative est suivie d’injections sous-cutanées successives de solutions de vaccin à concentration croissante, jusqu’à la dose entière. Ces épreuves doivent être pratiquées par des équipes entraînées.

- Pour la vaccination contre la fièvre jaune, on effectue un test percutané, le prick-test.

Personnes infectées par le VIH

- Le tétanos et la poliomyélite sont effectuées comme chez l’individu normal. - Il en va de même de la diphtérie, si elle est indiquée.

- La vaccination contre l’hépatite B est destinée aux sujets susceptibles ou particulièrement exposés, non immunisés.

- La vaccination anti-grippale n’est pas indiquée par le seul fait de l’infection à VIH ; elle peut être effectuée si le terrain l’exige.

- La rubéole est à proscrire. - Le BCG est à proscrire.

- La vaccination contre le Méningocoque A et C est possible.

- La fièvre jaune peut être effectuée à condition que le taux de CD4 soit > 200/mm3.

Voyageurs

A l’occasion d’un voyage, la revue du statut vaccinal et donc du carnet de vaccinations du voyageur est souvent effectuée et permet d'une part de rattraper les retards vaccinaux (tétanos – polio par exemple, voire diphtérie).

En fonction du pays et du type de voyage, un certain nombre de vaccins peuvent s’avérer nécessaires :

Fièvre jaune

C’est une vaccination soumise à un règlement international ; elle est obligatoire à l’entrée dans la plupart des pays d’Afrique tropicale et en Guyane. Elle est recommandée pour toute l’Afrique intertropicale y compris Sénégal et Kenya, et pour les régions amazoniennes.

Cette vaccination est effectuée dans des Centres Agréés, par voie intramusculaire ou sous-cutanée ; elle est efficace après 10 jours ; la durée de la validité est de 10 ans.

Diphtérie

Elle peut être associée au tétanos-polio (Revaxis®) notamment si l’on se rend dans un pays d’Europe de l’Est ou en zone tropicale.

Typhoide (Typhim Vi®, Typherix®)

1 injection avant le départ puis une revaccination tous les 3 ans ; recommandée en zone d’endémie, à partir de l’âge de 2 ans, notamment si les conditions d’hygiène sont défavorables [101].

Hépatite A

La vaccination est possible à partir de l’âge de 1 an. Cependant, une sérologie préalable IgG est souhaitable en cas d’antécédent d’ictère ou de séjour en zone d’endémie d’hépatite A, et pour les personnes nées avant 1960. [102]

1 injection pour les adultes, avec 1 rappel 6 à 12 mois plus tard.

Pour les enfants, en fonction du type de vaccin, 1 ou 2 injections avec 1 rappel 6 à 12 mois plus tard.

Durée de protection : 10 ans. [103]

Hépatite B

Si le voyageur n’est pas vacciné, ce vaccin est recommandé surtout pour les voyageurs qui vont dans les pays de forte endémie (Afrique, Asie).

Injections : J0, J30, 6 mois après la 1ère injection

ou J0, J30, J60 et 1 an après la 1ère injection en cas de départ imminent pour un séjour prolongé en zone de moyenne ou de forte endémie. [104,105]

Méningocoque (vaccin polyosidique A + C)

L’immunité apparaît environ à partir du 10ème jour et dure environ 4 ans.

La vaccination est nécessaire pour les séjours en zone épidémique ou hyperendémique, surtout pour les jeunes adultes et les enfants à partir de 18 mois.

1 injection 2 à 3 semaines avant le départ.

Les épidémies de méningococcie surviennent essentiellement dans les zones tropicales et intertropicales. [106,107]

La vaccination antiméningoccique est obligatoire pour les pèlerins de la Mecque.

Le vaccin A-C-W135 (Ménomune) couvre les souches susceptibles d’être contractées sur les lieux de pèlerinage et est disponible en ATU dans les Centres de Vaccinations et sera prochainement commercialisé. [108]

Rage

La vaccination antirabique est justifiée en cas de voyage prolongé dans un pays d’endémie rabique, notamment si le voyage est aventureux ou en situation d’isolement.

Les enfants sont vaccinés à partir de l’âge de 1 an.

2 injections à 1 mois d’intervalle ou 3 injections à J0, J8 et J28. Rappel 1 an plus tard puis tous les 5 ans si nécessaire. [109-112]

Encéphalite japonaise

Elle sévit en Asie (zone rurale).

La vaccination est indiquée pour des séjours prolongés ; il s’agit d’un vaccin disponible en ATU nominative, susceptible d’entraîner une réaction allergique.

3 doses sont administrées : J0, J7, J30.

La vaccination doit débuter 6 semaines avant le départ. La durée de protection est de 3 ans.

Encéphalite à tiques d’Europe centrale (Ticovac®) (Agrément collectivités) Très bien toléré et efficace pour 3 ans.

Recommandé pour les séjours en Europe centrale, l’ex URSS, les pays scandinaves, en zones rurales et endémiques. [113-115]

Vaccinations du personnel de santé

Elles sont obligatoires (loi du 18 janvier 1991) et sont représentées par : - Hépatite B

- Tétanos – polio - Diphtérie

- Typhoïde (réservée au personnel de laboratoire + militaires). - BCG.

Sont recommandées :

- Grippe : personnels de santé et tous personnels en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque.

- Hépatite A : en cas de personnels exposés à un risque de contamination. [116-120]

Cas particuliers Leptospirose

La vaccination contre la leptospirose est destinée à des personnels exposés (égoutiers, plongeurs) et certains personnels manipulant de l’eau contaminée (chantiers et travaux publics). Cette vaccination est réalisée par 2 injections à 15 jours d’intervalle, rappel à 6 mois, puis tous les 2 ans. [102]

Rage

La vaccination contre la rage a deux indications :

- préventive : comme chez le voyageur : 3 injections à J0, J7 et J21 ou J28 et 1 injection de rappel un an plus tard

- curative : 5 injections d’une double dose (1 ml) : J0, J3, J7, J14, J30 éventuellement associée le premier jour à une sérothérapie.

Schéma simplifié : 2 injections à J0 en deux points différents, 1 injection à J7, 1 injection à J21, associée ou non à une sérothérapie lors de la 1ère injection.

Ce protocole de vaccination dit curatif est indiqué en cas de morsure suspecte.

La vaccination préventive est indiquée pour les personnels des services vétérinaires, des fourrières, des abattoirs, les équarrisseurs, le personnel des laboratoires manipulant du matériel contaminé ou susceptible de l’être, naturalistes, taxidermistes, garde-chasses, gardes forestiers. C’est dans ce contexte qu’on conseille également aux voyageurs ou aux résidents dans des pays de haute endémie rabique d’effectuer une vaccination préventive. [121-125]

Varicelle

Un vaccin contre la varicelle existe : il s’agit d’un vaccin vivant ; cette vaccination est recommandée aux Etats-Unis.

En France, les seules indications retenues sont les enfants exposés aux risques de forme grave, c’est-à-dire présentant une hémopathie maligne ou une tumeur maligne devant donc recevoir une chimiothérapie continue.

La vaccination est effectuée par 2 injections par voie sous-cutanée à 3 mois d’intervalle. Une fenêtre thérapeutique doit être effectuée dans les chimiothérapies une semaine avant et après chaque injection vaccinale.

Il peut être utile de vacciner les frères et les sœurs s’ils n’ont pas eu la varicelle (1 dose).

Des vésicules ou des éruptions varicelliformes ont pu être décrites (4 % chez les enfants sains, 14 % chez les enfants atteints de leucose ou de cancer). L’efficacité est excellente chez l’enfant sain (USA) ; elle est de l’ordre de 85 % chez l’enfant immunodéprimé en France. [126,127]

VACCINATION