Sites et voies d’administration

3.1. Voies d’administration

Il existe de nos jours trois principales voies d’administration des vaccins : intramusculaire(IM), sous-cutanée (SC) ou intradermique (ID).La voie d’administration a une influence majeure sur la qualité des réponses vaccinales et sur la fréquence et l’intensité des effets secondaires locaux éventuels, et dépend majoritairement de la nature des vaccins.

Les vaccins inactivés adsorbés contenant des adjuvants (soit la majorité des vaccins pédiatriques, Diphtérie-Tétanos-Coqueluche et autres combinaisons vaccinales) sont préférentiellement injectés par voie IM car, non seulement les effets secondaires sont plus importants par voie SC, mais l'immunogénicité est meilleur par voie IM. Il est donc recommandé d’injecter tous les vaccins adsorbés à un adjuvant par voie IM.

Les vaccins inactivés non adsorbés, comme les vaccins polysaccharidiques capsulaires, sont bien tolérés quelle que soit la voie d'administration. Pour les vaccins à virus vivants atténués, la voie d’administration ne semble jouer aucun rôle. Toutefois, le geste vaccinal est de moins en moins toléré par les populations des pays industrialisés car traumatisant pour les jeunes enfants. C'est pourquoi, pour améliorer l'acceptabilité et par conséquent, la couverture vaccinale, il faut permettre le développement de méthodes alternatives d’administration des vaccins par voie transdermique sans aiguille ou muqueuse.

La voie orale est utilisée depuis longtemps et la voie nasale a montré une bonne efficacité avec un vaccin antigrippal à virus vivant atténué aux Etats-Unis. D’autres voies muqueuses peuvent être envisagées : voie génitale, voie rectale, sublinguale ou conjonctivale.

3.2. Modes et voies classiques d’administration des vaccins

Pour tout nouveau vaccin qui fait son apparition dans la pharmacopée, le producteur est tenu de préciser le mode d’administration recommandé dans le RCP (résumé des caractéristiques du produit).

 Vaccins injectables

Les vaccins injectables doivent être administrés dans les territoires sans risque de lésions tissulaires, vasculaires ou neurologiques. Après conservation au réfrigérateur, entre +2°C et +8°C, les vaccins doivent être placés à température ambiante pendant quelques minutes puis administrés dans les heures qui suivent l’ouverture. Le vaccin ne doit pas être utilisé s’il a été congelé.

 Voie intradermique

Cette voie est pratiquement réservée au BCG SSI®. La technique est délicate chez le nourrisson. Le geste vaccinal doit être correctement exécuté et requiert une bonne contention. Le site recommandé est la face externe du bras.

 Voie sous-cutanée

La région deltoïdienne, la fosse sous-épineuse et la cuisse restent des zones privilégiées les injections sous-cutanées.

La voie sous-cutanée est recommandée pour les vaccins viraux et optionnels pour certains vaccins polyosidiques non conjugués, méningococcique et pneumococcique.

 Voie intramusculaire (IM)

Pour les injections IM, le choix du site d’injection est fondé sur l’importance de lamasse musculaire et le volume de vaccin à injecter. Deux sites d’injection sont largement recommandés par les instances internationales de l’OMS : le muscle quadriceps et le muscle deltoïde.

Les sites privilégiés pour réussir une injection IM sont la cuisse chez le nourrisson et le jeune enfant, et le deltoïde chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte.

L’injection dans la fesse n’est pas recommandée car il y a trop de risques de lésions du nerf sciatique chez le nourrisson, en raison de la masse musculaire faible à cet endroit. Chez l'adulte, au contraire, l'épaisseur du tissu graisseux sous-cutané empêche d'atteindre le muscle fessier, et donc le vaccin d'agir.

La voie IM est recommandée pour les vaccins antidiphtérique, antitétanique, anticoquelucheux, antipoliomyélitique, anti-hépatite A et B, antirabique, antigrippal, anti papilloma virus humain, anti-typhoïdique et pour les vaccins conjugués dirigés contre les infections invasives à Haemophilus influenzae b, à pneumocoque et méningocoque. Il y a toutefois des précautions particulières à prendre concernant les sujets thrombocytopéniques, hémophiles ou sous anticoagulants. En effet, il est recommandé d’administrer le vaccin par voie sous-cutanée dans la mesure où l’injection IM peut provoquer des saignements.

La voie IM est absolument contre-indiquée chez des patients atteints de maladie neuromusculaire.

S’il est nécessaire d’effectuer plusieurs injections le même jour, il est recommandé de le faire dans un membre différent. Si toutefois les injections sont faites dans le même membre, une distance d’au moins trois centimètres entre les deux sites d'injections doit être respectée, pour éviter la superposition des réactions locales.

 Voie orale

En dehors de la voie transcutanée, les agents infectieux peuvent également pénétrer dans l’organisme par voie muqueuse, et en particulier par voie digestive. Introduit il y a plus de cinquante ans, le vaccin antipoliomyélitique vivant oral est resté longtemps le seul utilisé par voie orale. En raison de cas de poliomyélite liés à une reprise de virulence de la souche vaccinale, de nombreux pays industrialisés ont finalement opté pour le vaccin inactivé injectable, d’une totale innocuité.

D’autres vaccins par voie orale ont vu le jour par la suite. Un vaccin buvable contre le choléra (DUKORAL®) a été mis au point à partir d’une suspension de bactéries Vibrio cholerae O1entières inactivées, associée à la sous-unité b non toxique de la toxine cholérique recombinante jouant le rôle d’adjuvant.

En 2006, deux vaccins anti-rotavirus ont obtenu une AMM européenne et sont utilisables par voie orale chez les nourrissons de moins de 6 mois. Il s’agit de vaccins vivants atténués, ROTARIX® et ROTATEQ®

L’allaitement maternel n’interfère pas dans le processus d’immunisation avec les vaccinations par voie orale pour la vaccination antipoliomyélitique et anti-rotavirus.