Le psoriasis est une maladie d’évolution le plus souvent chronique pour laquelle aucun traitement définitivement curateur n’est actuellement disponible. Le patient doit savoir que le psoriasis se caractérise par un renouvellement trop rapide de la peau et que tous les traitements, par des mécanismes variés, vont freiner ce renouvellement cutané. Ensuite, dès que la peau a repris un aspect normal, il ne faut généralement pas arrêter brutalement les traitements. En cas d’arrêt trop brusque, le patient s’expose à une rechute très rapide, voire à une aggravation de sa pathologie.
Les nombreux traitements disponibles permettront toujours de soigner le patient, de le soulager, d’améliorer sa qualité de vie, mais on ne peut pas promettre une guérison définitive. Il faut être attentif au fait de savoir si le patient a bien compris que la guérison ne sera pas définitive mais que les traitements prescrits permettront de bien le soigner (ce sont deux notions bien différentes que les patients ont tendance à assimiler), sachant que les patients espèrent tous lors des premières consultations que le traitement qui leur sera prescrit les guérira définitivement de leur psoriasis. Un manque d’information ou une mauvaise compréhension de ce point par les patients peut être source de déceptions et d’échecs thérapeutiques ultérieurs. Ces explications permettent au patient de comprendre que l’essentiel est de continuer les traitements lorsque la peau est redevenue apparemment normale, pour laisser le temps aux mécanismes naturels anti-inflammatoires de la peau de se remettre en place.
Le but principal du traitement est l’amélioration de la qualité de vie du patient, qui doit vivre avec sa maladie et non la fuir. Le traitement se compose habituellement d’un traitement d’attaque suivi d’un traitement d’entretien. Il n’y a pas de traitement standard. Le traitement sera adapté à l’importance de son atteinte cutanée et au retentissement sur sa qualité de vie (facteurs personnels, familiaux, professionnels), sachant qu’il peut se soigner uniquement à certains moments de l’année ou seulement certaines localisations, en fonction de son équation personnelle entre la gêne entraînée par la maladie et celle entraînée par le ou les traitements. Enfin, il doit connaitre les modalités de son traitement avec les EI possibles afin de parvenir à un équilibre entre les résultats et les contraintes.
La connaissance par le patient des facteurs aggravants que sont l’alcoolisme et l’obésité est primordiale car ils augmentent les EI des traitements et en contre-indiquent d’autres. De même, un patient psoriasique doit savoir que certains médicaments sont susceptibles d’aggraver son affection. Il faut le mettre en garde afin qu’il informe les prescripteurs éventuels de ses antécédents dermatologiques. Il est des cas où la prescription ne sera pas remise en cause pour autant.
1.
Médicaments par voie locale
(107) (166) (168) (177) (179) (188) (284)Les médicaments topiques prescrits dans le psoriasis doivent de préférence être appliqués le soir au niveau des lésions. En effet, les multiplications cellulaires sont beaucoup plus importantes en fin de journée et les pics de démangeaisons ont lieu vers quatre heures du matin. Les tubes peuvent être
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placés quelques minutes au réfrigérateur avant l’application, l’effet froid calmant le prurit.
Concernant l’application des DCO, il faut laver et désinfecter la peau avant chaque utilisation, puis appliquer en couche fine en massant légèrement, et enfin se laver les mains après l’application, le port de gants pouvant être recommandé lors de l’utilisation prolongée de classes à activité forte. Les crèmes et les gels sont destinés à des lésions aiguës, suintantes, au niveau des plis, ainsi que les muqueuses pour les crèmes, et les régions pileuses pour les gels. Les lotions sont réservées aux zones pileuses et certaines lésions étendues. Les pommades (grasses occlusives aux propriétés hydratantes) sont utilisées sur des lésions sèches, squameuses, kératosiques très croûteuses, pas sur les régions pileuses ni dans les plis (macération). La technique d’occlusion est à réserver aux lésions très épaisses, résistantes, de surface limitée et localisées au niveau des paumes, plantes de pieds et du cuir chevelu. Le patient doit connaitre la surface corporelle maximale de 30% à ne pas dépasser, les risques de tolérance, apparaissant lors d’applications trop fréquentes (baisse d’efficacité accompagnée d’une hausse des EI) et d’autant plus importante que le DCO est puissant, d’effet rebond, s’il y a un arrêt brutal du traitement, et de perte d’efficacité, si la posologie et la durée du traitement ne sont pas respectées, pouvant devenir important.
Concernant les dérivés de la vitamine D, le patient doit savoir que les EI sont limités, essentiellement locaux et ne nécessitant qu’exceptionnellement l’arrêt du traitement. Ils ne provoquent ni atrophie cutanée ni phénomène de tolérance, en revanche la forme lotion provoque des irritations, et c’est pour cela qu’il est nécessaire de ne pas l’appliquer directement sur le visage, de se laver les mains après utilisation et de ne pas dépasser les doses maximales recommandées par semaine (100 g/semaine et surface corporelle maximale de 40% à traiter).
Concernant le tazarotène, il doit être appliqué en couche mince sur toute la surface à traiter, une fois par jour le soir. Il ne faut l’appliquer que sur les zones de peau à traiter, en évitant les zones de peau saine, ainsi que les plis et le visage. Le patient doit savoir qu’il peut générer une sécheresse importante ou une irritation cutanée, et qu’il lui est alors recommandé d’utiliser un émollient gras permettant d’améliorer la tolérance du produit, à appliquer une heure après celle du tazarotène, pour ne pas interférer avec celui-ci. Enfin, pour éviter une irritation éventuelle, le patient peut recouvrir la peau saine entourant les plaques, en utilisant par exemple une pâte au zinc. Bien sûr, il faut bien se laver les mains après application afin d’éviter tout contact accidentel avec les yeux et le visage, et en cas de traitement d’un foyer psoriasique au niveau des mains, faire attention à ne pas mettre les mains en contact avec les yeux ou le visage. Une exposition excessive aux rayons UV, notamment ceux du soleil, n’est pas recommandée pendant le traitement. Pour terminer, les femmes en âge de procréer doivent être prévenues des risques tératogènes du médicament, et avoir une contraception efficace en cours.
Concernant l’application de l’anthraline, les mains doivent être protégées par des gants à usage unique, l’application se fera en couche mince à l’aide d’une spatule, d’un abaisse-langue ou d’un gant en plastique. Elle ne doit pas être appliquée à proximité des yeux, ni sur les muqueuses, ni dans les plis. L’occlusion doit être proscrite. Le temps d’application doit être précis. L’excès de pommade sera retiré avec un mouchoir en papier. Le malade prendra ensuite une douche avec un
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savon acide, un savon alcalin favorisant la formation des dérivés colorés de l’anthraline. Après séchage de la peau, une crème adoucissante sera appliquée. Enfin, les vêtements sont souvent tâchés, de même que le matériel sanitaire. Les bains chauds et l’exercice physique seront déconseillés dans l’heure suivant les soins pour éviter l’irritation.
2.
Médicaments par voie générale - photothérapie
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Concernant la prescription de MTX, c’est un traitement hebdomadaire, à prendre toujours le même jour, pour éviter des EI potentiellement graves. La prise de MTX peut être fractionnée en plusieurs prises dans la journée en cas de troubles digestifs. Un traitement par vitamines (Spéciafoldine®) peut être prescrit en accompagnement du MTX, qui ne doit jamais être pris le même jour que celui-ci. Les patients doivent éviter toute grossesse et toute conception d’enfant par une méthode contraceptive efficace, pendant le traitement et jusqu’à trois mois après l’arrêt de celui-ci. Ils doivent éviter l’utilisation de certains médicaments disponibles en automédication comme l’aspirine ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Les EI les plus courants que le patient doit connaître sont les troubles digestifs (douleurs abdominales, diarrhées…), la diminution des globules blancs, des globules rouges ou des plaquettes de leur sang, et la toxicité pour le foie, surtout s’il y a d’autres facteurs fragilisant le foie (alcool, surpoids, diabète…). La plupart de ces EI sont réversibles s’ils sont dépistés à temps, avec une surveillance régulière. Le patient doit donc avoir bien compris la nécessité d’un suivi de prescription rigoureux et d’une surveillance régulière (NFS…). Il doit accepter de modérer raisonnablement ou d’interrompre sa consommation de boissons alcoolisées. Il doit être fiable et « capable » de prévenir rapidement son dermatologue au moindre signe de toxicité ou lors d’événements intercurrents, des prises médicamenteuses notamment. Enfin, les patients doivent être prévenus d’un risque de modification de leur libido car il est rare qu’ils manifestent spontanément cet EI.
Concernant la prescription d’une photothérapie, le patient doit être informé des contraintes, des risques à court et à long terme, ainsi que les moyens pour les éviter. Cela permet d’obtenir du patient un consentement éclairé au traitement. Une fiche d’information validée (disponible sur le site www.sfdermato.org) doit lui être remise. Il faut insister auprès du patient sur la nécessité de prévenir de tout changement de traitement et de préciser toute application éventuelle qu’il aurait pu faire sur sa peau avant chaque séance. Aucune contraception préventive n’est imposée mais la PUVA doit être arrêtée en cas de grossesse déclarée. La Méladinine® (PUVA) doit être prise en mangeant pour favoriser son absorption et éviter les nausées.
Concernant la prescription d’ACT, les patients doivent savoir que le médicament est mieux absorbé si les gélules sont prises au cours du repas. L’ACT est un traitement dont l’efficacité se met en place lentement après plusieurs mois, d’où la nécessité pour les patients d’attendre au moins trois mois pour évaluer l’amélioration de leur psoriasis. Le programme de prévention de la grossesse chez les femmes en âge de procréer doit être à jour et elles doivent avoir compris le risque
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tératogène de l’ACT et la nécessité d’une contraception efficace qui en découle pendant le traitement et jusqu’à deux ans suivant l’arrêt du médicament. Ces patientes doivent consentir à ne pas consommer d’alcool pendant le traitement et dans les deux mois suivant son arrêt. Les EI sont généralement désagréables mais sans danger, et c’est au patient de décider s’il souhaite ou non poursuivre le traitement. Le suivi biologique est simple. Il consiste en un bilan lipidique et hépatique tous les trois mois pour confirmer la tolérance du médicament. Enfin, attention au risque d’hypoglycémie chez les diabétiques, et bien renforcer sa protection solaire à cause de l’amincissement de la peau.
Concernant la prescription de CsA, il faut bien insister sur le fait que le traitement s’effectue en deux prises par jour, ces prises se faisant avant le repas pour augmenter la biodisponibilité du médicament. Le patient doit signaler à tout professionnel de santé qu’il est sous ce traitement pour éviter toute interaction médicamenteuse potentielle. Les patients doivent savoir que le suivi médical est rigoureux, associant un bilan de contrôle et un examen clinique avec prise de la tension artérielle une fois par mois, une vérification régulière de l’état dentaire, et chez la femme une mise à jour gynécologique avec réalisation, s’il n’est pas fait régulièrement, d’un frottis cervicovaginal de dépistage afin d’éliminer une infection à HPV. Les EI les plus fréquents s’observent en début de traitement et ils peuvent comporter notamment une fatigue, un tremblement des doigts, des céphalées ou des effets digestifs (diarrhées, nausées…), l’atteinte de la fonction rénale étant plus rare et le plus souvent observée lors de traitements prolongés par CsA. Chaque patient doit bien sûr signaler à son dermatologue tout événement nouveau qui pourrait être imputé à la prise de CsA, surtout en cas de signes d’infection (fièvre, frissons, toux…). Concernant l’efficacité du traitement, les patients doivent faire preuve de patience. En effet, habituellement, l’effet positif de la CsA commence à être ressenti au bout d’un mois, et l’effet maximum est obtenu en environ trois à quatre mois. Pour terminer, la CsA modifiant l’immunité, les patients doivent éviter les expositions prolongées au soleil et protéger efficacement leur peau avec des crèmes solaires, pour limiter les risques d’apparition de cancers de la peau.
3.
Médicaments biologiques
(231) (260) (265) (291 - 299)Concernant la délivrance des biomédicaments en officine, les injections sous-cutanées se font au niveau de la cuisse ou de l’abdomen (à l’exception d’une zone d’environ 5 cm autour du nombril), ou sur l’arrière du haut du bras. Chaque nouvelle injection doit être effectuée à 3 cm au moins du site de la précédente. Le patient doit savoir que des réactions locales bénignes, comme un érythème, une douleur ou un prurit, sont possibles lors de l’administration sous-cutanée des biomédicaments. Ces réactions s’observent le plus souvent au début du traitement et sont généralement transitoires. Il est donc important pour améliorer la tolérance locale de laisser réchauffer à température ambiante le produit en le sortant du réfrigérateur où il est conservé entre 2 et 8°C (attention à ce qu’il ne soit pas congelé), environ 15 minutes avant son injection, et de l’injecter très lentement (le réchauffer dans ses mains si nécessaire) au niveau de la zone choisie qui aura été préalablement refroidie par une
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poche réfrigérée si besoin. Ensuite, comme ils entraînent une diminution des défenses de l’organisme vis-à-vis des agents infectieux, tous les signes ou symptômes anormaux évocateurs d’une infection, comme une fièvre, une toux ou un écoulement nasal, doivent impérativement être signalés à son dermatologue par le patient, qui doit éviter le plus possible l’automédication. Enfin, une contraception efficace doit être mise en place et les grossesses doivent être évitées chez les femmes en âge de procréer.
Concernant la délivrance d’étanercept, le blanchiment obtenu est important mais jamais total, et variable selon les patients. Généralement, il se maintient sous traitement, mais des lésions peuvent réapparaître quelques mois après l’arrêt du traitement. Cependant, ces lésions restent sensibles au traitement, l’efficacité de l’étanercept lors de sa réintroduction étant inchangée. L’injection sous- cutanée est réalisée deux fois par semaine pendant trois mois, par une infirmière ou par le patient lui-même après une phase d’apprentissage, avant une évaluation de l’efficacité du traitement qui est soit arrêté en l’absence d’efficacité, ou poursuivi généralement à une injection par semaine. Pour améliorer la tolérance locale, le produit doit être réchauffé à la sortie du réfrigérateur puis injecté lentement en une minute. Enfin, certaines situations de la vie quotidienne nécessitent une adaptation du traitement, comme les vaccinations, les séjours à l’étranger, les soins dentaires ou les actes chirurgicaux, d’où l’importance pour les patients de toujours informer un professionnel de santé qu’ils sont traités par étanercept. Un suivi régulier est bien sûr nécessaire pendant le traitement.
Concernant la délivrance d’adalimumab, la majeure partie des conseils sont strictement identiques à ceux donnés au cours de la délivrance d’étanercept. Le patient doit avoir bien compris la posologie de l’adalimumab, à savoir que le traitement est administré à raison d’une injection sous-cutanée toutes les deux semaines après un traitement d’attaque les deux premières semaines (double dose la première semaine suivie d’une nouvelle injection la semaine suivante).
Concernant l’infliximab, la délivrance ne s’effectue pas en officine de ville. En effet, ce traitement est administré en milieu hospitalier en perfusion intraveineuse de deux heures, après réalisation du bilan préthérapeutique. La fréquence d’administration est d’abord rapprochée (zéro, deux puis six semaines) puis tous les deux mois ensuite. Le patient doit savoir que l’effet positif commence habituellement à être ressenti au bout d’un mois, avec un effet maximum obtenu en environ trois à quatre mois. La majeure partie des conseils sont strictement identiques à ceux donnés au cours de la délivrance de l’étanercept.
Concernant la délivrance d’ustekinumab, le patient doit connaître la posologie qui est d’une injection sous-cutanée à 0, 4 puis toutes les 12 semaines. La majeure partie des conseils sont strictement identiques à ceux donnés au cours de la délivrance de l’étanercept.