CONTEXTE
L’état de l’art et les résultats des travaux préliminaires nous ont apporté suffisamment d’informations pour concevoir que l’adénectomie axillaire peut engendrer des perturbations de l’hémodynamique de la veine axillaire.
Les protocoles d’examen écho-Doppler de routine ne conviennent pas pour mettre en exergue, en première ligne, la sténose intermittente orthostatique de la veine axillaire. Par ailleurs, de notre point de vue, il ne serait pas justifié de prescrire systématiquement à toutes les patientes qui ont un BCRL ou qui ont été opérées d’un
cancer du sein un examen écho-Doppler : l’examen est chronophage et coûte entre
150 et 250 euros. De notre perception, le taux de faux négatif est aussi à considérer, mais nous n’avons pas d’études sur lesquelles reposer l’argumentation.
Dans cette situation précise, nous pensons que mettre en exergue les voies de collatéralisations veineuses superficielles qui se développent lors d’une souffrance de la veine axillaire, pourrait fournir une information de première ligne pour détecter et sélectionner les patientes concernées.
Ni la pratique des médecins vasculaires, ni la littérature ne mentionnent une méthode spécifique à ce besoin.
A présent, nous devons trouver une méthode fiable, non invasive, économique, facile et rapide à mettre en œuvre pour détecter ces réseaux veineux superficiels.
Notre raisonnement pour atteindre l’objectif se base sur les éléments suivants :
• Lorsque le débit sanguin est anormalement ralenti ou arrêté dans la veine axillaire, le sang du membre supérieur emprunte des voies de dérivation profondes et/ou superficielles.
• Les voies de collatéralisation
veineuse superficielles se
développent progressivement et sont visible sur le thorax (Fig. 62). • Ces veines superficielles qui sont
normalement invisibles ou peu visibles à l’œil nu, tentent à le devenir, car elles s’élargissent sous la pression de la sollicitation hémodynamique. (Fig. 62).
• Selon l’épaisseur de la peau et la
couche de graisse interposée entre les veines superficielles et la surface cutanée, l’œil distinguera plus ou moins ce réseau veineux de délestage. Par ailleurs, si quelques des veines superficielles sont aussi visibles du côté sain, mais que celles-ci ne sont pas sur-sollicitées, l’œil ne peut faire la différence (Fig. 62).
• Le diamètre des veines superficielles sollicitées étant augmenté par rapport au côté sain, la quantité de sang présente à un instant donné y est supérieure, et, par conséquent, les calories aussi.
• Par le phénomène de convection, les tissus qui sont en contact
immédiat avec les veines
superficielles, s’élèvent en
température par rapport au tissus voisins plus éloignés et donc
relativement plus froids. La
température du sang avoisine les 36,5°C alors que la température de la surface cutanée reste de manière constante à 32,5°C +/- 0,5°C. Des zones de la surface de la peau rayonnent donc de manière différente, selon qu’à leur contact immédiat, il existe ou non, la présence d’une veine plus ou moins remplie de sang (fig. 63).
Figure 62 : Réseau veineux collatéral visible à l’œil nu sur le thorax d’une patiente affectée d’un BCRL. Des veines du côté contralatéral rendent l’asymétrie relative.
Figure 63 : Femme de 33 ans en cours d’allaitement. Le réseau veineux des seins est fortement sollicité durant cette période. Le réseau veineux superficiel est dilaté et contient plus de sang. Par conséquent la peau en contact immédiat avec ces veines rayonne plus par rapport à la peau plus éloignée des veines. Source :JP Belgrado - Unité de Recherche en Lymphologie - FSM - ULB
• Dans les conditions physiologiques, les mécanismes de l’homéothermie maintiennent la surface de la peau saine à une température moyenne de 32,5°C +/- 0,5°C (Niu et al., 2001). Les différences de température moyenne entre les deux hémicorps sains n’excèdent pas 0,3°C (Uematsu et al., 1988). La surface des membres a aussi une distribution symétrique de la température (Zaproudina et al., 2008).
• La thermographie par infrarouges lointains est une méthode d’imagerie qui a bénéficié de grandes avancées technologiques ces dernières années. Elle est
devenue financièrement accessible et possède aujourd’hui des qualités de
mesures jamais atteintes. La haute résolution et la sensibilité au centième de degré Celsius, permet de détecter de petites variations de température à la surface des divers objets rayonnant comme la peau humaine. Ces propriétés font de la thermographie une technique d’imagerie médicale en plein essor. (Jiang et al., 2005).
• Les collatérales veineuses superficielles susceptibles de se développer lors d’une thrombose de la veine axillaire sont connues. Leurs trajets et leurs anastomoses ont été décrites précédemment (Howard et al., 1992).
La littérature relative à la thermographie par infrarouges nous renseigne sur la distribution moyenne de la température sur l’ensemble du corps mais pas spécifiquement sur la régions anatomiques qui nous occupent : le thorax.
Nous devons donc préalablement répondre aux questions suivantes :
1. Quelle est la température moyenne de la peau du thorax des femmes saines ?
2. La température de la peau du thorax des femmes se distribue-t-elle de
façon symétrique ? En d’autres termes, existe-il une différence
significative entre la température moyenne de l’hémithorax de femmes saines versus de femmes opérées et ou ayant un BCRL ?
3. S’il existe une différence de la température moyenne des hémithorax, de
quel ordre est-elle chez des sujets sains. Existe-t-il une latéralité de la température ?
4. Chez les patientes opérées du creux axillaire dans le cadre de la chirurgie du cancer du sein, la température de l’hémithorax du côté de la chirurgie est-elle différente par rapport au côté sain ?
5. Dans un contexte clinique connu, si une différence de température moyenne existe entre les hémithorax, quel est le seuil de température qui devrait inciter le clinicien à poursuivre la mise au point vasculaire ? 6. Un réseau veineux superficiel asymétrique correspondant aux
collatérales décrites dans la littérature est-il identifiable sur les images thermographiques ?
7. Peut-on proposer une méthode de mesure de la température moyenne des hémithorax qui soit reproductible et non opérateur dépendant ? 8. Enfin peut-on proposer une grille de lecture qualitative qui permettrait à
un opérateur avisé d’identifier sur les images infrarouges de patientes
les signes évocateurs d’un trouble de l’hémodynamique de la veine
axillaire ?
OBJECTIF
Vérifier si l’imagerie infrarouge permet d’identifier les femmes qui ont un réseau veineux superficiel du thorax anormal.