Cette région anatomique, disséquée par le chirurgien lors de l’adénectomie, a une forme de pyramide quadrangulaire, dont la base inférieure répond au creux de l’aisselle. Elle est située entre la paroi thoracique et la partie supérieure de l’humérus. Elle se compose de quatre parois, une base, un sommet et un contenu constitué par la lame cellulo-adipeuse qui capitonne les lymphonœuds (elle sera décrite plus loin) et les structures vasculo-nerveuses axillaires.
Nous décrirons d’abord les éléments qui constituent les parois de la pyramide axillaire pour ensuite en détailler le contenu en réservant un paragraphe pour chaque entité anatomique qui intervient dans les raisonnements de ce travail.
La paroi antérieure ou pectorale de la pyramide axillaire est constituée de deux plans bien distincts :
o Un plan superficiel, épais, essentiellement musculaire : le muscle grand pectoral dont des faisceaux charnus sont insérés sur la clavicule (faisceau supérieur ou claviculaire), sur le sternum et les cinq ou six premiers cartilages costaux (chef sterno-chondro-costal), convergent en dehors sur un tendon fixé à la lèvre antérieure de la coulisse bicipitale de l’humérus.
o Un plan profond, beaucoup plus mince, est autant cellulo-aponévrotique que musculaire. Il est formé par l’aponévrose clavi-coraco-pectoro-axillaire et les muscles qu’elle comprend dans ses dédoublements :
o En haut : le sous-clavier couché immédiatement au-dessous de la clavicule.
o Plus bas : le petit pectoral, lame triangulaire qui part des 3ème, 4ème
et 5ème côtes pour monter obliquement en haut et en dehors vers
l’apophyse coracoïde sur laquelle le muscle se fixe par un tendon. L’aponévrose clavi-coraco-pectoro-axillaire réunit à distance ces deux muscles et constitue leurs gaines. Sur une coupe verticale antéro-postérieure, l’aponévrose se détache en haut de la clavicule et constitue la gaine du sous-clavier.
Du bord inférieur de celui-ci, elle descend vers le muscle petit pectoral et forme sa mince gaine celluleuse.
Au-dessous du petit pectoral, elle descend pour se fixer à la face profonde des téguments du creux axillaire, prenant le nom de ligament suspenseur de l’aisselle.
La paroi postérieure de la cavité axillaire est formée par trois muscles : en haut le sous-scapulaire, en bas, le grand dorsal et le grand rond. Le muscle grand dorsal recouvre en partie le grand rond autour duquel il s’enroule pour se fixer devant lui sur la coulisse bicipitale de l’humérus.
La paroi interne est formée par le gril costal (côtes, intercostaux externes) recouvert par les digitations du muscle grand dentelé, elles-mêmes tapissées par une mince aponévrose.
La paroi externe, beaucoup plus étroite que les précédentes, répond au muscle coraco-brachial et court biceps, qui se détachent de l’apophyse coracoïde pour descendre dans le dièdre musculaire que forme le grand pectoral en avant, le grand dorsal et le grand rond en arrière.
Le sommet de la région axillaire, tronqué, est une sorte de fente ostéo-musculaire triangulaire que limite en avant (et en haut) la clavicule, doublée du sous-clavier, en dedans, la première côte et la première digitation du muscle grand dentelé, en dehors, le bord supérieur de l’omoplate et l’apophyse coracoïde.
C’est par cette fente que les organes vasculaires et nerveux passent de la région sus-claviculaire dans la cavité axillaire.
Le paquet vasculo-nerveux de l’aisselle est dans son ensemble oblique en bas et en dehors, suivant la direction de son muscle satellite, le muscle coraco-brachial, au bord interne duquel il répond.
Il est constitué par l’artère axillaire, la veine axillaire, le
plexus brachial et ses
branches terminales
protégées dans un fourreau
fibreux appelé la gaine
axillaire. Les vaisseaux
lymphatiques et les
lymphonœuds s’enchevêtrent dans les trois dimensions et habitent l’ensemble de la pyramide axillaire (fig.27). Les troncs du plexus brachial :
• Le tronc secondaire antéro-externe contourne l’artère axillaire, par en dehors et vient former en avant et en dehors d’elle la racine du nerf médian.
Figure 27 Collecteurs lymphatiques du creux axillaire observé durant une endoscopie chez une patiente en cours d’intervention pour curage axillaire. La gaine axillaire est ouverte, à gauche du cliché.
• Le tronc secondaire antéro-interne passe derrière l’artère et la contourne par en dedans. Il s’insinue entre artère et veine et vient se réunir devant l’artère axillaire avec le tronc secondaire antéro-externe pour former le nerf médian. • De la racine du nerf médian se détache le nerf musculo-cutané ; de la racine
interne se détachent successivement l’accessoire du brachial cutané interne, le brachial cutané interne et le nerf cubital.
• Le tronc secondaire postérieur du plexus brachial se divise derrière l’artère axillaire en donnant les nerf radial et circonflexe.
A la partie supérieure de la cavité axillaire, la veine axillaire est tendue sur la première côte qu’elle enjambe pour passer dans la région sous-claviculaire, elle y prend le nom de veine sous-clavière.
Le paquet vasculo-nerveux descend directement contre la paroi antérieure de la cavité axillaire, au contact du plan musculo-aponévrotique clavi-pectoro-axillaire, ensuite il croise obliquement la face profonde du muscle petit pectoral.
Du paquet vasculo-nerveux se détachent des branches collatérales destinées aux parois de la cavité axillaire.
• Vers la paroi antérieure de l’aisselle se dirige le pédicule vasculo-nerveux du muscle grand pectoral qui atteint ce dernier muscle par sa face profonde et assez haut.
• Sur la paroi interne descendent les vaisseaux mammaires externes et derrière eux le nerf du grand dentelé qui naît très haut et très postérieur et se distribue par une série de fins rameaux aux digitations du muscle grand dentelé.
• Sur la paroi postérieure on trouve les gros vaisseaux scapulaires inférieurs qui suivent le bord inférieur du muscle sous-scapulaire et trois nerfs : le nerf du sous-scapulaire, du grand dorsal et celui du grand rond. Le nerf du grand dorsal passe généralement derrière devant les vaisseaux scapulaires inférieurs, le nerf du grand rond derrière eux.