Sida post transfusionnel
3. Transmission transfusionnelle du VIH
3.1 Risque de contamination par le VIH :
Comme le VIH est présent au niveau des éléments figurés et du plasma, la plupart des dérivés sanguins, qu'il s'agisse du sang total, des concentrés globulaires, plaquettaires, leucocytaires, du plasma frais congelé, des concentrés en facteurs de coagulation, ont pu contaminer des receveurs, Seules l'albumine et les immunoglobulines, en raison d'un mode de préparation qui fait intervenir l'alcool, n'ont pas transmis l'infection[77].
Les études séro-épidémiologiques n'ont révélé aucun cas d'infection VIH après utilisation d'immunoglobulines humaines, bien qu'il ait été rapporté des exemples de séropositivité a VIH chez des receveurs d'immunoglobulines (il s'agissait d'un transfert
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passif d'immunoglobulines anti VIH provenant du donneur et disparaissant en quelques mois chez le receveur), Le virus est présent dans la fraction leucocytaire et libre dans le plasma chez l'individu infecté [77].
Les risques de transmission aux receveurs d'agents pathogènes infectieux viraux sont liés à la contamination des donneurs de sang, et donc des produits sanguins labiles qui en dérivent (concentrés de globules rouges, concentrés de plaquettes, plasma thérapeutique frais congelé) et des médicaments dérivés du sang préparés industriellement à partir de nombreux dons de plasma, Ils ont provoqué dans un passé récent des tragédies humaines avec l'émergence inopinée du VIH responsable du sida [77].
Malgré les nombreuses mesures préventives prises à son encontre, le risque de transmission du VIH par la transfusion sanguine reste possible, notamment lorsqu'un donneur contaminé mais asymptomatique est prélevé lors de la phase d’infection précoce qui précède l'apparition de marqueurs détectables pour les virus obligatoirement dépistés, cette période, appelée la «fenêtre sérologiquement silencieuse», ou lorsqu'il s'agit d'un agent infectieux ne faisant pas l'objet d'une détection spécifique[77].
Cette période, appelée la «fenêtre sérologiquement silencieuse», a été sensiblement réduite à la fois par l’augmentation de sensibilité des tests de dépistage sérologique et par la systématisation du « dépistage génomique viral » (DGV) [106].
Avant la mise en place du dépistage systématique des dons de sang (1er août
1985), rendue possible par la découverte du virus et la mise au point de tests de
dépistage, certains receveurs ont été contaminés par le sang de donneurs infectés, ces donneurs étaient parfaitement asymptomatiques, comme la majorité des sujets porteurs du virus, et appartenaient à des populations reconnues ultérieurement à risque d'infection VIH [77].
Le risque réel de transmission du VIH par la transfusion sanguine est constitué par les porteurs viropositifs séronégatifs, c'est-à-dire dans la règle des sujets dont la contamination est récente (moins de 3 mois) et n'a pas encore conduit à la génération d'anticorps anti-VIH, La Primo-infection est le moment électif de transmission du VIH [77].
Un Nombre de donneurs de sang sont porteurs asymptomatiques de virus très répandus dans la population générale et non recherchés systématiquement sur les dons, chez les receveurs immunocompétents, la transfusion de ces PSL n’a pas de
conséquences morbides, En revanche, la primo-infection de receveurs
immunodéprimés peut conduire à des maladies graves [77].
3.2 Risque résiduel du VIH en transfusion sanguine:
Bien que la prévalence des infections virales ait significativement diminué chez les donneurs de sang bénévoles et que les performances des tests de dépistage aient considérablement réduit la fenêtre sérologiquement silencieuse, il persiste un risque résiduel [55].
Les progrès en matière de sécurité transfusionnelle ont permis de maîtriser presque totalement ce risque, mais il persiste un risque résiduel, très faible, lié essentiellement aux transfusions de PSL (Produits Sanguins Labiles) c’est-à-dire une part infime de dons de sang qui présentent un risque de contamination [55].
L’estimation du risque résiduel est basée sur un calcul mathématique: c’est le nombre de dons potentiellement contaminants pour un virus et qui ne sont pas détectés [55].
Sur la période 2012-2014, les risques résiduels ont été estimés à : 1 pour 2 750 000 dons
C’est un indicateur important pour évaluer l'impact des mesures dédiées à l'amélioration de la sécurité transfusionnelle virale.
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Il est principalement dû à l'existence de la fenêtre immunologiquement silencieuse qui sépare la date de la contamination de celle où apparaissent les marqueurs dépistés.
Le risque résiduel de transmission virale liée aux dons infectants de sujets récemment contaminés et prélèvement pendant la fenêtre sérologiquement négative peut être estimée en combinant le taux d'incidence de l'infection chez les donneurs réguliers avec la durée de la fenêtre, ce qui permet de réduire le nombre de dons pendant la fenêtre [55].
De même, il est possible de calculer le nombre de dons infectants supplémentaires mis en évidence par l'introduction de nouveaux tests de dépistage et l'amélioration correspondante du risque résiduel [55].
L'infection transfusionnelle réalise en effet un apport massif et unique de VIH par voie veineuse, cependant l'infection par voie sexuelle peut occasionner des apports faibles mais répétés de virus [55].
En réalité, la durée exacte de l'incubation du SIDA post-transfusionnel n'est pas encore connue avec exactitude, mais pourra être établie par le suivi des sujets séropositifs infectés par transfusion, dont la date de contamination est connue avec précision [55].
Toutefois, il convient de tenir compte du fait qu'un nombre important de malades transfusés avec du sang infecté par le HIV sont décédés de la maladie qui avait nécessité une transfusion, avant d'avoir eu le temps de développer un SIDA [55].
Par ailleurs, les cas à incubation longue n'ayant pas encore été diagnostiqués, ce .chiffre est sûrement une sous-estimation de la réalité. Rien ne distingue le SIDA transfusionnel des SIDA d'origine vénérienne ou toxicomane, et le syndrome lymphadénopathique (stade III de la classification du center for disease control CDC) peut également être observé [55].
Les sujets infectés par transfusion peuvent à leur tour contaminer, par voie sexuelle, leur partenaire : environ 10 % des épouses des hémophiles infectés par transfusion ont été trouvées séropositives [55].
Une enquête sérologique a porté sur les époux de femmes contaminées par transfusion avant le dépistage des dons séropositifs : sur 7 maris ayant eu au moins un an de rapports non protégés avec leur femme, un a été trouvé séropositif, sans avoir d'autre facteur de risque d'infection VIH. Le nombre de SIDA dus à des transfusions contaminants effectuées avant le dépistage systématique des dons séropositifs restera sans doute élevé durant quelques années, à cause de la durée d'incubation de la maladie. Par la suite, en raison de l'application des mesures préventives, le nombre de SIDA d'origine transfusionnelle devrait diminuer avec le temps. Il est donc difficile de prévoir le nombre exact de SIDA post-transfusionnels dans les prochaines années, mais on peut penser que ce nombre peut augmenter, pendant quelques années encore, parallèlement à celui des SIDA d'autres origines [68].
Les méthodes de calcul de ce risque résiduel sont désormais universelles et la pertinence de leurs résultats a pu faire l’objet d’une vérification réelle par les déclarations de l’hémovigilance pour certains virus [68].
3.3 Surveillance du risque d'infection transfusionnelle
Diverses études sont en cours chez les malades transfusés ou chez des sujets polytransfusés sans autre risque d'infection VIH comme les enfants thalassémiques afin de rechercher une séropositivité développée après infection transfusionnelle. Cependant, un problème, soulevé est l'ignorance où sont certains patients d'avoir été transfusés durant une intervention : dans une enquête américaine, 13 % des malades ne savaient pas qu'ils avaient été transfusés [53].
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Par ailleurs, des enquêtes portent actuellement sur les receveurs d'un don séronégatif provenant d'un sujet reconnu ultérieurement séropositif à l'occasion d'un nouveau don de sang. Ces enquêtes sont difficiles à mener, car il n'est pas aisé, dans un grand nombre de cas, de retrouver le receveur d'un produit sanguin donné. Ces études ont cependant permis de confirmer que le délai du silence sérologique précédant la séroconversion n'excédait pas six semaines [53].
Les donneurs de sang font l’objet d’une surveillance épidémiologique relative à ces agents pathogènes, Celle-ci vise notamment à déterminer le risque résiduel de ne pas repérer un donneur contaminant du fait soit de la phase de séroconversion (délai entre la contamination et l’apparition de la positivité en sérologie) [53].